Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành và tiên lượng bằng thang điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN QUANG TOÀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG
ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ TIÊN LƯỢNG
BẰNG THANG ĐIỂM SYNTAX, SYNTAX LÂM SÀNG
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
Chuyên ngành: Nội Khoa
Mã ngành: 9720107

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2020



CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Phạm mạnh Hùng
2. PGS .TS. Nguyễn Oanh Oanh
Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Đức Hải
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu
Đại học Y Hà Nội
Phản biện 3: PGS.TS. Lương Công Thức
Học viện Quân y

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chầm luận án cấp trường
Vào hồi:

giờ

ngày

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia

2.

Thư viện Học viện Quân y

tháng

năm


1
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu và cũng
là nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật tại các nước đang phát
triển. Nghiên cứu tại 30 nước Châu Âu cho thấy tỷ lệ nhồi máu cơ
tim cấp có ST chênh lên trong khoảng 44-142/100 nghìn dân. Tỷ lệ tử
vong tại viện dao động từ 4,2% - 13,5% và tử vong sau can thiệp
động mạch vành khoảng 2,7% - 8%. Vì vậy việc khôi phục nhanh


chóng dòng chảy cho nhánh động mạch vành bị hẹp hoặc tắc là yếu
tố tiên quyết xác định khả năng sống trước mắt cũng như lâu dài cho
bệnh nhân. Tuy nhiên, tỷ lệ tái hẹp cũng như các biến cố tim mạch sau
can thiệp vẫn còn chiếm tỷ lệ nhất định. Có nhiều thông số và bảng điểm
giúp các bác sỹ lâm sàng tiên lượng như: đặc điểm điện tim đồ, tuổi,
men tim, điểm như Leamen, chỉ số Zwolle, MAYO, Gensini. Tuy nhiên
những thang điểm này cũng có nhiều hạn chế nhất định nên cho đến nay
chưa được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng.
Thang điểm SYNTAX ra đời năm 2005 kế thừa và phát triển
các thang điểm trước đó. Tuy nhiên, thang điểm SYNTAX độc lập
với các chỉ số lâm sàng của bệnh nhân. Thang điểm SYNTAX lâm
sàng là mô phỏng của thang điểm SYNTAX khi tích hợp thêm các
đặc điểm lâm sàng vào một điểm duy nhất để bù đắp cho những hạn
chế của thang điểm SYNTAX và tăng giá trị trong tiên lượng biến cố
sau can thiệp động mạch vành.Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào để
khảo sát giá trị tiên lượng của hai thang điểm này trên bệnh nhân nhồi máu
cơ tim cấp, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu
đặc điểm tổn thương động mạch vành và tiên lượng bằng thang
điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim
cấp được can thiệp động mạch vành qua da” với mục tiêu:


2
1. Đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp bằng thang điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng.
2. Khảo sát giá trị của thang điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng
trong tiên lượng một số biến cố chính ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim
cấp sau can thiệp động mạch vành qua da.
2. Tính chất cấp thiết của đề tài
Các phương pháp tính điểm như TIMI, GRACE về tiên lượng
các biến cố sau can thiệp đều dựa vào các tiêu chí lâm sàng như tuổi,
nhịp tim, huyết áp,…nhưng không xem xét đặc tính tổn thương của
động mạch vành. Hay như các điểm số trước đây như Leman,
Gensini, lại không đề cập tới các khía cạnh về lâm sàng trong điểm
số. Qua nhiều nghiên cứu đã chứng minh giá trị tiên lượng của mức
độ tổn thương động mạch vành cho bệnh nhân sau can thiệp (điểm
Syntax). Nhưng khi thiếu hụt các yếu tố lâm sàng trong điểm số
cũng làm hạn chế ý nghĩa của nó. Cho nên sự kết hợp cả yếu tố lâm
sàng và mức độ tổn thương động mạch vành trong cùng điểm số là
cần thiết (điểm Syntax lâm sàng). Ở Việt Nam cũng chưa có nghiên
cứu nào cho biết giá trị tiên lượng của hai điểm số Syntax và Syntax
lâm sàng cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp sau can thiệp động
mạch vành qua da. Do đó, nghiên cứu này được thực hiện nhằm góp
phần trả lời cho những vấn đề khoa học và thực tiễn nêu trên.
3. Những đóng góp mới của luận án
Đề tài đã cho thấy giá trị trong tiên lượng các biến cố tim mạch
chính đặc biệt là khả năng dự báo tử vong của điểm SYNTAX và
SYNTAX lâm sàng trên các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can
thiệp động mạch vành qua da trong thời gian trước ra viện,


