Tải bản đầy đủ (.pdf) (5 trang)

Ứng dụng nội soi trong phẫu thuật u tuyến yên tại Bệnh viện Đại học Y Dược Hà Nội

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (216.97 KB, 5 trang )

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN
TẠI BV ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Kiều Đình Hùng, Nguyễn Tiến Hùng*

TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả ứng dụng nội soi qua xoang bướm để phẫu thuật u tuyến yên tại Bệnh Viện Đại
Học Y Hà Nội.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: gồm 15 bệnh nhân bị u tuyến yên được phẫu thuật nội soi qua
xoang bướm trong thời gian từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011. Đánh giá các biểu hiện: giảm thị lực, rối loạn nội
tiết, vô sinh, vô kinh, chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính, xét nghiệm nội tiết. Mổ nội soi hai kíp tai-mũi- họng
và phẫu thuật thần kinh. Đánh giá kết quả sau mổ: Tốt: (triệu chứng lâm sàng được cải thiện, xét nghiệm nội tiết
giảm trên 50%, phim chụp kiểm tra nhỏ đi hoặc không còn u, không có biến chứng sau mổ).Trung bình:(triệu
chứng lâm sàng cải thiện không đáng kể, không có biến chứng nặng, chụp kiểm tra còn u) Kém: (tử vong hoặc
biến chứng nặng, lâm sàng kém đi, chụp kiểm tra u tái phát nhanh).
Kết quả: 15 bệnh nhân u tuyến yên, bao gồm 8 nữ và 7 nam. Tuổi từ 6-64, trong đó 7 u tăng tiết protactine
và 8 u không tăng tiết. Phẫu thuật nội soi qua 1 mũi được thực hiện ở 6 bệnh nhân và qua 2 mũi được thực hiện
trên 9 bệnh nhân. Thời gian mổc ít nhất là 1 giờ 30 phút và lâu nhất là 3 giờ. kết quả tốt 14/15 bệnh nhân, kết
quả trung bình 1/15 và không có kết quả xấu.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi u tuyến yên là phẫu thuật an toàn và hiệu quả, có nhiều ưu điểm so với phẫu
thuật vi phẫu như ánh sang tốt hơn, quan sát dễ hơn và nhìn được các vị trí mà vi phẫu không quan sát được,
tuy nhiên phải có kỹ năng riêng khi phẫu thuật nội soi vì nó khác với kỹ thuật vi phẫu thông thường.
Từ khóa: U tuyến yên, phẫu thuật, nội soi.

ABSTRACT
ENDOSCOPIC APPLICATION OF PITUITARY TUMOR SURGERY IN HANOI MEDICAL
UNIVERSITY HOSPITAL
Kieu Dinh Hung, Nguyen Tien Hung


* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 20 - 24
Objective: evaluation of the results of pituitary tumor surgery by the application sphenoid’s endoscopy in
Hanoi Medical University Hospital.
Subjects and Methods: 15 patients with pituitary tumors were operated by sphenoid’s endoscopy from
August 2010 to September 2011. Evaluation: decreased vision, endocrine disorders, infertility, amenorrhea,
magnetic resonance imaging, computerized tomography, hormonal tests. Laparoscopy with two teams: ear-nosethroat team and neurosurgery team. To evaluate the results after surgery: Good: (improved clinical symptoms,
hormonal tests decreased more than 50%, Tumor was smaller or have no any tumor on CT, no postoperative
complications.) Moderate: (clinical symptoms do not improve significantly, no serious complications, but tumor
was still seen on CT) Less: (death or severe complications, clinical worsening, quick recurrent tumors ).
Results: 15 patients with pituitary tumors, including 8 women and 7 men. Ages 6-64, 7 tumors with
* Đại học y Hà Nội.
Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Kiều Đình Hùng,

20

Email: kieudinhhung2008@gmail.com

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

Nghiên cứu Y học

increased prolactin and 8 tumors not increased prolactin. Endoscopy by one nose was done on 6 patients and
endoscopy by two nose was performed on 9 patients. Time for operation at least was 1 hour 30 minutes and the
longest was 3 hours. 14/15 patients with good results, 1/15 patients with moderate resulting and no bad result.
Conclusion: pituitary tumor endoscopy was safe and effective, it has many advantages to compare with
microsurgery such as better lighting, easier to observe the locations that do not observe by microsurgery, however,
must have own skill because it is different from conventional microsurgery technique.

