Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày bằng nẹp vít tại Bệnh Viện

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy mâm chày là gãy đầu trên xương chày nội khớp do nhiều nguyên nhân
khác nhau, trong đó chủ yếu là tai nạn giao thông và tai nạn lao động. Cùng với sự
gia tăng nhanh chóng của các loại hình phương tiện thì tai nạn giao thông cùng với
đó cũng tăng lên vì vậy mà gãy mâm chày cũng tăng lên.
Thương tổn giải phẫu của gãy mâm chày thường phức tạp có thể gãy mâm
chày ngoài, gãy mâm chày trong hoặc kết hợp cả 2. Thường gãy lún, gãy toác hoặc
gãy nhiều mảnh và kèm theo các tổn thương phối hợp như rách sụn chêm, đứt dây
chằng chéo … Đã có nhiều cách phân loại gãy mâm chày nhưng cách phân loại
theo Schatzker thường được áp dụng trên lâm sàng.
Gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker thường khó điều trị, nguy cơ để
lại các di chứng như lệch trục, hạn chế vận động, cứng khớp thậm chí thoái hóa
khớp. Vì vậy phần lớn các tác giả lựa chọn phương pháp phẫu thuật với mục đích
nắn chỉnh ổ gãy về vị trí giải phẫu, phục hồi diện khớp, cố định vững chắc ổ gãy
giúp cho bệnh nhân tập vận động sớm tránh được các di chứng như teo cơ, cứng
khớp, thoái hóa khớp về sau.
Với gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker thì việc lựa chọn đường mổ
và phương pháp mổ còn nhiều ý kiến tranh luận.
Có nhiều phương pháp điều trị gãy kín mâm chày nhưng kết hợp xương

bên trong vẫn là chủ yếu. Trong những năm gần đây với việc áp dụng nẹp vít là
một phương tiện kết hợp xương có nhiều ưu điểm về mặt cơ sinh học đã được
nhiều tác giả nước ngoài áp dụng trong điều trị gãy xương nhằm khắc phục
những nhược điểm của các phương pháp kết hợp xương khác. Hiện nay tại Khoa
………………….. đã điều trị cho những bệnh nhân gãy kín mâm chày theo phân
loại của Schatzker bằng nẹp vít và bước đầu thu được các kết quả khả quan. Để
tổng kết điều trị, rút ra những kinh nghiệm ứng dụng loại phương tiện kết xương
này trong điều trị gãy kín mâm chày, chúng tôi đã nghiên cứu đề tài: “Đánh giá
kết quả điều trị gãy kín mâm chày bằng nẹp vít tại Bệnh Viện ……….” với 2
mục tiêu:
1. Mô tả các thương tổn giải phẫu của gãy kín mâm chày theo phân loại
Schatzker.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker bằng
nẹp vít.


2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỚP GỐI
1.1.1. Giải phẫu sinh lý khớp gối
Khớp gối là một khớp phức hợp bao gồm 2 khớp
Khớp giữa xương đùi và xương chày (khớp bản lề) động tác chính là gấp và
duỗi cẳng chân.
Khớp giữa xương đùi và xương bánh chè (khớp phẳng)
1.1.1.1. Giải phẫu Khớp gối
Khớp gối được tạo nên bởi các diện khớp đùi - chày và diện khớp đùi- bánh
chè. Hệ thống xương này được cố định bởi hệ thống liên kết gồm các dây chằng và
bao khớp đảm bảo độ vững chắc của khớp gối.
Diện khớp
- Đầu dưới xương đùi hơi vuông và cong ra sau, đầu dưới xương đùi tiếp
khớp với xương chày bởi lồi cầu trong và lồi cầu ngoài.
Nhìn phía trước đầu dưới xương đùi có một diện ròng rọc tiếp khớp với
xương bánh chè ở phía trước.
Lồi cầu ngoài tiếp khớp với diện khớp ngoài của đầu trên xương chày (mâm
chày ngoài), ở giữa 2 diện khớp ngày có sụn chêm ngoài.
Lồi cầu trong tiếp khớp với diện khớp trong của đầu trên xương chày (mâm
chày trong), ở giữa 2 diện khớp ngày có sụn chêm trong.
Diện khớp đùi - bánh chè: Là diện phía trước hai lồi cầu đùi tiếp khớp với
xương bánh chè.




3
Nhìn trước
1. Thân xương đùi
2. Lỗ nuôi xương
3. Củ cơ khép
4. Mỏm trên lồi cầu ngoài
5. Lồi cầu ngoài

Nhìn sau
6. Hố gian lồi cầu
7. Lồi cầu trong
8. Mỏm trên lồi cầu trong
9. Đường lật lại của bao khớp
10. Diện bánh chè

Hình 1.1. Đầu dưới xương đùi nhìn trước và sau
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994)
 Giải phẫu đầu trên xương chày
Đầu trên xương chày rất to, hình khối vuông, rộng bề ngang, trông như hai
cái mâm tiếp xúc với hai lồi cầu đùi ở trên. Mâm chày lõm hình ổ chảo, ổ ngoài
rộng, phẳng và nông hơn ổ trong (hình 1.1). Giữa hai ổ chảo có gai chày ngoài (củ
gian lồi cầu ngoài) và gai chày trong (củ gian lồi cầu trong). Các gai chày chia
khoang liên ổ thành diện trước gai chày có dây chằng chéo trước bám và diện sau
gai chày có dây chằng chéo sau bám. Tiếp xúc giữa hai lồi cầu đùi và mâm chày là
hai sụn chêm (hình 1.2), sụn chêm ngoài hình chữ O, sụn chêm trong hình chữ C.

Hình 1.2. Mâm chày phải nhìn trước và sau
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994)


4
Ở mặt trước mâm chày, dưới khe khớp gối khoảng 2,5 – 3 cm có chỗ gồ cao
là lồi củ chày, là chỗ bám của gân bánh chè. Khớp chày – mác trên nằm ở phía sau
– ngoài của mâm chày ngoài.

