Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật mới trong gây mê hồi sức bệnh nhân lớn tuổi

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG MỘT SỐ KỸ THUẬT MỚI
TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC BỆNH NHÂN LỚN TUỔI
Trương Thanh Hoàng*, Nguyễn Văn Chừng*, Bùi Ngọc Uyên Chi*, Phan Thò Hồ Hải**

TÓM TẮT
Nghiên cứu với 48 trường hợp phẫu thuật, tuổi trung bình 71,58±7,08, ASA III chiếm 1/3 tổng số.
Hầu hết bệnh nhân mắc những bệnh nội khoa kèm theo bệnh cần phải phẫu thuật như: cao huyết áp,
thiếu máu cơ tim, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, tiểu đường...Bằng việc chuẩn bò bệnh nhân trước mổ
chu đáo, áp dụng phối hợp linh hoạt các kỹ thuật tê tủy sống, tê khoang xương cùng, gây tê ngoài màng
cứng và gây mê toàn diện với Sevofluran, Isofluran, tất cả các bệnh nhân đã vượt qua các cuộc mổ một
cách an toàn. Hon nữa, khi kết hợp gây tê ngoài màng cứng với gây mê toàn diện, chúng tôi đã giảm một
cách đáng kể lượng thuốc mê sử dụng trong lúc phẫu thuật đồng thời giúp bệnh nhân giảm đau sau mổ
một cách hiệu quả.

SUMMARY
STUDYING TO APPLY SOME NEW TECHNIQUES IN ANESTHESIA
FOR ELDERLY PATIENTS
Truong Thanh Hoang, Nguyen Van Chung, Bui Ngoc Uyen Chi, Phan Thi Ho Hai
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 34 – 39

In this study, 48 elderly patients were treated surgically, mean age was 71,58±7,08 years old, onethird ASA III. Almost the patients were coexisting medical illesness, such as: arterial hypertension,

ischemic myocardial diseases, COPD, diabetes... Through carefully preanesthetic preperation and
appropriate using in combined techniques: spinal, caudal, epidural blocks and general anesthesia with
Sevofluran, Isofluran, all the patients were safely passed the operations. Futher more, with the combined
epidural and general anesthesia, we decreased dramatically inhalational anesthetics requirement and got
better results in the post-operation pain relief.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dự đoán đến năm 2040, người lớn tuổi ≥ 65 tuổi
chiếm tỉ lệ khoảng 24% dân số thế giới, phải chi trả #
50% tổng chi phí y tế trên toàn thế giới. Trong đó,
một nửa mắc những bệnh cần phải được điều trò
bằng phẫu thuật (PT).
Hiện nay tình hình kinh tế xã hội Việt Nam đang
phát triển, đời sống nhân dân và tình hình chăm sóc
sức khỏe cho người dân ngày càng tốt hơn, tuổi thọ
người VN ngày càng tăng. Bệnh nhân (BN) lớn tuổi
cần đươc điều trò bằng PT, do đó cũng tăng.
Tại bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí
* ĐH Y Dược TPHCM
** BV ĐH Y Dược TPHCM

34

Minh năm 2002:1225 trường hợp bệnh nhân ≥ 60
tuổi được điều trò bằng PT chiếm tỷ lệ 25,07% trong
tổng số bệnh nhân được phẫu thuật. Trong đó PT
chương trình: 1205 trường hợp, chiếm tỷ lệ khoảng
91%.
-Vấn đề cần phải đặt ra khi gây mê hồi sức
(GMHS) cho BN lớn tuổi:
* Tình trạng suy giảm chức năng các cơ quan.
* Bệnh lý kèm theo: bệnh mạch vành, cao huyết
áp, suy tim, bệnh lý hô hấp mãn tính, tiểu đường, suy
gan, suy thận.
Đây là nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao về