Keywords: pituitary tumor, surgery, endoscopy.

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến yên chiếm từ 5-15% các khối u
trong sọ, chẩn đoán không khó nhờ các dấu
hiệu lâm sàng về nội tiết, mắt và cận lâm sàng
như chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng
hưởng từ (CHT). Điều trị cần phối hợp nhiều
chuyên khoa như phẫu thuật nội tiết và xạ trị,
nhưng phẫu thuật vẫn là chủ yếu. Phẫu thuật
u tuyến yên được thực hiện đầu tiên bởi
Horsley năm 1889 mổ qua trán, năm 1907
Scholoffer mổ qua mũi. Năm 1959 Guiot và
Thibaut mổ qua xoang bướm và năm 1969
Hardy đã sử dụng kính hiển vi phẫu thuật và
đã trở thành phương pháp chủ yếu điều trị
loại bệnh lý này. Tuy nhiên kính vi phẫu cũng
có nhược điểm là đường vào u tuyến yên hẹp
và sâu nên ánh sáng yếu khó khăn cho việc
lấy u. Gần đây nhiều trung tâm phẫu thuật
thần kinh trên thế giới đã sử dụng nội soi
phẫu thuật có nhiều ưu điểm như ánh sáng
tốt, quan sát rõ ràng hơn làm tang khả năng
lấy u va giảm các biến chứng. Từ tháng 8/2011
tại bệnh viện Đại học Y Hà nội chúng tôi đã
sử dụng nội soi qua xoang bướm để phẫu
thuật u tuyến yên, nhằm đánh giá hiệu quả
của phẫu thuật này chúng tôi nghiên cứu đề
tài (Ứng dụng nội soi qua xoang bướm trong
phẫu thuật u tuyên yên) nhằm mục đích:

Ứng dụng phẫu thuật nội soi qua xoang
bướm trong điều trị u tuyến yên.
Đánh giá hiệu quả bước đầu điều trị u tuyến
yên bằng phẫu thuật nội soi.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
14 bệnh nhân u tuyến yên được phẫu thuật

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh

nội soi tại từ tháng 8/2010 đến 9/2011 tại khoa
Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

Tiêu chuẩn lựa chọn
Các BN u tuyến yên mổ qua đường nội soi,
chẩn đoán giãi phẫu bệnh là u tuyến yên, được
theo dõi bằng lâm sàng và xét nghiệm.
Tiêu chuẩn loại trừ
U tuyến yên không được mổ nội soi, hoặc
không có giải phẫu bệnh

Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu mô tả dựa trên
15 bệnh nhân u tuyến yên, tất cả các BN đều
được chụp CHT, CLVT nền sọ, xét nghiệm nội
tiết và có kết quả giãi phẫu bệnh sau mổ.
Phẫu thuật được thực hiện bởi dụng cụ nội
soi ống kính nội soi 0 độ, 30 độ và 45 độ, dài 20
cm, đường kính 2,5 mm của Karl Storz, dụng cụ

mổ nội soi như kéo, kìm, thìa nạo hình vòng,
máy hút, dao điện đơn cực, lưỡng cực
Phẫu thuật chia làm hai giai đoạn: giai đoạ
đầu do các BS tai- mũi- họng thực hiện, kíp taimũi-họng thực hiện từ vệ sinh mũi, tạo đường
mổ nội soi qua mũi một bên hay hai bên cho
đến khi vào tới xoang bướm, kíp thứ hai do các
BS Phẫu thuật thần kinh thực hiện từ khi mở sàn
hố yên tới khi lấy hết u và cầm máu.
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả xếp loại sau mổ
dựa vào sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng.
Tốt: Triệu chứng lâm sàng được cải thiện,
xét nghiệm nội tiết giảm trên 50%,phim chụp
kiểm tra nhỏ đi hoặc không còn u, không có
biến chứng sau mổ.
Trung bình: Triệu chứng lâm sàng cải thiện
không đáng kể, không có biến chứng nặng,

21


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

chụp kiểm tra còn u.