Hình 1.3. Diện mâm chày phải nhìn từ trên
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994)

Hình 1.4. Góc α và góc β
* Nguồn: theo Kenneth J. Koval(2001)
Trên mặt phẳng đứng dọc, trục của đầu trên xương chày tạo với trục của thân
xương chày một góc hướng ra sau từ 10° – 25° (góc  ), mặt khớp mâm chày tạo
với mặt phẳng ngang một góc hướng ra sau từ 0°- 15° (góc  ) (hình 1.3). Cần lưu
ý các góc này khi nắn chỉnh đầu trên xương chày. Theo mặt bình diện đứng ngang,


5
khớp gối thường mở góc ra ngoài 2° – 6°. Đặc điểm này giải thích lý do mâm chày
ngoài thường bị tổn thương hơn mâm chày trong.
Giải phẫu mâm chày
 Mâm chày là phần xương xốp của đầu trên xương chày, nằm trong bao
khớp, trên cùng của mâm chày là một lớp sụn dày khoảng 2mm, nhìn mặt trước
mâm chày trên rộng dưới hẹp.
- Mâm chày trong (MCT) lớn hơn và trũng hơn, lõm từ trước ra sau và từ
trong ra ngoài
- Mâm chày ngoài (MCN) bẹt và hơi lõm, lõm từ trước ra sau và từ trong ra ngoài.
- Hai mâm chày phía sau cách nhau, nhưng ở trước nối liền với nhau bởi một
diện gian lồi cầu.
Ở dưới diện tam giác này có một khối lồi ở giữa gọi là lồi củ trước xương
chày để gân bánh chè bám. Lồi củ chày trước do một điểm cốt hóa tạo nên. Điểm
này cốt hóa từ 8-12 tuổi, và dính vào thân xương lúc 22 tuổi, nên thường thấy lồi
củ bị tách ra khi cơ đùi co rút quá mạnh. Ở chỗ cách đều giữa lồi củ trước và diện
khớp với xương mác có một mấu gọi là lồi củ Gerdy hay củ của cơ chày trước.
Ngoài cơ này còn có cơ cân căng đùi cũng bám vào đó.
 Sụn chêm
Do tiếp khớp với lồi cầu đùi nên ở giữa hai xương có sụn chêm, sụn chêm
ngoài và sụn chêm trong.
Sụn chêm ngoài hình chữ O, sụn chêm trong hình chữ C.
Hai sụn này là mô sợi nằm đệm trên hai diện khớp của xương chày - đùi, làm
hạn chế các va chạm khi vận động. Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây chằng
ngang gối, hai đầu mỗi sụn lại bám vào các gai xương chày. Khi gấp khớp gối sụn
chêm trượt từ sau ra trước, khi duỗi khớp gối sụn chêm trượt từ trước ra sau. Sụn
chêm được nuôi dưỡng từ các nhánh quặt ngược của động mạch chày trước và
động mạch chày sau. Các mạch máu đi vào từ bao khớp, gắn vào rồi xuyên vào sụn
chêm. Sụn chêm có ít mạch máu, không tự tái phục hồi được nên khi sụn chêm bị
rách, đứt sẽ không thể tự liền được và điều này có thể xảy ra trong vỡ mâm chày.
Vì vậy khi điều trị vỡ mâm chày nếu sụn chêm bị tổn thương thì tuỳ theo mức độ


6
có thể khâu phục hồi hoặc phải lấy bỏ để tránh trở thành chướng ngại vật gây đau
và kẹt khớp sau này.

Hình 1.5. Khớp gối phải trong tư thế gấp nhìn trước
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994).
 Phương tiện giữ khớp
Phương tiện giữ vững khớp gối gồm hệ thống các dây chằng và bao khớp.
* Các dây chằng bên:
- Dây chằng bên chày đi từ củ bên lồi cầu trong xương đùi tới bám vào mặt
trong đầu trên xương chày.
- Dây chằng bên mác đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi đến chỏm xương
mác.
* Các dây chằng trước gồm:
- Dây chằng bánh chè.
- Mạc hãm bánh chè trong và mạc hãm bánh chè ngoài.
Ngoài ra còn có cơ tứ đầu đùi, cơ may, cơ căng mạc đùi tăng cường.
* Các dây chằng sau:
- Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi từ
trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương đùi.
- Dây chằng khoeo cung: Đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám vào
xương chày và xương đùi.


7
* Các dây chằng chéo
- Dây chằng chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy chếch
xuống dưới và ra sau tới diện liên lồi cầu phía sau của xương chày.
- Dây chằng chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi chạy chếch
xuống dưới và ra trước tới diện liên lồi cầu phía trước của xương chày.
* Bao khớp
- Đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chày, ở đầu dưới xương đùi,
bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu.
- Ở đầu trên xương chày bám vào phía dưới hai diện khớp trên.
- Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của xương
bánh chè.
Khi bị chấn thương mạnh, sụn chêm tách và đứt khỏi bao khớp, nên khi vận
động sụn chêm không ăn khớp với động tác và trở thành một chướng ngại vật của
khớp gối. Nên cần khâu phục hồi sụn chêm hoặc lấy bỏ đi nếu không còn khả năng
hồi phục.
 Bao hoạt dịch
Bao hoạt dịch lót mặt trong bao khớp, phía trước bám vào sụn chêm. Các
dây chằng đè ép vào bao hoạt dịch tạo nên nhiều túi nhỏ. Phía trên bao hoạt dịch
lên cao tạo thành túi thanh mạc trên bánh chè và nhiều túi nhỏ quanh khớp gối. Túi
thanh mạc trên bánh chè có thể bị viêm sau phẫu thuật gây dính cơ tứ đầu đùi làm
hạn chế chức năng gấp, duỗi gối.
Như vậy, hệ thống dây chằng bao khớp, sụn chêm và các cơ bao quanh gối
đều là các cấu trúc tham gia giữ vững khớp gối. Khi gãy mâm chày, có thể gặp tổn
thương các cấu trúc này, làm mất vững khớp gối.
1.1.1.2. Các thành phần quanh khớp gối
Các thành phần quanh khớp gối bao gồm động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo,
thần kinh.
 Động mạch khoeo
Động mạch khoeo chạy tiếp theo động mạch đùi từ lỗ gân cơ khép lớn, đi
chếch xuống dưới ra ngoài, tới giữa khoeo thì chạy thẳng xuống dưới theo trục của


8
trám khoeo. Trong trám khoeo, động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo và thần kinh
chày xếp thành ba lớp bậc thang từ sâu ra nông, từ trong ra ngoài, động mạch nằm
sâu nhất và trong nhất, là thành phần dễ bị tổn thương nhất trong vỡ mâm chày.
Động mạch khoeo cho bảy nhánh bên:
+ Hai động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong tách từ động
mạch khoeo ở phía trên hai lồi cầu xương đùi rồi vòng quanh hai lồi cầu ra trước,
góp phần vào mạng mạch bánh chè.
+ Một động mạch gối giữa: Chạy vào khoang gian lồi cầu.
+ Hai động mạch cơ sinh đôi: Thường có hai động mạch tách ở ngang mức
đường khớp gối xuống phân nhánh vào hai đầu của cơ sinh đôi.
+ Hai động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong đi dưới dây
chằng bên của gối vòng quanh hai lồi cầu xương chày ra trước, góp phần vào mạng
lưới bánh chè.
Khoeo chân là một vùng ở sau khớp gối, được tạo bởi tam giác đùi và tam
giác chày.

