Tải bản đầy đủ

BỆNH HỌC NGOẠI TIẾT NIỆU (GIÁO TRÌNH GIẢNG DẠY ĐẠI HỌC)

ình HỌC

VIỆN QUÂN Y
BỘ MÔN NGOẠI TIẾT NIỆU

BỆNH HỌC
NGOẠI TIẾT NIỆU
(GIÁO TRÌNH GIẢNG DẠY ĐẠI HỌC)

NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN
Hà Nội - 2007


NHÀ XUẤT BẢN MONG BẠN ĐỌC ĐÓNG GÓP Ý KIẾN PHÊ BÌNH

HỘI ĐỒNG DUYỆT TÀI LIỆU, GIÁO TRÌNH, GIÁO KHOA
CỦA HỌC VIỆN QUÂN Y
Trung tướng, GS. TS. PHẠM GIA KHÁNH
Giám đốc Học viện Quân y

- Chủ tịch


Thiếu tướng, BS. NGUYỄN QUANG PHÚC
Phó Giám đốc Học viện Quân y

- Phó Chủ tịch

Thiếu tướng, GS. TS. VŨ ĐỨC MỐI
Phó Giám đốc Học viện Quân y

- Ủy viên

Thiếu tướng, GS. TS. LÊ BÁCH QUANG
Phó Giám đốc Học viện Quân y

- Ủy viên

Thiếu tướng, PGS. TS. ĐẶNG NGỌC HÙNG
Phó Giám đốc Học viện Quân y

- Ủy viên

Giám đốc Bệnh viện 103
Đại tá, PGS. TS. NGUYỄN TIẾN BÌNH
Phó Giám đốc Bệnh viện 103

- Ủy viên

Đại tá, PGS. TS. LÊ NĂM
Giám đốc Viện Bỏng Quốc gia

- Ủy viên

Đại tá, BS. PHẠM QUỐC ĐẶNG
Hệ trưởng hệ Đào tạo Trung học

- Ủy viên

Đại tá, BS. ĐỖ TIẾN LƯỢNG
Trưởng phòng Thông tin Khoa học


- Ủy viên

Công nghệ Môi trường
Thượng tá, BS. NGUYỄN VĂN CHÍNH
Phó Trưởng phòng Thông tin Khoa học
Công nghệ Môi trường

617.1
21-2006/CXB/278-335/QĐND

- Thư ký


Chủ biên:

PGS.TS. VŨ VĂN KIÊN
Chủ nhiệm bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY

Các tác giả:

TS. VŨ ĐÌNH CẦU
Phó chủ nhiệm bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY
BS CKII NGUYỄN ĐỨC TỤNG
Giảng viên, Bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY
BS CKII VŨ THẮNG
Giảng viên, Bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY
ThS, BS CK II LÊ THANH NHẠ
Giảng viên, Bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY
ThS, BS CKII NGUYỄN DƯƠNG TÂN
Giảng viên, Bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY
ThS. NGUYỄN THỊ ÁNH HƯỜNG
Giảng viên, Bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY
TS. PHẠM QUANG VINH
Giảng viên, Bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY
TS. TRẦN VĂN HINH
Giảng viên, Bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY
TS. LÊ ANH TUẤN
Giảng viên, Bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY

Thư ký biên soạn:

TS. PHẠM QUANG VINH
Giảng viên, Bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY


LỜI GIỚI THIỆU
Giáo trình “Bệnh học ngoại tiết niệu” được Bộ môn Ngoại Tiết niệu biên soạn trên
cơ sở cuốn “Bài giảng ngoại tiết niệu” đã được Học viện Quân y xuất bản năm 1986.
Cuốn giáo trình “Bệnh học ngoại tiết niệu” do tập thể giảng viên của Bộ môn
Ngoại Tiết niệu là Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ, Bác sỹ hoạt động lâu năm trong ngành
Tiết niệu biên soạn.
Trong quá trình biên soạn, giáo trình đã được bổ sung và cập nhật các kiến thức
mới, cơ bản, hiện đại, thiết thực nhằm mục tiêu là nâng cao hiểu biết về chuyên ngành
và áp dụng thực tế trong công tác đào tạo của Học viện Quân y.
Giáo trình này dùng để dạy và học môn Ngoại Tiết niệu cho các đối tượng đào tạo:
Bác sỹ dài hạn và Bác sỹ chuyên tu. Giáo trình này còn là tài liệu tham khảo bổ ích cho
những đồng nghiệp quan tâm đến chuyên ngành Tiết niệu và chăm sóc sức khỏe cộng
đồng.
Học viện Quân y xin trân trọng giới thiệu cùng bạn đọc.

GIÁM ĐỐC HỌC VIỆN QUÂN Y

Trung tướng GS.TS PHẠM GIA KHÁNH


LỜI NÓI ĐẦU
Cuốn "Bệnh học ngoại tiết niệu" của Bộ môn Ngoại Tiết niệu được biên soạn từ
năm 1986 đã đóng góp nhiều thành tích trong giảng dạy và học tập. Để nâng cao chất
lượng giảng dạy, học tập, nhằm đáp ứng yêu cầu thực hiện nhiệm vụ huấn luyện trong
thời kỳ mới, chúng tôi biên soạn cuốn "Bệnh học ngoại tiết niệu" một cách hệ thống và
hoàn chỉnh hơn, phù hợp với mục tiêu, chương trình đào tạo Bác sỹ quân y hiện nay.
Cuốn giáo trình “Bệnh học ngoại tiết niệu” do tập thể giảng viên của Bộ môn
Ngoại Tiết niệu là Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ, Bác sỹ hoạt động lâu năm trong
ngành Tiết niệu biên soạn.
Giáo trình “Bệnh học ngoại tiết niệu” gồm có 2 phần:
- Phần 1: Triệu chứng và khám xét cơ quan tiết niệu.
- Phần 2: Bệnh học cơ quan tiết niệu: Trình bày về những bệnh ngoại khoa thường
gặp ở cơ quan tiết niệu và phương pháp xử trí, điều trị.
Tuy đã có nhiều cố gắng trong biên soạn, nhưng cuốn giáo trình này có thể còn có
những thiếu sót và hạn chế.
Rất mong nhận được ý kiến đóng góp của bạn đọc và đồng nghiệp để cuốn giáo
trình “Bệnh học ngoại tiết niệu” hoàn chỉnh hơn khi được tái bản.