3
1 tháng, 6 tháng, 12 tháng. Giá trị của điểm SYNTAX lâm sàng trong
tiên lượng biến cố tử vong là tốt hơn so với điển SYNTAX.
4. Bố cục luận án
Luận án có 127 trang, bao gồm các phần: Đặt vấn đề (02 trang);
Tổng quan (32 trang); Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (23
trang); Kết quả (36 trang); Bàn luận (31 trang); Kết luận (02 trang);
Kiến nghị (01 trang). Luận án có 51 bảng, 22 biểu đồ, 10 hình ảnh.
Luận án có 150 tài liệu tham khảo, bao gồm 14 tài liệu tiếng Việt và
136 tài liệu tiếng Anh.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh mạch vành ở Việt Nam và thế giới
1.1.1. Trên thế giới
Nhồi máu cơ tim hiện tại chiếm gần 1,8 triệu ca tử vong hàng
năm chiếm tổng số 20% các ca tử vong ở Châu Âu.
1.1.2. Ở Việt Nam
Thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam (2003), tỷ lệ
bệnh nhân vào viện vì nhồi máu cơ tim cấp là 4,5% đến năm 2007
con số này là 9,1%. Ở bệnh viện Chợ Rẫy, năm 2010 có tới 7.421
trường hợp nhập viện vì đau thắt ngực, 1.538 ca phải nhập viện và
điều trị vì hội chứng vành cấp, 267 trường hợp tử vong.
1.2. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
* Chẩn đoán NMCT theo WHO/ESC/AHA/ACC 2012
Nhồi máu cơ tim được định nghĩa là có sự tăng và/hoặc giảm chất
chỉ điểm sinh học cơ tim ít nhất ở giới hạn trên 99% bách phân vị của nó
và kèm theo ít nhất một trong số các đặc điểm sau:
- Có cơn đau ngực điểm hình trên lâm sàng.
- Thay đổi điện tâm đồ điểm hình.


4
- Rối loạn vận động vùng do thiếu máu cơ tim mới xẩy ra được
phát hiện bằng các biện pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim, chụp cộng
hưởng từ,...).
- Có bằng chứng huyết khối trong động mạch vành trên phim chụp
động mạch vành qua đường ống thông hoặc bằng chứng mổ tử thi.
1.3. Các thang điểm theo dõi tiên lượng sau can thiệp động mạch vành
1.3.1. Thang điểm SYNTAX
*Điểm SYNTAX được phát triển hình thành dựa trên các điểm số:
1. Phân chia nhánh mạch vành theo AHA
2. Điểm số Leaman.
3. Phân loại tổn thương theo ACC/AHA.
4. Hệ thống phân loại cho tổn thương chia đôi Medina
* Các bước chấm điểm theo theo SYNTAX
Tuỳ theo từng vị trí tổn thương khác nhau mà mức độ ảnh hưởng
đến tưới máu cơ tim cũng khác nhau do đó sẽ có hệ số cho từng đoạn.
b1. Xác định ưu năng phải hay ưu năng trái của hệ động mạch vành
b2. Số tổn thương của hệ động mạch vành
b3. Những đoạn thuộc từng tổn thương đã được xác định
b4. Tắc hoàn toàn động mạch vành
b5. Tổn thương tại chỗ chia 3 (Trifurcations)
b6. Tổn thương chia đôi (Bifurcations)
b7. Tổn thương tại lỗ vào (Aorto-ostial)
b8. Tổn thương uốn khúc nặng, có nghiêm trọng không
b9. Tổn thương dài trên 20 mm
b10. Canxi hoá nặng
b11. Huyết khối
b12. Tổn thương lan toả/ mạch nhỏ


5
1.3.2. Thang điểm SYNTAX lâm sàng
* Cơ sở lý luận khoa học của thang điểm SYNTAX lâm sàng
     Một trong những hạn chế của việc sử dụng điểm số SYNTAX là
chỉ dựa trên các tổn thương hệ mạch vành, nên khả năng dự đoán tỷ
lệ tử vong thấp hơn khi so sánh với các hệ thống tính điểm sử dụng
thêm các đặc điểm lâm sàng.
*Công thức tính điểm SYNTAX lâm sàng
CSS = SS x (TUỔI/EF) + 1 (Cho mỗi lần giảm 10ml/ph độ
thanh thải Creatinin với điều kiện độ thanh thải Creatinin<
60ml/ph/1,73m2 da).
1.4. Tổng quan nghiên cứu thang điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng
1.4.1. Ở Việt Nam
Có rất ít tác giả nghiên cứu thang điểm này, tác giả Nguyễn
Hồng Sơn, đã cho thấy giá trị tiên lượng của điểm Syntax trên bệnh
nhân sau can thiệp động mạch vành trong thời gian ngắn hạn 30
ngày.
1.4.2. Trên thế giới
Có nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị độc lập trong tiên lượng
tử vong và các biến cố tim mạch của điểm SYNTAX và SYNTAX
lâm sàng cho các bệnh nhân bệnh động mạch vành trong đó có các
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua
da trong thời gian gian ngắn hạn dài hạn.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 579 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp qua
da tại Viện Tim mạch Việt Nam và Bệnh viện Quân y 103, từ tháng 5
năm 2015 đến tháng 2 năm 2018.