đang được các BS nội tiết điều trị tiếp. Không có
tử vong. Không có biến chứng liệt vận động,
biến chứng tổn thương dây thần kinh thị giác,

biến chứng rò nước não tuỷ sau mổ. thời gian
nằm viện từ 3-5 ngày. Kiểm tra sau mổ 1- 12
tháng: lâm sàng và nội tiết trở lại bình thường ở
6 bệnh nhân, 2 bệnh nhân tiếp tục sử dụng
parloden 10mg /ngày sau mổ. 1 bệnh nhân mổ
lấy không hết u không tiếp tục theo dõi không
thấy u to lên có thể tia xạ vẫn còn tác dụng.
Trong số 10 bệnh nhân nhìn mờ trước mổ, có 9
bệnh nhân cải thiện, chỉ 1 bệnh nhân không cải
thiện do đã teo gai thị và mù trước mổ ở một
mắt còn mắt còn lại thị lực từ 4/10 lên 9/10 sau
mổ. Như vậy kết quả tốt 14/15 bệnh nhân, kết
quả trung bình 1/15 và không có kết quả xấu.

Kém: Tử vong hoặc biến chứng nặng, lâm
sàng kém đi, chụp kiểm tra u tái phát nhanh.
Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm
thống kê y học.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tuổi và giới
Trong 15 bệnh nhân tuổi thấp nhất 6 tuổi,
cao nhất 64 tuổi, tuổi trung bình 45 ±10, trong đó
có 7 nam và 8 nữ, hay gặp nhất là 40-60 tuổi có 9
trường hợp.

Đặc điểm lâm sàng
Kết quả
Trong thời gian 13 tháng, chúng tôi đã sử
dụng nội soi để phẫu thuật 15 bệnh nhân u

tuyến yên, bao gồm 8 nữ và 7 nam. Tuổi thấp
nhất là 6, cao nhất là 64. Đánh giá lâm sàng, xét
nghiệm nội tiết và cộng hưởng từ sọ não được
thực hiện ở 15 bệnh nhân, 12 chụp cắt lớp vi tính
nền sọ để đánh giá cấu trúc xoang bướm trước
mổ. Trong số 15 u tuyến yên: 7 u tăng
tiết(protactine) và 8 u không tăng tiết; 13 u tuyến
yên được phẫu thuật lần đầu tiên và 1 u tuyến
yên tái phát loại tăng prolactine tái phát (đã mổ
lấy u tuyến yên bằng đường mổ vi phẫu qua
xoang bướm năm 2009) và một bn tái phát sau
xạ phẫu Gammaknife tất cả các bệnh nhân đều
là macroadenoma. Phẫu thuật nội soi qua 1 mũi
được thực hiện ở 6 bệnh nhân và qua 2 mũi
được thực hiện trên 9 bệnh nhân. Thời gian mổc
ít nhất là 1 giờ 30 phút và lâu nhất là 3 giờ.
Mổ lấy hết u ở 8 bệnh nhân, lấy gần hết u 6
bệnh nhân và lấy một phần khối u ở 1 bệnh
nhân do khối u xơ chắc ở bệnh nhân đã điều trị
xạ phẫu gammaknife trước đó. Ngay trong mổ
có rò dịch não tuỷ 1 bệnh nhân và chúng tôi lấy
mở bụng và keo sinh học bịt lỗ rò, sau mổ bệnh
không bị rò dịch qua mũi.
Không có biến chứng chảy máu hay nhiễm
trùng sau mổ. Đái nhạt xuất hiện ở 1 bệnh nhân
bệnh nhân này đã bị suy tuyên yên trước mổ,
sau mổ suy tuyến yên không nặng lên hiện nay

