Tải bản đầy đủ

Giáo trình Chăm sóc sức khỏe phụ nữ: Phần 1

Bộ y tế
vụ khoa học v đo tạo

Chăm sóc sức khỏe phụ nữ
(Ti liệu đo tạo Hộ sinh trung học)
Mã số: T.30 Z.1

Nh xuất bản Y học
H nội - 2006
1


Điều hnh biên soạn

BS. Nguyễn Phiên
BS. Nguyễn Đình Loan
PGS. TS. Nguyễn Đức Vy
DS. Đỗ Thị Dung
TS. Lu Hữu Tự
ban biên soạn


BS. Nghiêm Xuân Đức

ThS. Dơng Thị Mỹ Nhân

BS. Trần Nhật Hiển

CN. Vũ Hồng Ngọc

BS. Hà Thị Thanh Huyền

CN. Đặng Thị Nghĩa

BS. Nguyễn Hoàng Lệ

BS. Bùi Sơng

ThS. Nguyễn Bích Lu

PGS. TS. Cao Ngọc Thành

PGS. TS. Trần Thị Phơng Mai

ThS. Lê Thanh Tùng

BS. Phó Đức Nhuận

TS. Huỳnh Thị Thu Thuỷ

CN. Đoàn Thị Nhuận

BS. Phan Thị Kim Thuỷ

Ban th ký

DS. Đỗ Thị Dung
ThS. Đồng Ngọc Đức
BS. Phan Thị Kim Thuỷ
Tham gia Tổ chức bản thảo

Th.S. Phí Văn Thâm



â Bản quyền thuộc Bộ Y tế (Vụ khoa học v đo tạo)

2


Lời giới thiệu
Thực hiện Nghị định số 43/2000/NĐ-CP ngy 30 tháng 8 năm 2000
của Chính phủ quy định chi tiết v hớng dẫn triển khai Luật Giáo dục, Bộ
Y tế đã phê duyệt ban hnh các chơng trình khung cho giáo dục trung học
chuyên nghiệp nhóm ngnh sức khoẻ. Để thống nhất thực hiện trong các
trờng Trung học y tế, Vụ Khoa học v Đo tạo - Bộ Y tế đã biên soạn
Chơng trình giáo dục Hộ sinh v tổ chức biên soạn bộ sách cho ton bộ
chơng trình ny. Tham gia biên soạn có các thầy thuốc chuyên khoa Sản Phụ, các giáo viên trung học chuyên nghiệp v cao đẳng y tế của nhiều
trờng. Bộ sách đợc Hội đồng chuyên môn thẩm định v đợc Bộ Y tế ban
hnh để lm ti liệu dạy - học chính thức của Ngnh.
Các trờng đo tạo Hộ sinh trung học sử dụng tập giáo trình ny kết
hợp với giáo trình do nh trờng biên soạn để lm ti liệu giảng dạy v
hớng dẫn học sinh phù hợp với điều kiện cụ thể của từng vùng,
Cuốn sách Chăm sóc sức khoẻ phụ nữ đợc biên soạn theo các tiêu chí:
Bám sát mục tiêu, nội dung giáo dục của Chơng trình khung v
Chơng trình giáo dục Hộ sinh do Bộ Y tế ban hnh.
Những nội dung chuyên môn đợc biên soạn căn cứ vo Hớng dẫn
chuẩn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản của Bộ Y tế.
Cập nhật những thông tin, kiến thức mới về lĩnh vực Sức khoẻ sinh

sản để chọn lọc đa vo giáo trình môn học.
Đổi mới phơng pháp biên soạn, tạo các tiền đề s phạm để giáo
viên, học sinh các trờng có thể áp dụng phơng pháp dạy - học tích cực.

Vụ Khoa học v Đo tạo - Bộ Y tế chân thnh cảm ơn Quỹ dân số Liên
hiệp quốc, Dự án VIE/01/P10 đã hỗ trợ trong quá trình biên soạn giáo trình
môn học. Cám ơn các chuyên gia Quốc tế của Quỹ dân số Liên hiệp quốc đã
tham gia đóng góp ý kiến với các tác giả trong quá trình biên soạn giáo
trình môn học ny.
Tập giáo trình môn học chắc chắn còn nhiều khiếm khuyết, Vụ Khoa
học v Đo tạo - Bộ Y tế mong nhận đợc những ý kiến đóng góp của các
đồng nghiệp, các thầy, cô giáo v học sinh các trờng để tập giáo trình ngy
cng hon thiện.
Bộ Y Tế
Vụ KHOA HọC V ĐO TạO

3


4


Mục lục
Lời giới thiệu
Bi 1. Giải phẫu sinh lý bộ phận sinh dục nữ v khung chậu

7

Bi 2. Chăm sóc sức khỏe sinh sản tuổi vị thnh niên

32

Bi 3. Chăm sóc sức khỏe sinh sản ở ngời phụ nữ tuổi mãn kinh

45

Bi 4. Giáo dục sức khỏe phụ nữ

54

Bi 5. Rối loạn kinh nguyệt v ra máu âm đạo bất thờng

60

Bi 6. Các dị tật bẩm sinh của đờng sinh dục nữ

70

Bi 7. Sa sinh dục

76

Bi 8. Nhiễm khuẩn đờng sinh sản v các bệnh lây truyền
qua đờng tình dục

83

Bi 9. Các khối u sinh dục

108

Bi 10. Rò bng quang - âm đạo

127

Bi 11. Vô sinh

133

Bi 12. Phá thai bằng phơng pháp hút thai chân không

140

Đáp án môn học

159

5


Bi 1

Giải phẫu sinh lý bộ phận sinh dục nữ
v khung chậu
Mục tiêu
1. Kể tên v chỉ trên tranh hoặc mô hình đầy đủ các thnh phần
của bộ phận sinh dục nữ v các liên quan của nó.
2. Trình by đợc cấu trúc v chức năng của tử cung.
3. Trình by đợc hoạt động nội tiết có chu kỳ của buồng trứng v
kinh nguyệt.
4. Kể tên v số đo các đờng kính của khung chậu nữ.
I. Giải phẫu bộ phận sinh dục nữ