6
Có 296 bệnh nhân theo dõi được, tái khám sau can thiệp từ 30
ngày đến hết 12 tháng.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp theo khuyến cáo của Hội
Tim mạch Châu Âu 2012
* Lâm sàng
- Có cơn đau ngực điểm hình: thời gian kéo dài > 20 phút, lan lên
cổ, hàm dưới hay cánh tay trái tới ngón út bên trái, không giảm khi
dùng Nitroglycerin.
- Ngoài ra còn có thể thấy một số triệu chứng khác như: buồn
nôn, nôn, khó thở, vã mồ hôi, mệt mỏi, hồi hộp, ngất.
* Cận lâm sàng
- Điện tim 12 chuyển đạo: ST chênh lên ở ít nhất hai chuyển đạo
liên tiếp nhau và ≥ 0,25 mV ở nam giới dưới 40 tuổi, ≥ 0,2 mV ở nam
giới trên 40 tuổi, hoặc ≥ 0,15 mV ở phụ nữ trên V2-V3 và/hoặc ≥ 0,1
mV trên chuyển đạo khác.
- Xét nghiệm chất chỉ điểm sinh học Troponin I/T tăng cao trên
ít nhất 2 lần giá trị cao nhất của bình thường.
- Siêu âm tim cấp cho bệnh nhân thấy giảm vận động vùng cơ
tim tương ứng với nhánh mạch vành chi phối nuôi dưỡng vùng đó
(nhưng không làm chậm trễ quá trình can thiệp của bệnh nhân).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân bị loại ra khỏi đối tượng nghiên cứu bao gồm:
- Bệnh nhân đã có tái thông mạch vành trước đó bằng phẫu
thuật hoặc can thiệp động mạch vành qua da, nhồi máu cơ tim cấp có


7
sốc tim, nhồi máu cơ tim có biến chứng cơ học như vỡ tim, thủng
vách liên thất, có chống chỉ định dùng các thuốc chống ngưng tập
tiểu cầu hoặc thuốc cản quang.
- Có bệnh nặng đi kèm như: suy thận nặng, suy gan nặng, ung
thư giai đoạn cuối, hôn mê do đái tháo đường.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Nội dung và phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp: tiến cứu, mô tả
cắt ngang kết hợp theo dõi dọc.
2.2.2. Nội dung và phương pháp nghiên cứu
* Tính điểm SYNTAX, điểm SYNTAX lâm sàng
- Dựa vào hình ảnh chụp động mạch vành được ghi lại chúng
tôi tính điểm SYNTAX cho từng tổn thương được xác định (theo
từng bước đã nêu phần tổn quan).
- Dựa và các bước tính điểm SYNTAX chúng tôi tính toán
thông qua phần mền tính điểm Calculator syntax sore 2.11.
- Điểm SYNTAX lâm sàng tính theo công thức: CSS = SS x
(TUỔI/EF) + 1 (Cho mỗi lần giảm 10ml/ph độ thanh thải Creatinin
với điều kiện độ thanh thải Creatinin< 60ml/ph/1,73m2 da).
* Các chỉ tiêu nghiên cứu: tuổi, giới, nhịp tim,huyết áp, độ killip, các
đặc điểm chụp can thiệp mạch vành, các đặc điểm chung của tổn
thương ĐMV theo SYNTAX, các biến cố tim mạch chính (tử vong,
nhồi máu cơ tim hay có huyết khối trong stent, can thiệp lại, đột quỵ
não).
* Các thời điểm theo dõi và cách thu thập số liệu bệnh nhân sau can
thiệp: Các biến cố tim mạch chính theo dõi phục vụ cho nghiên cứu
bao gồm: trước ra viện, sau 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng: Tử vong do


8
mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim hay huyết khối trong stent, tai
biến mạch máu não, can thiệp lại.
2.3. Phân tích và sử lý số liệu
Thông tin thu thập được từ bệnh án nghiên cứu sẽ được xử lý
theo các thuật toán thống kê y học của phần mềm EPI DATA và
SPSS 21.0 for Windows.
Kết quả nghiên cứu được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu 579 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can
thiệp động mạch vành qua da thì đầu chúng tôi thu được các kết quả sau:
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.4.

Đặc điểm chung về lâm sàng
Đặc điểm

X  SD hoặc n(%) (N=579)

Đau ngực
518(89,5)
Khó thở
201(34,7)
Huyết áp tâm thu (mmHg)
123,68 ± 23,32
Huyết áp tâm trương (mmHg)
75,68 ± 14,26
Tần số tim (ck/phút)
80,15 ± 17,59
Killip ≥ 2
86(14,9)
Bệnh nhân đau ngực điển hình chiếm 89,5%. Có 86 bệnh nhân có
biểu hiện rõ suy tim trên lâm sàng theo Killip chiếm 14,9%.


9
3.2. Đánh giá tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu
cơ tim cấp bằng thang điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng
3.2.1. Điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng của đối tượng nghiên
cứu

Biểu đồ 3.3. Phân bố điểm SYNTAX của đối tượng nghiên cứu
Điểm SYNTAX thấp nhất là bệnh nhân có 2,0 điểm chiếm
1,38%, cao nhất là 54,0 điểm chiếm 0,17%. Điểm SYNTAX trung
bình là 19,48±9,40.

