Tải bản đầy đủ

THUỐC tê

THUỐC TÊ VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ VÙNG
Mục tiêu học tập
1. Hiểu được cơ chế tác dụng của thuốc tê
2. Trình bày được dược lý của thuốc tê
3. Trình bày được các triệu chứng ngộ độc thuốc tê và nguyên tắc xử trí
4. Trình bày được nguyên tắc, chỉ định, chống chỉ định của gây tê tủy
sống, gây tê đám rối cánh tay.

Đại cương
1. Định nghĩa
Thuốc tê là các loại thuốc có tác dụng loại bỏ cảm giác ở một vùng cơ thể
mà không làm mất tri giác. Tác dụng này là tạm thời và có thể hồi phục hoàn
toàn.
2. Phân loại thuốc tê
Cấu trúc hoá học của một thuốc tê gồm ba phần:
- Cực tan trong mỡ, bản chất là nhân thơm
- Cực tan trong nước, bản chất là gốc amin
- Chuỗi trung gian chứa liên kết ester hoặc amid
I.

Nhân thơm


Chuỗi
trung gian

Gốc Amine

Hình 1: Cấu trúc hóa học của thuốc tê
Dựa vào cấu trúc hoá học, thuốc tê được chia làm hai nhóm:
- Nhóm ester: nếu chuỗi trung gian chứa liên kết ester (cocain,
procain…)
- Nhóm amid: nếu chuỗi trung gian chứa liên kết amid (lidocain,
bupivacain…)
3. Cơ chế tác dụng
Sinh lý dẫn truyền thần kinh


Khi ở trạng thái nghỉ màng tế bào ở trạng thái phân cực, ngoài màng tích
điện dương. Điện tích bên trong màng khoảng -90mV. Sở dĩ màng tế bào
giữ được sự chênh lệch về điện tích là nhờ sự khuyếch tán các ion qua các
kênh và hoạt động của bơm Na+-K+ ATPase. Bơm này khi hoạt động sẽ đưa
3 ion Na+ ra ngoài và đưa 2 ion K+ vào trong màng tế bào.
Khi có kích thích, tính thấm của màng với ion Na+ tăng lên đột ngột, một
lượng lớn Na+ đi vào trong tế bào làm điện tích âm trong màng bị phá vỡ
(giai đoạn khử cực). Điện thế này gọi là điện thế hoạt động.
Điện thế hoạt động chỉ tồn tại trong một thời gian ngắn sau đó kênh Na+
đóng lại, kênh K+ mở, K+ đi ra ngoài màng tế bào, tái lập điện thế nghỉ của
tế bào.
Thông thường, điện thế màng phải tăng 30 mV tức là tăng từ -90mV lên -60
mV mới làm xuất hiện điện thế hoạt động. Mức -60 mV gọi là ngưỡng kích
thích.

Ngoài tế bào

Trong tế bào


Ngoài tế bào

Trong tế bào


Ngoài té bào

Trong tế bào

Hình 2: Sinh lý dẫn truyền thần kinh
Ở sợi thần kinh không myelin, điện thế hoạt động được dẫn truyền sang
các điểm lân cận theo cả hai hướng. Ở sợi thần kinh có myelin, điện thế
hoạt động được dẫn truyền theo kiểu nhảy cách giữa các quãng Ranvier
dọc theo chiều dài sợi trục, vì thế tốc độ dẫn truyền nhanh hơn rất nhiều.
Loại
sợi

Chức năng

Đường
kính
(µm)

Myelin
hoá

Tốc
độ Phong
dẫn truyền bế
(m/s)

