Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả vi phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não tại Bệnh viện Đà Nẵng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG
Trà Tấn Hoành*, Lê Đình Huy Khanh*, Hồ Mẫn Vĩnh Phú*, An Trí Dũng*,
Nguyễn Ngọc Bá*, Lê Quang Huy*

TÓM TẮT
Mục đích: Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học dị dạng mạch máu não, đánh giá kết quả điều trị ngắn
hạn bằng phương pháp điều trị vi phẫu thuật các dị dạng mạch máu não tại Bệnh viện Đà Nẵng
Phương pháp: Hồi cứu từ 1/2007 - 3/2012 các trường hợp dị dạng mạch máu não được điều trị bằng vi
phẫu thuật tại bệnh viện Đà Nẵng. Bệnh nhân được ghi nhận các đặc điểm về lâm sàng, hình ảnh học. Phân loại
bệnh nhân trước mổ bằng thang điểm Spetzler-Martin và kết quả điều trị trên lâm sàng ngắn hạng bằng vi phẫu
thuật theo thang điểm GOS và CTA/DSA sau mổ.
Kết quả: Từ tháng 1/2007 đến tháng 3/2012, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật 31 bệnh nhân được chẩn
đoán dị dạng động tĩnh mạch não (AVM) tại bệnh viện Đà Nẵng.Hầu hết bệnh nhân vào viện với triệu chứng
nhức đầu, chụp CT Scan có xuất huyết não. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bằng CTA (Computed
Tomography Angiography) hoặc DSA (Digital Subtraction Angiography). Phẫu thuật 31 bệnh nhân với kết quả
được đánh giá khi xuất viện tốt là: tốt 21 bệnh nhân, 4 bệnh nhân di chứng, 5 bệnh nhân di chứng cần sự trợ

giúp và 1 trường hợp tử vong đối với AVM hố sau.
Kết luận: Tóm lại trong điều kiện ở bệnh viện chúng tôi,phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu và đem lại kết
quả tốt đối với bệnh nhân
Từ khóa: dị dạng động tĩnh mạch não, vi phẫu thuật

ABSTRACT
EVALUATE THE RESULT OF MICROSURGICAL TREATMENT OF CEREBRAL ARTEROVENOUS
MALFORMATIONS AT DA NANG HOSPITAL
Tra Tan Hoanh, Le Dinh Huy Khanh, Ho Man Vinh Phu, An Tri Dung, Nguyen Ngoc Ba,
Le Quang Huy* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 113 - 117
Objective: Description of clinical features and radiographes of cerebral arteriovenous malformations.
Evaluated the short-term results of microsurgical treatment at Da Nang hosital.
Methods: Retrospective from January 2007- March 2012, all of cases cerebral arteriovenous malformations
treated microsurgical at Da Nang hospital. Clinical and image characteristics recorded. Spetzler-Martin
classification pre-op, GOS results post-op and DSA post-op defined.
Results: All of the patients admit to hospital because of intracerebral hemorrhage. Almost patient have
Speztler Martin 1 and 2 (61%). The treatment result of 31 patients: good for 21 patients,9 patients have some
postoperation complications and one case died with posterior fossa AVM.
Conclusion: Surgery is still the best choice and satisfactory result at Da Nang hospital.
Keywords: cerebral arteriovenous malformations, microsurgical

* Khoa Ngoại Thần Kinh, Bệnh Viện Đà Nẵng
Tác giả liên lạc: Bs Ck1 Trà Tấn Hoành
ĐT: 0983123235

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh

Email: hoanhtratan@yahoo.com.vn

113


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng thông động tĩnh mạch não nằm
trong bệnh lí dị dạng mạch não (Arteriovenous
malformations – AVM), được coi như là bệnh


