Tải bản đầy đủ

bai 3 HCTBM lam sang

Page |1

BÀI 3. HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU Ở TRẺ EM : LÂM SÀNG, XÉT
NGHIệM và CHẨN ĐOÁN(Kenneth L McClain 2016)
1. Triệu chứng lâm sàng
1.1. Bệnh cảnh lâm sàng khi khởi phát: các dấu hiệu khởi phát giống các bệnh
nhiễm trùng thông thường như sốt không rõ nguyên nhân; có thể giống như
viêm gan với sốt cao, gan to, vàng da; hoặc sốt cao co giật như viêm não, viêm
màng não. Các dấu hiệu lâm sàng phổ biến nhất là sốt cao liên tục (93-100%),
gan to (95%), hạch to (33%), dấu hiệu thần kinh (33%) , hồng ban (31%), lách
to (60-90%).
1.2. Triệu chứng lâm sàng khởi phát liên quan tới bệnh HCTBM di truyền hay
chủng tộc: Ngoài ra tùy thể HCTBM tiên phát, bệnh nhân có các triệu chứng
đặc thù như thể FHL5 bị thiếu kháng thể miễn dịch nên bệnh nhân có dấu hiệu
tiêu chảy nặng , xuất huyết nặng mãn tính, dễ bị nhiễm trùng gram âm.Về yếu
tố chủng tộc, thì báo cáo Nhật cho biết sốt, tăng triglyceride và giảm bạch cầu
hạt có tỉ lệ thấp ở trẻ sơ sinh non tháng bị HCTBM.
1.3. Triệu chứng lâm sàng phổ biến có liên quan cơ quan bị tổn thương
1.3.1. Sốt : cao liên tục (>390 C) , không đáp ứng với thuốc hạ sốt hay kháng
sinh .
1.3.2. Sang thương da: biểu hiện thay đổi như hồng ban toàn thể, hồng ban phù,

chấm xuất huyết, hay đốm xuất huyết.
1.3.3. Xuất huyết da:có nhiều mức độ , tùy theo tác nhân do giảm chức năng gan
hau giảm sản xuất tiểu cầu do giảm chức năng tiểu cầu trong bệnh HCTBM
di truyền (thể CH)
1.3.4. Bất thường thần kinh: có biểu hiện đa dạng như co giật, thay đổi tri giác
trầm trọng giống như viêm não, và đi đứng loạng choạng. Các dấu hiệu này
là do các đại thực bào xâm lấn vào mạng thần kinh. Tùy vào thể HCTB di
truyền mà dấu hiệu thần kinh khởi phát có biểu hiện nổi bậc như thể FLH 1
có dấu hiệu viêm não nặng. Xét nghiệm MRI não có tổn thương hoại tử hay
giảm đậm độ não; bất thường dịch não tủy là yếu tố nguy cơ di chứng thần
kinh hay tử vong.
1.3.5. Hội chứng bệnh lý não xuất hiện sau hồi phục ( posterior reversible
encephalopathy syndrome :PRES). Có biểu hiện nhức đầu, rố loạn tri giác,
thị giác, và hoặc co giật, soi đáy mắt có phù gai thị hay, xuất huyết võng
mạc. MRI não có phù não vùng bán cầu não phía sau.