Chủ biên

PGS.TS. VŨ VĂN KIÊN


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC

Bạch cầu

BN

Bệnh nhân

BPH

Benign Prostatic Hyperplasia

BQ

Bàng quang

Ch

Charrier

CLS

Cận lâm sàng

ESWL

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

Fr

French

HA

Huyết áp

HC

Hồng cầu

PNL

Percutaneous NephroLithotomy

RCC

Renal cell carcinoma (Ung thư tế bào thận)

TNM

Tumor - Node - Metastasis (u - hạch - di căn)

TTL

Tuyến tiền liệt

UIV

Urographie Intra Vennous

UPĐLTTTL

U phì đại lành tính tuyến tiền liệt

UPR

Uretero-Pyelo-Retrography
(Chụp phim niệu quản bể thận ngược dòng)

VK

Vi khuẩn

XN

Xét nghiệm

XQ

X.quang


MỤC LỤC
Trang

Lời giới thiệu
Lời nói đầu
Phần 1
TRIỆU CHỨNG HỌC VÀ KHÁM XÉT CƠ QUAN TIẾT NIỆU

13

1. Triệu chứng học cơ quan tiết niệu - sinh dục

BS CKII Vũ Thắng

15

2. Khám xét cơ quan tiết niệu - sinh dục

BS CKII Vũ Thắng

22

Phần 2
BỆNH HỌC CƠ QUAN TIẾT NIỆU

29

3. Sỏi đường tiết niệu

ThS. Nguyễn Thị Ánh Hường

31

4. Viêm đường tiết niệu không đặc hiệu

BS CKII Nguyễn Đức Tụng

43

5. Lao tiết niệu

TS. Vũ Đình Cầu

52

6. Ung thư thận

TS. Phạm Quang Vinh

59

7. U bàng quang

TS. Phạm Quang Vinh

65

8. U phì đại lành tính tuyến tiền liệt

ThS. BSCKII Nguyễn Dương Tân 70

9. Tràn dịch màng tinh hoàn - giãn tĩnh mạch
thừng tinh

TS. Lê Anh Tuấn

75

10. Vết thương hệ tiết niệu - sinh dục nam

TS. Trần Văn Hinh

82

11. Chấn thương thận kín

ThS. BSCKII Lê Thanh Nhạ

107

12. Chấn thương bàng quang kín

ThS. BSCKII Lê Thanh Nhạ

112

13. Chấn thương niệu đạo

ThS. BSCKII Lê Thanh Nhạ

113

14. TÀI LIỆU THAM KHẢO

120


PHẦN 1

TRIỆU CHỨNG HỌC
VÀ KHÁM XÉT CƠ QUAN TIẾT NIỆU

13


TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN
TIẾT NIỆU - SINH DỤC
1. Hội chứng đau.
1.1. Đau vùng thận và niệu quản:

14


+ Đau cấp tính (cơn đau quặn thận):
Cơn đau quặn thận là một chứng đau cấp tính, xuất hiện đột ngột ở vùng mạn
sườn thắt lưng. Đau dữ dội, căng tức, không có tư thế giảm đau. Đau lan xuyên
từ hố thận xuống hố chậu và vùng bẹn sinh dục cùng bên. Đau thành cơn, nghỉ
ngơi đỡ đau. Trong cơn đau có thể kèm theo các triệu chứng rối loạn tiểu tiện,
buồn nôn, nôn, trướng bụng.
Cơ chế của cơn đau quặn thận: có hai cơ chế.
- Các nguyên nhân gây tắc nghẽn, cản trở lưu thông niệu quản, gây ứ niệu
làm căng giãn đột ngột bể thận - niệu quản: sỏi thận - niệu quản, co thắt niệu
quản, cục máu đông, cục dưỡng chấp đông...
- Các nguyên nhân gây thiếu máu cấp tính vùng thận: xoắn vặn cuống thận,
cục nghẽn động mạch thận...
+ Đau mạn tính vùng thận:
Thường là đau âm ỉ, căng tức vùng mạn sườn thắt lưng, đau tăng lên sau lao
động và vận động, có thể kèm theo sốt, rối loạn tiểu tiện và thay đổi thành phần
nước tiểu.
Thường có nguyên nhân gây trở ngại lưu thông của thận, niệu quản mãn tính.
Có thể do viêm, do sỏi tiết niệu, do u thận hoặc các nguyên nhân chèn ép từ
ngoài vào thận và niệu quản.
1.2. Đau vùng bàng quang:

+ Đau cấp tính:
Triệu chứng đau cấp tính vùng bàng quang thường ít gặp. Chủ yếu gặp trong
trường hợp bí đái cấp, cầu bàng quang căng to hoặc trong chấn thương vùng bàng
quang.
+ Đau mạn tính:
Đau mãn tính vùng bàng quang thường hay gặp. Biểu hiện của bệnh là đau
âm ỉ vùng hạ vị, đau thường liên quan tới rối loạn tiểu tiện như đái rắt, đái buốt.
Nguyên nhân thường gặp là viêm bàng quang, u bàng quang, sỏi bàng quang lao
bàng quang...
1.3. Đau vùng tiền liệt tuyến:

+ Đau chói cấp tính tiền liệt tuyến:
- Thường chỉ gặp trong khi thăm khám, khi rặn đái đau chói dội lên.
- Nguyên nhân là do áp xe tiền liệt tuyến, sỏi tiền liệt tuyến.
15


+ Đau mãn tính tiền liệt tuyến:
Chủ yếu là cảm giác nặng tức ở vùng tiền liệt tuyến, vùng hạ vị hoặc vùng
tầng sinh môn, mót đi ngoài.
1.4. Đau vùng bìu (hạ nang tinh hoàn):

+ Đau cấp tính:
- Thường gặp trong viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn cấp, xoắn tinh hoàn.
- Đau khó chịu, căng tức, đi lại khó khăn.
+ Đau mãn tính vùng bìu:
Đau âm ỉ, cảm giác nặng nề gây ảnh hưởng tới vận động.
1.5. Đau dương vật và niệu đạo:

+ Đau buốt dọc niệu đạo cấp tính khi đi tiểu, đau như dao cắt gặp trong viêm
niệu đạo cấp do lậu.
+ Đau mãn tính niệu đạo: cảm giác ngứa ngáy, đau nhồn nhột khó chịu trong
lòng niệu đạo, gặp trong viêm niệu đạo mãn tính.
+ Đau dương vật cấp:
Đau do cương cứng dương vật kéo dài gặp trong viêm tắc tĩnh mạch thể
hang.
+ Đau dương vật mãn:
Các khối u, viêm ở qui đầu, rãnh qui đầu gây ngứa ngáy, nhồn nhột, khi u di
căn, hoại tử thì đau tăng lên.
2. Rối loạn tiểu tiện.
2.1. Đái đau (đái buốt, đái tức, đái xót):

Khi đi tiểu thấy đau ở hệ tiết niệu thấp.
+ Đái đau đầu bãi: thường gặp trong viêm niệu đạo cấp, nhất là trong lậu cấp.
Bệnh nhân đái rất đau, có cảm giác như là dao cứa dọc niệu đạo.
+ Đái buốt cuối bãi: đái gần xong thấy đau buốt ngược trở lên bàng quang,
thường gặp trong tổn thương vùng cổ bàng quang, tam giác bàng quang, trong
viêm bàng quang cấp, sỏi bàng quang.
+ Đái đau toàn bãi: do có trở ngại lưu thông mãn tính ở niệu đạo như sỏi niệu
đạo hay u niệu đạo.
2.2. Đái nhiều lần (tăng lần):

16


+ Đái nhiều lần (còn gọi là đái rắt): là bệnh nhân bị tăng số lần đi tiểu lên
nhiều nhưng mỗi lần đi được ít nước tiểu, thường đi kèm với triệu chứng đái
buốt, triệu chứng này hay gặp trong viêm bàng quang, sỏi bàng quang, u tuyến
tiền liệt.
+ Đái tăng lần về ban đêm: hay gặp trong u tiền liệt tuyến.
+ Đái tăng lần ban ngày: gặp trong sỏi bàng quang do sỏi kích thích vùng cổ
bàng quang khi vận động.
+ Đái tăng lần cả ngày và đêm: gặp trong lao bàng quang hay u tiền liệt tuyến
giai đoạn II.
2.3. Bí đái:

+ Bí đái là tình trạng bệnh nhân có bàng quang căng đầy nước tiểu (có cầu
bàng quang), bệnh nhân mót đi tiểu dữ dội nhưng không thể đái được trong điều
kiện hoàn toàn bình thường.
+ Bí đái có thể xảy ra đột ngột cấp tính như trong chấn thương đứt niệu đạo,
sỏi niệu đạo, bí đái sau mổ, u tiền liệt tuyến.
+ Bí đái cũng có thể xuất hiện từ từ sau một thời gian khó đái như hẹp niệu
đạo, u tiền liệt tuyến.
+ Bí đái có ba nhóm nguyên nhân chính:
- Bí đái cơ năng (phản xạ): gặp trong bí đái sau mổ, sốt cao.
- Bí đái do tổn thương thực thể ở hệ thần kinh chi phối: các bệnh lý của cột
sống - tủy sống như viêm, u, chấn thương.
- Bí đái do nguyên nhân cản trở cơ học ở niệu đạo: sỏi niệu đạo, chấn thương
niệu đạo, u tiền liệt tuyến, cục máu đông.
- Xử trí bí đái yêu cầu vừa phải giải quyết triệu chứng vừa phải giải quyết
nguyên nhân.
2.4. Đái khó:

Bệnh nhân có cảm giác muốn đi tiểu nhưng không đi tiểu ngay được, phải cố
gắng sức, cảm giác tắc đái, tia nước tiểu yếu, thời gian bãi đái kéo dài, đái không
hết bãi (sót nước tiểu).
2.5. Đái không nín được - đái xón: (còn gọi là đái vội).