bẩm sinh do sự rối loạn trong quá trình biệt hóa
và phát triển của mô phôi mạch máu gây
thương tổn ở giường mao mạch (capillary bed)
tại vùng bị rối loạn. Các yếu tố quan trọng có
liên quan đến sự phát triển của AVM: VEGF
(Vascular endothelial growth factor) và bFGF
(basic fibroblast growth factor). Tỉ lệ AVM theo
thống kê ở Mỹ là 0,14% dân số (khoảng 1 ca
trong 700 người, bằng 1/5 đến 1/7 tỉ lệ của túi
phình mạch não). Thông động tĩnh mạch được
định nghĩa là thương tổn của mạch máu não
trong đó có sự thông nối bất thường từ hệ động
mạch sang tĩnh mạch mà không qua hệ mao
mạch. Nguy cơ chảy máu của AVM khoảng 23%, tỉ lệ tử vong do chảy máu lần đầu là 10%,
lần 2 là 13% và tăng lên 20% với các lần chảy
máu sau đó. 50% bệnh nhân xuất hiện các
thương tổn thần kinh mới khi xảy ra chảy máu,
7,6% bệnh nhân AVM xuất hiện thêm túi phình
mạch não chủ yếu ở tại động mạch nuôi của
AVM(1,2).
Điều trị AVM có nhiều bước phát triển vượt
bậc. Sự kết hợp hoặc điều trị đơn độc với mỗi
phương pháp: xạ trị, can thiệp mạch và phẫu
thuật đem lại những kết quả tốt đẹp. Tuy nhiên,
mỗi phương pháp đều có những ưu nhược điểm
khác nhau. Tại bệnh viện Đà Nẵng, chúng tôi
chưa thực hiện được phương pháp xạ trị và can
thiệp mạch. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu “Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật
AVM tại bệnh viện Đà Nẵng”

ĐỐI TUỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Hồi cứu tất cả các trường hợp AVM được
chẩn đoán và điều trị bằng vi phẫu thuật tại
bệnh viện Đà Nẵng từ 1/2007 đến 3/2012. Đánh
giá kết quả sau mổ cho đến khi bệnh nhân ra
viện và sau 3 tháng.
Những bệnh nhân sau khi được chẩn đoán
dị dạng động tĩnh mạch não sẽ được phân độ

114

theo Spetzler-Martin, là phân loại phổ biến
cho AVM.
Phân độ AVM theo Spetzler-Martin: dựa vào
3 tiêu chí:
Bảng 1: Tiêu chí phân độ AVM theo Spetzler-Martin
Kích thước (đo tại ổ dị dạng nidus)
Ảnh hưởng vùng não lân cận
(Có khiếm khuyết thần kinh)
Dạng tĩnh mạch dẫn lưu (nông
nếu đổ vào TM vỏ não)

Đặc điểm
Nhỏ (< 3cm)
Vừa (3-6cm)
Lớn (> 6cm)
Không

Chỉ lớp nông
Sâu

Điểm
1
2
3
0
1
0
1

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tuổi
Bảng 2: Tuổi của bệnh nhân
Tuổi
Số BN
%

< 30 tuổi
15
48,4

30 – 50 tuổi
14
45,2

> 50 tuổi
2
6,4

Đa số bệnh nhân còn trẻ, < 50 tuổi chiếm >
90%. Độ tuổi trung bình: 30
Bệnh nhân nhỏ nhất là 8 tuổi.
Tỉ lệ Nam/Nữ: 20/11.

Lí do vào viện
Bảng 3: Lí do vào viện của bệnh nhân
Dấu hiệu
Đau đầu
Động kinh
Yếu
Liệt nửa người
Ngất
Đột quỵ
Nôn mửa
Rối loạn ngôn ngữ

Số trường hợp
26
5
4
4
3
3
4
2

%
83,9
16,1
12,9
12,9
9,7
9,7
12,9
6,5

Hầu hết bệnh nhân đều than đau đầu nhiều,
còn lại là do động kinh nên vào viện.

Triệu chứng lâm sàng
Bảng 4: Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm thăm
khám
Triệu chứng
Đau đầu
Cổ gượng
Yếu
Liệt

Số trường hợp
29
2
7
4

%
93,5
6,5
22,6
12,9

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
Triệu chứng
Rối loạn ngôn ngữ

Số trường hợp
2

%
6,5

Tri giác lúc nhập viện: GCS: 7 – 15 điểm,đa
số bệnh nhân vào viện với tri giác vẫn còn tốt.

Cận lâm sàng
Phương pháp chẩn đoán
Bảng 5: Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học
Phương pháp
CT Scan
MRI
CTA
DSA

Số bệnh nhân
31
14
16
21

%
100
45,2
51,6
67,7

100% bệnh nhân chụp CT Scan đều có hình
ảnh xuất huyết não. Có 14/31 ca chụp MRI trước
mổ. Có nhiều bệnh nhân được chụp kết hợp cả
DSA và CTA.

Nguồn nuôi của các AVM
Bảng 6: Nguồn động mạch nuôi của các AVM
Nguồn nuôi
ĐM não trước
ĐM não giữa
ĐM não sau
ĐM cảnh trong
ĐM PICA

Số trường hợp
7
19
9
1
3

Số nguồn nuôi từ 1 đến 2 nguồn, có 10 ca là
phối hợp 2 nguồn nuôi, có 2 ca kết hợp với túi
phình động mạch.