Page |2
1.3.6. Bất thường hô hấp: do nhiễm trùng phổi hay do HCTBM gây rối loạn
chức năng hô hấp , bệnh nhân biểu hiện viêm phổi nặng có thể nhanh chóng
gây suy hô hấp cấp gây tử vong nếu không được hỗ trợ hô hấp kịp thời.
1.3.7. Tụt huyết áp hoặc rối loạn chức năng thận do hạ Na máu có thể do hội
chứng tăng tiết ADH không thích hợp (SIADH) , thường gặp ở người lớn.
2. Xét nghiệm trong HCTBM
2.1. Xét nghiệm sàng lọc ban đầu
2.1.1. Công thức máu: nghi ngờ HCTBM khi giảm ba dòng ngoại biên có thể
xuất hiện sớm với tỉ lệ cao (80%) , Hb giảm (trung bình là 7.2g/dL), tiểu
cầu giảm ( trung bình 69x109/L). Đôi khi xuất hiện muộn ( bệnh cảnh hội
chứng tăng hoạt đại thực bào của bệnh lý tự miễn)
2.1.2. Đông máu toàn bộ gồm PT,aPTT, fibrinogen và D-dimer: HCTBM có
đông máu bất thường kèm D-dimer (+) do rối loạn chức năng gan và DIC.
2.1.3. Ferritin máu:nghi HCTBM khi > 500mcg/L (>500ng/dL), tăng ferritin
máu tăng cao ≥ 3000 ng/dL có giá trị chuyên biệt trong HCTBM ở trẻ em,
nhưng không giúp phân biệt được HCTBM tiên phát hay thứ phát, ở người
lớn cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác ngoải HCTBM.
Tăng ferritin có liên quan tới hoạt động đại thực bào và protein điều hòa sắt
trong cơ thể ( growth differiation fator 15).
2.1.4. Chức năng gan gồm ALT, AST, GGT, Bilirubin toàn phần, LDH và
albumin: trong HCTBM do tăng hoạt động tế bào T và đại thực bào tại gan
gây hậu quả: Men gan tăng gấp ba lần: AST, ALT, GGT, LDH và bilirubin


cao (3-25mg/dL). GGT tăng có giá trị đặc hiệu , chứng tỏ thâm nhiễm ống
mật do tăng sinh đại thực bào và tế bào T.
2.1.5. Triglyceride máu(TG): TG tăng khi có tổn thương gan nặng, thường xuất
hiện muộn.
2.1.6. Khảo sát tủy xương: cần thực hiện đầy đủ ở tất cả bệnh nhân bị HCTBM
để xác định nguyên nhân giảm ba dòng, loại trừ tế bào ác tính và xác định
hình ảnh đại thực bào hoạt động cùng với đậm độ tế bào tủy ( bình thường,
giảm, cao) . Ngoài khảo sát tế bào tủy , nên làm cấy máu tủy để tìm thêm
tác nhân nhiễm trùng.Cần phân biệt hình ảnh đại thực bào hoạt động với mô
bào bằng nhuộm với CD1a để phân biệt với bệnh Langerhans cell
histiocytosis( LCH) :bệnh LCH có CD1a (+); đồng thời làm nhuộm CD 163
để xác định đại thực bào hoạt động.
2.1.7. Chọc dò tủy sống: chiếm tỉ lệ cao (50%) nên cần thực hiện với tất cà bệnh
nhân HCTBM : tổn thương não do HCTBM dịch não tủy có tăng tế bào,


Page |3
tăng protein , hình ảnh thực bào. Nên cấy, và khảo sát PCR virus nghi ngờ (
tùy vùng dịch tễ và tuổi mắc bệnh)
2.2. Xét nghiệm hình ảnh:
2.2.1. Siêu âm bụng khi có gan lách hạch to
2.2.2. CT scan cổ, ngực, bụng để loại trừ tổ thu7ng ác tính
2.2.3. MRI não có cản quang ( nếu không có chống chỉ định) hoặc không cản
quang. Tổn thương não do HCTBM có thâm nhiễm màng não, ứ dịch dười
màng cứng, hoại tử mô não, và một số bất thường khác.
3. Chẩn đoán xác định hội chứng thực bào máu:theo tiêu chuẩn hội Mô bào quốc tế khi
có một trong hai nhóm tiêu chuẩn sau
3.1. HCTBM di truyền: khi chẩn đoán sinh học phân tử xác định các gene đột biến
HCTBM như: HPLH1 PRF1UNC 13D, STX11,STXBP2, RAB27ALYST,AP3B1....
3.2. Hội chứng thực bào: khi có 5/ 8 tiêu chuẩn sau:
1.Sốt >38,5 độ C
2.Lách to
3.Giảm 2 trong 3 dòng tế bào:Hb < 9g/dL ( trẻ sơ sinh Hb <10g/dL).
Bạch cầu đa nhân trung tính giảm (<1.0x109/L), tiểu cầu <100 x109/L
4. Tăng triglyceride máu khi đói >3.0 mmol/L (hay  265mg/dL) và hoặc
giảm fibrinogen máu ≤1.5g/L
5. Có hiện tượng thực bào trong tủy hay lách hay trong hạch. Không thấy
dấu hiệu tủy tăng sinh hay u ác xâm lấn tủy.
6.Hoat lực của tế bào diệt tự nhiên (NK) bị giảm hay mất .
7. Ferritin>500 mcg/L# 500ng/dL ( >3000ng/mL có giá trị đặc hiệu cao)
8.CD25 hoà tan(soluble IL-2 receptor )  2400 U/ml
Thường bệnh nhân không bộc lộ đủ các triệu chứng trong cùng một lúc, mà các
triệu chứng xuất hiện dần về sau. Do đo cần lưu ý để một số hỗ trợ chẩn đoán:
.Nếu lúc nhập viện bệnh cảnh chưa đủ chứng cứ (5/8) thì cần tiếp tục theo dõi
.Nếu không khảo sát được tủy đồ thì theo dõi lâm sàng các dấu hệu như thần kinh, hô
hấp, vàng da, hồng ban và lập lại công thức máu, ferritin máu, chức năng gan mỗi ngày
hoặc cách ngày nếu sốt cao liên tục và tổng trạng không ổn, hoặc có điều kiện nên làm
tủy đồ sớm khi có biểu hiện giảm ba dòng nặng.
4. Chẩn đoán nguyên nhân hội chứng thực bào máu: khi có đủ tiêu chuẩn HCTBM ,
cần làm bổ sung các xét nghiệm để xác định các bệnh có thể gây kích hoạt HCTBM
tiên phát hoặc thứ phát
4.1. Chẩn đoán bất thường miễn dịch HCTBM