Biểu đồ 3.4. Phân bố điểm SYNTAX lâm sàng


10
Điểm SYNTAX lâm sàng giao động xung quanh 25 điểm .
Thấp nhất là bệnh nhân có 2,5 điểm cao nhất là 123,7 điểm chiếm
0,17%, trung bình là 30,28±18,84.
3.2.2. Đặc điểm chung của tổn thương động mạch vành theo
thang điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng
Bảng 3.26. Đặc điểm chung của tổn thương động mạch vành theo
cách tính điểm SYNTAX và SYNTAX

lâm sàng

Đặc Điểm
Số lượng (N=579)
Tỷ lệ %
≥1 Tổn thương chia đôi
225
38,9
≥1 Tổn thương chia 3
6
1,0
≥1 Tổn thương tắc hoàn toàn
356
61,5
≥1 Tổn thương nghiêm trọng
32
5,5
≥1 (Tổn thương dài ≥20mm)
258
44,6
≥1 Tổn thương vôi hóa
65
11,2
≥1 Có huyết khối
406
70,1
≥1 Tổn thương lỗ vào
53
9,2
Số ca có tổn thương tắc hoàn toàn tỷ lệ cao 61,5% và có 406
bệnh nhân có huyết khối chiếm tỷ lệ 70,1%. Tổn thương nghiêm
trọng có 44,6%.
3.3. Khảo sát giá trị của thang điểm SYNTAX, SYNTAX lâm
sàng trong tiên lượng một số biến cố chính ở bệnh nhân nhồi máu
cơ tim cấp sau can thiệp động mạch vành qua da
Qua nghiên cứu 579 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp sau can
thiệp động mạch vành và qua theo dõi 296 bệnh nhân nhồi máu cơ
tim cấp sau can thiệp động mạch vành qua da đến 12 tháng chúng tôi
thu được các kết quả sau:


11

Bảng 3.33.

Số biến cố ghi nhận qua theo

dõi
Biến cố

Tử vong
Biến cố chính (trừ tử vong)
Thời gian
n(%)
n(%)
Trước ra viện
9(1,6)
12(2,1)
1 tháng
32(10,8)
25(8,4)
6 tháng
37(12,5)
30(10,1)
12 tháng
47(15,9)
34(11,5)
Số biến cố tim mạch chính của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
sau can thiệp được ghi nhận tăng lên theo thời gian theo dõi.

Biểu đồ 3.8. Liên quan giữa tử vong với điểm SYNTAX
sau can thiệp 12 tháng
Trên biểu đồ Kaplan-Meier sác xuất sống sau 1 tháng, 6 tháng
của nhóm điểm SS3 là thấp nhất. Sau 12 tháng nhóm có điểm SS3 có
tỷ lệ sống thấp nhất 77,9% sau đó là nhóm điểm SYNTAX trung bình
SS2 và thấp SS1 (với p<0,05)


12
Bảng 3.38. Phân tích hồi quy tuyến tính giữa các nhóm điểm
SYNTAX với tử vong theo thời gian
RR1,2
RR1,3
Tử vong
p
(95% CI)
(95% CI)
1,08
3,06
1 tháng
0,896
(0,34-3,45)
(1,04-9,05)
1,52
0,46
3,28
6 tháng
(0,49-4,61)
2
(1,12-9,65)
1,85
2,99
12 tháng
0,217
(0,69-4,9)
(1,11-7,84)
Vào thời điểm 1 tháng sau can thiệp

RR2,3
p
(95% CI)
0,04
2,86
0,008
3
(1,30-6,25)
0,03
2,17
0,028
1
(1,09-4,35)
0,02
1,59
0,128
9
(0,87-2,94)
tỷ lệ tử vong ở nhóm SS3
p

gấp 3,06 lần nhóm SS1 (RR = 3,06 và 95% CI từ 1,04 đến 9,05 với p
= 0,043). Tương tự, sau 6 tháng. Sau 12 tháng can thiệp, tỷ lệ tử vong
ở nhóm SS3 gấp 2,99 lần nhóm SS1 (RR = 2,99 và 95% CI từ 1,11
đến 7,84 với p = 0,029).

Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa tử vong với điểm SYNTAX
lâm sàng sau can thiệp 12 tháng
Theo biểu đồ Kaplan-Meier sác xuất sống sau 1 tháng, 6 tháng
của nhóm CSS 3 là thấp hơn có ý nghĩa so với hai nhóm trung bình
và thấp. Sau 12 tháng tỷ lệ sống nhóm CSS3 là thấp nhất 73,8% sau


13
đó là nhóm điểm SYNTAX lâm sàng trung bình CSS2 và thấp CSS1
với p(log-rank) <0,001.
Bảng 3.43. Phân tích hồi quy tuyến tính quan giữa các nhóm điểm
SYNTAX lâm sàng với tử vong theo thời gian
RR1,2
RR1,3
Tử vong
p
p
(95% CI)
(95% CI)
1 tháng
1,57
0,478
5,12
0,001
(0,45-5,41)
(1,94-13,53)
6 tháng
2,51
0,106
5,69
<0,001
(0,82-7,69)
(2,17-14,94)
12 tháng
2,19
0,092
4,23
<0,001
(0,88-5,44)
(1,94-9,36)