22


BÀN LUẬN
Phẫu thuật nội soi u tuyến yên qua mũi lần
đầu tiên được Jankowski và cộng sự thực hiện ở
3 bệnh nhân vào năm 1992 (6). Khi tiếp cận xoang
bướm, ông phải cắt xoăn mũi giữa ở cả 3 bệnh
nhân, 2 trong số đó thực hiện phẫu thuật qua
một mũi và 1 thực hiện qua 2 mũi ông cho rằng
sư dụng hai mũi dễ dàng hơn khi lấy u. Trường
hợp mổ qua hai mũi ở bệnh nhân có phì đai
vách mũi và phì đại niêm mạc mũi. Giống như
Jankowski, nhiều tác giả như Shikani, Kelly,
Gamea, SEthi, Pillay… sử dụng van mỏ vịt và
đường mổ xuyên vách mũi (transnasal
transseptal approach) để mở vào xoang bướm
(17,180. Griffith, Veerapen là người tiên phong
sử dụng đường mổ trong mũi (endonasal
approach) tiếp cận xoang bướm. nhưng Jho D H
và cộng sự không sử dụng van mỏ vịt, không
cắt xoăn mũi giữa khi dùng đường mổ trong
mũi để tiếp cận và mở thành trước xoang bướm
để lấy u tuyến yên. Đây là một cải tiến quan
trọng và kỹ thuật này ít làm tổn thương tới cấu
trúc lành của hệ thống mũi xoang. Chúng tôi sủ
dụng đường mổ trong mũi (endonasal
transsphenoidal approach), không dùng van mỏ
vịt, chỉ sử dụng nội soi để phẫu thuật 15 bệnh
nhân trong nghiên cứu này. Không có trường
hợp nào phải sử dụng vật liệu ép cầm máu sau

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh



Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

Nghiên cứu Y học

ở mũi sau khi mổ vì mũi ít bị tổn thương. Tại
việt nam, Nguyễn Phong và cộng sự đã thông
báo sử dụng nội soi hỗ trợ trong mổ tuyến yên
nhưng vẫn sử dụng kính vi phẫu trong khi lấy
u(8). Đồng Văn Hệ và Cộng sự đã thông báo.

hết. Trong trường hợp Macroadenoma ống nội
soi đưa vào trong khối u đã lấy một phần, ánh
sáng ống nội soi 30 độ cho phép đánh giá chính
xác khối u. Đây là ưu điểm tuyệt đối nếu so với
kính vi phẫu.

Phẫu thuật được thực hiện trong mũi không
cần gây tê niêm mạc mũi mà chỉ cần đặt gạc con
tẩm dung dịch co mao mạch của niêm mạc mũi.
Điều này làm giảm bớt thương tổn niêm mạc
mũi. Kíp bác sỹ tai- mũi- họng bắt đầu bằng
cách đẩy cuốn mũi giữa và dưới sang bên, tạo
đường mổ rộng hơn. Dụng cụ mổ và ống nội soi
có thể đưa cùng bên mũi, tuy nhiên nếu đưa 3
dụng cụ cùng lúc sẽ rất khó khăn. Khi thực hiện
phẫu thuật qua một mũi duy nhất, chúng tối sử
dụng tối đa một dụng cụ và một ống nội soi.
Điều này gây khó khăn cho phẫu thuật. Chúng

