Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu bệnh học 27 trường hợp viêm xoang tái phát sau mổ tại Bệnh viện Đại học Y Dược

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

NGHIÊN CỨU BỆNH HỌC 27 TRƯỜNG HỢP VIÊM XOANG TÁI PHÁT
SAU MỔ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC.
Phạm Kiên Hữu*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát bệnh học các trường hợp viêm mũi xoang tái phát sau mổ để tìm và hạn chế nguy cơ
tái phát sau mổ nội soi mũi xoang.
Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, khảo sát bệnh học các trường hợp viêm xoang đã mổ tái phát phải mổ lại.
Phương pháp: Đánh giá các yếu tố nguy cơ, các bệnh tích để lại trong lần mổ trước làm bệnh diễn tiến
dai dẳng, phải mổ lại và giải phẫu bệnh 27 trường hợp viêm đa xoang đã mổ, tái phát phải mổ lại tại Bệnh
viện Đại học Y Dược.
Kết quả: Các yếu tố nguy cơ làm bệnh tái phát là: thuốc lá (22,2%), dị ứng (11,1%), trào ngược thực
quản dạ dày (11,1%), không tái khám sau mổ (88,89%). Các bệnh tích để lại làm bệnh viêm xoang tái phát
dai dẳng sau mổ: sót tế bào viêm (61,1%), nấm xoang (3,7%), tắc lỗ thông xoang (79,62%), sẹo dính
(51,85%), sót mỏm móc (4,81%), mở hụt lỗ thông (4,8%), tế bào Agger nasi (9,26%), tế bào Haller (24,7%),
concha bullosa (11,1%), contact point (25,92%), vẹo vách ngăn (9,26%).
Kết luận: Để giảm thiểu tỷ lệ viêm xoang tái phát sau mổ mũi xoang, ngoài việc hoàn thiện thao tác

phẫu thuật, bảo đảm lấy hết bệnh tích và tái tạo sự dẫn lưu và thông khí các trào ngược cũng đóng vai trò
quan trọng tương đương.

ABSTRACT
PATHOLOGIC INVESTIGATION ON 27 CASES
OF POST SINUS SURGERY RECURRENT SINUSITIS AT UMC HOSPITAL
Pham Kien Huu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 19 - 22
Purpose: To investigate the pathologic features of post sinus surgery recurrent sinusitis for find out
and reduce the post sinus op. recurrent rate.
Method: In a prospective study on 27 patients, investigate the risk factors and the pathologic remains
result in post op. refractory sinusitis.
Result: The common risk factors are: tobaco smoker (22.2%), allergic rhinosinusitis (11.1%), GERD
(11.1%), no comply to post op. follow up schedule (88.89%). Among the pathologic remains there are remain
affected air cells (61.1%), fungal balls (3.7%), sinus ostial obstruction (79.62%), synechya (51.85%),
ulcinate process remnant (4.81%), missed ostium (4.8%), Agger nasi cell remnant (9.26%), Haller cell
remain (24.7%), concha bullosa (11.1%), contact point (25.92%), septal deviation (9.26%).
Conclusion: To reduce the post sinus op. recurrent rate besides improving the surgical technique
concentrate to remove all pathologic tissues for restore the ventilation and irrigation of the sinuses. The
effective management the underlying diseases and risk factors play an equal important role.
thành một kỹ thuật mổ được chọn lựa hàng đầu
ĐẶT VẤN ĐỀ
trong điều trị các trường hợp viêm xoang mạn
Phẫu thuật nội soi mũi xoang từ khi được ra
tính hoặc tái phát không còn đáp ứng với điều
đời vào cuối thậpniên 70 của thế kỷ trước đã
trị nội khoa. Với khả năng chiếu sáng và cung
ngày càng chứng minh những ưu thế nổi bật, trở
* Bộ môn Tai Mũi Họng - Đại học Y Dược TP.HCM

Tai Mũi Họng

1


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
cấp một hình ảnh thật rõ ràng chính xác đến
từng chi tiết nhỏ các cấu trúc có khi nằm sâu
trong hốc mũi, giúp đánh giá chính xác và xử lý
các mô bệnh nhẹ nhàng và chính xác, đạt được
các yêu cầu cơ bản của kỹ thuật mổ ít xâm lấn một khuynh hướng mới của phẫu thuật ngày


nay.
Tuy là một kỹ thuật với rất nhiều ưu điểm,
sau mổ tỷ lệ thành công rất cao, nhưng trong số
đó vẫn còn một số trường hợp sau mổ người
bệnh không thấy bệnh cải thiện được bao nhiêu
hay tái phát sau mổ nhiều lần, ảnh hưởng đến
năng suất lao động hoặc chất lượng cuộc sống
của người bệnh và làm các phẫu thuật viên mũi
xoang luôn luôn trăn trở tìm cách hạn chế các
trường hợp trên. Theo y văn, tỷ lệ viêm xoang tái
phát sau mổ dao động từ 70 – 98% tùy theo từng
vùng, từng thời điểm và từng vùng địa lý. nhằm
góp phần giảm thiểu tỷ lệ viêm xoang tái phát
sau mổ, phải mổ lại, chúng tôi thực hiện công
trình nghiên cứu khảo sát các yếu tố nguy cơ và
các bệnh tích còn lại để trong lần mổ trước của
27 trường hợp viêm đa xoang tái phát sau mổ, từ
đó để xuất một số điểm cần lưu ý khi thực hiện
phẫu thuật nội soi mũi xoang.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiền cứu, mô tả cắt ngang, đối chiếu bệnh
chứng.