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005



những tai biến, biến chứng xảy ra trong và sau PT.
-Tiến bộ của y học nói chung & GMHS nói riêng
trong một vài thập niên gần đây đã giúp đỡ những
người làm công tác GMHS phòng ngừa, xử lý những
vấn đề khó khăn trong tiên lượng và điều trò tai biến,
biến chứng trong GM-PT cho bệnh nhân lớn tuổi.
Mục tiêu tổng quát.
Đề tài này được thực hiện nhằm mục đích
nghiên cứu ứng dụng những kỹ thuật, dụng cụ, thuốc
men mới vào lónh vực GMHS cho bệnh nhân lớn tuổi
có hoặc không có bệnh lý kèm theo bệnh cần được
PT. Qua đó cung cấp tài liệu phục vụ công tác giảng
dạy và điều trò bệnh nhân.
Mục tiêu chuyên biệt:
2.1.Ứng dụng những kỹ thuật thăm dò chức
năng các cơ quan hô hấp và tuần hoàn để đánh giá
tình trạng bệnh nhân lớn tuổi trước PT. Từ đó xác
đònh những tiêu chuẩn chuẩn bò bệnh nhân lớn tuổi
trước PT.
2.2.Theo dõi đánh giá hiệu quả của những kỹ
thuật gây mê phối hợp gây tê hoặc gây mê đơn thuần
với Sevofluran, Isofluran trên BN lớn tuổi có bệnh lý
tim mạch kèm theo bệnh cần được PT.
2.3.Theo dõi, đánh giá hiệu quả của kỹ thuật gây
tê ngoài màng cứng, gây tê tuỷ sống, gây tê khoang
xương cùng trên bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý hô
hấp kèm theo bệnh cần được phẫu thuật.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Tiền cứu, can thiệp lâm sàng.
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ≥ 60 tuổi điều trò PT Ngoại tổng quát
– Niệu – Phụ khoa tại khoa PT bệnh viện ĐHYD, có
hoặc không có bệnh lý kèm theo.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
-Không phân biệt phái tính
-Bệnh nhân ≥ 60 tuổi được điều trò bằng PT
chương trình hoặc cấp cứu
-Phân loại ASA II, III, IV.
Phương tiện trang thiết bò.
-Máy gây mê kèm máy thở có thể sử dụng
Sevofluran, Isofluran
-Monitor đo SpO2, ETCO2, M, HA, nhòp thở, ECG.
-Đèn soi thanh quản, bóng ambu, mặt nạ và các
dụng cụ gây mê cấp cứu thông thờng khác.
-Bộ dụng cụ gây tê ngoài màng cứng (NMC), gây
tê tuỷ sống, gây tê khoang xương cùng.
-Máy kích thích thần kinh cơ
-Thuốc mê hơi Isofluran, Sevofluran
-Thuốc tiền mê, thuốc dẫn đầu gây mê, thuốc
dãn cơ, thuốc tê các loại sử dụng thường xuyên tại
phòng mổ.
Các bước tiến hành
Chuẩn bò bệnh nhân trước mổ

-Hô hấp: đánh giá chức năng hô hấp trước mổ
qua khám lâm sàng, X quang ngực, đo chức năng hô
hấp.
-Tuần hoàn: đánh giá tình trạng tim mạch bệnh
nhân trước mổ qua khám lâm sàng, ECG, siêu âm
tim. Nếu cần phải được điều trò ổn đònh tình trạng
tim mạch trước PT.
-Khám tiền mê đánh giá tình trạng tổng quát
bệnh nhân trước mổ
-Bệnh nhân được chuẩn bò trước mổ thích hợp
với từng loại PT.
-Đến khoa PT, BN được đặt catheter truyền dòch
và các phương tiện theo dõi không xâm lấn.

Thời gian – đòa điểm nghiên cứu

Bệnh nhân tại phòng mổ

Từ tháng 03/2003 đến tháng 11/2004 tại bộ môn
GMHS ĐHYD TPHCM và khoa PT- GMHS bệnh viện
ĐHYD TPHCM.

-Bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng, hậu môn –
trực tràng có kèm suy giảm chức năng hô hấp: áp
dụng kỹ thuật tê tuỷ sống, tê ngoài màng cứng liên
tục hoặc tê khoang xương cùng. Thuốc tê sử dụng

35


Lidocain, Marcain có phối hợp với Fentanyl.

Tuổi

-Bệnh nhân PT vùng bụng không có bệnh lý
mạch vành kèm theo: áp dụng kỹ thuật GM toàn diện
duy trì isofluran.