tôi thực hiện phẫu thuật hai bên mũi ở 9 bệnh
nhân và như vậy có thể sử dụng 3 hoặc 4 dụng
cụ qua hai mũi. Khi so sánh với thực hiện phẫu
thuật một bên mũi thì phẫu thuật qua hai mũi
dễ dàng hơn. Bên mũi là ống nội soi, bên mũi
trái là dụng cụ mổ như máy hút, thìa, dao, kéo…
khi đó, dụng cụ di chuyển dễ dàng, không bị
vướng, nhất là ống nội soi hiếm khi bị mờ do
máu dính vào đầu ống. Chúng tôi cho rằng,
phẫu thuật qua hai bên mũi có ưu điểm là
không bị cắt xuyên vách mũi, dụng cụ đưa vào
dễ dàng và ống nội soi sạch hơn. Chính vì vậy,
những bệnh nhân sau này, chúng tôi luôn sử
dụng hai mũi để phẫu thuật. Khi đó, ống nội soi
đặt bên mũi phải, máy hút và dụng cụ mổ (dao,
kìm, thìa nạo…) đưa vào bên mũi trái.

Chúng tôi đã lấy hết u ở 10 bệnh nhân, 4
trong số đó là Microadenoma và 6 là
Macroadenoma. Lấy gần hết u 10 bệnh nhân và
một bệnh nhân chỉ lấy được hơn nửa khối u.
Những bệnh nhân đầu tiên chúng tôi không lấy
triệt để vì còn ít kinh nghiệm phẫu thuật nội soi
và lo ngại rò nước não tuỷ sau mổ. Trong số 10
bệnh nhân lấy hết u khi khối u, 6 trường hợp
Macroadenoma khi lấy hết đều có chảy nước
não tuỷ trong mổ sau khi lấy hết u. sử dụng mỡ
lấy ở dưới da bụng, gelfoame và mảnh xương
nhỉ tạo hình lại sàn hố yên, ép để tránh rò nước
não tuỷ. Cả 6 bệnh nhân phải đặt dẫn lưu nước

não tuỷ qua catheter ở thắt lưng sau mổ và rút
ống dẫn lưu sau 3-5 ngày. Không có trường hợp
nào không bị rò nước não tuỷ sau mổ. Không có
tai biến chảy máu, hay tai biến khác trong quá
trình phẫu thuật. Ngay sau mổ, hầu hết các
bệnh nhân đều đau rất ít, chảy máu qua mũi
đều không đáng kể và bệnh nhân rất hài lòng.
Hofstetter và cộng sự thông báo lượng máu mất
trong mổ khi mổ nội soi qua mũi khoảng 130ml.
Chúng tôi không tính chính xác được lượng
máu mất nhưng không có bệnh nhân nào phải
truyền máu trong và sau mổ. Trong khi mổ vi
phẫu thì lượng máu mất cao hơn. Thời gian mổ
ngắn nhất là 120 phút và dài nhất là 270 phút,
dài hơn so với phẫu thuật bằng kính vi phẫu.
Một số tác giả cho rằng, mổ nội soi trung bình
khoảng 2 giờ. Đây là trường hợp đầu tiên nên
chúng tôi mổ dài hơn vì còn ít kinh nghiệm.
Một ưu điểm nữa của mổ nội soi là bệnh nhân ít
đau, không sưng nề, không cần đặt ống thông ở
hai mũi và bệnh nhân thấy rất thoải mái sau
mổ.Một trường hợp bệnh nhân nữ 61 tuổi đã
được mổ vi phẫu u tuyến yên qua xoang bướm
năm 2008 và mổ lại vào tháng 4/2011 bằng nội
soi. Bệnh nhân nói sau khi mổ: lần mổ thứ 2
hoàn toàn không đau sau mổ và rất thoải mái,
không khó chịu, không tắc mũi, không có biến

Khi so sánh các mốc giải phẫu trên cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính với hình ảnh nội soi,

chúng tôi thấy rất rõ và điển hình. Hầu hết
những bệnh nhân mổ nội soi đều xác định chính
xác vách xoang bướm, ấn động mạch cảnh, ấn
dây thần kinh thị giác, sàn hố yên biến dạng, u
lồi vào trong lòng xoang bướm. Và với sự giúp
đỡ của Neuronavigation chúng tôi xác định
được vị trí khối u, khoảng cách giữa khối u với
xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh… Khi
rạch màng cứng, lấy u, cầm máu dưới ánh sáng
nội soi rất rõ. Xác định được khối u còn hay đã