Phương pháp chọn mẫu
Lần lượt, có chọn lọc.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Các bệnh nhân đến khám tại phòng khám Tai
Mũi Họng Bệnh viện Đại học Y Dược được chọn
vào lô nghiên cứu khi thỏa các tiêu chuẩn sau:
- Tuổi: trên 15 tuổi
- Tiền sử có mổ mũi xoang theo phương
pháp kinh điển hay nội soi.
- Tái phát viêm xoang 4 lần trở lên/năm, đã
được điều trị nội khoa tích cực nhưng không
giảm được các triệu chứng của bệnh viêm xoang.
- CT vùng mũi xoang cho thấy có bệnh tích ở
các xoang cạnh mũi.

Tai
2 Mũi Họng

Nghiên cứu Y học

- Đồng ý phẫu thuật và chấp nhận tái khám
theo hẹn định kỳ.

Tiêu chuẩn loại trừ
- Tuổi dưới 15 tuổi
- Có các bệnh nội khoa chưa ổn định, chưa
thể phẫu thuật
- Không tuân thủ quy trình theo dõi, chăm
sóc sau mổ.
- Không đồng ý mổ.
Quy trình kỹ thuật mổ
- Khám, chọn bệnh đưa vào lô nghiên cứu
- Ghi nhận các triệu chứng cơ năng và thực
thể của bệnh nhân (dưới nội soi)
- Chuẩn bị trước mổ: ngoài các xét nghiệm
tiền phẫu, phim CT của các bệnh nhân được
đánh giá và ghi nhận các cấu trúc còn để lại
trong lần mổ trước làm tắc nghẽn dẫn lưu và
thông khí các xoang liên quan, gây nên tình
trạng viêm xoang tái phát, phải mổ lại.
- Tiến hành phẫu thuật nội soi các trường
hợp trên
- Niêm mạc thoái hóa trong các xoang sau
khi lấy ra sẽ được giữ lại, cố định và gởi làm giải
phẫu bệnh lý.
- Sau khi làm sạch hố mổ, chúng tôi tiến
hành đặt merocel và kết thúc phẫu thuật.
Săn sóc sau mổ
- Merocel được rút ra sau mổ 48 giờ.
- Bệnh nhân được cho xuất viện hẹn tái
khám mỗi tuần 1 lần trong 4 tuần đầu, sau đó
mỗi tháng 1 lần trong 3 – 6 tháng.
Phương pháp xử lý kết quả
- Thu thập số liệu theo phần mềm Excel
- Xử lý kết quả theo tỷ lệ phần trăm

KẾT QUẢ
Chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật nội soi mũi
xoang cho 27 trường hợp trong đó có 18 tái phát
sau mổ nội soi mũi xoang, 9 bệnh nhân có tiền căn
mổ xoang theo kỹ thuật mổ kinh điển (hàm sàng,
nạo sàng qua mũi 4), có 10 nam và 17 nữ.


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
BÀN LUẬN

Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ
Hút thuốc lá
Dị ứng
GERD
Không tái khám theo dõi sau mổ

Số BN Tỷ lệ (%)
6
22,2
3
11,1
2
11,1
12
70,0

Nhận xét: Nguyên nhân không tái khám
định kỳ và theo dõi sau mổ chiếm tỷ lệ cao nhất.
Bảng 2: Triệu chứng thực thể qua nội soi
Triệu chứng
Tắc khe mũi giữa một phần
Tắc hoàn toàn khe mũi giữa
Missed ostium
Tắc lỗ thông xoang hàm
Sót mỏm móc
Sót tế bào sàng viêm
Tắc ngách trán
Tắc lỗ thông xoang bướm
U nhày
Nấm xoang
Vẹo vách ngăn

Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
10
37
4
15
8
30
20
77
20
77
6
22,2
3
11,1
3
11,1
2
7
1
5,6
7
26

Nhận xét: Tắc nghẽn vùng khe giữa và phức
hợp lỗ thông mũi xoang là nguyên nhân thường
gặp nhất trong số các trường hợp viêm xoang tái
phát phải mổ lại.
Bảng 3: Hình ảnh CT Scanner mũi xoang
Triệu chứng CT
Xoang hàm, tắc OMC
Xoang sàng trước
Xoang sàng sau
Xoang trán
Xoang bướm

Dày niêm mạc Mờ đặc
20
4
14
10
5
10
3
2
20
77

Nhận xét: Trên phim CT, bệnh tích tập trung
chủ yếu ở phức hợp sàng trước-khe mũi giữa và
lỗ thông xoang hàm.
Bảng 4: Các triệu chứng khác trên phim CT
Triệu chứng khác Số bệnh nhân
Concha bullosa
6
Tế bào Haller to
15
Tế bào Agger Nasi
5
Conact point
14
Teo sụp xoang hàm
7