1. Âm hộ
Âm hộ gồm tất cả những phần bên ngoi nhìn thấy đợc từ xơng vệ
(xơng mu) đến tầng sinh môn.
Vùng mu (đồi vệ nữ): l lớp tổ chức mỡ nằm trên xơng vệ có lông
bao phủ bên ngoi.
Âm vật: tơng đơng với dơng vật ở nam giới nhng không có thể

xốp v không có niệu đạo nằm trong. Âm vật di khoảng 1-2 cm, đờng
kính ngang khoảng 0,5 cm. Âm vật có nhiều mạch máu, l cơ quan tạo cảm
trong sinh dục.
Hai môi lớn: ở hai bên âm hộ, nối tiếp với đồi vệ nữ đến vùng tầng
sinh môn. Sau tuổi dậy thì cũng có lông bao phủ.
Hai môi nhỏ: l hai nếp gấp của da ở trong 2 môi lớn, không có lông
nhng có nhiều tuyến v nhiều dây thần kinh cảm giác.
Lỗ niệu đạo: nằm trong vùng tiền đình (1 vùng hình tam giác giới
hạn phía trớc l âm vật, hai bên l hai môi bé, phía sau l mép sau âm
hộ), nằm ở dới âm vật, hai bên lỗ niệu đạo có tuyến Skène.
Mng trinh v lỗ âm đạo: mng trinh có nhiều dạng khác nhau, có

nhiều đầu dây thần kinh cảm giác, không có sợi cơ trơn, che ống âm đạo
bên trong, chỉ chừa một lỗ nhỏ ở giữa để máu kinh nguyệt ra ngoi. Hai
bên lỗ âm đạo có tuyến Bartholin, có nhiệm vụ tiết dịch giúp âm đạo không
bị khô.
7


Âm hộ nhận máu từ động mạch thẹn trong v máu trở về qua tĩnh
mạch thẹn trong. Đờng bạch huyết dẫn đến các hạch vùng bẹn. Âm hộ có
các đầu dây thần kinh thẹn trong.
Bao âm vật

Vùng mu

Âm vật
Nếp hãm
âm vật
Môi lớn
Môi nhỏ

Bề mặt ngoài
thẫm màu có lông

Bề mặt
trong nhẵn
Nếp hãm
âm hộ

Hình 1: Âm hộ

Hình 2: Âm vật

2. Âm đạo
Âm đạo l ống cơ trơn nối âm hộ đến cổ tử cung, nằm giữa niệu đạo
v bng quang ở phía trớc, trực trng ở phía sau.
Âm đạo có chiều di khác nhau giữa các thnh: thnh trớc 6,5 cm,
thnh sau 9,5 cm, 2 thnh bên 7,5 cm.
Vòm âm đạo tiếp cận với các túi cùng, ở phía sau, vòm âm đạo ngăn

cách với trực trng qua cùng đồ sau v túi cùng Douglas l điểm thấp nhất
trong ổ bụng.
Âm đạo bình thờng l một ống dẹt, thnh trớc v thnh sau áp

vo nhau. Khi đẻ, âm đạo có thể giãn rộng để thai nhi đi qua đợc.
Niêm mạc âm đạo thờng có nhiều nếp nhăn ngang, chịu ảnh

hởng của các nội tiết tố nữ, thờng hơi ẩm do dịch tiết từ cổ tử cung v
buồng tử cung ra.
Thnh âm đạo có lớp cơ trơn với thớ cơ dọc ở nông v thớ vòng ở sâu.
Các thớ cơ liên tiếp với cơ cổ tử cung.
Mạch máu:
Động mạch: 1/3 trên âm đạo do nhánh cổ tử cung - âm đạo của động
mạch tử cung, 1/3 giữa do động mạch bng quang dới v 1/3 dới do nhánh
của động mạch trực trng giữa v động mạch thẹn trong.

8


Tĩnh mạch: có rất nhiều, tạo thnh những đám rối tĩnh mạch nằm ở
lớp dới niêm mạc v đổ về tĩnh mạch hạ vị.
Bạch mạch: 1/3 trên đổ về các hạch bạch huyết quanh động mạch

chậu, 1/3 giữa đổ về các hạch bạch huyết quanh động mạch hạ vị, 1/3 dới
đổ về các hạch bạch huyết vùng bẹn.
Thần kinh: bình thờng âm đạo không có đầu nhánh dây thần kinh.
Tử cung

Cơ nâng
hậu môn

Bàng quang

Âm đạo

Cơ bịt trong
Cùng đồ
sau âm đạo

Hố ngồi
trực tràng
Cùng đồ trớc
âm đạo
Hoành niệu Hành
sinh dục

Âm đạo
Thiết đồ cắt đứng dọc âm đạo

Trụ âm vật

Thiết đồ cắt đứng ngang âmđạo

Hình 3: Âm đạo

3. Tầng sinh môn
Tầng sinh môn hay đáy chậu gồm tất cả các phần mềm, cân, cơ, dây
chằng bịt lỗ dới khung chậu. Tầng sinh môn có dạng hình trám, giới hạn ở
phía trớc l bờ dới xơng vệ, hai bên l hai ụ ngồi, phía sau l đỉnh
xơng cụt. Đờng nối hai ụ ngồi chia tầng sinh môn ra lm hai phần: tầng
sinh môn trớc hay đáy chậu niệu sinh dục v tầng sinh môn sau hay đáy
chậu hậu môn (giữa nam v nữ, tầng sinh môn trớc khác nhau còn tầng
sinh môn sau giống nhau).
Nút thớ trung tâm
tầng sinh môn
Cơ ngang nông

Cơ vòng
hậu môn ngoài

Cơ ngồi ngang
Cơ hành-xốp
Hoành niệu
sinh dục
Cơ nâng
hậu môn

ụ ngồi

Dây chằng
cùng - ngồi

Tam giác
niệu sinh-dục

Tam giác hậu môn

Cơ ngồi-cụt

Hình 4: Tầng sinh môn

9


Tầng sinh môn trớc ở nữ l một vùng đợc giới hạn bởi phía trớc l
mép sau âm hộ v phía sau l hậu môn. Đó l một khối hình tam giác đều,
mỗi cạnh 4cm gồm da, tổ chức mỡ v cơ. Tầng sinh môn lấp kín phần hở
giữa trực trng v âm đạo, l trung tâm của các cơ tạo thnh đáy chậu.
Từ sâu ra nông, tầng sinh môn gồm có 3 tầng: tầng sâu, tầng giữa v
tầng nông. Mỗi tầng gồm có cơ v đợc bao bọc bởi một lớp cân riêng.
Tầng sâu: gồm có cơ nâng hậu môn v cơ ngồi cụt, đợc bao bọc bởi

hai lá của cân tầng sinh môn sâu.
Tầng giữa: gồm có cơ ngang sâu v cơ thắt niệu đạo. Cả hai cơ ny