Hình 1.6. Mạch và thần kinh vùng khoeo
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994).
Động mạch khoeo chạy trong trám khoeo, nằm ở trong và sâu nhất so với tĩnh
mạch khoeo và thần kinh chày. Động mạch tách ra các ngành bên tiếp nối với các
nhánh của các động mạch lân cận. Tuy nhiên, những nhánh nối phần nhiều là mảnh


9
khảnh, tiếp nối ở nơi chủ yếu có xương và dây chằng nên khi tắc mạch khoeo khó
tái lập được tuần hoàn, gây hoại tử. Trong gãy mâm chày cũng có thể gặp tổn
thương động mạch khoeo.
 Tĩnh mạch khoeo
TM khoeo nằm ở phía sau và ở ngoài động mạch khoeo. Có một bao mạch
chung bao bọc. Tĩnh mạch hiển ngoài chạy vào tĩnh mạch khoeo. Tách động mạch
và tĩnh mạch rất khó vì có tổ chức tế bào nối ghép vào nhau, vả lại thành của tĩnh
mạch tương đối dày nên dễ bị nhầm với động mạch.
 Thần kinh
Dây thần kinh hông to chạy giữa vùng sau đùi, tới đỉnh trám khoeo tách thành
hai nhánh là dây thần kinh chày và dây thần kinh mác chung.
- Dây thần kinh chày chạy theo đường phân giải của trám khoeo.
- Dây thần kinh mác chung chạy chếch ra ngoài, nằm trên cơ sinh đôi ngoài
và đi dọc theo bờ trong cơ nhị đầu. Khi tới chỏm xương mác, dây thần kinh mác
chung chạy vòng qua cổ xương mác để chạy vào cơ mác bên dài rồi phân nhánh ra
hai ngành: Dây mác nông và dây mác sâu. Vì vậy khi tổn thương vùng mâm chày
dễ phối hợp với tổn thương dây thần kinh mác chung. Cần chú ý đường rạch trong
mổ để không làm tổn thương thần kinh này.
1.1.2. Động tác của khớp gối và trục của chi dưới
1.1.2.1. Động tác của khớp gối
Khớp gối có hai động tác chính là gấp và duỗi.
Gấp/duỗi: 130º/0º/0º(5º) theo một trục ngang đi qua chỗ bám của các dây
chằng bên vào đùi. Khi gấp có hai động tác lăn và trượt.
 Động tác trượt xảy ra ở khớp dưới: khớp chêm – chày.
 Động tác lăn xảy ra ở khớp trên: khớp đùi – chêm.
Khi gấp gối, sụn chêm trượt ở trên mâm chày từ trước ra sau, trong khi đó lồi
cầu đùi lăn trong khớp trên, xoay vào trong khi gấp và xoay ra ngoài khi duỗi.


10
1.1.2.2. Trục của chi dưới
+ Trục cơ học của chi dưới là đường thẳng nối tâm chỏm xương đùi đến điểm
giữa khe khớp chày sên. Khi đứng thì sức nặng cơ thể đè lên khớp gối theo trục cơ
học.
+ Trục giải phẫu là trục của xương đùi và xương chày bình thường hợp với
nhau một góc từ 2o – 6o, mở góc ra ngoài.
+ Tương quan giữa trục cơ học và trục giải phẫu
Trục cơ học nghiêng 3o so với trục đứng, trục giải phẫu tạo một góc 6 o với trục
cơ học.
1.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU CỦA GÃY MÂM CHÀY
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế gãy mâm chày
Hầu hết gãy mâm chày là hậu quả của một chấn thương trực tiếp. Nguyên
nhân chủ yếu do TNGT và TNLĐ. Tùy theo hướng và độ mạnh của lực chấn
thương tác động mà gây ra các hình thái gãy mâm chày khác nhau. Lực dồn ép lên
mâm chày trong hoặc lực dồn ép lên mâm chày ngoài thì gây ra gãy mâm chày
trong hoặc gãy mâm chày ngoài. Khi BN đang chuyển động với tốc độ lớn và đập vào
một vật cản thì gãy mâm chày sẽ có hình thái tổn thương phức tạp như: gãy làm nhiều
mảnh, lún, toác hoặc gãy cả hai mâm chày.
Gãy mâm chày cũng do chấn thương gián tiếp, lực ép theo trục dọc của cẳng
chân. Chân ở tư thế dạng hay khép, lực thúc dồn xuống từ lồi cầu đùi làm gãy mâm
chày. Cơ chế này thường do BN ngã cao, chân đứng thẳng.
Người ta nhận thấy rằng, đối với mâm chày ngoài tần suất bị gãy thường cao
hơn so với mâm chày trong. Loại gãy này thường gây ra góc mở ngoài. Lồi cầu
ngoài của xương đùi bị đẩy xuống mặt chịu lực của mâm chày ngoài. Lực nén ép
theo hướng trung tâm của diện khớp mâm chày sẽ đè vào vùng xương xốp gây nên
hiện tượng gãy hoặc lún mâm chày ngoài, thường kèm theo gãy cả đầu trên xương
mác, có khi gãy cả đầu trên xương chày.
1.2.2. Đặc điểm thương tổn trong gãy mâm chày
1.2.2.1. Thương tổn xương
+ Gãy một mâm chày:
- Vị trí: gãy mâm chày trong hay gãy mâm chày ngoài.


11
- Đường gãy chéo: chếch từ ngoài vào trong; chếch từ trong ra ngoài; chếch
ra sau lên trên; đường gãy tách thành mảnh rời.
- Gãy phức tạp, nhiều mảnh thậm chí có mảnh rời phía sau 2 mâm chày
+ Gãy hai mâm chày:
- Đường gãy làm rời cả hai mâm chày ra hình chữ V, Y, T.
- Gãy lún phá huỷ diện khớp: gãy lún mâm chày, gãy rời mâm chày trong
hoặc gãy rời mâm chày ngoài.
+ Gãy hai mâm chày kết hợp với gãy hành xương làm mất sự liên tục giữa
đầu và thân xương.
+ Thương tổn mặt khớp trong mâm chày:
-Diện gãy làm di lệch MCT, MCN hoặc cả hai mâm chày
- Vỡ lún MCT, MCN
1.2.2.2. Thương tổn kết hợp vùng gối
+ Bong, rách sụn chêm.
+ Đứt các dây chằng chéo, dây chằng bên.
+ Gãy đầu trên xương mác, gãy xương bánh chè, gãy lồi cầu đùi.
+ Tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài.
+ Tổn thương động mạch khoeo.
1.2.3. Phân loại tổn thương mô mềm trong gãy kín của Tscherne
Việc đánh giá chính xác mức độ tổn thương mô mềm rất có ý nghĩa trong việc
xác định kế hoạch điều trị phù hợp. Trong lâm sàng, bảng phân loại tổn thương mô
mềm của Tscherne thường được sử dụng:
 Độ 0: Tổn thương phần mềm không đáng kể.
 Độ 1: Xây xát da nông hoặc va đụng dập mô mềm do đoạn gãy gây ra.
 Độ 2: Xây xát da sâu hoặc va đập da và cơ khu trú do chấn thương trực tiếp
gây ra. Có thể đe dọa chèn ép khoang.
 Độ 3: Va đập da hoặc xây xát da lan rộng, lóc da kín hay dập nát cơ. Có khi
có chèn ép khoang thực sự hoặc đứt mạch máu chính.


