Tải bản đầy đủ

Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Chăm sóc bệnh nhân sau mổ

Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ & Chăm sóc bệnh nhân sau mổ
Phẫu thuật ((PT) là động tác tích cực nhưng gây sang chấn cho bệnh nhân (BN), PT càng lớn,
PT cấp cứu càng có nhiều nguy cơ và ảnh hưởng trên cơ thể BN. Nhằm mục đích hạn chế những
nguy cơ trong quá trình PT và sau PT thì bác sĩ PT, BS gây mê hồi sức và BS nội khoa cần phải
thăm khám toàn diện BN, đánh giá tình trạng BN trước mổ, nguy cơ cuộc mổ… để từ đó có kế
hoạch chuẩn bị BN trước mổ, từ cuộc mổ lớn đến và các mổ nhỏ.
CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ:
I-Đánh giá trước phẫu thuật:
Trước cuộc mổ, BSPT phải đánh giá ảnh hưởng tốt hay xấu của PT trên BN. Các yếu tố hết sức
quan trọng là hỏi kỹ bệnh sử, khám lâm sàng chẩn đoán tình trạng bệnh, dự trù các biến chứng
có thể xảy ra.
1.1.Chuẩn bị BN: đối với BN cấp cứu vì yêu cầu cấp bách của cuộc mổ, BN phải chịu đựng
cuộc mổ và các biến chứng PT có thể xảy ra. Những chuẩn bị đầy đủ cho BN trước mổ thường
không đủ thời gian cho phép, nhưng cần thiết ổn định BN ở mức có thể như bồi hoàn nước điện
giải, thăng bằng kiềm toan, ổn định sinh hiệu…
- Đánh giá những bệnh kèm theo ở các cơ quan khác có thể ảnh hưởng và gây biến chứng trong
PT, những bệnh quan trọng là tim mạch, hô hấp, gan, tiết niệu…
- Người lớn tuổi có sự thoái hóa nhiều cơ quan đòi hỏi phải được đánh giá và điều trị trước PT,
theo dõi sau mổ, đề phòng những thay đổi đột ngột ở các cơ quan sinh tồn.
- Những yếu tố khác: bệnh chảy máu (cần hỏi tiền sử BN và gia đình, chẩn đoán bằng các xét
nghiệm sinh hóa), dị ứng thuốc, các thuốc đang dùng có ảnh hưởng gây mê và cuộc mổ như

Corticoide, thuốc kháng đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu, lợi tiểu, trợ tim, thuốc hạ huyết áp…
1.2. Quan hệ giữa BS và BN: khi đã có chỉ định PT thì BS cần thiết tiếp xúc BN giải thích về
tình trạng bệnh cho BN, phải tạo cho BN sự tin tưởng. Cần nói cho BN biết những tai biến biến
chứng có thể xảy ra trong lúc mổ. Những biến chứng có thể xảy ra sau mổ, những ảnh hưởng
trên đời sống sau này so với kết quả đạt được lúc mổ. BS cần thiết giải thích cho BN không nên
viện lý do không đủ thời gian hoặc cuộc mổ nhỏ mà bỏ qua việc này.
1.3. Chăm sóc BN trước mổ:
Tùy thuộc vào mức độ cấp bách của PT, tùy loại PT như cắt ruột thừa, thủng tá tràng, ung thư
đại tràng mà chạy đua thời gian.
1.3.1. Chuẩn bị tinh thần: giải thích cho BN diễn tiến cuộc mổ, kết quả PT đem lại, lý do BN
phải đặt ông thông trước mổ, để BN chấp thuận và hợp tác với nhân viên y tế. Đối với các PT