đều nằm ở tầng sinh môn trớc v đợc bao bọc bởi hai lá của cân tầng sinh
môn giữa.
Tầng nông: gồm 5 cơ l: cơ ngang nông, cơ hnh hang, cơ ngồi hang,

cơ khít âm môn v cơ thắt hậu môn. Cơ thắt hậu môn nằm ở tầng sinh môn
sau, 4 cơ còn lại đều nằm ở tầng sinh môn trớc v đợc phủ bởi cân tầng
sinh môn nông.
Các cơ nâng hậu môn, cơ ngang sâu, cơ ngang nông, cơ hnh hang, cơ
khít âm môn, cơ thắt hậu môn v cơ thắt niệu đạo đều bám vo nút thớ
trung tâm đáy chậu. Đó l một nút cơ v sợi nằm giữa ống hậu môn v các
cơ của tầng sinh môn trớc.
Tầng sinh môn có nhiệm vụ nâng đỡ các cơ quan trong tiểu khung
(bng quang, tử cung, âm đạo, trực trng). Khi sinh đẻ, tầng sinh môn phải
giãn mỏng v mở ra để ngôi thai v các phần của thai thoát ra ngoi. Trong
giai đoạn sổ thai, nếu tầng sinh môn không giãn tốt có thể bị rách v có thể
tổn thơng đến nút thớ trung tâm đáy chậu. Trờng hợp tầng sinh môn bị
nhão do đẻ nhiều lần hoặc do rách m không đợc khâu phục hồi sẽ dễ bị
sa sinh dục về sau.
4. Tử cung
Tử cung l cơ quan tạo thnh bởi các lớp cơ trơn dy. Đây l nơi lm tổ
v phát triển của trứng đã thụ tinh cho tới khi thai trởng thnh. Khối
lợng tử cung thay đổi tuỳ theo giai đoạn phát triển của ngời phụ nữ, theo
chu kỳ kinh nguyệt v tình trạng thai nghén.

10


4.1. Hình thể v cấu trúc

Đáy
Phần trên
âm đạo
5 cm
Thân TC

Bàng quang

Phần trong
âm đạo

2,5 cm Cổ TC

Lỗ trong
Lỗ ngoài

Âm đạo

Hình 5: Tử cung

Tử cung có dạng hình nón cụt, đáy rộng ở trên, đợc chia lm 3 phần:
4.1.1. Thân tử cung
Thân tử cung có dạng hình thang, phần rộng ở trên gọi l đáy tử cung,
hai góc bên l chỗ ống dẫn trứng thông với buồng tử cung, l nơi bám của hai
dây chằng tròn v dây chằng Tử cung - Buồng trứng, gọi l sừng tử cung.
Thân tử cung có chiều di khoảng 4 cm, chiều rộng khoảng 4-5 cm,
trọng lợng khoảng 50 gam (ở những ngời đẻ nhiều, kích thớc tử cung có
thể lớn hơn một chút).
Cấu trúc thân tử cung gồm 3 phần:
Phủ ngoi tử cung l phúc mạc (thanh mạc).

+ Từ mặt trên của bng quang, phúc mạc lách xuống giữa bng
quang v tử cung tạo thnh túi cùng bng quang - tử cung rồi lật lên che
phủ mặt trớc, đáy v mặt sau tử cung. Sau đó phúc mạc lách xuống giữa
tử cung v trực trng (sâu đến tận1/3 trên của thnh sau âm đạo) tạo
thnh túi cùng tử cung - trực trng (túi cùng Douglas). Phúc mạc ở mặt
trớc v sau nhập lại ở hai bên v kéo di ra đến vách chậu tạo thnh dây
chằng rộng.
+ ở dới do phúc mạc không phủ hết nên còn để hở một phần eo v cổ
tử cung, di khoảng 1,5 cm ở phía trên chỗ bám của âm đạo vo cổ tử cung.
Cơ tử cung gồm 3 lớp:

+ Lớp ngoi gồm những sợi cơ dọc.

11


+ Lớp giữa dy nhất, gồm những sợi cơ đan chéo bao quanh các mạch
máu. Sau khi đẻ, các sợi cơ ny co rút lại, chèn ép vo các mạch máu lm
cho máu tự cầm.
+ Lớp trong l cơ vòng. Các lớp cơ ở thân tử cung tạo thnh một hệ
thống có tính chất vừa giãn vừa co.
Trong cùng l niêm mạc tử cung. Đó l lớp biểu mô tuyến gồm 2
lớp: lớp đáy mỏng, ít thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, lớp nông thay đổi
theo chu kỳ kinh nguyệt v bong ra khi hnh kinh. Niêm mạc tử cung l
biểu mô trụ, chỉ có một lớp tế bo.

4.1.2. Eo tử cung
Eo tử cung l nơi thắt nhỏ lại, tiếp giáp giữa thân tử cung v cổ tử
cung, di khoảng 0,5 cm. Vo tháng cuối của thời kỳ thai nghén v khi
chuyển dạ, eo tử cung sẽ giãn ra v trở thnh đoạn dới tử cung.
Eo tử cung chỉ có hai lớp cơ: cơ dọc v cơ vòng, không có cơ chéo. Vì
vậy, khi vỡ tử cung thờng vỡ ở đoạn dới tử cung.
4.1.3. Cổ tử cung
Cổ tử cung bình thờng di khoảng 2 - 3 cm, rộng khoảng 2 cm. Lúc
cha đẻ cổ tử cung tròn đều, mật độ chắc, lỗ ngoi của cổ tử cung tròn. Khi
ngời phụ nữ đã đẻ, cổ tử cung dẹp lại, mật độ mềm hơn, lỗ ngoi cổ tử
cung rộng ra v không tròn nh lúc cha đẻ. Cng đẻ nhiều, lỗ cổ tử cung
cng rộng ra theo chiều ngang.
Niêm mạc ống cổ tử cung l những tuyến tiết ra chất nhầy, còn mặt
ngoi cổ tử cung đợc bao phủ bởi lớp tế bo lát, không chế tiết.