RR2,3
p
(95% CI)
3,23
0,017
(1,23-8,33)
2,72
0,045
(1,02-5,05)
1,96
0,061
(0,97-3,85)

Thời điểm 1 tháng sau can thiệp, tỷ lệ tử vong ở nhóm CSS3
gấp 5,12 lần nhóm CSS1 (RR = 5,12 và 95%CI từ 1,94 đến 13,53 với
p = 0,001). Tương tự, sau 6 tháng tỷ lệ tử vong ở nhóm CSS3 cao
hơn nhóm CSS2 và CSS1, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê. Thời
điểm 12 tháng sau can thiệp tử vong ở nhóm CSS3 gấp 4,23 lần
nhóm CSS1 (RR = 4,23 và 95%CI từ 1,94 đến 9,36 với p<0,001).

Biểu đồ 3.15. Kaplan-Meier liên quan giữa biến cố chính không tử
vong với điểm SYNTAX sau 12 tháng


14
Biểu đồ Kaplan-Meier trên cho chúng ta thấy nhóm SS3 tỷ lệ
không có biến cố là thấp nhất 83,2% so với hai nhóm điểm SYNTAX
còn lại, nhóm SS1 tỷ lệ không có biến cố là cao nhất 91,8%. Nhưng
sự khác biệt này chưa có ý nghĩa với p(log-rank) = 0,065.

Biểu đồ 3.18. Kaplan-Meier liên quan giữa biến cố chính không tử
vong với điểm SYNTAX lâm sàng sau 12 tháng
Biểu đồ trên cho thấy rằng tỷ lệ không có biến cố ở nhóm CSS1 và
CSS2 là 88,70% và 91,9% cao hơn nhóm CSS3 là 86,0% s. Nhưng sự
khác biệt ở đây cũng chưa có ý nghĩa khi p(log-rank) = 0,445.

Biểu đồ 3.20. ROC liên quan tử vong sau can thiệp 12 tháng của
điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng


15
Diện tích dưới đường cong ROC của điểm SYNTAX là 0,614
điểm SYNTAX lâm sàng là 0,690. Như vậy khả năng dự báo tử vong
của điểm SYNTAX lâm sàng tốt hơn điểm SYNTAX sau thời gian 12
tháng sau can thiệp động mạch vành.

Biểu đồ 3.22. ROC liên quan biến cố chính không tử vong sau can
thiệp 12 tháng của điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng
Diện tích dưới đường cong ROC của điểm SYNTAX và
SYNTAX lâm sàng là không khác biệt, nên khả năng dự báo biến cố
không tử vong của điểm CSS là không hơn điểm SS.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng của đối tượng nghiên
cứu
Điểm SS trung bình là 19,48±9,40. Giao động xung quanh mức
điểm 20 có tỷ lệ cao nhất, Điểm SYNTAX lâm sàng trung bình là
30,28±18,84, giao động xung quanh 25 (biểu đồ 3.3 và biểu đồ 3.4)
Tác giả Garg S. và cộng sự nghiên cứu trên 6.508 bệnh nhân có
bệnh mạch vành nói chung thấy rằng điểm SS của bệnh nhân giao
động từ 0 đến 83 điểm, trung bình là 15 điểm và trong khoảng
16,7±11,1.


16
Nhóm điểm SYNTAX : Nhóm thấp (SS1) : 0 – 11,75; nhóm
trung bình (SS2): 11,75 – 23,25; nhóm cao (SS3): ≥ 23,25. Theo
điểm SYNTAX lâm sàng : Nhóm thấp (CSS1) : 0 – 22,95; nhóm
trung bình (CSS2): 22,95 – 35,95; nhóm cao (SS3): ≥ 35,95.
Theo nghiên cứu của tác giả Scherff F. và cộng sự khi nghiên
cứu trên 114 bệnh nhân có hội chứng vành cấp thì tác giả chia bệnh
nhân ra theo ba nhóm điểm SYNTAX là, nhóm có điểm thấp là < 15,
nhóm trung bình (15-23) và nhóm điểm cao là > 23.
Nghiên cứu của Karabag Y. chia điểm CSS thành ba nhóm thấp
≤ 24,6, trung bình 24,6-34,4 và cao ≥ 34,4. Nghiên cứu của
Rencuzogullari I. chia thành hai nhóm trung bình thấp ≤34,1 và cao ≥34,1.
Theo tác giả Burlacu A. nghiên cứu trên 181 bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp lấy dữ liệu từ thử nghiệm REN_ACS chia điểm
SYNTAX lâm sàng (CSS) thành ba nhóm thấp ≤19,2 và nhóm cao
≥38,9 và nhóm trung bình ở giữa hai khoảng trên.
4.2. Mức độ tổn thương động mạch vành bằng điểm SYNTAX,
SYNTAX lâm sàng
Trong thử nghiệm RESOLUTE III trên 2.292 bệnh nhân, trong
đó có 2.033 bệnh nhân có tính điểm SYNTAX và SYNTAX lâm
sàng. Chia thành 3 nhóm điểm thấp ≤ 9, nhóm điểm trung bình 9 – 17
và nhóm điểm cao > 17. Khi phân tích các đặc điểm tổn thương
chung của hệ mạch vành, thì thấy các đặc điểm trong nhóm điểm cao
> 17 chiếm tỷ lệ cao nhất so với hai nhóm điểm trung bình và thấp.
Sự khác biệt là đều có ý nghĩa thống kê (với p < 0,0001).
Safarian H. và cộng sự, nghiên cứu trên 381 bệnh nhân có bệnh
mạch vành có can thiệp động mạch qua da. Sau tính điểm SYNTAX
chia bệnh nhân theo 3 nhóm điểm thấp ≤ 16, trung bình (16-22) và