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh

23


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

chứng tử vong, không có biến chứng rò nước
não tuỷ, không có biến chứng nhiễm trùng. 5
bệnh nhân bị đái nhạt sau mổ (23,8%). Tỷ lệ cải
thiện lâm sàng là 100% và cải thiện thị lực là
93,8%, không có trường hợp nào tình trạng bệnh
nhân xấu hơn trước mổ. Hầu hết bệnh nhân có
thể xuất hiện sau mổ 3 ngày. Những bệnh nhân
phải nằm viện lâu hơn vì phải đặt dẫn lưu nước
não tuỷ qua thắt lưng.
Tỷ lệ lấy hết u phụ thuộc vào nhiều yếu tố

như u to (Macroadenoma) hay nhỏ
(Microadenoma), u tăng tiết hay u không tăng
tiết. Nhiều tác giả cho rằng, tỷ lệ lấy hết u nhỏ
cao trên 95% trong khi u lớn là 70%. U tăng tiết
lấy hết u dễ hơn u không tăng tiết (2,3). Tỷ lệ lấy
hết u khi sử dụng nội soi cao hơn (4,5,6). Tuy
nhiên, tỷ lệ thành công còn phụ thuộc vào kinh
nghiệm phẫu thuật viên (1,2,3). Hạn chế của
phương pháp mổ nội soi là chúng ta phải làm
việc với hình ảnh 2 chiều chứ không phải 3
chiều như kính vi phẫu. Chính vì vậy, phải làm
việc quen với dụng cụ trong môi trường nội soi
một kỹ năng chưa quen đối với phẫu thuật viên
thần kinh.

phẫu thuật vi phẫu như ánh sáng tốt hơn, quan
sát dễ hơn và nhìn được các vị trí mà vi phẫu
không quan sát được, tuy nhiên phải có kỹ năng
riêng khi phẫu thuật nội soi vì nó khác với kỹ
thuật vi phẫu thông thường.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.

5.


6.

7.

8.

Abuzayed B et al (2009). Endoscopic endonasal, transsphenoidal
approach to the sellar region: result of endosopic dissection on 30
cadavers. Turkish Neurosurgery. 19, 3, pp: 237-244.
Aust MR, McCaffrey TV, Atkinson J (1998). Transnasal endosopic
approach to the sella turcia. Am J Rhinol, 12(4): 283-7
Cappabianca P et al (1999). Endoscopic endonasal
transsphenoidal approach: an audditional reasonin support of
surgery in the management of pituitary leions. Skull Base
Surgery, 9, 2: 109-117
Cappabianca P et al (2002). Surgical complications associated the
endoscopic endonasal transsphenoidal approach for pituitary
adenomas. Journal of Neurosurgery, 97: 293-298.
Catapano A et al (2006). Comparison between the microsope and
the endoscope in the direct endonasal extended transphenoidal
approach: antomical study. Journal of Neurosurg, 104: 419-425.
Chen G and Ling F (2010). A new plastic model of endoscopic
technique training for endonsal transphenoidal pituitary surgery.
Chin Med J, 123, 18: 2576-2579.
Choe JH et al (2008). Endocrine outcome of endoscopic endonsal
transsphenoidal surgery in functioning pituitary adenomas. J
Korean Neurosurg Soc, 44: 151-155.
Đồng Văn Hệ, Lý Ngọc Liên, Nguyễn Đức Hiệp và CS (2011).
Phẫu thuật nội soi u tuyến yên. Y học thực hành, số 7(774): 141143.


KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi u tuyến yên là phẫu thuật
an toàn và hiệu quả, có nhiều ưu điểm so với

24

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh



×