4.2. Mạch máu v thần kinh
4.2.1. Động mạch
Động mạch tử cung l một nhánh của động mạch hạ vị, ở vùng eo tử
cung thì bắt chéo niệu quản, cho các nhánh cấp máu:
Nhánh niệu quản.
Nhánh bng quang - âm đạo.
Nhánh cổ tử cung - âm đạo có 5 - 6 nhánh nhỏ, mỗi nhánh nhỏ chia
ra lm 2 ngnh cho mặt trớc v sau âm đạo, cổ tử cung.
Các nhánh tử cung: đi vo đáy tử cung, phát triển nhiều khi có thai
để cấp máu nuôi dỡng thai.

Động mạch trái v phải ít tiếp nối nhau nên có đờng vô mạch ở dọc
giữa thân tử cung v cổ tử cung. Trên lâm sng, khi lm thủ thuật cần kẹp
cổ tử cung (thờng kẹp ở điểm 12 giờ hoặc 6 giờ).
12


Các nhánh cấp máu nuôi dỡng ống dẫn trứng v buồng trứng tiếp
nối với các nhánh của động mạch buồng trứng.

4.2.2. Tĩnh mạch
Tĩnh mạch lớp nông chạy cùng theo động mạch tử cung, cùng với động
mạch bắt chéo ở mặt trớc niệu quản. Tĩnh mạch lớp sâu đi sau niệu quản.
Cả hai tĩnh mạch đổ vo tĩnh mạch hạ vị.
4.2.3. Bạch mạch
Bạch mạch tạo thnh một hệ thống chi chít ở nền dây chằng rộng phía
trong chỗ bắt chéo của động mạch tử cung v niệu quản, đổ vo nhóm hạch
cạnh động mạch chủ bụng v nhóm hạch động mạch hạ vị.
4.2.4. Thần kinh
Có rất nhiều nhánh tách ra từ đám rối hạ vị, chạy theo dây chằng tử
cung - cùng đến eo tử cung.
4.3. Vị trí v liên quan
Tử cung nằm trong tiểu khung, dới phúc mạc, giữa bng quang ở

phía trớc v trực trng ở phía sau.
Thân tử cung thờng gập trớc so với trục của cổ tử cung góc khoảng 1000 -

1200, tạo với trục âm đạo góc khoảng 900.
Liên quan của tử cung có thể chia lm 2 phần:

+ Phần ở trên âm đạo: qua phúc mạc liên quan phía trớc với bng
quang, phía sau với trực trng, phía trên với quai ruột non.
+ Phần ở trong âm đạo: gồm có đoạn dới của cổ tử cung. Âm đạo bám
vo cổ tử cung theo một đờng vòng v tạo ra các cùng đồ trớc, sau v hai
bên. Vì đờng bám của thnh âm đạo vo cổ tử cung chếch từ 1/3 dới ở
phía trớc cổ tử cung đến 2/3 trên ở phía sau cổ tử cung, nên cùng đồ sau
sâu hơn cùng đồ trớc. Cùng đồ sau của âm đạo liên quan đến túi cùng
Douglas. Khi trong ổ bụng có dịch hoặc có máu (chửa ngoi tử cung vỡ)
thăm khám thấy cùng đồ sau phồng lên v đau.

13


15

1

14
2
13
3

12

4

11

5
10
9

6
7

8

1- Tĩnh mạch chậu hông trái. 2- Xơng cùng. 3- Trực tràng. 4- Túi cùng tử cung trực tràng.
5- Âm đạo. 6- Niệu đạo. 7- Môi bé. 8- Môi lớn. 9- Xơng mu. 10- Bàng quang.
11- Phúc mạc. 12- Tử cung. 13- Buồng trứng. 14- ống dẫn trứng. 15 - Động mạch chậu

Hình 6: Thiết đồ cắt đứng dọc qua chậu hông

4.4. Các phơng tiện giữ tử cung tại chỗ
Tử cung đợc giữ chắc chắn trong tiểu khung l nhờ các tổ chức bám
chắc từ tử cung đến các bộ phận xung quanh v các dây chằng.
Các cơ nâng hậu môn, nút thớ trung tâm đáy chậu giữ chắc âm đạo tại
chỗ, m âm đạo lại bám chắc vo cổ tử cung nên tạo thnh một khối âm
đạo - tử cung chắc chắn. Độ nghiêng của tử cung so với âm đạo l 900 giúp
tử cung không bị tụt ra khi đứng.
Các dây chằng giữ tử cung:
Dây chằng rộng: l nếp phúc mạc trùm lên ở hai mặt trớc v sau
v kéo di ra tận thnh bên của vách chậu.
Dây chằng tròn: l một dây chằng nửa sợi, nửa cơ đi từ phần trớc
của sừng tử cung tới lỗ sâu của ống bẹn, rồi tới lỗ nông của ống bẹn. Tại
đây nó tạo thnh các sợi chạy vo tổ chức liên kết của môi lớn v vùng mu
(đồi vệ nữ).
Dây chằng tử cung - cùng l một dây chằng chắc nhất gồm các sợi
liên kết v các sợi cơ trơn đính phần dới tử cung vo xơng cùng.

14


3
1
2

4
6

5

1- Tua ống dẫn trứng.
2- Dây chằng ống dẫn trứng.

4- Dây chằng rộng.
5- Dây chằng tử cung buồng trứng.

3- Mạc treo ống dẫn trứng.