Vận động
Xúc giác, áp lực
Vận động suốt cơ
Đau nhanh, nhiệt

12 – 20
5 – 12
3–6
2-5

Nhiều
Nhiều
Nhiều
Nhiều

70 – 120
30 – 70
15 – 30
12 – 30

A
α
β
γ
δ

+
++
++
+++


B

Tiền
cảm

hạch

C

Đau chậm
Hậu hạch
cảm

giao < 3

Ít

0.4 – 1.2 Không
giao 0.3 – 1.3 Không

3 - 15

++++

0.5 – 2.3
0.7 – 2.3

++++
++++

Tác dụng của thuốc tê
Thuốc tê gắn vào kênh Na+ ở mặt trong màng. Ở giai đoạn hoạt động, nó
làm giảm hoặc chặn dòng ion Na+ đi vào trong tế bào, làm cho màng tế bào
không thể khử cực do đó ngăn chặn sự dẫn truyền thần kinh.
Như vậy thuốc tê chỉ làm cho điện thế hoạt động của màng không đạt được
tới ngưỡng kích thích để hiện tượng khử cực có thể xảy ra, chứ không ảnh
hưởng tới ngưỡng kích thích của tế bào.
Dược lý học
1. Liên quan giữa cấu trúc và đặc tính lý hoá
. Tính tan trong mỡ
Tính tan trong mỡ (hay tính kỵ nước) của một chất là khả năng gắn với lớp
lipid kép của màng tế bào. Tính tan trong mỡ của thuốc tê phụ thuộc vào độ
dài của gốc ankyl gắn với nhân thơm và gốc amin. Thuốc có gốc ankyl càng
dài thì càng tan nhiều trong mỡ, gắn mạnh hơn với lớp lipid của màng tế bào
do đó có tác dụng mạnh hơn và kéo dài hơn.
1.2. pKa
Trong dung dịch, thuốc tê tồn tại ở hai dạng: ion hoá (BH+) và không ion
hoá (B). pKa là pH mà tại đó 50% thuốc tê bị ion hoá. Mối liên quan được
biểu diễn bởi phương trình:
II.

[BH+ ]
−−− = 10 pKa - pH
[B]
Dạng không ion hoá là dạng dễ qua màng tế bào. Thuốc có pKa càng gần pH
sinh lý (7.4) thì càng ít bị ion hoá do đó càng dễ qua màng tế bào.
2. Tính chất dược lý
Tính chất dược lý của thuốc tê bao gồm độ mạnh, tốc độ onset, thời gian tác
dụng …có liên quan chăt chẽ với đặc tính lý hoá của thuốc.
Độ mạnh


Độ mạnh của một thuốc tê được quyết định bởi tính tan trong mỡ của thuốc.
Bupivacain tan mạnh trong mỡ có độ mạnh gấp 4 lần lidocain là thuốc ít tan
trong mỡ. Tuy nhiên trên lâm sàng mối liên quan giữa độ mạnh của thuốc và
tính tan trong mỡ không hoàn toàn chính xác. Ví dụ etidocain có hệ số tan
trong mỡ cao hơn và mạnh hơn bupivacain trên thực nghiệm nhưng trên thực
tế nó là thuốc tê yếu hơn bupivacain. Sự khác biệt này do nhiều yếu tố: khả
năng ion hoá, khả năng gây co hoặc giãn mạch của thuốc…
Tốc độ onset
Trên thực nghiệm, tốc độ onset của thuốc tê phụ thuộc chủ yếu vào đặc tính
lý hoá của thuốc. Để có tác dụng, thuốc phải qua được màng tế bào. Thuốc ở
dạng không ion hoá dễ qua màng hơn dạng khồng ion hoá. Do đó các thuốc
có pKa càng gần với pH sinh lý (tỷ lệ thuốc không ion hoá càng cao) càng
có thời gian onset ngắn.
Trên lâm sàng, thời gian onset của thuốc còn phụ thuộc nồng độ của thuốc.
Nồng độ thuốc càng cao thì thời gian onset càng ngắn.
Thời gian tác dụng
Thời gian tác dụng của thuốc tê rất khác nhau. Các thuốc tê có tỷ lệ gắn với
protein cao như bupivacain (95%) có thời gian tác dụng kéo dài hơn do khả
năng gắn vào kênh Na+ (bản chất là protein xuyên màng) cao hơn. Khả năng
gắn protein cao hơn cũng dẫn tới kéo dài các tác dụng không mong muốn.
Điều này giải thích tại sao bupivacain có độc tính cao hơn lidocain.
3. Dược động học
3.1. Hấp thu và phân bố
Thuốc tê sau khi tiêm sẽ được hấp thu một phần vào tuần hoàn chung.
Lượng thuốc hấp thu phụ thuộc vào phân bố mạch máu tại vùng tiêm thuốc
cũng như đặc tính vận mạch của từng loại thuốc. Các thuốc gây giãn mạch
sẽ được hấp thu nhiều hơn.
Các nghiên cứu cho thấy thuốc tê được hấp thu nhiều nhất khi gây tê thần
kinh lien sườn, sau đó là gây tê caudal, tê ngoài màng cứng, tê đám rối cánh
tay và cuối cùng là tê thấm.
Thuốc sau khi đi vào tuần hoàn chung sẽ phân bố đầu tiên tới các mô được
tưới máu nhiều (tim, não, gan, phổi…) sau đó tới các mô khác (mô mỡ, cơ
vân…). Khả năng hấp thu thuốc tại các mô phụ thuộc độ hoà tan trong mỡ
và khả năng gắn protein của từng thuốc.
Chuyển hoá và thải trừ.
Thuốc tê nhóm ester (trừ cocain được thuỷ phân tại gan) được chuyển hoá
nhanh nhờ men esterase trong huyết tương thành các hợp chất không còn
hoạt tính rồi thải trừ qua thận. Sản phẩm chuyển hoá của thuốc tê nhóm ester
là para-aminobezoic có khả năng gây dị ứng.