12
1.2.4. Phân loại gãy mâm chày theo phân loại Schatzker
Đây là phân loại được sử dụng nhiều trong thực hành lâm sàng. Gồm 6 loại
dựa vào tổn thương xương trên phim XQ qui ước ở tư thế thẳng của đầu trên
xương chày (Hình 1.6).

Hình 1.7. Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker
* Nguồn: theo Joshua R. Langford
+ Loại I: Gãy toác mâm chày ngoài thành một hình chêm. Có thể có lún nhẹ
dưới 3mm hoặc không có lún.
+ Loại II: Gãy mâm chày ngoài kết hợp với lún.
+ Loại III: Gãy lún ở giữa mâm chày ngoài. Gãy Schatzker III được chia
thành 2 phân nhóm: IIIA là lún mâm chày ngoài và nhóm III B là gãy lún phần
xương ở giữa 2 mâm chày.
+ Loại IV: Gãy ở mâm chày trong kết hợp với trượt hoặc lún một phần.
+ Loại V: Là dạng gãy hình chêm của cả hai mâm chày. Có thể phối hợp với
gãy ở phần nhô lên giữa 2 mâm chày.
+ Loại VI: Gãy cả hai mâm chày kết hợp với gãy hành xương đầu trên xương
chày làm mất liên tục giữa đầu xương và thân xương. Đường gãy thường ngang
ngay dưới mâm chày.
Trong hệ thống này, mỗi một loại tương ứng với mức độ nặng nề của tổn
thương xương và phần mềm; nó không chỉ phản ảnh tình trạng tổn thương xương ở


13
thời điểm bị chấn thương mà còn giúp cho vấn đề tiên lượng các diễn biến tiếp
theo. Do đó các PTV chấn thương chỉnh hình nhận thấy bảng phân loại này có
nhiều thuận lợi trong đánh giá mức độ tổn thương xương ban đầu, xây dựng kế
hoạch điều trị và tiên lượng về sau.
Hệ thống phân loại theo Schatzker và cộng sự dựa trên các phim chụp XQ qui
ước ở tư thế thẳng của đầu trên xương chày. Tuy nhiên, với các gãy do năng lượng
cao (loại IV, V, VI) có thể coi là gãy xương kèm theo sai khớp và cần có dự báo
trước về những tổn thương phối hợp ở phần mềm qua hình ảnh CT – scan.
1.3. QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
1.3.1. Sinh lý liền xương
Liền xương là một quá trình tái tạo mô xương sau gãy xương cũng như sau
thủ thuật đục xương chỉnh trục, đóng cứng khớp hay ghép xương. Đây là mối quan
tâm không chỉ của các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình mà còn của các nhà
nội khoa, phục hồi chức năng, cơ sinh học, mô học, hóa sinh học. Đã có nhiều
công trình nghiên cứu về diễn biến của quá trình liền xương và các thành phần, yếu
tố tham gia vào quá trình này như thế nào. Nguyên bào xương được coi là một yếu
tố chủ yếu của quá trình liền xương, mọi rối loạn của quá trình này đều có liên
quan đến các nguyên bào xương. Cũng không ít các nghiên cứu thực nghiệm tìm
hiểu cách đáp ứng của các nguyên bào xương đối với thuốc, hormone, bệnh tật, rối
loạn dinh dưỡng và nhiều yếu tố khác….
Việc hiểu biết quá trình liền xương cũng như các yếu tố ảnh hưởng rất quan
trọng trong việc điều trị bảo tồn cũng như phẫu thuật để có kết quả tốt, đạt được
liền xương và tránh được những biến chứng có thể xảy ra.
Có hai kiểu liền xương:
1.3.2. Liền xương kỳ đầu( liền xương trực tiếp)
Xảy ra sau mổ kết hợp xương ví dụ sau mổ kết hợp xương nẹp vít.
Theo Lane (1914) phát hiện có sự liền xương thẳng từ mô xương do mạch
máu tạo từ ống Havers phát triển qua khe gãy đến đầu xương bên kia ổ gãy.


14
Các tạo nguyên bào xương và nguyên bào sụn được mạch máu đưa đến,
đồng thời cùng với quá trình lắng đọng calci và chất khoáng làm cho can
xương được hình thành.
Quá trình tiếp theo là sự thay thế nhau liên tục của tạo cốt bào và hủy
cốt bào. Can xương được sửa chữa để phù hợp với chức năng của xương.
Can xương chỉ phát triển ở bên trong khe giữa các mặt xương gãy, không có
can bắc cầu nên can xương khá yếu.
Vì vậy ít hình thành can xương phía ngoài mà chủ yếu làm liền xương giữa
2 đầu ổ gãy.
1.3.3. Liền xương kỳ hai ( liền xương gián tiếp)
- Diễn ra sau bó bột cho xương gãy, sau mổ đóng đinh nội tủy vv…can
xương to sùi, vững chắc.
- Liền xương kỳ hai diễn ra qua 4 giai đoạn:
1.3.3.1. Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)
- Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần. Sau khi gãy xương,
máu từ các đầu gãy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành những
cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính, với sự xuất
hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổ chức hoại tử và các xương
vụn. Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo thành một mô liên kết hạt, gồm nhiều tế bào
liên kết và mao mạch tân tạo.
1.3.3.2. Giai đoạn tạo can xương
- Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu tố
ảnh hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ra trong khoảng tháng thứ
2, thứ 3 sau gãy xương. Can xương được hình thành từ tổ chức hạt, qua các giai
đoạn:
- Can kỳ đầu (can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những sợi
collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng
hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh được thực hiện
hình thành nên can xương kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất mềm và dễ gãy.