6- ống dẫn trứng

Hình 7: Dây chằng

5. Buồng trứng
Buồng trứng l cơ quan vừa nội tiết (tiết ra estrogen từ tuổi vị thnh
niên đến tuổi mãn kinh), vừa ngoại tiết (phóng noãn).
5.1. Hình thể v vị trí
Buồng trứng có hình hạt, dẹt, có hai mặt trong v ngoi, hai đầu trên
v dới, nằm áp vo thnh bên của chậu hông, phía sau dây chằng rộng,
chếch vo trong v ra trớc. Buồng trứng có kích thớc khoảng 3,5 cm x 2
cm x 1 cm. Trớc tuổi vị thnh niên, buồng trứng nhẵn đều. Từ tuổi vị
thnh niên, buồng trứng không nhẵn nữa vì hng tháng có nang De Graaf
vỡ ra, giải phóng noãn rồi tạo thnh sẹo. Sau tuổi mãn kinh, buồng trứng
trở lại nhẵn bóng.
1
2
3
4
5
6
7
8

1- Dây treo ống dẫn trứng.
5- Dây chằng ống dẫn trứng buồng trứng.
2- Dây chằng thắt lng buồng trứng. 6- Dây chằng tử cung buồng trứng.
3- Mạc treo ống dẫn trứng.
7- Dây chằng rộng
4- Mạc treo buồng trứng. .
8- Dây chằng tròn

Hình 8: Buồng trứng và ống dẫn trứng

15


5.2. Liên quan
Mặt ngoi buồng trứng liên quan với thnh bên tiểu khung. ở đó
buồng trứng nằm trong hố buồng trứng. Hố buồng trứng nằm giữa các
nhánh của động mạch chậu. Trên thực tế, khi ngời phụ nữ đã sinh đẻ,
buồng trứng không còn nằm trong hố buồng trứng m sa xuống dới, có khi
xuống hẳn sau túi cùng Douglas. Đáy hố có dây thần kinh bịt chạy qua,
nên có thể bị đau khi viêm buồng trứng.
Mặt trong buồng trứng liên quan với ống dẫn trứng v các quai ruột.
ở bên phải còn liên quan với manh trng v ruột thừa, bên trái liên quan
với đại trng sigma. Nhiễm khuẩn ở buồng trứng có thể lan tới ống dẫn
trứng v ruột thừa.
5.3. Mạch máu, thần kinh
5.3.1. Động mạch có 2 nguồn:
Động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ ở ngay dới động

mạch thận, cho 3 nhánh: nhánh ống dẫn trứng, nhánh buồng trứng v
nhánh nối. Nhánh nối tiếp nối với nhánh nối buồng trứng của động mạch
tử cung, tạo nên một cung nối dới buồng trứng. Nhờ vậy, khi cắt tử cung
hoặc ống dẫn trứng, ít khi xảy ra rối loạn dinh dỡng v chức năng nội tiết
của buồng trứng.
Động mạch tử cung tách ra hai nhánh: nhánh buồng trứng v
nhánh nối để nối tiếp với động mạch buồng trứng.

5.3.2. Tĩnh mạch
Chạy kèm theo động mạch đổ vo tĩnh mạch buồng trứng. Tĩnh mạch
buồng trứng phải đổ vo tĩnh mạch chủ dới, còn tĩnh mạch buồng trứng
trái đổ vo tĩnh mạch thận trái.
5.3.3. Bạch mạch
Chạy theo động mạch buồng trứng về các hạch cạnh bên động mạch chủ.
5.3.4. Thần kinh
Gồm những nhánh của đám rối liên mạc treo v đám rối thận.
5.4. Các phơng tiện giữ buồng trứng
Mạc treo buồng trứng l nếp phúc mạc nối buồng trứng vo mặt

sau của dây chằng rộng. Phúc mạc dính vo buồng trứng theo một đờng
chạy dọc ở bờ trớc gọi l đờng Farre, nên có khoảng 1/3 buồng trứng
không có phúc mạc phủ lên. Nhờ đó noãn rơi thẳng vo ổ bụng v đợc ống
dẫn trứng hứng lấy dẫn vo tử cung.
16


Dây chằng tử cung - buồng trứng l một thừng tròn, dẹt, nối phía
sau sừng tử cung với đầu dới buồng trứng.
Dây chằng thắt lng - buồng trứng dính buồng trứng vo thnh

chậu hông. Trong hai lá của dây chằng ny có động mạch buồng trứng v
nhiều thớ sợi dây thần kinh nên khi bị viêm ống dẫn trứng có thể gây đau
vùng thắt lng.
Dây chằng ống dẫn trứng - buồng trứng đi từ loa ống dẫn trứng đến
đầu trên của buồng trứng. Có một tua lớn của ống dẫn trứng bám vo dây
chằng gọi l tua Richard.
19

18

20

1

3 4

2

15 16 14

6
12
13

5

7
11

8
9
10

1- Dây chằng tử cung buồng trứng.
2- Buồng trứng.
3- Lỗ của loa ống dẫn trứng.
4- Tua ống dẫn trứng.
5- Tua Richard.

8- Lá sau dây chằng rộng.
9- Lỗ ngoài cổ tử cung.
10- Thành âm đạo.
11- Động mạch và tĩnh mạch tử cung.
12- Cổ tử cung.

6- ống dẫn trứng đợc kéo xuống.
7- Lá trớc dây chằng rộng.

13- Dây chằng tròn.
14- Thân tử cung

Hình 9: Tử cung và các phần phụ

6. ống dẫn trứng (Vòi trứng)
ống dẫn trứng l ống dẫn noãn từ buồng trứng tới tử cung, có một
đầu mở vo ổ bụng để đón noãn còn đầu kia thông với buồng tử cung. Noãn
thờng đợc thụ tinh trong ống dẫn trứng, sau đó mới di chuyển vo buồng
tử cung. Nếu vì một lý do no đó trứng thụ tinh không vo đợc buồng tử
cung, thì trứng sẽ phát triển ở ống dẫn trứng gây nên chửa ngoi tử cung.
6.1. Hình thể v cấu trúc
ống dẫn trứng di 10 -12 cm. Lỗ thông vo buồng tử cung có đờng kính

khoảng 3 mm, còn lỗ thông vo ổ bụng thì rộng hơn, khoảng 8 mm.
17


ống dẫn trứng đợc chia lm 4 đoạn:

+ Đoạn kẽ nằm trong thnh tử cung di khoảng 1 cm, chạy chếch lên
trên v ra ngoi.
+ Đoạn eo chạy ngang ra ngoi, di 3 - 4 cm, đó l chỗ cao nhất của
ống dẫn trứng.
+ Đoạn bóng di khoảng 7 cm, chạy dọc theo bờ trớc của buồng trứng.
+ Đoạn loa toả ra nh hình phễu, có khoảng 10 - 12 tua, mỗi tua di 1 1,5 cm. Tua di nhất l tua Richard dính vo dây chằng ống dẫn trứng buồng trứng, hứng noãn bo chạy vo ống dẫn trứng.
ống dẫn trứng có 4 lớp từ ngoi vo trong: lớp thanh mạc (phúc

mạc), lớp liên kết (trong đó có các mạch máu v dây thần kinh), lớp cơ (với
thớ dọc ở ngoi v thớ vòng ở trong) v lớp niêm mạc.
6.2. Mạch máu v thần kinh
Động mạch: có hai nguồn động mạch l động mạch tử cung v động
mạch buồng trứng. Hai nhánh của các động mạch ny tiếp nối nhau trong
mạc treo của ống dẫn trứng.
Tĩnh mạch: đi kèm theo động mạch của ống dẫn trứng
Bạch mạch: chạy vo hệ bạch mạch của buồng trứng
Thần kinh: cùng nguồn gốc nh của buồng trứng