17


Mót đái là đái ngay ra quần, không giữ được nước tiểu theo ý muốn; thường
xảy ra do rối loạn trương lực cơ thắt cổ bàng quang.
2.6. Đái còn sót nước tiểu (còn nước tiểu tồn dư):

Người bệnh đái rất lâu nhưng đái xong vẫn còn cảm giác mót đái, đái không
hết được nước tiểu. Nước tiểu còn lại trong bàng quang sau khi đái được gọi là
nước tiểu tồn dư.
Nước tiểu tồn dư sau khi đái được xác định bằng thông đái sau khi đái, hoặc
bằng chụp thận thuốc tĩnh mạch thì bàng quang sau khi đái. Cũng có thể đo bằng
siêu âm bàng quang sau khi đi đái. Hiện tượng đái còn sót nước tiểu thường kèm
theo đái khó, tia tiểu yếu nhỏ giọt. Nguyên nhân thường gặp là u tiền liệt tuyến
giai đoạn II, hẹp niệu đạo hoặc bệnh lý tủy sống.
2.7. Đái dầm dề (không giữ được nước tiểu):

Là hiện tượng nước tiểu tự chảy qua miệng sáo ra ngoài bãi đái. Đây là hiện
tượng mất cường tính co thắt của cơ thắt cổ bàng quang.
Đái dầm dề thường gặp trong u tiền liệt tuyến giai đoạn III và trong các bệnh
liệt tủy.
2.8. Rò nước tiểu:

+ Rò nước tiểu là hiện tượng một phần hay toàn bộ nước tiểu thoát khỏi
đường niệu không qua con đường tiểu tiện bình thường.
+ Rò nước tiểu có thể gặp trong vết thương, chấn thương tiết niệu, tai biến
phẫu thuật, biến chứng gây thủng, đứt, rách đường niệu và trong dị tật bẩm sinh
lạc chỗ của đường niệu.
+ Một số loại rò thường gặp:
- Rò thận.
- Rò niệu quản.
- Rò bàng quang - trực tràng, bàng quang - âm đạo.
- Rò niệu đạo - trực tràng, rò niệu đạo - âm đạo.
3. Thay đổi về nước tiểu.
3.1. Thay đổi về số lượng:
3.1.1. Đái nhiều (đa niệu):

18


Người bình thường đái trung bình 1,2 - 1,5 lít trong 24 giờ. Lượng nước tiểu
thay đổi hàng ngày tùy thuộc vào lượng nước uống, thời tiết, nhiệt độ và lượng
mồ hôi ra.
+ Lượng nước tiểu đái ra nhiều hơn bình thường (không phải do ăn uống
nhiều) gọi là đái nhiều hay đa niệu.
+ Đái nhiều bệnh lý có thể gặp trong một số trường hợp:
- Đái tháo đường, đái tháo nhạt.
- Thời kỳ lui bệnh của sốt cao.
- Đái nhiều do dùng thuốc lợi tiểu.
- Trong suy thận giai đoạn còn bù: bệnh nhân đái 3 - 4 lít nước tiểu/24 giờ,
nhưng do giảm khả năng cô đặc nước tiểu nên tỷ trọng thấp, xét nghiệm urê và
creatinin niệu giảm.
3.1.2. Đái ít (thiểu niệu):

Thiểu niệu được định nghĩa khi lượng nước tiểu ít hơn 500 ml/24 giờ.
Thiểu niệu do uống ít nước là thiểu niệu sinh lý.
Thiểu niệu bệnh lý gặp trong choáng, suy thận mãn, suy tim, suy gan.
3.1.3. Vô niệu:

Hiện tượng vô niệu được xác định khi số lượng nước tiểu ít hơn 200 ml/24 giờ.
Theo cơ chế, người ta chia nguyên nhân vô niệu thành 4 loại:
+ Vô niệu trước thận:
Do giảm áp lực lọc cầu thận, gặp trong choáng, tụt huyết áp, trụy tim mạch.
Lượng nước tiểu sẽ phục hồi khi huyết áp động mạch trở về bình thường.
+ Vô niệu tại thận:
Do nguyên nhân tổn thương thực thể tại thận như: viêm cầu thận, viêm ống
thận, thận đa nang.
+ Vô niệu sau thận:
Do tắc nghẽn lưu thông làm tăng áp lực cản và chèn ép nhu mô thận. Nguyên
nhân thường gặp là sỏi tiết niệu hai bên, sỏi trên thận đơn độc.
+ Vô niệu do mất thận:

19


Xảy ra trong trường hợp hai thận đều bị tổn thương cấp tính như chấn thương
vết thương hai thận, tắc huyết động - tĩnh mạch chủ, động - tĩnh mạch thận.
3.2. Thay đổi về tính chất lý hóa sinh của nước tiểu:
3.2.1. Thay đổi về màu sắc nước tiểu:

Bình thường nước tiểu trong, không màu hoặc màu vàng chanh. Trong một
số trường hợp, màu sắc nước tiểu bị thay đổi do ăn hoặc uống thực phẩm hay
thuốc có chất màu. Đây là hiện tượng sinh lý bình thường.
Trong một số trường hợp bệnh lý, nước tiểu có màu đỏ, hồng (đái ra máu),
màu nước cà phê (đái huyết cầu tố), màu nước vo gạo (đái mủ, đái ra muối phốt
phát, đái ra dưỡng chấp...).
3.2.2. Thay đổi về tỷ trọng:

Tỷ trọng nước tiểu 24 giờ từ 1,012 - 1,020. Ở người bình thường, tỷ trọng
nước tiểu thay đổi hàng ngày dao động từ 1,001 - 1,030. Các trường hợp tăng cao
hoặc thấp của tỷ trọng một cách thường xuyên là bệnh lý. Những trường hợp này
người ta phải theo dõi liên tục và cần làm một số xét nghiệm khác để chẩn đoán
xác định. Tỷ trọng cao  1,030 thường xuyên nghĩ tới đái đường. Tỷ trọng thấp
1,001 - 1,005 thường xuyên gặp trong đái tháo nhạt, giai đoạn đa niệu của suy thận.
3.2.3. Thay đổi độ trong:

Bình thường nước tiểu trong suốt. Nước tiểu đục có thể gặp trong:
+ Đái ra khoáng chất: phốt phát, oxalát, cacbonát canxi, urát. Để lắng cặn sẽ
chia hai lớp rõ: lớp dưới là tinh thể muối trắng, lớp trên là nước tiểu.
+ Đái ra mủ: hay đái ra bạch cầu hóa giáng.
+ Đái ra dưỡng chấp: nước tiểu đục thường xuyên, lắng cặn hoặc ly tâm vẫn
đục đều, lớp trên bề mặt nước tiểu có váng mỡ. Nước tiểu sẽ trong khi đổ ête
vào.
3.2.4. Thay đổi độ pH của nước tiểu:

Bình thường pH nước tiểu từ 5,8 - 6,2.
+ pH nước tiểu toan thường xuyên gặp trong lao tiết niệu.
+ pH nước tiểu kiềm gặp trong nhiễm khuẩn niệu.
+ Một số thuốc dùng có thể làm thay đổi pH của nước tiểu như: vitamin C,
methionine...
20


3.2.5. Đái ra protein niệu:

Bình thường không có protein niệu hoặc chỉ có dạng vết (lượng protein nhỏ
0,1 - 0,5 g/l).
Trong bệnh lý cầu thận (viêm cầu thận cấp, mãn) do tổn thương ở cầu thận
làm protein huyết tương đi qua được màng lọc cầu thận thoát ra nước tiểu và
được gọi là protein niệu thật (chính danh).
Trong các bệnh lý nhiễm khuẩn niệu, mủ thận, đái ra hồng cầu, bạch cầu làm
xét nghiệm nước tiểu cũng có protein niệu có thể tới 1 - 3 g/l. Đó là hiện tượng
protein niệu giả.
3.2.6. Đái ra mủ:

Bình thường cặn lắng nước tiểu có một vài bạch cầu (soi ở vật kính 40X có
không quá 10 BC/1 vi trường). Khi số lượng bạch cầu niệu tăng trên 10 BC/vi
trường nhất là khi thấy nhiều bạch cầu hóa giáng (nước tiểu đục) là đái ra mủ. Để
lắng cặn thấy nước tiểu thành ba lớp: lớp đáy đục rõ là xác bạch cầu, lớp giữa lờ
lờ, lớp trên trong là nước tiểu.
3.2.7. Đái ra máu:

Bình thường nước tiểu không có hồng cầu hoặc có rất ít.
Khi nước tiểu có nhiều hồng cầu hơn bình thường là đái ra máu. Tùy mức độ
đái máu nặng hay nhẹ mà nước tiểu có màu sắc từ hồng nhạt đến đỏ xẫm hoặc
màu nước rửa thịt.
Để xác định đái ra máu, người ta có thể soi kính hiển vi đếm hồng cầu hoặc
để lắng cặn khi đái máu đại thể.
Đái ra máu có thể đi kèm với các triệu chứng tiết niệu khác nhưng cũng có
khi không có.
Vấn đề quan trọng là sau khi xác định có đái ra máu, người ta phải xác định
vị trí tổn thương gây đái ra máu. Trong lâm sàng, người ta dùng nghiệm pháp 3
cốc để xác định là đái máu đầu bãi, cuối bãi hay toàn bãi, qua đó xác định vị trí
tổn thương gây đái máu.
Có nhiều nguyên nhân gây đái ra máu như sỏi tiết niệu, u tiết niệu, lao tiết
niệu, viêm đường tiết niệu.
3.2.8. Đái dưỡng chấp:

21


Đái dưỡng chấp hay còn gọi là đái ra mỡ. Bệnh lý này gặp trong thông rò
giữa hệ tiết niệu và hệ bạch mạch. Nước tiểu có dưỡng chấp đục như nước vo
gạo và để không bị lắng.
Đái dưỡng chấp nặng lên khi ăn nhiều mỡ, đạm.
Nguyên nhân đái dưỡng chấp thường do giun chỉ làm tổn thương và tắc hệ
thống bạch mạch và hệ tiết niệu (có thể ở thận, niệu quản hoặc bàng quang).
Để xác định vị trí đường rò, người ta chụp bạch mạch cản quang hay chụp UPR.
Đái dưỡng chấp có thể kết hợp với đái máu gọi là đái dưỡng chấp - máu.
3.2.9. Đái ra hơi:

Rất ít gặp, thường là do có sự thông rò giữa ống tiêu hóa và hệ tiết niệu. Hay
gặp trong rò bàng quang - trực tràng, niệu đạo - trực tràng. Hơi ở đường tiêu hóa
đi vào trong đường dẫn niệu và được đái ra cùng với nước tiểu.

22


KHÁM XÉT CƠ QUAN TIẾT NIỆU - SINH DỤC
1. Khám xét lâm sàng.
Khám xét lâm sàng cơ quan tiết niệu - sinh dục nam bao gồm các bước: "hỏi
bệnh - quan sát bệnh nhân - sờ nắn - gõ - nghe".
1.1. Hỏi bệnh:

Hỏi bệnh đóng vai trò rất quan trọng, hỏi bệnh để thu thập những thông tin
về bệnh.
Có ba loại vấn đề phải khai thác kỹ trong khi hỏi bệnh:
+ Lý do bệnh nhân đến khám bệnh.
+ Diễn biến của quá trình bệnh và kết quả điều trị ở các tuyến nếu có.
+ Tiền sử của người bệnh.
1.1.1. Khai thác lý do đến khám bệnh:

Thông thường bệnh nhân đến khám bệnh với các triệu chứng gây khó chịu
cho người bệnh. Chủ yếu là các triệu chứng:
+ Triệu chứng đau:
Trong các bệnh lý về tiết niệu - sinh dục, triệu chứng đau là triệu chứng phổ
biến nhất và thường là nguyên nhân khiến người bệnh phải tới bác sỹ khám.
Triệu chứng đau có:
- Cơn đau dữ dội vùng thận.
- Đau âm ỉ vùng thận.
- Đau tức vùng hạ vị.
- Đau chói vùng bìu...
Đôi khi vị trí đau trên hệ tiết niệu - sinh dục không phản ánh đúng vị trí tổn thương:
- Sỏi niệu quản: đau ở vùng thận.
- Viêm tinh hoàn: đau ở hố chậu hoặc thắt lưng.
- Sỏi bàng quang: đau dọc dương vật.
+ Triệu chứng rối loạn tiểu tiện:
Bao gồm các triệu chứng rối loạn khi đi tiểu và làm bệnh nhân khó chịu:
- Đái rắt, đái buốt.
- Đái khó.
- Bí đái.
- Đái rỉ, đái không tự chủ.
23


- Đái ngắt ngừng.
+ Các thay đổi trong thành phần của nước tiểu:
Bình thường nước tiểu bệnh nhân trong và có màu vàng chanh. Những thay đổi
trong thành phần nước tiểu cũng là nguyên nhân khiến bệnh nhân tới khám bệnh.
- Đái ra máu toàn bãi, đái ra máu đầu bãi, đái ra máu cuối bãi.
- Đái ra mủ.
- Đái ra hơi, ra phân.
+ Lý do khác:
Ngoài các triệu chứng ở trên, bệnh nhân còn có thể có một số triệu chứng
kèm theo như: sốt cao, rét run, phù toàn thân, sờ thấy khối u ở cơ quan tiết niệu,
sinh dục.
Người thầy thuốc phải nhạy bén khai thác kỹ, tránh bị mớm chẩn đoán hoặc
bị nhầm về triệu chứng khi bệnh nhân sử dụng ngôn ngữ dân gian, địa phương.
1.1.2. Diễn biến của bệnh:

Phải khai thác được:
+ Thời gian xuất hiện các triệu chứng đầu tiên.
+ Thứ tự xuất hiện của các triệu chứng.
+ Diễn biến của bệnh tăng, giảm theo thời gian.
+ Xử trí của bệnh nhân hoặc tuyến trước, kết quả như thế nào.
+ Tình trạng hiện tại của người bệnh, triệu chứng nào còn nổi trội lên.
1.1.3. Tiền sử của bệnh nhân:

+ Khai thác các bệnh cũ có liên quan tới bệnh lý hiện tại.
+ Không bỏ sót các bệnh kèm theo để đánh giá tiên lượng trong điều trị.
Tóm lại: sau khi hỏi bệnh, người thầy thuốc phải có được các thông tin để
xác định chẩn đoán:
- Có bệnh tiết niệu - sinh dục hay không (chẩn đoán sơ bộ).
- Bệnh ở cơ quan nào của hệ tiết niệu - sinh dục.
- Nguyên nhân bệnh lý và tiên lượng bệnh (chẩn đoán nguyên nhân và bệnh căn).
1.2. Khám bệnh:
1.2.1. Quan sát người bệnh:

+ Quan sát chung:
Quan sát tổng quát đôi khi giúp người ta phát hiện nhiều triệu chứng có giá trị:
24


- Thể trạng gầy xanh, bơ phờ hốc hác, thiếu máu gặp trong bệnh nhiễm khuẩn
nặng hoặc bệnh ác tính.
- Vẻ mặt bơ phờ, u ám, phù, buồn nôn và nôn gặp trong suy thận.
- Nằm co vẹo một bên trong bệnh gây đau một bên thận.
- Dáng đi khệnh khạng, chân dạng trong một số bệnh vùng bìu.
+ Quan sát vùng thận:
- Căng gồ vùng thận gặp khi thận to, u vùng thận, chấn thương thận.
- Có các vết xây xát, tím bầm vùng thận khi bị chấn thương thận.
- Có các vết quầng đỏ khi bị áp xe quanh thận hoặc u ác tính vùng thận.
- Quan sát sự di động của khối u vùng thận khi thở để chẩn đoán phân biệt
với u trong ổ bụng.
+ Quan sát vùng hạ vị: có thể thấy:
- Khối căng gồ, khối phồng trên xương mu khi có cầu bàng quang hoặc u
bàng quang thành trước.
- Vết tím bầm, phù nề, xây xát khi bị chấn thương bàng quang, chấn thương
vỡ khung chậu.
+ Quan sát bìu:
- Bìu to, da bìu nhẵn căng khi bị tràn dịch màng tinh hoàn, u tinh hoàn, thoát vị bìu.
- Hình ảnh “búi giun” ở bìu, thường ở bên trái khi bị giãn tĩnh mạch thừng
tinh.
- Bìu tấy đỏ khi bị viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn, áp xe tinh hoàn.
- Bìu lở loét, có lỗ rò khi bị lao mào tinh hoàn, áp xe tinh hoàn.
- Da bìu bị kéo lõm hoặc quầng đỏ do mạch máu tăng sinh khi bị u ác tính ở
tinh hoàn và mào tinh hoàn.
- Kết hợp với sờ nắn, tìm các dấu hiệu chẩn đoán bệnh như: Chevassu,
Sébileau, Curling, dấu hiệu soi đèn.
Dấu hiệu soi đèn trong chẩn đoán tràn dịch màng tinh hoàn: thấy hình ảnh
ánh sáng đi qua môi trường nước nên thấy một màu hồng, ở đáy bìu có một khối
đen hình tròn đó là tinh hoàn bị đẩy ra một góc.
+ Quan sát bãi đái, nước tiểu:
- Tia nước tiểu: to hay nhỏ, mạnh hay yếu, liên tục hay ngắt quãng, nhỏ giọt.
Bệnh nhân phải gắng sức khi đái hay không để xác định triệu chứng đái khó.
- Màu sắc nước tiểu: nếu nước tiểu đỏ, xác định đái ra máu thì cần phải làm
nghiệm pháp 3 cốc để xác định vị trí tổn thương gây đái ra máu.
. Nghiệm pháp 3 cốc:
25