làm thay đổi hình dạng BN như ở đầu cổ, vú, cơ quan sinh dục, làm hậu môn tạm, mở niệu quản
ra da… phải giải thích rõ và có sự đồng ý của BN.
1.3.2.Chuẩn bị và điều chỉnh những rối loạn cơ quan:
a. Hệ tuần hoàn: bù đủ máu và dịch truyền.
-Đánh giá nguy cơ chảy máu ( thời gian Prothrombine, tiểu cầu) để điều chỉnh.
-Đánh giá nguy cơ huyết khối sau mổ ( tiểu đường, béo phì) để phòng ngừa.
-Thiếu máu cấp tính gây giảm khối lượng tuần hoàn làm tăng nhịp tim và giảm huyết áp, cần
được điều chỉnh nhanh chóng bằng cách bồi hoàn bằng lượng máu đủ.
- Thiếu máu mạn: cần đánh giá tình trạng BN đối với tình trạng thiếu máu mạn. BN cần lượng
hemoglobine Hb tối thiểu là 10g/ dl để cung cấp đủ oxy cho mô. Tuy nhiên cung cấp đủ oxy có
thể ở lượng Hb thấp hơn nhờ tăng cung lượng tim và tăng sự phóng thích oxy khỏi Hb. Do đó
nếu tiên lượng cuộc mổ ít mất máu hay thiếu oxy thì PT vẫn an toàn với lượng Hb < 10d/dl ngoại
trừ BN già, có bệnh tim mạch ( suy tim, nhồi máu cơ tim). Tốt nhất là nâng Hb> 10g/dl bằng
cách truyền hồng cầu lắng từ từ vì BN chỉ có giảm hồng cầu chứ không giảm khối lượng tuần
hoàn.
Bù dịch: đánh giá lượng dịch mất có khó khăn do BN có thể mất nước do ói mửa, tiêu chảy.
Lượng Hb có thể dùng để tính lượng nước mất nếu biết được Hb trước khi nhập viện. Cần phối
hợp với triệu chứng lâm sàng của độ ẩm niêm mạc, độ thun giãn da, lượng nước tiểu mỗi giờ để
tính toán bù dịch. Cần đo ion đồ để đánh giá và truyền dịch cân bằng nước-điện giải. Những
thiếu hụt phải được bồi hoàn đến mức tối thiểu để gây mê và phẫu thuật an toàn. Thời gian để
cân bằng nước-điện giải tùy mức độ cấp bách của PT và tình trạng rối loạn cấp hay mạn tính của
BN. Dựa vào mạch, huyết áp, lượng nước tiểu để tính bù dịch cho đủ.
b. Bệnh tim: cần điều chỉnh BN có bệnh mạch vành, suy tim, bệnh van tim, loạn nhịp, cao huyết
áp.
c.Bệnh phổi: nguy cơ ở BN bệnh phổi tắc nghẽn mạn (COPD) cần đo chức năng hô hấp, ngưng
thuốc lá, phun khí dung, tập thở.
d.Bệnh gan: điều trị BN viêm gan cấp, BN xơ gan Child-Pugh C nguy cơ biến chứng tử vong


sau mổ cao.
e.Bệnh nội tiết:
-Tiểu đường: cần kiểm soát đường huyết trước trong mổ bằng insuline.
-Tuyến giáp: suy giáp tăng nguy cơ hạ huyết áp, suy tim. Cường giáp nguy cơ bão giáp cần
điều chỉnh trước mổ.


-Corticoides: BN sử dụng lâu dài nguy cơ giảm miễn dịch và suy thượng thận sau mổ.
f.Bệnh thận: nguy cơ suy thận sau mổ ở BN có bệnh thận mạn, tiểu đường, mổ tim mạch.
g.Bệnh thần kinh: nguy cơ tai biến mạch máu não ở BN hep động mạch cảnh, bệnh tim mạch
i.Dinh dưỡng: BN PT cần chế độ dinh dưỡng cao vì sang chấn do cuộc mổ, Stress mổ làm tăng
năng lượng sử dụng, tác dụng của thuốc, hạn chế ăn uống sau mổ.
Những vấn đề hậu phẫu cần nêu ra là:
- Giảm dự trữ glycogen do đó sử dụng từ nguồn này hết sớm.
- Tim không đủ khả năng tăng tống xuất.
- Gan không đủ khả năng cung cấp protein
- Suy hô hấp: phổi không loại CO2 tốt để duy trì kiềm-toan.
- Thận không đủ khả năng duy trì nước-điện giải cơ thể.
Những vấn đề cần điều chỉnh:
- Cân bằng thiếu năng lượng ngắn ( nhịn đói) cần cho glucose, acid amin
-

Cân bằng thiếu năng lượng kéo dài cơ thể mất dần protein nhưng có thich nghi về chuyển
hóa, cần cho acid amin.