Từ 60 đến 87 tuổi. Tuổi trung bình: 71 ± 7,04
tuổi.

-Bệnh nhân PT vùng bụng, dự kiến thời gian PT
> 1 h có bệnh lý mạch vành kèm theo: áp dụng kỹ
thuật GM toàn diện duy trì sevofluran kết hợp gây tê
NMC
-Đặt catheter đo CVP, HA động mạch xâm lấn
nếu có chỉ đònh.
-Theo dõi đánh giá diễn tiến trong lúc PT: M, HA,
SpO2, ECG, CVP, phân tích khí máu động mạch (nếu
có chỉ đònh).
-Sau khi phẫu thuật hoàn thành, đánh giá lại các
dấu hiệu sinh tồn và tác dụng thuốc dãn cơ. Điều
chỉnh lại liều lượng thuốc giảm đau cho vào khoang
NMC
Chuyển bệnh nhân về phòng hồi sức:

- Theo dõi đánh giá tình trạng bệnh nhân trong
những giờ đầu tiên ở hậu phẫu
-Thở O2, thở máy hoặc rút ống NKQ khi có chỉ
đònh.
-Điều chỉnh liều lượng thuốc giảm đau theo tình
trạng bệnh nhân.
-Bổ sung các kỹ thuật hồi sức cấp cứu, thuốc
men hồi sức nếu cần thiết.
-Theo dõi đánh giá tình trạng bệnh nhân trong
ngày đầu hậu phẫu.
Thu thập xử lý số liệu
Dữ liệu thu nhận được xử lý bằng các phép toán
thống kê.

KẾT QUẢ
Từ tháng 3 năm 2003 đến tháng 11 năm 2004
chúng tôi đã chọn lựa và thực hiện gây mê – phẫu
thuậtâ được 48 trường hợp với những đặc điểm sau:
Phái tính
Nam: 18/48 trường hợp - 37,50%. Nữ: 30/40
trường hợp – 62,50%.

36

TUỔI
Số Trường Hợp

60 - 70
21/48

71 - 80
21/48

>81
6/48

Đánh giá ASA
ASA II: 32/48 trường hợp – 66,66%. ASA III: 16
trường hợp – 33,34%
Bệnh phẫu thuật
Bệnh phẫu thuật
K dạ dày
K gan, K đầu tuy
K đại tràng – trực tràng
Bệnh lý hậu môn trực tràng (túi
thừa, lồng trực tràng- ống hậu
môn, tró...)
Nhiễm trùng đường mật, sỏi mật
(c/c)
Bướu tiền liệt tuyến
Phụ khoa
Khác (bướu giáp, thoát vò bẹn,
tràn dòch tinh mạc)

Số trường hợp-tỷ lệ %
12/48
– 25%
4/48
– 8,33%
4/48
– 8,33%
6/48

– 12,50%

1/48

- 2,08%

5/48
10/48

– 10,41%
– 20,85%

6/48

– 12,50%

Phương pháp vô cảm
Phương pháp vô cảm
NKQ SEVOFLURAN + TÊ NMC
NKQ ISOFLURAN + TÊ NMC
NKQ ISOFLURAN
TE ÂNMC, TTS, CAUDAL
MASK THANH QUẢN

Số trường hợp - tỷ lệ%
6/48 – 12,52%
14/48 – 29,16%
7/48 – 14,58%
20/48 – 41,66%
1/48 – 2,08%

Bệnh kèm theo
Bệnh kèm theo
Số trường hợp - tỷ lệ%
Thiếu máu cơ tim, NMCT cũ
15/48 – 31,25%
Cao huyết áp
15/48 – 31,25%
Suy tim, hở van tim
4/48 – 8,33%
Rối loạn chức năng các buồng tim
20/48 – 41,66%
Rối loạn nhòp tim
2/48 – 4,16%
Bệnh mãn tính đường hô hấp
11/48 – 22,91%
Suy thận
2/48 – 4,16%
Tiểu đường
2/48 – 4,16%
Viêm gan
1/48 – 2,08%