Vị trí dị dạng
Bảng 7: Phân bố vị trí của AVM
Vị trí
Chẩm
Đỉnh
Thái dương
Trán
Đỉnh chẩm
Tiểu não
Não thất

Số lượng
3
7
9
3
7
1
1

%
9,7
22,6
29,0
9,7
22,6
3,2
3,2

Phân độ theo Speztler – Martin
Bảng 8: Phân độ AVM theo Speztler – Martin

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh

%
19,4
41,9
25,8
12,9
0

Điều trị phẫu thuật và đánh giá sau phẫu
thuật
Điều trị phẫu thuật
Tất cả các bệnh nhân đều được điều trị vi
phẫu thuật. Trong đó 29 ca phẫu thuật mổ
chương trình và 2 ca mổ cấp cứu lấy máu tụ và
dị dạng.
Toàn bộ bệnh nhân đều được lấy búi dị
dạng hoàn toàn.

Biến chứng sau phẫu thuật
Bảng 9: Biến chứng sau mổ của bệnh nhân
Số trường hợp
1
1
1
2
1

%
3,2
3,2
3,2
6,4
3,2

Chúng tôi có 2 trường hợp bị liệt nửa người
sau mổ và 1 trường hợp tử vong.
Các biến chứng khác đều được giải quyết tốt
sau mổ.

Thang điểm GOS
I
II
III
IV
V

22 ca AVM nằm ở 1 thùy não và 7 ca AVM
nằm ở 2 thùy não.

Số trường hợp

Số trường hợp
6
13
8
4
0

Tình trạng bệnh nhân khi xuất viện
Bảng 10: Tình trạng bệnh nhân khi xuất viện tính
theo thang điểm GOS

29 ca AVM nằm ở trên lều và 2 ca AVM nằm
ở dưới lều.

Phân độ Speztler – Martin

Phân độ Speztler – Martin
1
2
3
4
5

Biến chứng
Máu tụ sau mổ
Dãn não thất
Viêm màng não
Liệt nửa người sau mổ
Tử vong

%
22,6
61,3
29
3,2
9,7

Nghiên cứu Y học

%

Số bệnh nhân
1
0
4
5
21

%
3,2
0
12,9
16,2
67,7

BÀN LUẬN
Tuổi
Độ tuổi của bệnh nhân bị AVM trong báo
cáo này hầu hết là còn trẻ (< 50 tuổi), tỉ lệ bệnh
nhân < 50 tuổi chiếm > 90%, độ tuổi trung bình
cũng tương đối thấp là 30. Điều này cũng phù
hợp với các báo cáo của các tác giả khác là độ
tuổi trung bình của bệnh nhân bị AVM từ 30 –

115


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

40 tuổi. Như đã nói đến ở trên, dị dạng mạch
máu não là những bất thường biệt hóa trong quá
trình phát triển của cấu trúc mạch máu não. Sự
phát triển thương tổn lớn dần đi cùng với sự gia
tăng lưu lượng trong dị dạng gây ra các triệu
chứng lâm sàng, điều này giải thích những biểu
hiện lâm sàng xảy ra tuổi trẻ. Độ tuổi cũng là 1
yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thần kinh sau
phẫu thuật cắt bỏ AVM, các bệnh nhân có độ
tuổi nhỏ cho kết quả tốt hơn so với người lớn.
Ngoài ra các yếu tố khác cũng đều có ảnh
hưởng đến tiên lượng và kết quả sau phẫu thuật
mà ta sẽ bàn luận tiếp sau.

Đặc điểm lâm sàng
Sự gia tăng lưu lượng quá mức sẽ dẫn đến
phá vỡ cấu trúc mạch máu, gây xuất huyết não
đây là diễn tiến thường gặp nhất và cũng là
triệu chứng chính làm bệnh nhân phải nhập
viện 31/31 (100%), có xuất huyết trên CTscan sọ
não. Xuất huyết não là nguyên nhân chính gây
ra các triệu chứng lâm sàng như đau đầu 29/31
(93,5%), động kinh 5/31 (16,1%), đột quị 3/31
(9,7%), liệt nữa người 4/31 (12,9%), yếu nửa
người 7/31(22,6%), nôn mữa 4/31 (12,9%). Tuy
nhiên triệu chứng xuất huyết còn phụ thuộc vào
nhiều đặc tính của từng dị dạng, những yếu tố
được xem là yếu tố thuận lợi bao gồm có giả
phình trong dị dạng. Đây là các điểm yếu của
mạch máu nên khi có thay đổi về huyết động tác
động lên gây xuất huyết, dị dạng mạch máu não
là tổn thương choán chổ trong sọ nhưng lại ít
gây hiệu ứng đẩy khối, triệu chứng đau đầu chủ
yếu do tăng lưu lượng mạch máu não tại chổ
hoặc xuất huyết. Một số các trường hợp dị dạng
mạch máu não lớn có hiện tượng ăn cắp máu
gây ra thiếu máu cục bộ lên não gây ra triệu
chứng ngất chiếm 3/31 (9,7%).