15
- Can xương cứng: Chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo xương
chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu tiên
ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu gãy được nối liền
với nhau.
1.3.3.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can
Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của
xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào, quá
trình này được lặp đi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong đó quan
trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận động sớm là một yếu tố thuận
lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng về mặt di truyền
của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa can xương.
1.3.3.4. Giai đoạn sửa chữa hình thể xương
Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu, sau
đó chậm dần và diễn ra suốt đời. Ở giai đoạn này xương được chỉnh sửa cho phù
hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban đầu, ống tủy
được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa.
1.3.4. Quá trình liền xương xốp
Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương, liền
xương sẽ diễn ra dễ ràng. Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên, các tế bào
tiền thân xuất hiện ở các lá xương. Quá trình cốt hóa diễn ra trực tiếp, không hình
thành sụn, trừ một số trường hợp diện gãy không vững. Liền xương xốp diễn ra
trước khi liền vỏ xương.
Nếu có khuyết xương, quá trình liền xương diễn ra chậm và không chắc
chắn. Lún xương xốp để lại khoảng trống khi nắn. Can màng xương hầu như
không xuất hiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết. Tại chỗ khuyết, can
bắt đầu là mô sợi xương và chuyển thành can xương rất chậm. Điều này giải thích
tại sao hay gặp di lệch thứ phát trong các gãy ở đầu xương. Vì vậy bất động phải
đủ thời gian hoặc phải lấp đầy ổ khuyết xương bằng ghép xương hoặc chất thay thế
xương.
Phẫu thuật kết hợp xương bên trong có khả năng mang lại hình dáng chính
xác về giải phẫu của xương và làm thay đổi đáng kể quá trình liền xương. Quá


16
trình liền xương thứ phát (gián tiếp) với vai trò của màng xương và tủy xương là
quá trình liền xương sinh lý tạo can xương vững chắc. Quá trình liền xương trực
tiếp bằng cách các thể Havers đi qua khe gãy được tiếp xúc tốt và bất động tuyệt
đối. Hai quá trình diễn ra đồng thời nhưng mức độ phụ thuộc vào vị trí gãy,
phương tiện lựa chọn và trình độ của PTV. Do đó, khi kết hợp xương bên trong,
không nên bóc tách phần mềm rộng, bảo vệ cốt mạc tối đa (tôn trọng phần cốt mạc
dính xương) và lựa chọn phương tiện vững chắc.
Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương, liền
xương sẽ diễn ra dễ dàng. Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên. Các tế
bào tiền thân xuất hiện ở các lá xương. Quá trình cốt hóa diễn ra trực tiếp không
hình thành từ sụn. Liền xương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương. Lún xương xốp
để lại khoảng trống sau khi nắn. Chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết và hình
thành can xương rất chậm. Vì vậy cần bất động đủ thời gian hoặc lấp đầy ổ khuyết
xương để hạn chế sự di lệch thứ phát.
Thiết kế của các phương tiện kết xương trong đó có nẹp vít đều cố gắng tạo
điều kiện ưu thế cho quá trình liền xương thứ phát.
1.3.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương
* Yếu tố toàn thân:
- Tuổi: Tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng.
- Giới: Giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới liền xương ở nhiều khía
cạnh, thường nam giới vận động tập luyện tốt hơn, chịu đau tốt hơn liền xương
diễn ra nhanh hơn ở nữ giới.
- Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như lao, HIV/AIDS,
đái đường, các bệnh nội tiết đều làm quá trình liền xương diễn ra chậm hơn.
* Yếu tố tại chỗ:
Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ như: Ổ gãy bất động không
tốt, cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, kéo giãn, phần mềm xung quanh dập nát nhiều,
nhiễm trùng vv… là những yếu tố làm cho ổ gãy chậm liền.
- Bất động ổ gãy không tốt: Ổ gãy bất động không tốt làm tổn thương các
tân mạch tân tạo, làm chậm quá trình liền xương.


17
- Kéo giãn: Kéo giãn cùng với gián đoạn màng xương tạo điều kiện cho xơ
phát triển tại ổ gãy, là nguyên nhân tạo khớp giả. Thí nghiệm của Pichard cho thấy:
nếu màng xương còn nguyên vẹn, thì khoảng giãn cách có thể được bắc cầu thành
công.
- Phẫu thuật làm tổn thương thêm phần mềm xung quanh, bóc tách màng
xương nhiều, làm chậm lại quá trình liền xương.
- Nhiễm khuẩn: Khi nhiễm khuẩn, các độc tố được giải phóng gây phân giải
protein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xương và hoại tử xương.
- Vận động tập luyện: Vận động tập luyện làm lưu thông mạch máu ổ gãy,
các cơ hoạt động làm tăng cường cấp máu cho ổ gãy đẩy nhanh quá trình liền
xương.
1.4. CHẨN ĐOÁN
1.4.1. Lâm sàng
1.4.1.1. Nhìn
- Sau tai nạn bệnh nhân thấy đau chói ở đầu trên xương chày và không thể
đứng lên được, bất lực vận động hoàn toàn.
- Nhìn thấy khớp gối sưng nề to mất các lõm tự nhiên. Đầu trên xương chày
bè rộng ra so với bên lành, có trường hợp nhìn thấy biến dạng khớp gối vẹo hẳn
vào trong hoặc ra ngoài.
1.4.1.2. Sờ
- Ấn vào mâm chày gãy thấy đau chói.
- Khám các dấu hiệu đánh giá tổn thương xương bánh chè
- Khớp gối tràn dịch và máu, khi chọc hút thấy có máu lẫn váng mỡ.
- Bắt mạch mu chân, mạch chày sau và so sánh 2 bên.
- Khám vận động chủ động gấp duỗi cổ chân của bệnh nhân.
- Kiểm tra vận mạch đầu ngón.
- Khám cảm giác của bàn chân bên tổn thương.
Dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè: đánh giá có tràn dịch trong khớp gối
sau chấn thương. Khi ta dùng 2 ngón tay đè xương bánh chè xuống nó sẽ chạm vào
lồi cầu đùi khi thả tay ra nó sẽ bập bềnh trở lại.