Số trường hợp mắc 2 bệnh kèm theo
trở lên
SỐ LƯNG BỆNH KÈM THEO
Số Trường Hợp - Tỷ Lệ%

2
15/48 –
31,25%

3
7/48 – 14,58%


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Nghiên cứu Y học
Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật ngắn nhất: 20 phút.
Thời gian phẫu thuật dài nhất: 320 phút.
Thời gian phẫu thuật trung bình: 115±70,66 phút
Thời gian phẫu thuật (phút)
<60
61 - 90
91 -120
121 – 150
151 – 180
>181

Số trường hợp - tỷ lệ%
8/48 – 16,66%
19/48 – 39,59%
3/48 – 6,25%
5/48 – 10,42%
4/48 – 8,33%
9/48 – 18,75%

Những biến chứng xãy ra trong phẫu
thuật
BIẾN CHỨNG
SỐ TRƯỜNG HP - TỶ LỆ %
Mạch, huyết áp dao động > 30%
19/48 – 39,58%
Rối loạn nhòp tim
2/48 – 4,16%
Lạnh run
1 – 2,08%

Diễn tiến sau phẫu thuật
Thời gian rút ống NKQ: ngắn nhất 10 phút, dài
nhất: 60 phút, trung bình 20 - 30 phút
Mổ lại: 1 trường hợp – 2,08%.
Đau sau mổ: 14 trường hợp – 29,16%.
Nôn, buồn nôn: 12 trường hợp – 25%.
Thở máy sau mổ: không.
Tử vong: không.

BÀN LUẬN
Trong 48 trường hợp phẫu thuật cho bệnh nhân
cao tuổi, đa số là phái nữ, tuổi trung bình 71, tuổi cao
nhất 87, với 1/3 xếp loại ASA III cho thấy

phải chòu đựng stress lớn như là những cuộc đại
phẫu, gây mê kéo dài. Đây là một bài toán không dễ,
đặt cho những người làm công tác gây mê hồi sức với
yêu cầu phải giải quyết thông minh, khéo léo và hiệu
quả. Thật vậy, với tình trạng bệnh nặng, suy giảm
chức năng đa cơ quan kéo dài, nay phải chòu đựng
cuộc đại phẫu với thời gian kéo dài, đòi hỏi phải:
Chuẩn bò bệnh nhân trước mổ tốt: phối hợp với
bác só nội khoa chẩn đoán và điều trò những bệnh lý
kèm theo sao cho tình trạng bệnh nhân tạm ổn đònh
có thể chòu đựng được cuộc phẫu thuật. Bằng việc kết
hợp khám lâm sàng, đo ECG và siêu âm tim doppler
màu, chúng tôi có thể phát hiện sớm những bệnh lý
mạch vành, khảo sát chuyển động các vùng trên tim,
đánh giá chức năng các buồng tim. Qua đo chức
năng hô hấp, chúng tôi có thể đánh giá được mức độ
của tình trạng chức năng phổi trên những bệnh phổi
tắc nghẽn mãn tính (COPD), suy giảm chức năng hô
hấp. Từ đó chúng tôi có thể phối hợp với phẫu thuật
viên quyết đònh tính chất thời điểm của cuộc phẫu
thuật và quan trọng hơn là quyết đònh phương pháp
vô cảm cho bệnh nhân.
• Chọn lựa một phương pháp vô cảm đúng đắn,
phù hợp với tình trạng bệnh nhân, tính chất của cuộc
phẫu thuật và cơ sở vật chất trang thiết bò gây mê hồi
sức, tình trạng tay nghề người làm công tác gây mê
hồi sức là một việc vô cùng quan trọng. Trong nghiên
cứu của chúng tôi:
Sevofluran là thuốc mê được lựa chọn cho những
bệnh nhân lớn tuổi có mắc bệnh lý mạch vành kèm
theo bệnh cần phải phẫu thuật. Đây là một thuốc mê
mới có đặc điểm:

Phái nữ có tuổi thọ cao hơn nam giới nên khả
năng mắc bệnh cần phải điều trò bằng phẫu thuật
nhiều hơn. Điều này cũng phù hợp với y văn trong và
ngoài nước.