6.3. Các dây chằng v mạc treo
Mạc treo vòi l một nếp phúc mạc mỏng hình tam giác, đỉnh ở tử
cung, đáy l dây chằng ống dẫn trứng buồng trứng.
Dây chằng ống dẫn trứng buồng trứng l một nhánh của dây treo

buồng trứng.
II. Sinh lý sinh dục nữ

1. Chu kỳ kinh nguyệt và hoạt động của buồng trứng
Bắt đầu từ tuổi dậy thì, buồng trứng bắt đầu hoạt động có chu kỳ v
thể hiện ra ngoi bằng chu kỳ kinh nguyệt. Chính những hormon sản xuất
ra trong chu kỳ hoạt động của buồng trứng đã quyết định chu kỳ kinh
nguyệt, cho nên hai chu kỳ ny có liên quan mật thiết với nhau.
1.1. Kinh nguyệt
Kinh nguyệt l sự chảy máu có chu kỳ của tử cung đi đôi với sự rụng
niêm mạc tử cung v chủ yếu l sự giảm estrogen v progesteron trong
máu, nhng vai trò của estrogen l quyết định.
18


Đặc tính của kinh nguyệt
Theo quy ớc chung, chu kỳ kinh nguyệt đợc tính từ ngy đầu tiên
hnh kinh (l ngy thứ nhất của chu kỳ kinh nguyệt) đến ngy trớc khi có
kinh lần sau (ngy kết thúc chu kỳ kinh nguyệt). Nhng trên thực tế, để dễ
hiểu, ngời ta thờng tính chu kỳ kinh nguyệt từ ngy bắt đầu hnh kinh
lần ny đến ngy bắt đầu có kinh lần sau.
Máu kinh nguyệt l máu không đông, kinh nguyệt có máu đông gặp

trong trờng hợp băng kinh.
Lợng máu kinh khoảng 40-100ml
Thời gian thấy kinh nguyệt trung bình 3-4 ngy, nếu kéo di quá 7

ngy l rong kinh.
Chu kỳ kinh nguyệt thờng gặp l 28-30 ngy. Có thể có những chu
kỳ kinh nguyệt di hơn (35-40) hoặc ngắn hơn (20-25 ngy).
Đặc điểm ra máu kinh nguyệt: ngy đầu v ngy cuối ra ít, những

ngy giữa ra nhiều.

LFS
FSH

400
Buồng trứng

Buồng trứng
Fg/ml

Fg/ml

Progesteron

300

8
6

Estradiol

4

200

2

100

Progesteron
ng/ml

Tuyến yên

Kinh nguyệt

Kinh nguyệt

1.2. Hoạt động của buồng trứng

Ngy của chu kỳ kinh
Rụng trứng

Hình 10: Các thay đổi ở buồng trứng

Một chu kỳ kinh nguyệt l kết quả của một chu kỳ hoạt động của
buồng trứng. Chu kỳ hoạt động ny đợc chia lm 4 thời kỳ. Nếu lấy chu
kỳ kinh nguyệt l 28 ngy, thì 4 thời kỳ đó l:

19


1.2.1. Thời kỳ bong niêm mạc tử cung
Từ ngy thứ 1 đến hết 3-4 ngy đầu của chu kỳ kinh nguyệt, niêm
mạc tử cung bong ra gây chảy máu (thực chất đây l kết quả của chu kỳ
kinh nguyệt trớc).
1.2.2. Thời kỳ phát triển của noãn bo thnh nang De Graaf
Bắt đầu từ ngy thứ 3 đến ngy thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt, dới
ảnh hởng của kích dục tố FSH của thuỳ trớc tuyến yên, một noãn bo
nguyên thuỷ của buồng trứng phát triển thnh nang De Graaf. Nang De
Graaf gồm một tiểu noãn, xung quanh có nhiều tế bo hạt, bên trong có
buồng nớc, bên ngoi có mng bao trong v mng bao ngoi. Khi noãn bo
phát triển, buồng nớc cng ngy cng to, đẩy tiểu noãn vo góc của nang.
Bọc noãn cng lớn, mng bao trong cng tiết ra nhiều estrogen vo máu.
Dới tác dụng của estrogen tế bo niêm mạc tử cung tăng sinh, dy lên
(gấp 10 15 lần), các mao mạch di ra, xoắn lại, chuẩn bị tiếp nhận tác
dụng của progesteron.
1.2.3. Thời kỳ phóng noãn (rụng trứng)
Vo khoảng ngy thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt, nang De Graaf chín,
bi tiết estrogen ngy cng nhiều v đạt mức tối đa, lm cho thuỳ trớc
tuyến yên ngừng bi tiết FSH, đồng thời bi tiết ra LH lm nang De Graaf
vỡ ra, tiểu noãn đợc giải phóng v đi vo ống dẫn trứng. Bình thờng
noãn tồn tại trong ống dẫn trứng 24 giờ, nếu gặp tinh trùng, noãn đợc thụ
tinh, nếu không gặp tinh trùng, noãn tự tiêu huỷ.
1.2.4. Thời kỳ hong thể
Từ ngy 14-28. Sau khi phóng noãn, nang De Graaf bị vỡ ra, phần còn
lại ở buồng trứng sẽ phát triển, có mu vng nên gọi l hong thể. Dới tác
dụng của LH hong thể tiết ra progesteron v estrogen. Tại tử cung, dới
tác dụng của progesteron, niêm mạc dy lên, động mạch v các tuyến phát
triển v chế tiết, tạo điều kiện để trứng thụ tinh về lm tổ. Vì vậy, niêm
mạc tử cung ở giai đoạn ny gọi l niêm mạc hoi thai.
Thờng có 2 khả năng
Nếu tiểu noãn kết hợp với tinh trùng (có thụ thai) hong thể phát