Đặc điểm hình ảnh học
Chụp CT Scan sọ não không cản quang
được xem như là xét nghiệm đầu tay và có giá
trị nhất xác định chẩn đoán khi bệnh nhân nghi
ngờ có xuất huyết não. Dựa vào CTscan, ta có
thể thấy được lượng xuất huyết nhiều hay ít, từ
đó có thể đề ra hướng xử trí kịp thời. Trong đó

116

có 2 ca phải mổ cấp cứu để lấy khối máu tụ. Sau
đó mới làm thêm các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh học khác để có hướng điều trị cho
bệnh nhân.
CTA có vai trò hữu ích trong việc phát hiện
AVM trước mổ, 16/31 (51,6%), tuy nhiên đối với
AVM nhỏ có thể bỏ sót bởi kỹ thuật này. Mặc
dầu có sự tiến bộ trong thời gian gần đây nhưng
CTA vẫn chưa mô tả chính xác được cấu trúc
giải phẫu của AVM(3,4).
MRI đối với AVM cũng có những lợi ích
nhất định như cấu trúc mô não xung quanh,
mức độ xâm lấn và độ tập trung của búi dị
dạng, xác định chính xác vị trí tổn thương và
mối tương quan với vùng chức năng nhằm xác
lập kế hoạch điều trị phù hợp(4,5).
Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (DSA)
được xem là tiêu chuẩn vàng trong chuẩn đoán
và điều trị bệnh lý mạch máu não nói chung và
dị dạng động tĩnh mạch não nói riêng. Ngoài
giá trị xác định chẩn đoán hình ảnh DSA cung
cấp thông tin quan trọng đến chiến lược phẫu
thuật. DSA cho hình ảnh động qua các thì mạch
máu cũng như đánh giá áp lực trong búi dị
dạng giúp đưa ra chỉ định điều trị hợp lí, đánh
giá số lượng nguồn nuôi và vị trí tương quan
của với khối dị dạng cũng như đường đi của
tĩnh mạch dẫn lưu xác định cách tiếp cận nguồn
nuôi trong lúc phẫu thuật(2).
Vị trí dị dạng phần lớn là trên lều 29/31
chiếm 93,5%. Tổn thương khu trú một thùy não
là chủ yếu 22/31 chiếm 71%. Tổn thương lan
rộng 2 thùy não là 7/31 ca chiếm 22,6% và có
2/31 ca (6,4%) là AVM dưới lều.Vị trí của dị
dạng một phần định hướng nguồn nuôi chính
trong những trường hợp có nhiều nguồn nuôi.
Nguồn nuôi chủ yếu là từ động mạch não trước
7/31 (22,6%), não giữa 19/31 (61,3%), não sau
9/31 (29,0%), động mạch cảnh trong 1/31 (3,2%)
và động mạch PICA 3/31 (9,7%).Trong thực tế
nguồn nuôi não sau khó tiếp cận nhất trong các
dị dạng lớn vùng chẩm do đặc điểm giải phẫu
của nó, nên trên hình ảnh chụp mạch máu não
có thấy nguồn nuôi của não sau, một vài

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
khuyến cáo gần đây nên có sự trợ giúp của can
thiệp nội mạch làm tắc trước.

Phân độ Spetzler – Martin
Cho đến hiện nay phân loại dị dạng dựa
trên thang điểm nay vẫn được đa số các tác giả
chấp nhận và sử dụng rộng rãi. Đa số bệnh
nhân đều có phân độ 1 và 2 (có 19 ca - 61,3%),
đối với nhóm này thì thường được ưu tiên lựa
chọn phẫu thuật. Với phân độ 3 có 8 ca (25,8%)
thì lựa chọn cân nhắc giữa phẫu thuật và xạ
phẫu. Trong nhóm của chúng tôi nghiên cứu thì
đa số các trường hợp có phân độ thấp (≤ 3),
chiếm 87,1% nên kết quả phẫu thuật tương đối
khả quan. Phân độ 4 có 4 ca (12,9%) thì được
khuyến cáo là can thiệp nội mạch trước để giảm
nguồn nuôi rồi sau đó tùy tình trạng bệnh nhân
mà có hướng xử trí tiếp theo là phẫu thuật hay
xạ trị. Nhưng trong nhóm bệnh của chúng tôi
thì phân độ 4 chủ yếu là do kích thước từ > 6 cm,
tĩnh mạch dẫn lưu sâu nhưng không nằm ở
vùng chức năng nên chúng tôi vẫn chọn
phương pháp phẫu thuật. Phân độ 5 thì hiện tại
ở bệnh viện Đà Nẵng chúng tôi vẫn chưa gặp(2).

