Tải bản đầy đủ

9 goi SDH final HLH 200416

HỘI CHỨNG THỰC BÀO
MÁU
1.
2.
3.
4.

Đối tượng: BS SDH
Thời gian:150ph.
Địa điểm: giảng đường.
Hình thức : TBL


PHÂN LOẠI HCTBM TIÊN PHÁT
Bệnh
HCTBM

Phân loại
Di truyền

Gene


Protein

Chức năng

Đặc điểm

tiên phát

FHL1

HPLH1

ND

Tạo mầm hạt

Độc tế bào

1.Khiếm khuyết FHL2

PRF1

Perforin

Tạo hạt chứa

Độc tế bào

di truyền

FHL3

UNC 13D

Munc13-4

Kết dính hạt

Độc



FHL4

STX11

Suntaxin-11

Kết dính hạt

bào/colitis

FHL5

STXBP2

Munc18-2

Độctb+

Rab27A

Gắn kết hạt

hypogamma
Bạch tạng

tiên phát (PID)+ Chediak-Higashi LYST

LYST

Vận chuyển hạt

Bạch tạng

bạch tạng

AP3B1

AP-3beta-1*

Vận chuyển hạt

Bạch tạng

Puldak
Suy giảm MD XLP 1**

SH2D!A

SAP

Tín hiệu NK,CD EBV- CVID

tiên phát khác

XLP2

BIRC4

XIAP

Tín hiệu NF-ĸB

EBV associated

ITK deficiency

ITK

IL-2 ***

Tín hiệu IL2

EBVassociated

CD27 deficiency CD27

CD27

Truyền tín hiệu

EBV associated

XMEN sd

MAGT1

Vận chuyển Mg

EBV T deficienc

Suy giảm MD Griscelli2
Hermansky-

RAB27A

MAGT1

tế


PHÂN LOẠI HCTBM THỨ PHÁT
Nhiễm trùng
Siêu vi

EBV, HIV, Herpes simplex

Vi trùng

Mycoplasma sp, Clamydia sp Campylobacter
sp Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus
aureus, Salmonella typhi sp,

Ký sinh trùng

Plasmodium sp, Leishmania sp, Toxoplasmasp,
Strongyloides sp, Spirochetes sp

Vi nấm

Candida sp, Cryptococcus sp, Pneumocytis sp,
Histoplasma, Aspergillus sp, Fusarium sp

Bệnh ác tinh

Lymphoma, Acute leukemia, Hepatocellular
carcinoma, prostate carcinoma, lung carcinoma

Bệnh lý miễn dịch

Lupus đỏ hệ thống, Viêm khớp thiếu niên, Still,
Kawasaski, Viêm khớp dạng thấp


SINH LÝ BỆNH HCTBM


Primary
(hereditary)
Secondary

(
)


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG KHỞI PHÁT
• Không điển hình , giống nhiễm trùng thông
thường
• Sốt cao (93%)
• Gan to ( 95%)
• Lách to ( 60%)
• Co giật (33%)
• Hồng ban ( 31%)


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TOÀN
PHÁT







Sốt
Sang thuong da
Xuất huyết da
Bất thường thần kinh
Bất thường hô hấp
Tụt huyết áp


TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HCTBM

1. CHẨN ĐOÁN SINH HỌC PHÂN TỬ HOẶC
2. CÓ 5 /8 TIÊU CHUẨN
1. Sốt ≥ 38 .50 C
2. Lách to
3. Giảm ba dòng ( thay đổi 2 /3)
Hb <9 g/dL (sơ sinh : Hb <10 g/dL)
Platelets <100 × 10 9/L
Neutrophils <1.0 × 10 9/L
4. Tăng triglyceridemia và hoặc giảm fibrinogen máu:
Fasting triglycerides =3.0 mmol/L ( =265 mg/dL)
Fibrinogen ≤ 1.5 g/L
5. Chứng cớ TBM ở tủy, lách hay hạch
6. Tế bào diệt tự nhiên giảm hay mất hoạt động
7. Ferritin ≥ 500 mg/L
8. Soluble CD25 (ie, soluble interleukin-2 receptor) ≥ 2,400 U/mL