Thuốc tê nhóm amid được chuyển hoá tại gan dưới tác dụng của các enzyme
của microsom gan. Quá trình này diễn ra chậm, do đó thời gian bán thải của
thuốc kéo dài và có khả năng tích luỹ nếu dùng liều nhắc lại hoặc truyền liên
tục. Thuốc được thải trừ qua thận, một phần nhỏ dưới dạng chưa chuyển hoá.

Đặc điểm lâm sàng, nồng độ, liều tối đa của một số thuốc tê thường dùng*
Thuốc

Lidocaine

Nồng
độ
(%)

Onset

Thời gian Liều tối đa
tác dụng (mg)
(h)

Liều tối đa
(Có
adrenalin)

Độc
tính

1–2

Nhanh

1–2

300

500

TB

Mepivacaine

1.5 – 2

Nhanh

2–3

300

500

TB

Bupivacaine

0.5

Chậm

4–8

175

225

Cao

Ropivacaine

0.75 –1

Chậm

2–6

200

TB

0.5 –
0.75

Chậm

4–8

150

TB

Levobupivacaine

* Liều tối đa khuyến cáo với bệnh nhân 70kg, gây tê ngoài màng cứng hoặc
đám rối thần kinh
III. Ngộ độc thuốc tê
Ngộ độc thuốc tê xảy ra khi nồng độ thuốc trong máu tăng cao quá ngưỡng
cho phép. Nguyên nhân thường gặp là do tiêm vào mạch máu, ngoài ra có
thể do hấp thu quá mức, quá liều…
1. Triệu chứng ngộ độc thuốc tê
Triệu chứng thần kinh
Giai đoạn sớm: bệnh nhân có thể cảm thấy tê môi, lưỡi, hoa mắt chóng mặt,
kích thích, vật vã.
Giai đoạn muộn: co giật, lú lẫn cuối cùng là hôn mê, ngừng thở và tử vong.
Tuỳ thuộc vào loại thuốc và tốc độ tiêm mà các triệu chứng tiến triển nhanh
hay chậm. Các dấu hiệu ban đầu thường nhẹ và dễ bị bỏ qua, vì vậy cần phải
hỏi cảm giác của bệnh nhân trong lúc tiêm thuốc. Nếu có dấu hiệu bất
thường cần phải ngừng tiêm ngay.
Triệu chứng tim mạch
Giai đoạn sớm: tăng nhịp tim, tăng huyết áp thường gặp nếu trong dung dịch
thuốc tê có adrenalin, nếu không có thể xảy ra nhịp chậm, tụt huyết áp.


Giai đoạn muộn: phân ly nhĩ thất, nhịp chậm, ngừng tim.
2. Điều trị
Việc đầu tiên cần làm ngay khi bệnh nhân có dấu hiệu ngộ độc là ngừng
tiêm thuốc.
Điều trị tuân theo các bước A, B, C, D
 A (Airway): làm thông thoáng đường thở
 B (Breath): thở oxy, thông khí nhân tạo nếu bệnh nhân ngừng thở
 C (Circulation): hồi sức tim phổi nếu có ngừng tim (ép tim ngoài lồng
ngực, thuốc trợ tim, vận mạch…)
 D (Drug):
- Thuốc an thần, chống co giật: diazepam, midazolam, thiopental…
- Intralipid 20%:
+ Tiêm tĩnh mạch 1.5 ml/kg sau đó truyền liên tục 0.25
mg/kg/phút
+ Lặp lại liều bolus 1 – 2 lần nếu có ngừng tim
+ Tăng liều truyền lien tục lên 0.5 mg/kg/phút nếu huyết áp duy
trì thấp
+ Duy trì truyền ít nhất 10 phút sau khi huyết động ổn định trở
lại
+ Liều tối đa: 10 ml/kg trong 30 phút đầu.
Bệnh nhân ngộ độc thuốc tê cần được theo dõi sát ít nhất 12 giờ vì các triệu
chứng ức chế tim mạch có thể kéo dài hoặc quay trở lại sau điều trị.
3. Phòng ngừa
- Làm đường truyền tĩnh mạch trước, chuẩn bị đầy đủ phương tiện cấp
cứu
- Chọn thuốc tê ít độc
- Cân nhắc cách gây tê, liều tối đa, sử dụng nồng độ thấp nhất có thể…
- Pha thêm adrenalin vào dung dịch thuốc tê làm giảm nguy cơ ngộ độc
do giảm tốc độ hấp thu thuốc tê vào tuần hoàn và dễ phát hiện nếu
tiêm vào mạch máu.
- Tiêm chậm, hút lại trước và trong khi tiêm
- Theo dõi: tri giác, ECG, HA…
- Ngừng tiêm ngay khi có dấu hiệu bất thường
Các phương pháp gây tê vùng
1. Gây tê tủy sống
1.1. Khái niệm
Là phương pháp gây tê vùng trong đó thuốc tê được đưa vào khoang dưới
nhện, hòa vào dịch não tủy, phong bế các rễ thần kinh đi ra từ tủy sống, làm
mất cảm giác vùng cơ thể do các rễ thần kinh này chi phối.