-

Điều chỉnh sự thiếu năng lượng: BN suy dinh dưỡng khi mổ bất lợi vì không những tiêu
hao năng lượng có sẵn mà giảm khối lượng cơ thể đưa đến cử động khó khăn, hô hấp
không hữu hiệu, ho khạc không dễ dàng nhất là người lớn tuổi. Tình trạng này cần được
điều chỉnh bằng ăn uống và truyền dịch.

. Đường miệng: tốt nhất để cung cấp năng lượng. Cho thức ăn đặc, nếu BN không ăn được
thì cho bơm thức ăn lỏng qua sonde mũi-dạ dày, thường được sử dụng ở người già và BN
không chịu ăn. Khi cho ăn cần tính năng lượng cần thiết trung bình mỗi ngày bao nhiêu, cộng
thêm sự mất năng lượng qua những đường bệnh lý như rò ruột, phỏng, cường giáp, sốt … như
là năng lượng trong chấn thương, nhiễm trùng tăng gấp 1,5-2 lần.
. Đường truyền: khi không thể cung cấp dinh dưỡng cho BN theo đường miệng. Hiện nay có
nhiều loại dịch truyền cung cấp năng lượng đầy đủ an toàn tiện lợi nên nuôi ăn bằng đường
TM là một biện pháp hữu hiệu cung cấp năng lượng và điều chỉnh rối loạn nước điện giải.
. Sinh tố: cho vitamin trong tiền phẫu cần thiết ở BN suy dinh dưỡng mạn, nghiện rượu, xơ
gan, bệnh mạn tính…Sử dụng vitamin trong hậu phẫu ít hiệu quả trừ TH suy dinh dưỡng hay
hậu phẫu kéo dài.
c. Nhiễm trùng là nguyên nhân chính gây tử vong ở BN ngoại khoa. Những yếu tố thuận lợi
cho nhiễm trùng: tiểu đường, chấn thương nặng, PT lớn, trải qua sốc, rối loạn chuyển hóa,
dùng corticoide lâu, tụ máu sau mổ, săn sóc HP không tốt…
Phòng ngừa nhiễm trùng cần thực hiện:


-

Rửa sạch vùng mổ, cạo lông ngay trước mổ.

-

Chú ý kỹ thuật vô trùng.

-

Hạn chế nói chuyện, đi lại trong phòng mổ.

-

Tránh làm dập nát mô khi thao tác.

-

Che phủ bờ vết mổ.

-

Đóng da thì 2 các vết thương dơ.

-

Cầm máu tốt.

-

Chăm sóc vết thương cẩn thận

-

Kháng sinh: KS dự phòng cho vết mổ sạch nhiễm, KS điều trị cho vết mổ nhiễm và không
KS cho vết mổ sạch.

II. Quy trình chuẩn bị BN trước mổ:
1. BS cần gặp mặt BN và giải thích tình trạng bệnh, sự cần thiết PT, thủ thuật sẽ thực hiện cho

BN, các tai biến biến chứng không mong muốn có thể xảy ra, phục hồi sau PT…
2. BS gây mê, BS nội khoa phải điều trị ổn định các bệnh nội khoa trước mổ: hô hấp, tim

mạch, rối loạn đông máu, nội tiết (tiểu đường), gan, tiết niệu…
3. Khám trước mổ: BS gây mê khám lại BN: dấu hiệu sinh tồn, X-quang phổi, chức năng hô
hấp nếu cần, khám tim mạch, chức năng gan-thận…
4.Chế độ ăn:
a. Mổ cấp cứu BN đã ăn trước lúc dự định PT < 6 giờ cần đặt sonde mũi-dạ dày, chỉ rửa dạ

dày khi rất cần thiết, BS gây mê hết sức chú ý đề phòng BN có thể ói khi đặt ống nội khí
quản.
b. Mổ chương trình: nhịn ăn uống trước mổ 6 giờ

- PT ngoài đường tiêu hóa thụt tháo đêm trước mổ
- PT trên ruột non nhịn ăn uống 6-12 giờ trước mổ
- PT trên đại trực tràng: cần ăn ít chất bả, uống nhuận trường trước mổ, thụt tháo, nhịn ăn
cho kháng sinh đường ruột những ngày trước mổ theo phác đồ.
4. Cho BN tắm rửa đêm trước mổ, cạo lông vùng mổ sáng trước khi mổ.
5. Truyền dịch đủ cho BN nhất là thụt tháo đại tràng, nhịn đói.


CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ
A- Chăm sóc thông thường:
1. Thay đổi tư thế: BN vừa mổ xong chuyển sang giường phải nhẹ nhàng vì tình trạng tuần hoàn
chưa ổn định nên những thay đổi tư thế có thể làm tụt huyết áp, trụy tim mạch. Duy trì hô hấp
BN tốt suốt thời gian chuyển từ phòng mổ sang phòng hồi tỉnh.
2. Nằm thoải mái ấm áp:
BN chưa tỉnh chưa có phản xạ ho, phải đặt nghiêng đầu một bên, hoặc BN nằm ngữa có một
gối lót vai cho cổ đầu ngữa ra sau. Thở oxy tùy tình trạng hô hấp sau mổ.
Giường nằm phải êm, ấm áp khi lạnh và mát khi trời nóng. Áo quần phải sạch sẽ dễ thay.
3.Dấu hiệu sinh tồn: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở mỗi 15-30 phút cho đến khi ổn định,sau
đó mỗi giờ. Những TH đặc biệt, mổ lớn cần theo dõi bằng máy (monitor) M, HA, nồng độ oxy.
Theo dõi áp lực TM trung tâm (CVP), hô hấp, chảy máu dẫn lưu, vết mổ, nước tiểu …
4. Lượng xuất nhập: ghi lại mỗi 24 giờ sau mổ lớn hay những TH cần kiểm soát thăng bằng
dịch: lượng dịch vào ( các loại dịch truyền, dịch qua sonde) lượng dịch ra ( nước tiểu, các ống
dẫn lưu, hô hấp, sốt…). Cho chỉ thị chế độ ăn uống.
5. Vận động: trước khi tỉnh mê BN cần được xoay trở mỗi 30 phút cho đến khi tỉnh mê vận động
được. BN cần được hướng dẫn tập thở sâu, tập ho, tập cử động 2 chân cho đến lúc đi lại được.
6. Thuốc sau mổ: dịch truyền được tính theo sinh hiệu, lượng nước xuất nhập, ion đồ, p CO2 …
truyền các sản phẩm của máu theo tình trạng BN. Kháng sinh đúng chỉ định, thuốc giảm đau,
chống nôn, thuốc vận mạch, các thuốc sử dụng trước mổ: tiểu đường, tim mạch, kháng đông,
corticoide …
B. Chăm sóc sau mổ đề phòng phát hiện biến chứng:
1. Đề phòng các rối loạn tuần hoàn hô hấp:
- Đề phòng viêm tắc TM có thể gây thuyên tắc phổi, tránh viêm nhiễm chỗ tiêm, cần xoa bóp
chi, cho BN dậy sớm vận động sớm, nhất là BN mập, già, hút thuốc nhiều…một số TH cần thiết
phải sử dụng heparine để tránh đông máu nội mạch.
- Các rối loạn hô hấp: nếu không đề phòng phát hiện có thể gây tử vong, như ngay sau mổ BN
chưa tỉnh nếu để BN nằm ngữa, cổ gập thì có thể tụt lưỡi làm tắc đường hô hấp.
- Sau mổ phải luôn luôn thay đổi tư thế cho BN, bắt BN thở mạnh, tập thở. Vỗ mạnh 2 đáy phổi
bảo BN ho khạc. Trong TH tắc nghẽn đàm thì phải nội soi khí quản hút đàm.
2. Săn sóc vết mổ:


- Chảy máu: thường xảy ra sớm sau mổ do may cầm máu không kỹ hay do rối loạn đông máu.
- Nhiễm trùng vết mổ: thường xảy ra sau ngày HP thứ tư, vết mổ sưng nóng đỏ đau Nhiễm
trùng thường ở lớp mô mở dưới da, ít khi nhiễm trùng ở lớp cơ sâu. Xử trí: cắt chỉ mở vết mổ,
cấy mủ, rửa cắt lọc mô hoại tử, cho kháng sinh.
- Bung thành bụng:
. Có thể xảy ra sớm sau khi BN ho mạnh hoặc xảy ra sau nhiều ngày.
. Yếu tố thuận lợi: may vết mổ sai kỹ thuật, suy dinh dưỡng, xơ gan, thiếu máu, nhiễm trùng
vết mổ sâu, ho mạnh, cắt chỉ sớm…
. Xử trí: nếu hở ít có thể kẹp, may vết thương, băng quanh bụng, nằm nghĩ. Nếu hở vết mổ lòi
nội tạng phải may lại bằng chỉ thép hay prolene.
3.Biến chứng hô hấp:
3.1. Xẹp phổi: tắc nghẽn phế quản do đàm, dị vật làm xẹp 1 -2 thùy phổi. Xảy ra trong vài ngày
đầu sau mổ.
- Yếu tố thuận lợi: BN > 60 tuổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn (COPD), hút thuốc lá nhiều, nhiễm
trùng hô hấp cấp. Trong lúc mổ thông khí không tốt, đàm nhớt nhiều, BN hít chất dạ dày, cuộc
mổ kéo dài. Sau mổ thông khí không đủ, BN nằm không thay đổi, chất tiết của khí phế quản
không được hút hay khạc ra, thuốc mê ức chế hô hấp, bụng căng đau…
- Chẩn đoán: sốt ngày HP1, BN khó thở hay tím tái, nghe phổi âm phế bào giảm, ran ẩm, Xquang phổi đông đặc và có thể di lệch trung thất.
- Điều trị: ho mạnh khạc đàm, thở sâu, thay đổi tư thế mỗi 30 phút là đề phòng và trị xẹp phổi.
Soi hút khí quản nếu BN không ho khạc được. Kháng sinh trị viêm phổi.
3.2. Viêm phổi: thường là hậu quả của xẹp phổi. BN có triệu chứng sốt, ho, có khi khó thở.
Điều trị: ho khạc đàm và kháng sinh.
3.3. Thuyên tắc phổi:
- Xuất độ: < 0,2 % thường sau PT bụng chậu, chi dưới. Các yếu tố thuận lợi tắc TM, bệnh tim,
béo phì.
- Chẩn đoán khó: BN đau vùng phổi, đàm có máu, ho, sốt thở nhanh. Thuyên tắc phôi lớn gây
khó thở, tím tái có thể tử vong. X-quang: sau 24-48 giờ thấy vùng mờ, hình tam giác đáy ở
ngoài.
- Điều trị: thuốc chống đông heparin ngay khi nghĩ đến bệnh. Giảm đau, thở oxy. Can thiệp:
cột các TM chi dưới phía thấp.


4. Biến chứng ở bụng:
4.1. Liệt ruột: ói, bí trung đại tiện, ruột dãn mất nhu động, bụng chướng mềm. X-quang bụng
hình ảnh chướng hơi ruột non, già. Phân biệt tắc ruột cơ học sớm sau mổ. Điều trị: đặt sonde
mũi-dạ dày, bù nước điện giải (có TH liệt ruột do giảm kali), hạn chế ăn uống. Có thể cho thuốc
tăng nhu động ruột nhưng phải loại trừ tắc ruột cơ học.
4.2.Dãn dạ dày cấp:
- Do ức chế phản xạ dạ dày. Thường xảy ra sau cuộc mổ lớn, mổ bụng trên, chấn thương nặng
- Triệu chứng: khó thở, chướng tức bụng trên, ói mửa dịch hôi, mạch nhanh, HA hạ do dịch ứ
đọng cả lít trong dạ dày. Điều trị đặt sonde mũi-dạ dày hút, bù nước điện giải.
4.3. Rò nối ống tiêu hóa:
- Thường xảy ra sau ngày HP 3-4.
- BN trong bệnh cảnh viêm phúc mạc nếu rò vào ổ bụng và tình trạng nhẹ hơn là rò ra dẫn lưu.
- Nguyên nhân: thường rò sau nối đại tràng, thực quản, ruột non. Yếu tố thuận lợi là kỹ thuật
sai, miệng nối căng, thiếu máu nuôi, tắc nghẽn phần dưới…
- Điều trị: mổ lại sớm nếu viêm phúc mạc (VPM) đưa đại tràng, thực quản ra ngoài, may lại
ruột non, dạ dày.
4.4.Áp xe dưới hoành:
- Nguyên nhân: thứ phát sau thủng tạng rỗng, rò miệng nối tiêu hóa ở trên mạc treo đại tràng
ngang, rò mật…
- Triệu chứng: sốt, đau bụng trên, dấu Kehr ( đau vai), triệu chứng hô hấp do xẹp phổi hay tràn
dịch màng phổi.
- Hình ảnh học: X-quang có hình ảnh mức nước hơi dưới hoành, cơ hoành đội cao. Siêu âm
hình ảnh tụ dịch dưới hoành.
- Điều trị: dẫn lưu mủ bằng ống qua hướng dẫn siêu âm, PT giải quyết nguyên nhân rò.
4.5. Vàng da sau mổ:
- Vàng da trước gan: nguyên nhân tán huyết do nhiễm trùng, do thuốc, do PT lớn. XN: Bil. GT
tăng. Điều trị nội khoa.
- Vàng da tại gan: nguyên nhân tổn thương tế bào gan do PT, thuốc, thiếu máu đến gan. XN:
men gan tăng nhiều, Bil. GT tăng. Điều trị nội khoa.