XÉT NGHIỆM THỰC HiỆN ĐẦU TIÊN






1. Công thức máu đầy đủ
2.Đông máu: Pt, aPTT, Fibrinogen, D -dimer
3. Ferritin
4. Chức năng gan : ALT,AST, LDH, GGT, Bil
5. Triglyceride


XÉT NGHIỆM THỰC HiỆN NGAY KẾ TiẾP
• 1. Tủy đồ, cấy máu tủy
• 2. Tầm soát nhiễm trùng:cấy máu, cấy dịch não
tủy, ...nhiễm virus EBV, CMV, HIV. KST sốt rét,...
• 3. Chọc dò tủy sống: tế bào, cấy và PCR virus
• 4. Chẩn đoán hình ảnh
– XQ phổi,
– Siêu âm bụng
– MRI não ( dấu TK, thay đổi tế bào & đạm DNT)
– CT bụng ngực ( nghi ngờ bệnh ác tính)


XÉT NGHIỆM MiỄN DỊCH & CYTOKINES
1.Khảo sát bất thường hệ miễn dịch :
- Điện di protein, định lượng IgG,IgM,IgA, IgE.
- Dòng chảy tế bào lympho
- ANA, anti DNA , C3, C4..
2. Khảo sát tế bào miễn dịch
• Soluble IL-2 receptor alpha (sCD25)→ TCD4
• Flow cytometry for surface expression of lysosomal –associated
membrane protein 1( LAMP-1# CD107 α) → NK acitvity
• Flow cytometry for cell surface expression of perforin and
granzyme B proteins→ CTL & NK
• Flow cytometry for cell surface expression of SAP and XIAP
proteins in males
• Soluble levels of the hemoglobin-haptoglobin scavenger receptor
(sCD163)→macrophages


XÉT NGHIỆM DI TRUYỀN & HLA
• Chỉ định khảo sát di truyền bệnh HLH
– Tất cả bn có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HCTB
– Những ai có bệnh cảnh ban đầu rất giống HCTBM
– Những bn có tiền sử SGMDTP hay có thân nhân GĐ bị
bệnh di truyền.

• Chỉ định di truyền cho bn không có tiền sử GĐ
– Khảo sát dt PRF nếu có perforin thấp
– Khảo sát UNC13D,STX11, STXBP2,& RAB27A nếu
CD107 a thấp
– Khảo sát di truyền SH2D1A nếu SAP thấp
– Khảo sát di truyền BIRC4 nếu XIAP thấp  


XÉT NGHIỆM MiỄN DỊCH & DI TRUYỀN HCTBM


DiỄN TiẾN THỰC BÀO TỦY XƯƠNG



ĐẶC ĐiỂM BN HCTBM NẶNG
Clinical signs

1

2

3

4

Fever,
hepatosplenomeg

Fever,
hepatosplenomeg

Fever,
hepatosplenome

Fever,
Hepatosplenomegaly

underlying
rheumatologic
disease
Hb (g/dL)

<8

10

10

12

PTL (10 x10 9 /L)

100

150

150

200- 500

Ferritin (mcg/L)

3.000-10.000

3.000-50.000

3000-5000

10.000

ALT (IU/L)

100-500 over two
days

>200

100

300

D-dimer (ng/mL)

1500-4000

1500-4000

1500

3.000

Treatment

Dex +/….
Dex+Etoposide

Dex +Etoposide

Observation


PHÁC ĐỒ ĐiỀU TRỊ HCTBM
Giai đoạn tấn công

Giai đoạn cũng cố

Thời gian

8 tuần

Nếu không ghép

Điều trị miễn dịch

Etoposide:150mg/m2/IVx2 /2wks ( trẻ
<10kg: 5mg/kg)
Dexa:10mg/m2/D.↓ 2wks
CSA :(KHÔNG DÙNG)

Eto,Dex ↓
 alemtuzumab, a Ab /the
CD52 protein on the
surface T cells

ĐT tăng cường

Methotraxate/ Intrathecal ( tỗn thương não) Ghép tủy
Prednisonex 4 wks

ĐT nhiễm trùng

Antibiotics phổ rộng
Oral antimycotic Antiviral
Rituximab: EBV >10000 copie

Đ T hỗ trợ

IVIG : 0,5G/KG/IV /4 wks
PRC : tùy LS
PTL: duy trì TC> 50.000/mm3
FFP: tùy LS


THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐiỀU TRỊ
1.