18
Sau khi tai nạn khớp gối sưng nề và rất đâu nên các động tác thăm khám đánh giá
tổn thương đứt DCCT, DCCS, rách sụn chêm là không làm được. Các động tác này
chỉ được làm khi bệnh nhân đến khám lại sau mổ bao gồm:
- Dấu hiệu ngăn kéo trước (đánh giá đứt DCCT)
- Dấu hiệu Lachmann

(đánh giá đứt DCCT)

- Dấu hiệu ngăn kéo sau (đánh giá đứt DCCS)
- Dấu hiệu Mac Murray

(đánh giá tổn thương sụn chêm)

Khám phát hiện hội chứng khoang: Bệnh nhân gãy kín xương cẳng chân
sau khi bất động ổ gãy có thêm những dấu hiệu sau:
+ Đau dữ dội, đau nhiều hơn so với gãy xương thông thường.
+ Bắp chân sưng to và căng cứng.
+ Mất mạch mu chân, chày sau.
+ Giảm cảm giác các ngón
+ Đầu ngón lạnh, nhợt.
+ Giảm cử động ở các ngón.
Dấu hiệu cận lâm sàng quan trọng khi phát hiện hội chứng chèn ép khoang
là Áp lực khoang tăng cao > 30mmHg
Ở Việt Nam thường dùng phương pháp đo áp lực khoang theo Whitesides.
Nếu áp lực khoang >30 mgHg. Chỉ định mở cân cẳng chân cấp cứu
Nếu áp lực khoang <30mgHg cho BN nhập viện theo dõi, dùng kháng sinh,
giảm đau giảm phù nề, nếu triệu chứng lâm sàng không giảm, chân lạnh, đầu chi
lạnh nhợt, đau tăng lên chỉ định mở cân cấp cứu. Khi triệu chứng lâm sàng giảm có
thể theo dõi thêm tại bệnh phòng.
Khi có hội chứng khoang, bắp chân căng cứng, nên rạch sớm. Rạch da, cân
không có gì nguy hiểm nên mở rộng chỉ định.
- Khám phát hiện biến chứng mạch máu: Mạch ngoại vi đập yếu hay mất,
cần làm doppler, hay chụp mạch để phát hiện tổn thương mạch máu.


19
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh
Cần xác định mặt khớp ở các mâm chày bị tổn thương ra sao, mức độ lún,
mức độ vụn mảnh, gãy lan xuống dưới hành xương, thân xương, có bị tổn thương
gai xương giữa các mâm chày hay không.
Cần chụp X-quang thẳng - nghiêng, chéo. Chụp thẳng có tia chếch xuống
dưới 15°, xem độ lún của mặt khớp và sự di lệch.
Chụp CT làm rõ thương tổn mâm chày: Độ lún, di lệch của mặt khớp, độ
vụn, phát hiện mảnh vỡ phía sau của mâm chày, mà X-quang thường không làm rõ,
với kỹ thuật CT chéo xoắn, dung mâm bàn quay tốc độ 2mm/s, sẽ tái tạo hình ảnh
từng mm.
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY
1.5.1. Mục tiêu điều trị gãy mâm chày
Gãy mâm chày là gãy xương phạm khớp, trong điều trị gãy mâm chày, 5 yêu
cầu phải đạt được:
 Phục hồi lại giải phẫu đầu trên xương chày đặc biệt là mặt khớp.
 Giữ đúng trục cơ học của xương.
 Bảo tồn hệ thống gấp duỗi và hệ thống giữ vững khớp gối.
 Phục hồi chức năng vận động.
 Giảm nguy cơ thoái hóa khớp sau chấn thương.
1.5.2. Điều trị bảo tồn
Mặc dù không có hướng dẫn rõ ràng nào dựa vào tuổi và mức độ vận động
trong điều trị bảo tồn (điều trị không mổ) nhưng một số quy tắc đã được áp dụng.
Mặt khớp lún dưới 3mm hoặc mâm chày bị tách rộng dưới 5mm là có thể chấp
nhận được nếu điều trị bảo tồn. Chức năng khớp gối bị ảnh hưởng nếu vẹo trong,
ngược lại, vẹo ngoài dưới 5 độ nhìn chung vẫn chấp nhận được. Mục đích của điều
trị là làm sao cho sớm vận động khớp gối để duỗi được tối đa và gấp được 120 độ.
Tuy nhiên, cứng khớp gối có thể xuất hiện nếu ổ gãy được điều trị bất động quá 6
tuần.


20
Điều trị không mổ bao gồm kéo liên tục và/hoặc bó bột đùi – bàn chân tư thế
duỗi gối cũng có thể cho kết quả tốt. Tuy nhiên, với gãy hai mâm chày, kết quả còn
nhiều hạn chế. Vì vậy, điều trị bảo tồn chỉ định cho gãy mâm chày vững, ít di lệch
hoặc gãy mâm chày ở những người không có chỉ định can thiệp phẫu thuật.
1.5.3. Điều trị phẫu thuật
Mục đích của điều trị phẫu thuật là nắn chỉnh phục hồi hoàn hảo về giải phẫu
đầu trên xương chày đặc biệt là mặt khớp và cố định đủ vững chắc ổ gãy để vận
động sớm. Lựa chọn một phương pháp phẫu thuật hợp lý dựa vào nhiều yếu tố
trong đó có việc phân loại gãy mâm chày theo Schatzker.
+ Loại I: Trước đây loại gãy này thường được mổ nắn chỉnh và cố định trong.
Những trường hợp gãy di lệch thường có rách ở ngoại vi sụn chêm ngoài và đôi
khi sụn chêm bị kẹt giữa khe gãy. Vì tần suất tổn thương sụn chêm nhiều trong loại
gãy này nên một số tác giả đề nghị chỉ định chụp cộng hưởng từ (MRI) trước mổ
để xác định hoặc kết hợp nội soi khớp gối.
+ Loại II: Nếu có lún mặt khớp mâm chày > 3 – 8mm hoặc mất vững khớp
gối thì phải mở khớp, nắn chỉnh, nâng chỗ xương lún ở mâm chày, có thể ghép
xương vào khoang trống phía dưới để chống lún sau đó cố định ổ gãy bằng vít xốp
và nẹp nâng đỡ.
+ Loại III: Đây là loại gãy hay gặp ở người 40 – 50 tuổi trở lên, lúc này
xương bắt đầu thưa. Đối với loại gãy này cần mở cửa sổ xương ở phía dưới chỗ lún
ở mâm chày trong hoặc ngoài để nâng mảnh lún với sự trợ giúp của nội soi hoặc
màn tăng sáng.
+ Loại IV: Loại gãy này có khuynh hướng làm cho cẳng chân vẹo trong,
được điều trị bằng mổ nắn, cố định xương bằng vít xốp và nẹp nâng đỡ phía bên
trong.
+ Loại V: Gãy cả hai mâm chày có thể được cố định bằng nẹp nâng đỡ và vít
xốp. Thường thì bên mâm chày di lệch nhiều và nát hơn được cố định bằng nẹp
nâng đỡ. Mâm chày còn lại được cố định bằng vít xốp hoặc có thể cố định bằng
một nẹp chống trượt nhỏ để giảm thiểu tổn thương mô mềm.