Điều trị
Trong điều kiện của chúng tôi, điều trị
bằng phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu.
Phẫu thuật có thể loại trừ hoàn toàn búi dị
dạng, ngăn chặn chảy máu tái phát, hạn chế
và cắt nguồn gây động kinh. Đa số các tác giả
đồng ý rằng nếu tình trạng bệnh nhân chưa
cần phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu thì thời
điểm phù hợp sau xuất huyết khoảng 7 đến 10
ngày. Nguy cơ tái xuất huyết của dị dạng
mạch máu não không gia tăng đáng kể trong
thời gian ngắn sau xuất huyết, phẫu thuật
trong tình trạng mới xuất huyết sẽ gặp một số
khó khăn do não phù nề nhiều. Sau một thời
gian sau xuất huyết điều trị nội khoa giúp
tình trạng bệnh nhân ổn định và cải thiện hơn
và điều quan trọng hơn là khối máu tụ sẽ ly
giải tạo điều kiện thuận lợi cho bóc tách dị
dạng. Chỉ định mổ cấp cứu đối với AVM rất
được căn nhắc, chỉ mổ cấp cứu lấy máu tụ hay
vừa lấy máu tự vừa lấy dị dạng cùng lúc.

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh

Nghiên cứu Y học

Điều này còn tùy thuộc vào kinh nghiệm của
phẫu thuật viên và tình trạng của bệnh nhân
(3,4). Ở chúng tôi có 2 trường hợp mổ cấp cứu
vừa lấy máu tụ vừa bóc tách lấy dị dạng và
cho kết quả tốt.
Chúng tôi đã lấy bỏ hoàn toàn búi dị dạng
cho 30/31 trường hợp, được đánh giá lại sau mổ
bằng CTA hoặc DSA, hầu hết tình trạng bệnh
nhân ra viện với GOS 4 và 5. Mặc dù có vài biến
chứng sau mổ như máu tụ, dãn não thất...
nhưng đã được xử lí tốt. Có một trường hợp
bệnh nhân tử vong sau mổ là AVM tiểu não.
Nguyên nhân tử vong là do phù não hố sau,
dãn não thất cấp, mặc dù đã được dẫn lưu não
thất ra ngoài và mở giải áp hố sau nhưng không
hiệu quả. AVM dưới lều nói chung mặc dù đã
có phối hợp các phương pháp điều trị (can thiệp
nội mạch, xạ trị) nhưng tỉ lệ thương tật và tử
vong vẫn còn cao hơn đối với các AVM trên lều.

KẾT LUẬN
Việc phân loại bệnh nhân chính xác theo
phân độ cùa Spetzler cùng với sự tiến bộ vượt
bậc trong chẩn đoán hình ảnh học chi tiết trước
mổ mang lại kết quả khá tốt bệnh nhân dị dạng
mạch máu não.
Vi phẫu thuật vẫn giữ vai trò quan trọng
và là lựa chọn hàng đầu trong điều trị AVM ở
vùng tổn thương nông và không nằm ở vùng
chức năng.
AVM dưới lều vẫn còn là 1 thách thức lớn
với các phẫu thuật viên thần kinh, cần phải
được nghiên cứu thêm và có hướng phối hợp
điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.

4.
5.

Chang SD, et al (2003). Multimodality Treatment Of Giant
Intracranial Arteriovenous Malformations. Neurosurgery 53:1-13.
Greenberg MS (2006). Arteriovenous malformation, In:
Handbook of neurosurgery, sixth edition, 835-839.
Hashimoto K et al (2007). Surgery Of Cerebral Arteriovenous
Malformations. Neurosurgery 61(SHC Suppl 1):SHC-375–SHC389.
Martin NA, Vinter.HV (1995). Arteriovenous malformations. In:
Neurovascular Surgery. New York, McGraw-Hill, 875-903.
Samson DS, Batjer HH (1995). Posterior fossa arteriovenous
malformations. Neurovascular surgery, 1005-1015.

117



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×