Dấu hiệu lâm sàng: thân nhiệt, dấu thần kinh, phát ban, hạch to, gan lách
to,

2.

Xét nghiệm
- Giai đoạn nguy kịch cần khảo sát mỗi ngày:
Công thức máu đầy đủ
Đông máu toàn bộ : PT, aPTT, fibrinogen, và D-dimer
Ferritin, chức năng thận và điện giải ( nếu có rối loạn trước đây)
Chức năng gan:ALT, AST, total bilirubin, GGT, và LDH
Chọc dò tủy sống : cho bn có dấu hiệu TK hoặc DNT bat thường


THEO DÕI DiỄN TiẾN


 Mục đích:khi diễn tiến xấu cần phân biệt như biến chứng nhiễm trùng hay tác
dụng độc của thuốc



Kiểm tra :
– ferritin đo mỗi ngày khi bệnh nguy kịch
– Lymphocyte and cytokine markers: đo mỗi tuần
- soluble IL-2 receptor alpha [sCD25],\
- soluble hemoglobin-haptoglobin scavenger receptor [sCD163])
_ Theo dõi các dấu hiệu có bất thường ban đầu như : NK cell function, viral titers
( EBV DNA)


LiỆU PHÁP ĐiỀU TRỊ HCTBM CẬP NHẬT



DiỄN TiẾN
BỆNH

ĐA P ỨNG

TÁI PHÁT

LỆ THUỘC

KHÁNG TRỊ

LÂM SÀNG

Không sốt
Lách nhỏ

Sốt
Lách to

Sốt,
Lách to

Không thay đổi

XÉT NGHIỆM

Tiểu cầu ≥
100x109/L
Fibrinogen BT
Ferritin ↓(25%)

Tiểu cầu
≤100X109 /L
Triglyceride↑
Fibrinogen↓
Ferritin ↑
sCD25 ↑
Thực bào ở tủy
CNS (+)

Thay đổi

Không thay đổi

XỬ TRÍ

Ngưng ,theo dõi

Lập lại điều trị

↑ liều

Alemtuzumab


THEO DÕI KẾT QuẢ ĐT HCTBM
ĐÁP ỨNG ĐiỀU TRỊ

TÁI PHÁT

LỆ THUỘC

KHÁNG TRỊ

LS

Không sốt
Lách nhỏ

Không sốt
Gan, lách không to

Sốt
Gan lách to

Sốt
Lách to

CLS

Tiểu cầu ≥ 100x109/L
Fibrinogen BT
Ferritin ↓(25%)

Pancytopenia (-)
Triglyceride :bt
(<3mmol/L)
Ferritin < 500µg/L
CSF BT

Còn đủ các dấu Tiểu cầu ≤100X109 /L
hiệu ban đầu
Hypertriglyceride
Hypofibrinogen
Ferritin cao
sCD25 cao
Thực bào ở tủy
CNS (+)


KẾT LUẬN
• 1. CHẨN ĐOÁN
– Chẩn đoán bệnh đi kèm : EBV,...miễn dịch
– Di truyền

• 2. Phân độ nặng HCTBM để điều trị HCTBM
– Lâm sàng, sốt , gan lách, thần kinh
– XN: Ferritin, ALT, D –dimer

• 3. Điều trị HCTBM nặng
– Thực bào : Dexamethasone+ etoposide
– NHIỄM TRÙNG: KS PHỐI HỢP,
– EBV : Rituximab
– HỖ TRƠ: IVIG, chế phẩm máu
– Ghép tủy : sớm nếu không đáp ứng



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×