21
+ Loại VI: Phải mổ mở với hai đường mặt trong và mặt ngoài khớp gối để
nắn chỉnh và kết xương bằng hai nẹp nâng đỡ ở mặt trong và mặt ngoài. Cố định
ngoài cũng được sử dụng cho một số trường hợp thuộc loại gãy này.
Những năm gần đây, sự ra đời của nẹp vít với những nghiên cứu đáng tin cậy
về cơ sinh học đã cho phép các PTV chấn thương chỉnh hình có thêm lựa chọn về
phương tiện kết xương bên trong, mở ra cơ hội nâng cao kết quả điều trị cho loại
gãy xương “đặc biệt” này.
1.6. TỔNG QUAN VỀ NẸP VÍT
1.6.1. Lịch sử nghiên cứu và phát triển của nẹp vít
Trải qua thời gian kể từ khi giới thiệu lần đầu tiên bởi Lane năm 1895 đến sự
phổ biến rộng rãi sau này bởi Danis và nhóm AO ở thập niên 60 của thế kỷ XX,
nẹp vít thông thường đã phát triển đủ để có thể cố định vững nhiều loại gãy xương
ở những vị trí khác nhau.
Khi KHX, nẹp được áp sát vào xương sau khi ổ gãy đã được chỉnh lại hình thể
giải phẫu. Chính vì vậy, chúng có hình dáng, kích thước phù hợp từng vị trí ổ gãy.
Các thế hệ nẹp vít thông thường đã được giới thiệu trong quá trình nghiên cứu, phát
triển và ứng dụng là:
+ Nẹp vít và dụng cụ ép (Müller – 1965).
+ Nẹp tự ép.
+ Nẹp ép động (DCP).
+ Nẹp ép động tiếp xúc ít (LC – DCP).
Muốn liền xương tốt, kết cấu nẹp – vít – xương cần phải: Chịu đựng được lực
tải sinh lý cho phép liền ổ gãy nhờ sự giới hạn lực ép vào đường gãy, cung cấp đủ
độ vững giúp chi thể vận động sớm; không bị mất vững cho đến khi đạt được liền
xương; hạn chế thương tổn đến nguồn cấp máu cho xương. Nhằm đạt được mục
tiêu này, nên mổ đường mổ nhỏ và ít lóc cốt mạc để đẩy mạnh sự liền xương. Đúng
như lý tưởng thì kết cấu nẹp – vít – xương sẽ cho phép nắn chỉnh thẳng trục cơ học
của chi thể và đặt lại khớp một cách phù hợp di lệch trong khoảng dưới 2mm.


22
Kết hợp xương bằng nẹp vít có nén ép thông thường mặc dù đạt được thành
công ở hầu hết các trường hợp nhưng nó vẫn còn tồn tại những hạn chế: hiện tượng
tiêu xương dưới nẹp; gãy lại sau tháo nẹp; không liền xương. Loãng xương, xương
xốp, xương gãy vụn, xương bệnh lý có thể làm giảm lực tựa của đường ren, dẫn tới
không đạt được một mô men lực nhất định (1,5 N) để cố định vững. Bộc lộ rộng phần
mềm làm tăng diện tiếp xúc giữa nẹp và xương có thể làm tổn thương đến nguồn cung
cấp máu cho mảnh xương gãy và các vạt mô mềm. Mặt khác, nguy cơ nhiễm khuẩn
sau mổ và sẹo xấu sẽ làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị gãy xương bằng nẹp vít
thông thường.
Những nghiên cứu sinh lí chỉ ra sự liền xương phụ thuộc rất lớn vào nuôi
dưỡng ở hai đầu gãy; các mảnh rời còn nuôi dưỡng; vai trò của cốt mạc và sự “dịch
chuyển” của mảnh gãy. Vì vậy, khi kết xương, cần cố định vững chắc, không làm
tổn thương đến cốt mạc, đối với thân xương dài chỉ cần thẳng trục và không phụ
thuộc vào việc nén ép giữa hai diện gãy. Trên cơ sở đó, một số tác giả đã có nhiều
cải tiến nhằm tăng khả năng cố định của nẹp thông thường nhưng vẫn gây tổn hại
đến xương hoặc ảnh hưởng nuôi dưỡng tại ổ gãy: bơm xi măng để tăng bắt chắc các
vít; dùng đai ốc Schuhli; dùng nẹp Zespol; PC – Fix và nẹp cố định ít xâm lấn.
1.6.2. Đặc điểm cơ sinh học của nẹp vít
1.6.2.1. Đặc điểm cơ học của nẹp vít
+ Nẹp vít thông thường:
Cấu trúc nẹp vít – xương không thực sự vững chắc ổn định do:
+ Lỗ trên một nẹp bao giờ cũng rộng hơn đường kính thân vít.
+ Bề mặt trơn trượt của nẹp tiếp xúc với bề mặt trơn trượt của xương.
+ Phụ thuộc vào khoảng trống của khe gãy, chất lượng xương để tạo ra mô
men xoắn với vít (hình1.8).
Lực ma sát giữa vít – nẹp và giữa nẹp – xương chống lại lực tác động theo
trục, lực xoắn vặn, lực uốn để mang lại sự ổn định cho cấu trúc. Như vậy, nếu siết
vít chặt, lực xoắn tăng tạo ra nhiều lực ép giữ nẹp và xương. Tuy nhiên, đầu vít quá
chặt lại làm hủy hoại diện tiếp xúc của xương vào vít (hiện tượng “trờn” vít) và


23
hậu quả làm hỏng sự kết hợp xương. Đây là dấu hiệu hạn chế đáng chú ý, đặc biệt
trong trường hợp thiếu kinh nghiệm, gãy vỡ nhiều mảnh, khuyết xương, xương xốp
hoặc loãng xương…
Hơn nữa, thực tế xương có sự đàn hồi, điều đó có nghĩa lực xoắn từ vít không
làm cho xương duy trì sự mềm dẻo trong nhiều giờ. Kết quả là xương đáp ứng lại
bằng sự thay đổi hình dạng và hiện tượng đó cũng làm giảm đi độ chặt của nẹp, vít
và là nguyên nhân gây lỏng vít.
1.6.2.2. Đặc điểm sinh học của kết xương nẹp vít
Nguyên lý AO khi sử dụng nẹp thông thường khuyến khích phục hồi giải phẫu
và kết xương vững chắc. Điều này đòi hỏi phải bóc tách phần mềm rộng rãi đặc biệt
ở những trường hợp gãy vụn nhiều mảnh gây tổn thương mô nuôi dưỡng xương tại ổ
gãy. Đồng thời, nẹp vít thông thường tạo lực nén ép lớn lên bề mặt xương nên gây
tiêu xương dưới nẹp và ảnh hưởng quá trình liền xương do cốt mạc. Thực tế, trong
thực hành, không thể thường xuyên phục hồi hoàn toàn giải phẫu và khó có thể thực
sự kết xương vững chắc. Hơn nữa, việc bộc lộ ổ gãy và sự ép chặt của nẹp làm giảm
cung cấp máu từ màng xương là những thiệt hại. Cuối cùng, khi mà liền xương kì
đầu là một mục đích đáng được khen ngợi thì lại không phải lúc nào cũng được hoàn
thành.
1.7. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY BẰNG PHẪU THUẬT
1.7.1. Trên thế giới
Năm 1973, Rasmussen là người đầu tiên giới thiệu phương pháp nắn chỉnh
mở và KHX mâm chày bằng phương tiện cố định trong.
Theo Muller, mục đích của phẫu thuật KHX bên trong đối với gãy mâm chày
là phục hồi lại mặt khớp, trục xương, cố định vững chắc và cho phép vận động
sớm.
Năm 1979, Scharzker cùng cộng sự chia gãy mâm chày làm 6 loại và đưa ra
phương pháp điều trị cho từng loại. Theo dõi 41 trường hợp gãy mâm chày được
phẫu thuật nắn chỉnh cố định bằng vít xốp, buloong, nẹp vít, tác giả nhận thấy 80%
BN có kết quả chấp nhận được.