- Vàng da sau gan: nguyên nhân tắc nghẽn đường mật do sỏi, chấn thương, tắc đường mật. Can
thiệp ngoại khoa.
5. Biến chứng tiết niệu:
5.1.Bí tiểu sau mổ:
- Nguyên nhân: phản xạ co thắt cơ vòng do đau, thuốc tê mê, không tống thoát nước tiểu do mổ
vùng chậu, tiền liệt tuyến lớn.
- Triệu chứng BN thấy tức bung dưới, cầu bàng quang căng.
_ Điều trị: dùng biện pháp kích thích đi tiểu trước cho BN đắp nước ấm, đứng hay ngồi tiểu.
Cho giảm đau an thần. Đặt thông tiểu nếu các biện pháp trên không hiệu quả.
5.2. Suy thận sau mổ:
- Suy thận trước thận: do thiếu thể tích tuần hoàn: mất nước, mất máu, mất huyết thanh…
do đó cần điều chỉnh trước và trong mổ.
- Suy thận tại thận: do tổn thương chủ mô: thiếu máu cấp, nhiễm trùng huyết, vàng da, suy thận
trước mổ… Điều trị nội khoa, lọc máu.
- Suy thận sau thận: do bế tắc đường tiểu: sỏi, hẹp, chấn thương, cột đường tiểu… Can thiệp
ngoại khoa.
6. Biến chứng về máu:
6.1.Rối loạn chảy máu và đông máu:
- Bệnh sử: BN thường có tiền sử bệnh về máu, suy gan, dùng thuốc kháng đông…
- XN về máu trước mổ và điều chỉnh trước mổ, theo dõi sau mổ. Khó khăn cho TH mổ cấp cứu
6.2. Chảy máu bất thường:
- Nguyên nhân chảy máu thường gặp trong mổ và HP là suy gan, tán huyết do truyền máu, rối
loạn fibrinogen do chảy máu lượng nhiều, bệnh về máu, cầm máu chưa tốt…
- Triệu chứng: M, HA không ổn định sau mổ, máu ra dẫn lưu, bụng chướng, dấu hiệu bầm máu
ngoài da, rỉ máu vết mổ nơi tiêm chích…
- Xử trí: mất máu nặng cần truyền máu tươi ( có tiểu cầu, yếu tố đông máu), Plasma tươi đông
lạnh có đủ yếu tố đông máu. Cho sinh tố K nếu thiếu Prothrombine, Transaminic acid, Corticoide
nếu nghĩ do phản ứng thuốc, cho Calcium nếu truyền nhiều máu. PT lại cấm máu nếu chảy máu
do PT cầm máu chưa tốt.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Phan Thị Hồ Hải, Lê Quang Nghĩa. 2005. Gây mê hồi sức. Bộ môn gây mê hồi sức
ĐHYDTP.HCM.
2. Đỗ Ngọc Lâm. 2002. Bài giảng Gây mê hồi sức. Bộ môn gây mê hồi sức ĐHYDTP.HCM.
3.R.D. Beauchamp, M.S.Higgins. 2012. Perioperative patient safety. Sabiston Texbook of
Surgery, edition 19.
4.M.N.Kulaylat, M.T.Dalton. 2012. Surgical complications. Sabiston Texbook of Surgery, edition
19.
5.M.A.Papadakis, S.J. McPhee, H.Q.Cheng. 2015. Preoperative evaluation and perioperative
management. Current medical diagnosis and treament.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×