Page |4
4.1.1. Hoạt động TCD4 tăng: s IL-2 receptor alpha (sCD25), xuất hiện sớm 1-2
ngày so với các xét nghiệm khác. sIL-2/ferritin tăng cao có giá trị trong
HCTBM/ lymphoma so với nhóm HCTBM/ không bị lymphoma.
4.1.2. Đại thực bào tăng hoạt động: đo sCD 163 tăng
4.1.3. Chức năng NK giảm: đo CD107 giảm (phương pháp dòng chảy tế bào )
4.1.4. Khảo sát hoạt tính của NK, CD8 giảm: có perforin giảm.
4.2. Chần đoán di truyền HLH: dựa vào kết quả miễn dịch
4.2.1. Khảo sát đột biến PRF khi perforine tế bào thấp
4.2.2. Khảo sát các đột biến UNC13D, STX11,STXBP2 và RAB27A khi CD
107 thấp.
4.2.3. Khảo sát đột biến SH2D1A khi SAP có bọc lộ kém
4.2.4. Khảo sát đột biến BIRC4 khi XIAP bộc lộ thấp.
4.3. Khảo sát HLA: thực hiện sớm để tìm người cho tủy phù hợp miễn dịch , khi
bệnh nhân bị HCTBM di truyền hoặc không đáp ứng điều trị .
4.4. Chẩn đoán nhiễm trùng:
4.4.1. Tác nhân nhiễm trùng: cấy máu , cấy dịch não tủy, nước tiểu, phân.
4.4.2. Tác nhân nhiễm siêu vi trùng : huyết thanh chẩn đoán HIV,HBV, HAV.
Nên kiểm tra DNA EBV, CMV, HSV, HHV6 (human herpesvirus 6),
parvovirus, .
4.4.3. Tại Việt nam tùy vùng cư ngụ, cần lưu ý nhiễm EBV, lao, thương hàn,
SR., Sốt xuất huyết,...
4.5. Chẩn đoán bệnh lý miễn dịch
4.5.1. Khảo sát điện di protien máu: nồng độ Albumin , protid
4.5.2. Định lượng nồng độ immunoglobuin máu (IgG,IgM,IgA)
4.5.3. Khảo sát phân nhóm của tế bào lympho (CD4,CD8, NK, LB ) khi có nghi
Suy giảm miễn dịch tiên phát h
4.5.4. Khảo sát tự kháng thể ANA, anti DNA, bổ thể C3, C4
4.6. Bệnh ác tính: dựa vào khảo sát tế bào ở tủy xương, hạch và hình ảnh CT scan
ngực, bụng, não
4.7. Khác

Kenneth L McClain (2016). "Clinical features and diagnosis of hemophagocytic
lymphohistiocytosis." uptodate: 1-16.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×