triển v tồn tại 2,5 tháng tiếp tục tiết ra progesteron giúp trứng lm tổ ở tử
cung đợc tốt, nên gọi l hong thể thai nghén.
Nếu tiểu noãn không kết hợp với tinh trùng (không thụ thai), hong

thể sẽ thoái hoá, nên gọi l hong thể kinh nguyệt. Đến ngy 26 của chu kỳ
kinh nguyệt, nồng độ estrogen v progesteron trong máu giảm đột ngột,
lm cho các mạch máu dới niêm mạc tử cung xoắn lại, gây chảy máu,
20


niêm mạc tử cung bị hoại tử bong ra từng mảng nhỏ chảy ra ngoi, tạo nên
kinh nguyệt. Khi nồng độ estrogen, progesteron giảm, theo cơ chế hồi tác,
FSH của thuỳ trớc tuyến yên đợc giải phóng, tác động lên buồng trứng
kích thích noãn bo phát triển v một chu kỳ kinh nguyệt mới lại bắt đầu.
Trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt, thời kỳ hong thể thờng l cố định
(14 ngy). Nh vậy, chu kỳ kinh nguyệt di hay ngắn l tuỳ thuộc vo thời
kỳ phát triển di hay ngắn của noãn bo.
Trên thực tế, ngời ta thờng chia một chu kỳ kinh nguyệt thnh 2
thời kỳ (giai đoạn): trớc phóng noãn gọi l thời kỳ phát triển v sau phóng
noãn gọi l thời kỳ chế tiết. Nếu chu kỳ kinh nguyệt không có phóng noãn
l chu kỳ kinh nguyệt chỉ có một giai đoạn.
2. Chức năng nội tiết của buồng trứng
2.1. Estrogen
Estrogen do mng bao trong của nang noãn De Graaf tiết ra, ở phụ nữ
có thai, rau thai cũng sản xuất ra estrogen.
Estrogen có tác dụng:
Lm phát triển bộ phận sinh dục: lm âm đạo nở nang, lớp cơ tử
cung dy lên, niêm mạc tử cung tăng sinh
Lm tuyến vú phát triển (nhng không có tác dụng bi tiết sữa)
Lm xuất hiện giới tính phụ: nữ tính, dáng điệu, phát sinh tình dục
Lm tăng tính co bóp tử cung khi có thai

Nếu nồng độ estrogen quá cao sẽ ức chế tuyến yên bi tiết FSH
2.2. Progesteron
Progesteron do hong thể tiết ra ở nửa cuối của chu kỳ kinh nguyệt, ở
phụ nữ có thai, rau thai cũng sản xuất ra progesteron.
Progesteron có tác dụng:
Phối hợp với estrogen lm cho niêm mạc tử cung tăng sinh, chế tiết

chuẩn bị tốt cho trứng thụ tinh về lm tổ tại buồng tử cung, giúp trứng thụ
tinh lm tổ, phát triển tốt.
Giảm co bóp của tử cung, lm tử cung mềm ra
Lm cho các khớp xơng chậu v khung chậu giãn ra, giúp cho sự

sinh đẻ đợc dễ dng.
Cùng với estrogen lm tuyến vú phát triển

Nếu nồng độ progesteron trong máu cao, sẽ ức chế sự bi tiết LH của
tuyến yên, sẽ không có sự phóng noãn.
21


3. Các thay đổi khác trong chu kỳ kinh nguyệt
3.1. Thân nhiệt
Trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt, nửa đầu của kỳ kinh (trớc khi phóng
noãn), thân nhiệt của ngời phụ nữ luôn luôn dới 37oC. Trớc ngy phóng
noãn, thân nhiệt hạ thấp hơn một chút. Vo ngy phóng noãn, thân nhiệt
tăng lên trên 37oC v giữ nh vậy đến trớc ngy thấy kinh.
Trên lâm sng, có thể theo dõi thân nhiệt để xác định ngy phóng
noãn: lấy nhiệt độ hng ngy, ngay khi vừa thức dậy (cha lm bất cứ việc
gì), ghi lại kết quả trên bảng nhiệt độ. Ngy nhiệt độ tăng cao trên 37oC l
ngy phóng noãn.
Rụng trứng

o

o
37 C

Hình 11: Thân nhiệt của ngời phụ nữ trong chu kỳ kinh nguyệt 28 ngày

3.2. Cổ tử cung
Nửa đầu của chu kỳ kinh nguyệt, dới tác dụng của estrogen, lỗ ngoi
của cổ tử cung mở rộng dần, dịch tiết ở cổ tử cung tăng dần v loãng. Vo
ngy phóng noãn, cổ tử cung mở rộng nhất, dịch tiết nhiều nhất v loãng
nhất lấp đầy cổ tử cung, nên khi nhìn vo lỗ cổ tử cung có cảm giác nh
nhìn vo mắt, vì vậy trên lâm sng gọi đó l Dấu hiệu con ngơi.
3.3. âm đạo
Độ pH của âm đạo cũng thay đổi trong chu kỳ kinh nguyệt: trớc v
sau khi hnh kinh, pH âm đạo khoảng 5-6, vo giữa chu kỳ kinh (thời kỳ
phóng noãn) pH âm đạo khoảng 4-5.
Tế bo âm đạo cũng thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, nên ngời ta có
thể lm xét nghiệm tế bo âm đạo để đánh giá chu kỳ kinh nguyệt có
phóng noãn hay không.
I. Khung chậu về phơng diện sản khoa

Khung chậu đợc cấu tạo bởi 4 xơng: phía trớc v hai bên l hai
xơng chậu, phía sau có xơng cùng ở trên, nối tiếp với xơng cụt ở dới.
22


Bốn xơng ny khớp với nhau bởi phía trớc l khớp mu (khớp vệ), hai bên
hơi lệch về phía sau l khớp cùng - chậu, phía sau l khớp cùng - cụt.
Mặt trong xơng chậu có đờng vô danh chia khung chậu ra lm hai
phần: đại khung ở phía trên v tiểu khung ở phía dới.
Xơng cùng
Xơng chậu