Dùng 3 cốc thủy tinh trong đựng nước tiểu:
Cốc 1: lấy những giọt nước tiểu đầu bãi.
Cốc 2: lấy những giọt nước tiểu giữa bãi.
Cốc 3: lấy những giọt nước tiểu cuối bãi.
. Đánh giá kết quả:
Cốc 1 có máu đơn thuần: đái ra máu đầu bãi → tổn thương niệu đạo.
Cốc 3 có máu đơn thuần: đái ra máu cuối bãi → tổn thương ở bàng quang.
Cả 3 cốc cùng có máu: đái ra máu toàn bãi → tổn thương hệ tiết niệu trên
(niệu quản và thận).
Tuy nhiên có thể gặp trường hợp cả 3 cốc đều có máu nhưng cốc 3 đậm hơn
trong chảy máu bàng quang mức độ nặng.
1.3. Sờ nắn:
1.3.1. Sờ nắn thận:

Có thể sờ thấy thận khi thận to,
thận căng cứng, u thận cực dưới,
thận sa xuống thấp. Khi đó làm dấu
hiệu chạm thận để xác định thận,
dấu hiệu bập bềnh thận xác định
thận to và di động.

Hình 1.1: Cách khám thận bằng hai tay.

Phải khám thận ở các tư thế khác
nhau thì mới chính xác: nằm ngửa,
nằm nghiêng, ngồi cúi gập người...

Một số phương pháp khám cơ bản sau:
+ Phương pháp khám Guyon: bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân gập vào đùi
120 , hai tay duỗi. Thầy thuốc khám bằng hai tay. Đây là phương pháp thường
dùng nhất.
o

+ Phương pháp khám Ixraelle: bệnh nhân nằm nghiêng, cẳng chân gập với
đùi một góc 120o. Thầy thuốc khám bằng hai tay.
Phương pháp này khám thận, xác định di động của thận nhất là khi thận sa.
+ Phương pháp Glena: bệnh nhân nằm ngửa, tay duỗi, cẳng chân gấp vào đùi
120 . Thầy thuốc khám bằng một bàn tay. Phương pháp này chỉ áp dụng cho người
gầy và trẻ nhỏ.
o

Khi khám xét sờ nắn phải so sánh hai bên thận và khám ở bên lành trước.
26


1.3.2. Sờ nắn niệu quản:

Bình thường sờ nắn niệu quản rất khó vì niệu quản nhỏ và nằm sâu. Chỉ có
thể sờ thấy niệu quản khi niệu quản giãn to và xơ cứng như phì đại niệu quản. Có
thể sờ thấy sỏi niệu quản sát thành bàng quang khi sỏi to qua thăm trực tràng
hoặc âm đạo.
Người ta khám các điểm niệu quản trên, giữa, dưới là các chỗ hẹp của niệu
quản mà sỏi hay mắc lại.
+ Điểm niệu quản trên (chỗ tiếp nối bể thận - niệu quản): đối chiếu lên thành
bụng là giao điểm của đường ngang qua rốn cắt đường dọc là bờ ngoài cơ thẳng to.
+ Điểm niệu quản giữa (chỗ niệu quản bắt chéo qua động mạch chậu): đối
chiếu lên thành bụng là giao điểm đường ngang nối hai gai chậu trước trên chia 3
(giao điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong là điểm niệu quản giữa).
+ Điểm niệu quản dưới là vị trí niệu quản đi vào thành bàng quang nên không
có điểm đối chiếu lên thành bụng; có thể sờ thấy khi thăm trực tràng và âm đạo.
1.3.3. Sờ nắn bàng quang:

+ Khi có cầu bàng quang thì sẽ sờ thấy khối phồng trên xương mu hình chỏm
cầu, có ranh giới rõ, mặt nhẵn, mật độ căng chắc.
+ Khi có một khối u bàng quang to hoặc sỏi to: dùng một tay sờ trên thành
bụng, một tay sờ trong trực tràng hoặc âm đạo có thể sờ thấy u hoặc sỏi.
1.3.4. Sờ nắn bìu:

Sờ nắn vùng bìu bao giờ cũng tiến hành bằng hai tay. Một tay dùng ngón trỏ
và ngón cái cố định tinh hoàn cho không tụt lên, tụt xuống, còn một tay kiểm tra
các thành phần trong bìu như tinh hoàn, mào tinh hoàn, thừng tinh.
Trong viêm tinh hoàn, ranh giới tinh hoàn và mào tinh hoàn bị mất.
Trong lao tinh hoàn - mào tinh hoàn: mào tinh hoàn có nhân cứng, ống dẫn
tinh cứng, to và khúc đốt. Đôi khi sờ thấy đường rò từ mào tinh hoàn ra da.
Sờ nắn bìu còn cho thấy được kích thước, mật độ, ranh giới của tinh hoàn,
của khối u vùng bìu.
Có một số dấu hiệu khi khám vùng bìu:

27


+ Dấu hiệu Chevassu (sờ thấy mào tinh hoàn): bình thường người ta sờ thấy
mào tinh hoàn ở sau trên tinh hoàn. Trong tràn dịch màng tinh hoàn không sờ
thấy mào tinh hoàn do màng tinh hoàn căng nước: dấu hiệu Chevassu (-).
+ Dấu hiệu Sébileau (bấu được màng tinh hoàn): bình thường người ta bấu
được màng tinh hoàn (lá thành). Trong tràn dịch màng tinh hoàn do dịch nước
làm căng màng tinh hoàn nên không bấu được màng tinh hoàn: Sébilau (-).
+ Dấu hiệu Curling: để chẩn đoán phân biệt giữa giãn tĩnh mạch thừng tinh
với thoát vị bẹn.
Dấu hiệu gồm hai thì:
- Thì 1: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc dồn khối phồng lên bụng đến hết,
dùng ngón trỏ của bệnh nhân chèn vào lỗ bẹn nông.
- Thì 2: bệnh nhân đứng dậy, ngón trỏ vẫn chẹn ở lỗ bẹn nông.
Nếu khối u to từ dưới lên là Curling (+), triệu chứng của giãn tĩnh mạch
thừng tinh. Nếu không thấy thì bảo bệnh nhân bỏ tay ra, nếu thấy khối u to từ
trên xuống là Curling (-) hay thoát vị bẹn.
1.3.5. Sờ nắn niệu đạo:

Sờ nắn niệu đạo phát hiện u, sỏi, hẹp niệu đạo. Thường trong khi kiểm tra
niệu đạo, người ta dùng dụng cụ thăm dò.
1.3.6. Thăm trực tràng, âm đạo:

Khám bệnh nhân ở tư thế sản khoa hoặc tư thế chổng mông.
+ Thấy được u tiền liệt tuyến, các thùy của u, mật độ, kích thước tiền liệt tuyến.
+ Thấy các khối u vùng tiểu khung.
+ Thấy lỗ rò trong bàng quang - âm đạo, bàng quang trực tràng.
1.4. Gõ:

Chỉ áp dụng trong khám lâm
sàng vùng thận, bàng quang.
+ Gõ vùng thận để phát hiện u
trong hoặc ngoài phúc mạc. U trong
ổ bụng gõ đục ở hai tư thế nằm
ngửa và nằm nghiêng. U ngoài
phúc mạc, thận to thì gõ vang ở tư
thế nằm ngửa và gõ đục ở tư thế
nằm nghiêng.
28

A

B

Hình 1.2: Thăm trực tràng phát hiện
tổn thương ở TTL.
A- Bề mặt TTL có ổ Abces mềm.
B- Bề mặt TTL có nhân cứng.


+ Dấu hiệu rung thận (dấu hiệu đấm lưng - Paternasky):
Bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng hoặc tư thế ngồi. Phải so sánh hai bên khi
đấm lưng, cường độ đấm từ nhẹ đến mạnh. Bên nào đau hơn là dương tính. Chú
ý: chỉ có dương tính một bên. Dấu hiệu rung thận dương tính gặp trong sỏi tiết
niệu, viêm thận, thận ứ mủ...
2. Khám xét bằng dụng cụ.
Khám xét bằng dụng cụ chỉ áp dụng cho khám bàng quang, niệu đạo. Các
dụng cụ này bao gồm: que thăm, ống thông.
2.1. Que thăm:

+ Que đặc bằng chất dẻo hay bằng kim loại. Dùng que thăm để kiểm tra niệu
đạo xác định vị trí hẹp, có khi dùng que thăm kiểm tra lỗ rò niệu đạo.
+ Có nhiều loại que thăm:
- Que thăm gõ sỏi (xác định sỏi bàng quang): thường bằng kim loại.
- Que nong thẳng: để kiểm tra miệng sáo, niệu đạo trước.
- Que nong cong (Béniqué): kiểm tra niệu đạo sau.
2.2. Các loại ống thông niệu đạo:

Các ống thông dùng để thông đái do đó là ống rỗng và có lỗ ngang. Ống thông
thường làm bằng cao su, chất dẻo, kim loại với các cỡ số kích thước khác nhau.
+ Ống thông mềm:
- Thông Nélaton: ống thông thẳng, đầu tù.
- Thông Tiamann: đầu tù và gập khúc.
- Thông Mercier và Bequille: đầu vuốt và gấp khúc.
- Thông Foley là loại thông có bóng mà khi bơm căng dùng để cố định đầu
thông ở trong không cho thông tụt ra ngoài. Có hai loại thông Foley: hai chạc để
dẫn lưu đơn thuần, ba chạc để vừa dẫn lưu vừa rửa liên tục.
+ Ống thông kim loại:
- Ống thông đái nữ: ngắn và thẳng.
- Ống thông đái nam: cong và dài.
2.3. Cách xác định các cỡ thông:

Các ống thông trong tiết niệu được xác định cỡ số theo số đo Charrier (Ch)
do một tác giả người Pháp đề xuất. Các nước Anh, Mỹ sử dụng đơn vị French
(Fr) chứ không dùng Ch. Số đo được xác định bằng chu vi của ống.

29


Ví dụ: Sonde Foley 16 Ch hay 16 Fr tức là ống thông loại Foley có chu vi là
16 mm.
Sau này Béniqué có cải tiến thêm số đo dùng cho que nong là số Béniqué.
Số Béniqué = 2 x số đo Ch = Chu vi x 2
Ví dụ: Số 32 Béniqué = 16 Ch → Chu vi = 16 mm
2.4. Kỹ thuật nong:

Thông đái phải tuân thủ các nguyên tắc sau:
+ Vô khuẩn.
+ Nhẹ nhàng, đúng kỹ thuật.
+ Nong từ số nhỏ đến số lớn.

PHẦN 2

BỆNH HỌC CƠ QUAN
TIẾT NIỆU

30


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×