IV.


Các rễ thần kinh trong khoang dưới nhện chưa có vỏ bọc myelin, khi gây tê
tủy sống thuốc tê tác dụng trực tiếp lên các sợi thần kinh vì vậy tác dụng
phong bế thần kinh xảy ra nhanh và hoàn toàn. Các sợi thần kinh được
phong bế theo thứ tự: giao cảm, vận động, cảm giác và hồi phục theo chiều
ngược lại.
Phong bế giao cảm cao (trên T4) có thể gây tụt huyết áp nặng do ức chế
hoạt động của tim, giãn mạch.
Ở người lớn, chóp tủy thường tương ứng vị trí đốt sống L1, vì vậy gây tê
tủy sống được thực hiện ở các đốt sống thắt lưng để tránh làm tổn thương
tủy.

Thân đốt sống

Khoang dưới nhện

Dây chằng vàng
Dây chằng liên gai
Da
Đường bên
Đường giữa

Kim chọc tủy sống

Hình 3: Gây tê tủy sống
1.2. Phương pháp tiến hành
- Phương tiện, dụng cụ: khay vô khuẩn, toan, gạc sát trùng, kim gây tê
G25 hoặc G27
- Bệnh nhân: nằm nghiêng hoặc ngồi
- Người thực hiện: rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn


- Tiến hành:
+ Sát khuẩn vùng thắt lưng bệnh nhân
+ Trải toan vô khuẩn
+ Xác định khe đốt sống: L1-2, L2-3, L3-4
+ Chọc kim theo hướng vuông góc mặt da cho đến khi thấy dịch não
tủy chảy ra
+ Bơm thuốc

Hình 4: Tư thế bệnh nhân và cách chọc kim gây tê tủy sống

-

1.3. Chỉ định
Phẫu thuật chi dưới
Phẫu thuật sản phụ khoa và bụng dưới
Phẫu thuật tiết niệu
Phẫu thuật vùng tầng sinh môn
1.4. Chống chỉ định
Bệnh nhân trong tình trạng shock, thiếu khối lượng tuần hoàn.
Bệnh nhân rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng thuốc chống đông
Bệnh nhân có nhiễm trùng tại vị trí chọc kim.
Dị ứng thuốc tê
Bệnh nhân từ chối
1.5. Tai biến, phiền nạn
Tụt huyết áp do ức chế giao cảm gây giãn mạch, nhịp chậm. Tụt huyết
áp nặng và nguy hiểm ở các bệnh nhân già, thiếu khối lượng tuần
hoàn, gây tê tủy sống cao.


- Suy hô hấp do gây tê tủy sống cao, phong bế cơ hô hấp (ít gặp) hoặc
do tác dụng ức chế trung tâm hô hấp của các thuốc nhóm morphin
dùng trong gây tê tủy sống. Morphin là thuốc tan mạnh trong nước,
tác dụng kéo dài vì vậy có thể gây suy hô hấp muộn sau mổ.
- Nôn, buồn nôn do tụt huyết áp hoặc do tác dụng của các thuốc nhóm
morphin.
- Bí đái
- Đau đầu sau gây tê tủy sống do thay đổi áp lực nội sọ.
2. Gây tê đám rối cánh tay
2.1. Khái niệm
Là phương pháp gây tê vùng, trong đó thuốc tê được tiêm vào vị trí quanh
đám rối thần kinh cánh tay, phong bế các dây thần kinh thuộc đám rối cánh
tay và làm mất cảm giác vùng cơ thể do các dây thần kinh này chi phối.
Đây là một phương pháp gây tê thần kinh ngoại vi, không ảnh hưởng đến
tình trạng toàn thân, vì vậy nếu được chỉ định đúng thì đây là phương pháp
vô cảm hiệu quả và an toàn.
2.2. Giải phẫu