13,5cm
13cm

Xơng mu

Hình 12: Khung chậu

1. Đại khung
Đại khung đợc giới hạn bởi mặt trớc cột sống lng, hai cánh của
xơng chậu v thnh bụng trớc. Đại khung không quan trọng lắm về
phơng diện sản khoa nhng nếu đại khung nhỏ nhiều thì tiểu khung cũng
có khả năng hẹp theo.
Ta có thể đánh giá đại khung bằng cách đo kích thớc của khung chậu
ngoi v hình trám Michaelis. Kích thớc khung chậu ngoi đợc đo bằng
compa sản khoa (thớc đo Baudelocque).
Đờng kính trớc - sau hay đờng kính Baudelocque: đo từ điểm

giữa bờ trên xơng mu đến gai đốt sống thắt lng 5 (L5). Số đo trung bình
l 17,5 cm.
Đờng kính hai gai (đờng kính lỡng gai): l khoảng cách giữa hai

gai chậu trớc trên, trung bình l 22,5 cm.
Đờng kính hai mo (đờng kính lỡng mo): l khoảng cách xa

nhất của hai mo chậu, trung bình l 25,5 cm.
Đờng kính hai mấu (hay lỡng ụ đùi): l khoảng cách giữa hai
mấu chuyển lớn xơng đùi, trung bình l 27,5 cm.
Hình trám Michaelis nối liền bốn điểm:

23


+ Trên l gai đốt sống thắt lng L5; hai bên l hai gai chậu sau trên;
dới l đỉnh rãnh liên mông.
+ Đờng kính ngang của hình trám l 10 cm, đờng kính dọc l 11
cm. Đờng kính ngang cắt v chia đờng kính dọc lm hai phần: phần trên
4 cm, phần dới 7 cm. Nếu hình trám Michaelis không cân đối nghĩa l
khung chậu méo, lệch.
2. Tiểu khung
Đây l phần quan trọng nhất vì ngôi thai phải chui lọt qua tiểu khung
để ra âm đạo v ra ngoi. Về phơng diện sản khoa, ngời ta chia tiểu
khung lm ba phần: eo trên, eo giữa v eo dới.

Khung chậu đứng thẳng

Khung chậu nằm ngửa

Hình 13: Các mặt phẳng của khung chậu khi ngời phụ nữ
đứng thẳng và khi nằm ngửa

2.1. Eo trên
Giới hạn: phía sau l mỏm nhô của xơng cùng, hai bên l đờng vô
danh của khung chậu, phía trớc l bờ trên của khớp vệ.
Các đờng kính
Đờng kính trớc - sau có:

+ Mỏm nhô - Trên mu (Mỏm nhô - Thợng vệ) : 11 cm.
+ Mỏm nhô - Dới mu (Mỏm nhô - Hạ vệ): 12 cm
+ Mỏm nhô - Sau mu (Mỏm nhô - Hậu vệ): 10,5 cm.

24


Đờng kính mỏm Nhô - Dới mu có thể đo đợc bằng tay trên lâm
sng. Tuy nhiên, đờng kính mỏm Nhô - Sau mu mới l đờng kính thật
m ngôi thai phải đi qua, nên còn gọi l đờng kính hữu dụng. Ta có thể
tính đợc đờng kính mỏm Nhô - Sau mu bằng công thức:
Đờng kính mỏm Nhô - Sau mu bằng Đờng kính mỏm Nhô - Dới mu
trừ 1,5 cm.

0. Mỏm nhô
1. Cánh xơng cùng
2. Khớp cùng chậu
3. Gờ chậu lợc
4. Mào chậu
5. Mặt sau ngành ngang mu
6. Điểm sau xơng mu

2' - 4: Chéo trái (lấy mào chậu lợc trái để gọi tên)
2 - 4': Chéo phải (lấy mào chậu lợc phải để gọi tên)

Hình 14: Eo trên và các đờng kính

Nhô-trên mu
Nhô-sau mu
Nhô-dới mu
Đỉnh cùng-dới mu

Hình 15: Các đờng kính trớc sau của eo trên và eo dới

25


Đờng kính chéo đi từ khớp cùng - chậu một bên (ở phía sau) đến
gai mo chậu lợc bên đối diện (ở phía trớc). Số đo trung bình l 12,5 cm.
Đờng kính ngang tối đa l khoảng cách xa nhất giữa hai đờng vô

danh l 13 cm. Đờng kính ny không có giá trị về phơng diện sản khoa, vì
quá gần với mỏm nhô, nên ngôi thai không thể sử dụng đợc đờng kính ny.
Đờng kính ngang hữu dụng l 12,5 cm, đi ngang qua trung điểm
của đờng kính trớc sau.

2.2. Eo giữa
Giới hạn: eo giữa l một mặt phẳng tởng tợng, đi từ mặt sau của
khớp mu ngang qua hai gai hông, đến mặt trớc của xơng cùng, khoảng
giữa đốt sống cùng 4 v cùng 5.
Các đờng kính:

+ Đờng kính trớc sau: 11,5 cm.
+ Đờng kính ngang l khoảng cách giữa hai gai hông: 10,5 cm.
2.3. Eo dới
Giới hạn: eo dới đợc cấu tạo nh hợp bởi hai hình tam giác: phía
trớc l bờ dới khớp mu, phía sau l đỉnh xơng cụt, hai bên l hai ngnh
ngồi của xơng chậu (phía trớc) v bờ dới của dây chằng ngồi - cùng
(phía sau).
Các đờng kính

+ Đờng kính trớc sau thay đổi từ đỉnh cụt - dới mu 9,5cm thnh
đỉnh cùng - dới mu 11,5cm (do khớp cùng - cụt l một khớp bán động nên
đỉnh xơng cụt có thể bị đẩy ra sau).
+ Đờng kính ngang l khoảng cách giữa hai ụ ngồi: 11 cm.
2.4. Lòng tiểu khung
ở mặt cắt dọc, khi nhìn ngang, lòng tiểu khung có dạng nh một hình
ống cong về phía trớc, với hai thnh trớc v sau không đều nhau. Thnh
trớc ngắn khoảng 4 cm tơng ứng với mặt sau khớp mu. Thnh sau di
12-15 cm tơng ứng với mặt trớc xơng cùng v xơng cụt. Trong chuyển
dạ, khi ngôi thai đi qua eo trên gọi l lọt, đi từ eo trên đến eo dới gọi l
xuống, ra khỏi eo dới gọi l sổ.

26


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×