-

Trên bệnh nhân lớn tuổi, phần lớn mắc những
bệnh nặng như ung thư đường tiêu hóa, gan mật, cần
phải thực hiện phẫu thuật lớn, thời gian kéo dài.

Không có tình trạng “ăn cắp máu” mạch vành,
CSS (Coronary Steal Syndrom).

Ngoài ra, với thời gian ngày càng chồng châtù lên
tuổi đời, người bệnh còn mắc thêm những bệnh nội
khoa mãn tính làm ảnh hưởng không nhỏ lên chất
lượng cuộc sống, cũng như khả năng sống còn khi

Giảm co bóp cơ tim nhẹ

Ít giảm kháng lực mao mạch và huyết áp động
mạch

Tuy nhiên do tính chất tạo compound A trong hệ
thống gây mê đường vòng có sử dụng Sodalime, nên
chúng tôi không thể áp dụng kỹ thuật gây mê với lưu
lượng thấp (Low flow anesthesia). Điều này là một trở
ngại khá lớn vì thuốc mê rất đắt tiền và sẽ gây ô

37


nhiễm môi trường khi sử dụng lưu lượng oxy cao. Để
giải quyết vấn đề này, trong những phẫu thuật lớn
vùng bụng, chúng tôi phối hợp thêm gây tê ngoài
màng cứng liên tục với Marcaine và Fentanyl nhằm
mục đích giảm nồng độ sử dụng Sevofluran trong
duy trì gây mê, qua đó, chúng tôi kết hợp giảm đau
sau mổ cho bệnh nhân. Kết quả là chúng tôi đã giảm
được một cách đáng kể nồng độ Sevofluran khi duy
trì mê. Thật vậy, nếu gây mê toàn diện với Sevofluran
có phối hợp thêm gây tê ngoài màng cứng, chúng tôi
chỉ phải duy trì nồng độ Sevofluran từ 0,8-1% với lưu
lượng O2 2 l/ph, giảm ½ - ²/3 lượng thuốc sử dụng so
với liều lượng thông thường. Đồng thời chúng tôi có
thể duy trì giảm đau sau mổ rất tốt qua catheter ngoài
màng cứng.
Chúng tôi cũng đạt kết quả tương tự khi dùng
Isofluran cho những trường hợp bệnh nhân không có
bệnh lý mạch vành kèm theo. Những trường hợp
không thể phối hợp gây tê ngoài màng cứng, chúng
tôi duy trì gây mê đơn thuần với Isofluran bằng kỹ
thuật gây mê lưu lượng thấp và cũng đạt được yêu
cầu
ø an toàn trong gây mê – phẫu thuật.
Với những bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn,
hội chứng hạn chế nặng ở phổi cần phải phẫu thuật
vùng bụng, chúng tôi áp dụng kỹ thuật gây tê tủy
sống hoặc gây tê ngoài màng cứng liên tục với
Marcaine phối hợp thêm Fentanyl và chúng tôi đã
giúp bệnh nhân vượt qua những cuộc phẫu thuật một
cách an toàn.
Trong những trường hợp phẫu thuật vùng hậu
môn- trực tràng, đặc biệt trong phẫu thuật Delorme
bệnh nhân được mổ trong tư thế nằm sấp hoàn toàn,
chúng tôi gây tê khoang xương cùng với Lidocaine có
pha thêm Fentanyl khoảng 5μg/ml và ghi nhận được:
Trong lúc phẫu thuật: giảm đau và dãn cơ vòng
hậu môn rất tốt, sinh hiệu rất ổn đònh
Sau phẫu thuật: giảm đau tốt trong ngày đầu
tiên ở hậu phẫu.
Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi cũng
ghi nhận một số trường hợp tụt huyết áp đáng kể xảy
ra trong những trường hợp sau:
-

38

Cuộc phẫu thuật lớn, kéo dài quá lâu (4,5 giờ

trở lên)
-

Gây tê tủy sống với mức tê cao vượt quá T10

-

Gây tê ngoài màng cứng liên tục:


Khi pha nồng độ Fentanyl > 3 μg/ml nguy
cơ tụt huyết áp tăng lên tỉ lệ thuận với liều
Fentanyl.