17
cao > 22 điểm. Số các đặc điểm chung về tổn thương động mạch
vành trong các nhóm là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm
điểm cao có số các đặc điểm chung về tổn thương là cao hơn các
nhóm điểm thấp và trung bình với p < 0,001. Như vậy có thể thấy số
điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng là liên quan chặt chẽ với số lượng
các đặc điểm tổn thương của động mạch vành. Có nghĩa là số đặc điểm
tổn thương cao thì số điểm càng cao và ngược lại.
4.3. Mối liên quan giữa tử vong và biến cố tim mạch chính với
điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng
4.3.1. Liên quan điểm SYNTAX với tử vong và biến cố tim mạch
chính không tử vong
* Với tử vong
Trên biểu đồ Kaplan-Meier chúng tôi thấy nhóm điểm cao SS3
có xác xuất sống là thấp nhất so với nhóm điểm trung bình SS2 là và
nhóm điểm thấp SS1, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p(logrank) <0,05 (biểu đồ 3.8).
Nghiên cứu của Ayca B. và cộng sự, trên 538 bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da. Nhóm điểm
thấp < 22, nhóm điểm cao > 22. Trong thời gian theo dõi ngắn hạn
cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm có điểm SYNTAX cao > 22 có tỷ lệ tử
vong là 0,9% so với 0,2% ở nhóm điểm SYNTAX thấp < 22 với p =
0,021 có ý nghĩa thống kê.
Garg S. và cộng sự nghiên cứu trên 945 bệnh nhân thì có 807
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua
da. Các bệnh nhân được chia thành ba nhóm theo các mức độ điểm
SYNTAX; nhóm SS thấp ≤ 9 có 311 bệnh nhân , nhóm trung bình 9 <
SS ≤ 16 có 234 bệnh nhân, nhóm điểm cao SS > 16 có 262 bệnh


18
nhân. Sau thời gian theo dõi 12 tháng thấy tỷ lệ sống trong nhóm
điểm cao là 90,8% so với nhóm điểm trung bình là 95,7% với p =
0,03 và so với nhóm thấp là 96,8% với p = 0,001.
Yang C.H. và cộng sự nghiên cứu trên 153 bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da. Kết quả
nghiên cứu thấy rằng, theo phân tích đường Kaplan-Meier tỷ lệ sống
không có tử vong do tim là 99,1% ở nhóm điểm thấp so với 78,6% ở
nhóm trung bình và cao sau 42 tháng, với p < 0,001 có ý nghĩa thống
kê. Với tất cả các nguyên nhân gây tử vong thì tỷ lệ sống ở nhóm
điểm thấp là 93,1% so với 78,6% ở nhóm điểm trung bình và cao sau
42 tháng theo dõi, với p = 0,002. Khi phân tích hồi quy tuyến tính
cho thấy nguy cơ tử vong ở nhóm điểm trung bình-cao, cao gấp 15,90
lần nhóm điểm thấp (OR = 15,90; 95% CI từ 1,04 đến 24,21).
* Với biến cố chính không tử vong
Biểu đồ Kaplan-Meier chúng tôi thấy nhóm điểm cao SS3 có
tỷ lệ không có biến cố là thấp nhất so với nhóm điểm trung bình SS2
và nhóm điểm thấp SS1, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với
p(log-rank) = 0,065 (biểu đồ 3.15).
Jou Y.L. và cộng sự nghiên cứu trên 198 bệnh nhân cơ tổn
thương thân chung động mạch vành trái được can thiệp động mạch
vành qua da. Qua thời gian theo dõi các biến cố tim mạch chính và
tử vong trên các nhóm theo ba điểm số, điểm EuroSCORE và
SYNTAX lâm sàng đều được xác định là các yếu tố dự đoán độc lập
trong 30 ngày và 1 năm với tử vong và biến cố tim mạch chính,
nhưng điểm số SYNTAX thì không.