Tỷ lệ (%)
22,2
55,5
18,5
52
26

Bảng 5: Kết quả giải phẫu bệnh
Viêm mạn tính
Polyp
Viêm + polyp

Tai Mũi Họng

Nghiên cứu Y học

Số bệnh nhân
12
9
6

Tỷ lệ (%)
44
33
23

Nhận xét về các yếu tố nguy cơ của bệnh
viêm xoang tái phát sau mổ
Các yếu tố nguy cơ khiến bệnh viêm xoang
tái phát sau mổ như: suyễn, tam chứng Samster,
polyp mũi, cơ địa dị ứng... từ lâu đã được các
phẫu thuật viên mũi xoang quan tâm nghiên
cứu, trong 16 nghiên cứu của chúng tôi, các yếu
tố nguy cơ trên tuy vẫn có xuất hiện nhưng tỷ lệ
cao nhất lại là “không tái khám định kỳ sau mổ”.
Đi sâu tìm hiểu nguyên nhân sâu xa của yếu tố
nguy cơ này chúng tôi thấy có 2 lý do nổi bật: (1)
do trước mổ, bệnh nhân không được các bác sĩ
giải thích về sự cần thiết của việc chăm sóc định
kỳ sau mổ, sắp xếp lịch tái khám cho người nhà
và (2) do hoàn cảnh kinh tế, do xa nơi phẫu
thuật, hoặc do người bệnh sợ đau, sợ mất tiền,
mất công không tuân thủ lịch khám sau mổ. Khi
không được theo dõi và xử trí kịp thời, các mảnh
mô phù nề hoại tử xương chết và máu đông còn
lại trong hố mổ không được lấy sạch, gây nên
sẹo xấu, xơ dính hố mổ. Các tổ chức xơ dính này
sẽ làm tắc nghẽn dẫn lưu và thông khí ở các
xoang, tạo điều kiện cho bệnh viêm xoang tái
phát trở lại. Vì thế theo kinh nghiệm của chúng
tôi, việc săn sóc theo dõi sau mổ có tầm quan
trọng tương đương với kỹ thuật mổ, trước khi
phẫu thuật các phẫu thuật mũi xoang cần xây
dựng một kế hoạch săn sóc sau mổ cho đến khi
hố mổ lành hẳn (khoảng 4-6 tuần sau mổ).

Nhận xét về các bệnh tích còn để lại trong lần
mổ trước
Ngoài xơ dính là nguyên nhân hàng đầu gây
viêm xoang tái phát sau mổ cũng cần phải đề
cập đến một số bệnh tích còn để lại do kỹ thuật
mổ của lần mổ trước như: vẹo vách ngăn vùng
khe mũi giữa, missed ostium, sót mỏm móc, để
lại một số tế bào sàng viêm, tắc ngách trán do
mô xơ, hoặc do khối polyp chèn ép; một số bất
thường giải phẫu kèm theo không được phát
hiện và xử lý cùng lúc do các bệnh nhân không
có phim CT trước mổ như: tế bào Haller, tế bào
Agger Nasi to, nấm trong xoang hàm, bướm... vì

3


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
thế, ngoài việc hoàn thiện kỹ thuật mổ tránh để
lại các bệnh tích gây hậu quả xấu sau mổ, các
bệnh nhân khi có chỉ định mổ nội soi mũi xoang
cần có phim CT scanner mũi xoang để đánh giá
hết bệnh tích, xây dựng kế hoạch mổ an toàn và
hiệu quả.

KẾT LUẬN
Để giảm thiểu tỷ lệ viêm xoang tái phát sau
mổ mũi xoang, ngoài việc đánh giá đầy đủ bệnh
tích qua hỏi kỹ bệnh sử, khám lâm sàng, nội soi
chẩn đoán và CT scanner vùng mũi xoang, hoàn
thiện thao tác phẫu thuật, bảo đảm lấy hết bệnh
tích và tái tạo sự dẫn lưu và thông khí các xoang
sau mổ, thì việc theo dõi và xử trí hiệu quả các
yếu tố nguy cơ, các bệnh dị ứng, trào ngược
cũng đóng vai trò quan trọng tương đương.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.
4.
5.

Chiu GA, Kennedy WD, Disadvantages of minimal
techniques for surgical management of chronic
rhinosinusitis. Current Opinion in Otoloaryngol Head
Neck, 2004, 12: 38-42.
Lanza C.D, Kennedy ED, Revision FESS, ENT Journal, pp.
131-133.
Senior B.A 1998, Long term results of FESS, laryngoscopy,
Vol. 108, pp. 151-177.
Stammberger, Heinz, Functional Endoscopy Surgery, B.C.
Decker, 1991.
Stankiewicz 1996, Failure of FESS and their
surgicalcorrection, Operatic techniques in Otolaryngology
– Head & Neck surgery, Vol. 7, No. 3, pp. 297-304.

Tai
4 Mũi Họng

Nghiên cứu Y học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Tai Mũi Họng

Nghiên cứu Y học

5




Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×