Khi bơm liều đầu tiên: trong những trường
hợp già yếu suy kiệt hoặc mắc nhiều bệnh
kèm theo, chỉ cần liều đầu tiên với
Lidocaine 2% 10ml cũng đủ gây tụt huyết
áp khi kết hợp dẫn đầu gây mê. Tuy nhiên
chúng tôi hoàn toàn có thể kiểm soát được
huyết áp bằng các thuốc vận mạch thông
thường như Ephedrin, Dopamine.

Rút kinh nghiệm, trong những trường hợp sau,
chúng tôi giảm tối đa trong liều bolus đầu tiên khi
gây tê ngoài màng cứng và liều thuốc dẫn đầu gây
mê. Điều này đã giúp chúng tôi hạn chế được biến
chứng này.
Trong nghiên cứu có một trường hợp rò tá tràng
tái phát phải mổ lại ngay trong giai đoan hậu phẫu.
Trong lần phẫu thuật sau, chúng tôi không đặt lại
catheter ngoài màng cứng do vừa rút ra trước đó vài
ngày. Sau mổ, bệnh nhân than phiền là phẫu thuật
lần sau gây đau, mệt nhiều và hồi phục sức khỏe
chậm hơn lần trước. Điều này cho thấy lợi điểm của
phương pháp gây tê ngoài màng cứng phối hợp gây
mê toàn diện trên người bệnh lớn tuổi.

KẾT LUẬN
Từ những kiến thức được thầy cô truyền đạt cộng
với một ít sáng tạo nho nhỏ khi đem áp dụng linh
hoạt vào thực tế lâm sàng, chúng tôi đã đạt được kết
quả: mang lại sự an toàn cho người bệnh cao tuổi và
niềm vui cho gia đình bệnh nhân. Đây là niềm hạnh
phúc vô biên cho người thầy thuốc nói chung và
những người làm công tác gây mê hồi sức nói riêng.
Chúng tôi viết nghiên cứu này như một lời tri ân gửi
đến thầy cô, nay đã được gọi là người cao tuổi, những
người đã dìu dắt, dạy bảo chúng tôi được như hôm
nay; đồng thời cũng để chia sẻ niềm vui và kinh
nghiệm với bạn bè, đồng nghiệp.


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.

5.

Longnecker DE. - Tinker JH. - Morgan G.E, Fr –
Sinatra RS., Swanidoss CP.. Spinal & Epidural
opioids. Principles & practice of anesthesiology 2nd
edition. Mosby 1998: 1511-46.
Miller RD. - Muravchick S. Anesthesia for the elderly.
Anethesia 5th Churchill Livingston 2000: 2140-56.
Morgan G.E, Fr. – Marged S. Mikhail. Geriatric
anesthesia. Clinical anesthesiology, 2nd edition.
Printince Hall International1996:743-8
Morgan G.E, Fr. – Marged S. Mikhail. Spinal,
epidural and caudal blocks. Clinical anesthesiology 2nd
edition. Printince Hall International 1996:211-44.
Morisson AR.. Hypertension. The Washington manual
of medical therapeutics, 31st edition. Lippicott William
&Wilkin 2004:72-89.

6.

7.
8.
9.

10.

Nguyễn Văn Chừng. Fentanyl, Lidocain, Bupivacain.
Sử dụng lâm sàng thuốc gây mê hồi sức. Nhà xuất bản
Y học 2004:148-151, 203-206, 210-3.
Nguyễn Văn Chừng. Gây tê ngoài màng cứng. Gây Mê
Hồi Sức. Nhà xuất bản Y học 2004:92-104.
Nguyễn Văn Chừng. Thuốc tê và các phương pháp gây
tê. Gây Mê Hồi Sức. Nhà xuất bản Y học 2004:79-91.
Phan thò Hồ Hải - Trương Thanh Hoàng. Chuẩn bò
bệnh nhân trước mổ. Gây Mê Hồi Sức. Nhà xuất bản Y
học 2004:1-8.
Schwartz D - Anne Carol Goldberg. Ischemie heart
disease. The Washington manual of medical
therapeutics, 31st edition. Lippicott William & Wilkin
2004: 92-6.

39



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×