19
4.3.2. Liên quan điểm SYNTAX lâm sàng với tử vong và biến cố
tim mạch chính không tử vong
* Với tử vong
Khi phân tích theo biểu đồ Kaplan-Meier chúng tôi thấy nhóm
điểm cao CSS3 có xác xuất sống là thấp nhất so với nhóm điểm trung
bình CSS2 và thấp CSS, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với
p(log-rank)<0,05 (biểu đồ 3.12).
Cetinkal G. và cộng sự, nghiên cứu trên 433 bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu. Ba nhóm,
CSS (Thấp) ≤ 14, 14 < CSS (trung bình) ≤ 26 và CSS (Cao) > 26.
Sau 15 tháng theo dõi các biến cố bao gồm tử vong do mọi nguyên
nhân, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não có 9,2% bệnh nhân ở
nhóm CSS thấp ≤14, 12,5% bệnh nhân ở nhóm 14 < CSS trung bình
≤26 và 28,4% ở nhóm CSS cao > 26 (p <0,001). Phân tích KaplanMeier cho thấy rằng nhóm CSS cao > 26 có tỷ lệ biến cố chính cao
hơn đáng kể [p (log-rank) <0,001]. CSS > 26 được xác định là một yếu
tố dự báo độc lập cho tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim và
tai biến mạch máu não (HR = 3,58, 95% CI từ 1,68 đến 7,60, p = 0,001).
He C. và cộng sự, nghiên cứu trên 6.099 bệnh nhân hội chúng
vành cấp được can thiệp động mạch vành qua da. Chia thành nhóm
CSS thấp (CSS ≤ 6,5), nhóm CSS trung bình (6,5 nhóm CSS cao (CSS ≥ 13,8). Sau 2 năm theo dõi, tỷ lệ tử vong do
tim và các biến cố tim mạch chính cao hơn đáng kể ở nhóm CSS cao.
So với điểm SS, điểm CSS đã chứng minh khả năng tiên đoán được cải
thiện đáng kể cho 2 năm về tử vong do tim (0,74 so với 0,62, p <0,001),
nhưng không hơn về khả năng dự báo biến cố (0,60 so với 0,59, p =
0,29). Điểm SYNTAX lâm sàng là yếu tố độc lập cho dự báo nguy cơ


20
tử vong cho các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp sau can thiệp động
mạch vành qua da.
* Với biến cố chính không tử vong
Nghiên cứu Pyxaras S.A. trên 221 bệnh nhân có bệnh mạch
vành vôi hóa nặng được can thiệp động mạch vành qua da. Các bệnh
nhân được phân loại theo các nhóm điểm theo điểm ACEF và điểm
CSS. Sau 1 năm, tỷ lệ các biến cố cao hơn một cách có ý nghĩa ở
nhóm điểm cao ACEF (24% cho ACEF cao so với 13% cho ACEF
trung bình so với 9% cho ACEF thấp; p = 0.017) và CSS là (25% cho
CSS cao so với 12% cho CSS trung bình so với 8% cho CSS thấp; p
= 0,008). Độ chính xác dự báo cho cả 2 điểm ACEF và CSS là vừa ở
mức độ vừa (0,629 và 0,638). Điểm ACEF và điểm CSS dự đoán với
độ chính xác vừa phải cho các biến cố tim mạch sau 1 năm..
4.3.3. So sánh giá trị tiên lượng của điểm SYNTAX và SYNTAX
lâm sàng
* Với các biến cố chính không tử vong
Diện tích dưới đường cong ROC của điểm SYNTAX là 0,542.
Diện tích dưới đường cong ROC của điểm SYNTAX lâm sàng là
0,509 ,p = 0,862 (biểu đồ 3.22). Như vậy trong nghiên cứu này chúng
tôi chưa thấy được sự khác biệt của điểm SYNTAX lâm sàng trong
dự báo biến cố tim mạch chính không tử vong so với điểm SYNTAX.
He C. và cộng sự, nghiên cứu trên 6.099 bệnh nhân hội chúng
vành cấp được can thiệp động mạch vành qua da. Chia thành nhóm
CSS thấp (CSS ≤ 6,5), nhóm CSS trung bình (6,5 CSS cao (CSS ≥ 13,8). Sau 2 năm theo dõi, điểm CSS không hơn về khả
năng dự báo biến cố không tử vong so với SS (0,60 so với 0,59, p =
0,29).