Hình 5: Sơ đồ giải phẫu đám rối cánh tay


Hình 6: Chi phối cảm giác da chi trên
2.3. Kỹ thuật
2.3.1. Đường liên cơ bậc thang
Thuốc tê được tiêm vào đám rối cánh tay ở vị trí giữa cơ bậc thang trước và
cơ bậc thang giữa.
Thuốc tê được tiêm ở vị trí này sẽ phong bế chủ yếu cho các rễ C5, C6, C7,
thân trên, giữa vì vậy thích hợp để vô cảm và giảm đau sau mổ cho các
phẫu thuật xương đòn, vai, 1/3 trên cánh tay. Thân dưới thường ít được
phong bế vì vậy kỹ thuật này không phù hợp cho các phẫu thuật từ 1/3 giữa
cánh tay đến bàn tay.


Xương đòn

Hình 7: Vị trí gây tê đám rối cánh tay đường liên cơ bậc thang

Hình 8: Phong bế thần kinh sau gây tê đám rối cánh tay đường liên cơ bậc
thang

Tai biến, phiền nạn: thường do gây tê với thể tích lớn, thuốc tê lan rộng


- Liệt thần kinh hoành: có thể gây suy hô hấp nếu bệnh nhân sẵn có
bệnh lý hô hấp nặng, liệt thần kinh hoành bên đối diện
- Liệt thần kinh quặt ngược gây khàn tiếng thoáng qua
- Phong bế giao cảm cổ (hội chứng Claude – Bernard - Horner): sụp mi,
co đồng tử 1 bên, giãn mạch
- Tổn thương thần kinh
Chống chỉ định: bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng, liệt cơ
hoành, liệt thần kinh quặt ngược bên đối diện, gây tê 2 bên.
2.3.2. Đường trên đòn
Thuốc tê được tiêm vào đám rối cánh tay ở phía trên xương đòn. Ở vị trí này
đám rối cánh tay đi phía ngoài động mạch dưới đòn. Đây là mốc giải phẫu
quan trọng để xác định vị trí đám rối cánh tay.
Gây tê đám rối cánh tay đường trên đòn được sử dụng để vô cảm và giảm
đau sau mổ cho các phẫu thuật từ giữa cánh tay tới bàn tay.

Hình 9: Vị trí gây tê đám rối cánh tay đường trên đòn


Hình 10: Phong bế thần kinh sau gây tê đám rối cánh tay đường trên đòn
Tai biến, phiền nạn:
- Tràn khí màng phổi
- Chọc vào động mạch dưới đòn
- Liệt thần kinh hoành: ít hơn gây tê đường liên cơ bậc thang
- Tổn thương thần kinh
Chống chỉ định: bệnh nhân liệt cơ hoành bên đối diện, tràn khí màng phổi
bên đối diện, suy hô hấp, gây tê 2 bên.
2.3.3. Đường nách
Thuốc tể được tiêm vào đám rối cánh tay ở hõm nách. Ở vị trí này, các dây
thần kinh đi quanh động mạch cánh tay. Gây tê đám rối cánh tay đường nách
có thể sử dụng để vô cảm và giảm đau sau mổ cho các phẫu thuật từ khuỷu
đến bàn tay. Tuy nhiên nếu gây tê dựa vào môc giải phẫu hoặc máy dò thần
kinh thường không phong bế được thần kinh cơ bì nên chỉ phù hợp cho các
phẫu thuật ở bàn tay.


Hình 11: Gây tê đám rối cánh tay đường nách

Hình 12: Phong bế thần kinh sau gây tê đám rối cánh tay đường nách


Tai biến, phiền nạn: chọc vào động mạch cánh tay, tổn thương thần kinh.
2.4. Chống chỉ định
Ngoài các chống chỉ định riêng cho từng kỹ thuât, gây tê đám rối cánh tay
(và gây tê thần kinh ngoại vi nói chung) chống chỉ định trong các trường hợp
sau:
- Nhiễm trùng vị trí chọc kim
- Rối loan đông máu, đang sử dụng thuốc chống đông
- Dị ứng thuốc tê
- Không đặt được tư thế thích hợp hoặc bệnh nhân không đồng ý .



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×