24
Năm 1984, Müller cùng cộng sự phân loại gãy mâm chày theo hệ thống AO ASIF và đưa ra phương pháp điều trị cho từng loại.
Năm 1991, Stokel E.A và Sadasivan có nhận xét: Trong 20 BN gãy mâm chày
được phân loại và điều trị phẫu thuật KHX bên trong thì 13 BN có kết quả tốt và
khá, chiếm 65%.
Năm 1997, Toliatos A.S điều trị 49 BN gãy mâm chày bằng KHX bên trong.
Kết quả: 28 BN tốt, 13 BN khá, 6 BN trung bình, 2 BN kém. Như vậy kết quả chấp
nhận được là 83,6%.
Năm 2004, Shrestha B.K và cộng sự đánh giá kết quả xa trên 81 BN gãy mâm
chày được điều trị KHX bằng vít xốp, nẹp vít. Tỉ lệ tốt và khá đạt 79%.
Năm 2004, Ebraheim Nabil A và cộng sự đánh giá kết quả xa ở 114 BN với
117 mâm chày gãy kín các loại được điều trị KHX bên trong với nhiều loại PTKX
thấy kết quả chức năng rất tốt và tốt là 81%, kết quả trung bình là 11%, kém là 9%.
Tác giả khẳng định điều trị gãy kín mâm chày bằng phẫu thuật kết hợp xương bên
trong là chính và khi phần mềm ổn định.
Năm 2006, Zarycki W nhận xét 47 trường hợp gãy mâm chày được điều trị
KHX bên trong theo dõi từ 1995 đến 2003 thấy kết quả tốt: 8 BN, khá 28 BN, trung
bình 7 BN, xấu 4 BN. Kết quả chấp nhận được là 91,49%.
Nhược điểm của phương pháp kết xương mâm chày bằng nẹp vít là biến chứng
vẹo trong và vẹo ngoài cao do mâm chày bị lún. Hay gặp ở những trường hợp gãy
hai mâm chày và đi lại tì nén trên chi bệnh sớm. Những trường hợp gãy hai mâm
chày muốn cố định vững đều phải kết xương mâm chày bằng 2 nẹp ở phía trong và
ngoài mâm chày, trong khi phần mềm quanh mâm chày tổn thương bầm dập lớn vì
vậy nguy cơ nhiễm khuẩn toác vết mổ cao, từ 3 – 25%, có trường hợp cá biệt tới
89%, tùy nghiên cứu.
1.7.2. Tại Việt Nam
Trong những năm qua, nhiều công trình và tài liệu nghiên cứu về điều trị gãy
mâm chày đã được thực hiện như: công trình nghiên cứu của Nguyễn Quang Long
(Điều trị gãy mâm chày và cách thức phẫu thuật – 1987); Đỗ Lợi và Nguyễn Hữu


25
Ngọc (1992), Nguyễn Đức Phúc (1994) đưa ra cách phân loại giải phẫu bệnh, nguyên
nhân, cơ chế gãy mâm chày và thái độ xử trí.
Năm 1996, Nguyễn Trung Sinh và cộng sự, đã nhận xét 30 BN gãy mâm chày
được điều trị phẫu thuật KHX bên trong, tại Bệnh viện Việt Đức, kết quả: 86,7%
đạt kết quả tốt và khá.
Năm 1997, Nguyễn Hữu Tuyên nghiên cứu 70 BN gãy mâm chày trong đó 30
BN được điều trị bảo tồn và 40 BN được điều trị phẫu thuật KHX. Kiểm tra đánh
giá kết quả được 43 BN, kết quả tốt và khá 95,3%, trung bình và kém 4,7%.
Năm 1999, Phạm Thanh Xuân nghiên cứu 41 BN gãy kín mâm chày được
điều trị KHX bên trong, tất cả các trường hợp đều dùng 1 nẹp, kết quả 85,5% tốt và
khá, 14,7% trung bình và kém.
Năm 2004, Nguyễn Đình Trực nghiên cứu 31 BN gãy kín mâm chày bằng
phẫu thuật KHX nẹp vít, tất cả các trường hợp đều dùng 1 nẹp. Kết quả 88,46% tốt
và khá, 11,45% trung bình và kém.
Năm 2007, Nguyễn Vũ Hoàng nghiên cứu kết quả xa 30 BN gãy kín mâm chày
được điều trị bằng phẫu thuật KHX nẹp vít, tất cả các trường hợp đều dùng 1 nẹp. Kết
quả tốt và khá là: 93,33%, kết quả trung bình và kém là: 6,67%.
Năm 2008, Vũ Xuân Hiếu nghiên cứu 42 BN gãy kín mâm chày được điều trị
bằng phẫu thuật KHX nẹp vít tại Viện CTCH Bệnh viện TWQĐ 108, tất cả các
trường hợp đều sử dụng 1 nẹp vít. Kết quả tốt và khá: 88,23%, kết quả trung bình:
5,89% và kém: 5,88%.
Năm 2010 Thái Anh Tuấn đánh giá kết quả điều trị 25 BN bị gãy kín mâm
chày loại Schatzker V, VI bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít thấy kết quả tốt
và khá 84%, trung bình và kém 16%.
Các tác giả trong nước do sợ nguy cơ nhiễm khuẩn nên đều kết xương mâm
chày bằng một nẹp vít. Điều này khó đảm bảo cố định vững chắc cho những
trường hợp gãy 2 mâm chày, đặc biệt ở BN loãng xương. Sau mổ thường phải cố
định tăng cường bên ngoài, không được tập vận động khớp gối sớm và đi lại tỳ nén
muộn để tránh di lệch thứ phát mâm chày là nguyên nhân làm hạn chế vận động


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×