21
* Với tử vong
Diện tích dưới đường cong ROC của điểm SYNTAX là 0,623
(AUC = 0,623; 95% CI từ 0,530 đến 0,715 với p = 0,005). Diện tích
dưới đường cong ROC của điểm SYNTAX lâm sàng (đường mầu
xanh) là 0,698 (AUC = 0,698; 95% CI từ 0,616 đến 0,780 với p
<0,001) (biểu đồ 3.20). Như vậy, theo dõi dài hạn khả năng dự báo tử
vong do mọi nguyên nhân của SYNTAX lâm sàng là tốt hơn điểm
SYNTAX.
Cetinkal G. và cộng sự, nghiên cứu trên 433 bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu. Kết
quả nghiên cứu cho thấy, tích dưới đường cong tương ứng là 0,66,
0,59 và 0,64 đối với điểm số CSS, SS và điểm ACEF (p <0,001, p =
0,01, p <0,001 tương ứng). Như vậy CSS có thể tốt hơn điểm SS để
dự đoán tiên lượng tử vong và các biến cố tim mạch chính sau thời
gian dài sau can thiệp động mạch vành qua da.
Trong thử nghiệm SIRTAX trên 848 bệnh nhân để so sánh việc
sử dụng stent phủ thuốc Sirolimus và Paxlitaxel.. Kết quả cho thấy
diện tích dưới đường cong của điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng
về sự xuất hiện các biến cố chính, tử vong do mọi nguyên nhân và tử
vong do tim lần lượt là: 0,61 (95% CI từ 0.56 đến 0,65) và 0,62 (95%
CI từ 0,57 đến 0,67); 0,58 (95% CI từ 0,51 đến 0,65) và 0,66 (95% CI
từ 0,59 đến 0,73); 0,63 (95% CI từ 0,54 đến 0,72) và 0,72 (95% CI từ 0,63
đến 0,81. Nghiên cứu thấy rằng điểm SYNTAX lâm sàng có giá trị tiên
lượng tử vong cho bệnh nhân tốt hơn điểm SYNTAX trong thời gian dài
sau can thiệp động mạch vành qua da.


22
4.4. Hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi có những hạn chế nhất định:
Nghiên cứu này mới chỉ thấy được khả năng dự báo cho nguy
cơ tử vong do mọi nguyên nhân của điểm SYNTAX và SYNTAX
lâm sàng mà chưa thấy rõ được ý nghĩa cho dự báo các biến cố tim
mạch chính khác.
Mẫu nghiên cứu còn nhỏ, tỷ lệ bệnh nhân bỏ cuộc không tham
gia hết hoặc không hợp tác trong quá trình nghiên cứu cao.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 579 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can
thiệp động mạch vành qua da với 296 bệnh nhân theo dõi các biến cố
đến 12 tháng theo nhóm điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng chúng
tôi có kết luận sau:
1. Tổn thương động mạch vành bằng thang điểm SYNTAX,
SYNTAX lâm sàng
- Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 65,55 ± 10,89.
Trong đó bệnh nhân nam chiếm 77,7%, nữ chiếm 22,3%.
- Điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng trung bình của đối
tượng nghiên cứu là 19,48±9,40 và 30,28±18,84.
- Tổn thương 1 thân động mạch vành chiếm 34,9%, tổn thương
hai thân động mạch vành chiếm 37,5% và tổn thương ba thân chiếm
27,6%.
- Vị trí tổn thương thủ phạm gặp nhiều nhất là động mạch liên thất
trước chiếm 47,5%, sau đó động mạch vành phải chiếm 39,4% và động mạch
mũ 11,2%.


23
- Chủ yếu các bệnh nhân ưu năng hệ động mạch vành phải
75,8%, hệ động mạch vành trái 24,2%.
- Nhóm điểm SS cao và CSS cao có tỷ lệ tổn thương ba thân
động mạch vành cao nhất 52,8% và 50,0%.
- ≥ 1 vị trí có huyết khối nhóm SS cao và CSS cao chiếm tỷ lệ
cao nhất trong nhóm 79,5% và 79,3%, ≥ 1 tổn thương tắc hoàn toàn
nhóm SS cao và CSS cao chiếm tỷ lệ cao nhất 77,8% và 74,5%, ≥ 1
tổn thương dài trên 20 mm nhóm SS cao và CSS cao chiếm tỷ lệ cao
nhất 60,2% và 55,9%, ≥ 1 tổn thương chỗ chia đôi nhóm SS cao và
CSS cao chiếm tỷ lệ cao 56,3% và 53,7%, ≥ 1 tổn thương vôi hóa
nhóm SS cao và CSS cao có tỷ lệ cao nhất trong nhóm 79,5% và
46,0%, ≥ 1 tổn thương lỗ vào nhóm SS cao và CSS cao chiếm tỷ lệ
cao nhất 20,5% và 20,5%, ≥ 1 tổn thương nghiêm trọng nhóm SS
cao và CSS cao chiếm tỷ lệ 10,8% và 8,0%.
- Tổn thương chỗ chia đôi Medina typ 1,1,1 thường gặp nhất
8,3%. Và ở nhóm SS cao và CSS cao thì Medina 1,1,1 có tỷ lệ cao
nhất 16,8% và 14,9%.
2. Giá trị của điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng với tiên
lượng tử vong và các biến cố tim mạch không tử vong.
- Sau 1 tháng, tỷ lệ tử vong của nhóm SS3 cao là cao nhất
18,9%. Điểm SS3 cao có nguy cơ tử vong là 3,06 lần so với nhóm
điểm thấp SS1 và 2,86 lần so với điểm trung bình SS2. Điểm
CSS3 cao có nguy cơ tử vong là 5,12 lần so với nhóm điểm thấp
CSS1 và 3,23 lần so với nhóm trung bình CSS2.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×