Tải bản đầy đủ (.pdf) (8 trang)

Đánh giá hiệu quả của chẩn đoán và điều trị ngoại khoa nốt phổi đơn độc qua phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương trong 10 năm (2000-2009)

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (458.42 KB, 8 trang )

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
NỐT PHỔI ĐƠN ĐỘC QUA PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BV CHỢ RẪY
VÀ BV. CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG TRONG 10 NĂM (2000-2009)
Nguyễn Công Minh*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Nốt phổi đơn độc có thể là lành tính hoặc ác tính. Nốt phổi ngoại biên được cắt lấy đi qua những
phẫu thuật ít xâm lấn. Mục tiêu của công trình này nhằm nêu lên đặc điểm lâm sàng và xác định vai trò của PT
nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý này tại BV Chợ Rẫy và BV. Cấp cứu Trưng Vương, so lại
những xu hướng mới hiện nay của thế giới.
Phương pháp nghiên cứu: •Về mặt mô học, cắt phổi giới hạn với stapler đúng chuẩn: cắt xa khỏi nốt ít nhất
10 mm. •Trong 10 năm (2000-2009), tại 2 trung tâm (BV Chợ Rẫy và BV cấp cứu Trưng Vương), chúng tôi có
92 BN nốt phổi đơn độc (NPĐĐ) đến viện. Nam nhiều gấp đôi nữ. Tuổi trung bình là 55 tuổi (25-79). Đỉnh cao
của từ 36 - 65 tuổi, chiếm tỷ lệ 75%.
Kết quả: 83% bệnh nhân NPĐĐ ác tính đều tình cờ phát hiện. 61% bệnh nhân trên 55 tuối là ác tính. 82%
nốt < 1,5 cm là lành tính. 76% nốt từ 1,5-3 cm là ác tính. Trên 36 nốt ác tính: 64% là ung thư tiểu phế quản-phế
nang, 22% tăng sản tuyến không điển hình và 14% ung thư biểu mô tuyến. 47 BN được tiến hành mổ nội soi
sinh thiết tức thì: 35 BN lành tính cắt phổi giới hạn bằng stapler, 12 BN là ác tính phải mở ngực cắt thùy, không
có trường hợp nào tử vong.
Kết luận: Trong công trình này, tất cả nốt ác tính đều được phát hiện tình cờ qua phim ngực và đều được
mổ. Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt phổi hình chêm với sử dụng stapler và sinh thiết tức thì đã chứng tỏ tính
an toàn, không có trường hợp nào tử vong. Tất cả bệnh nhân được kết luận ác tính sau khi sinh thiết tức thì đều
được kết hợp mở ngực cắt thùy. Gần đây, dựa trên phân loại mô học của tổ chức Y tế thế giới: với nốt mờ đồng
nhất < 1 cm, dù kết luận là K tiểu phế quản-phế nang (ung thư không xâm lấn) cũng nên cắt phổi hình chêm (cắt
phổi giới hạn).
Từ khóa: Nốt phổi đơn độc. Cắt phổi giới hạn = Cắt phổi hình chêm = Cắt phổi không theo mốc giải phẫu.
Cắt phổi theo mốc giải phẫu = Cắt thùy phổi.



ABSTRACT
APPRECIATION THE EFFICIENCY OF THE THORACOSCOPIC SURGERY IN DIAGNOSIS AND
TREATMENT OF THE SOLITARY PULMONARY NODULES AT CHO RAY AND TRUNG VUONG
HOSPITAL DURING 12 YEARS (2000-2009)
Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 452 - 459
Objective: Solitary pulmonary nodule may be benign or malignant conditions. Peripheral pulmonary
nodules are preferably removed by minimal invasive techniques. The purpose of this study was designed the
clinical aspect and confirm the role of VAST in the diagnosis and management of these diseases in our service
at ChoRay and Trung Vuong hospital, to compare with the new trends of the world.
Methods:•Pumonary resection was made using an endostapler with a sufficient macroscopically surgical
margin of at least 10 mm in the collapsed lung. •During 10 years, between 2000 to 2009, at ChoRay and Trung
Vuong hospital, we are 92 hospitalized solitary pulmonary nodule. Male is two times more than female. The mean
* Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương - TP. HCM
Tác giả liên lạc: PGS TS Nguyễn Công Minh

452

ĐT: 38642750.

Email: bvcctv@hcm.fpt.vn

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

age was 55 years (range 25-79 years). 36-65 years old patients was predominant (75%).

Results: 83% malignant patients were occasually found on a chest X-ray obtained when goes to the
physician. 61% over 55 years old are malignats. 82% nodule < 1.5 cm were benigns. 76% nodule from 1.5-3 cm
were malignants. On 36 malignant nodules: 64% were bronchoalveolar carcinoma (BAC), 22% were atypical
adenomatous hyperplasia (AAH) and 14% adenocarcinomas. 47 patients were VAST for diagnosed frozen section
technique: 35 benign patients were surgical treatment by limited resection with stapler, 12 were malignant,
thoracotomy for lobectomy is indicated and no mortality.
Conclusion: In our study, all malignant solitary noddules are discoved incidentally and required resectable.
Video-assisted thoracoscopic resection proved safely on wedge resection with stapler and frozen section diagnosis
with no mortality. All patients with malignant disease after frozen section in our services were lobectomy with
associated thoracothomy. Recently, base on the revised of WHO histologic classification: with the pure groundglass opacity < 1 cm, though bronchoalveolar carcinoma (was defined as a noninvasive carcinoma), thoracoscopic
wedge resection (limited resection) could be the treatment of choice.
Key words: The solitary pulmonary nodules. Limited resection = Wedge resection = Non anatomic
resection. Anatomic resection = Lobectomy.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Định giai đoạn K: Tất cả đều ở giai đoạn khu

Trên 1 thống kê về nốt đơn độc phổi thì gần

trú (G/đ I, II): u hoàn toàn nằm trong phổi, do đó

50% là lành tính, 40% là ung thư phổi nguyên

đều có chỉ định cắt trọn. Không có trường hợp

phát và 10% nốt đơn độc do di căn(12,13). Chẩn

nào di căn (giai đoạn IV). Điều trị: Trừ những BN


đoán được nốt phổi đơn độc là ung thư biểu mô

ở giai đoạn đầu, các TH sau này đều được PTNS

tuyến phế quản là vấn đề hết sức hữu ích, bởi vì

cắt phổi hình chêm qua sinh thiết tức thì. Cắt

với những BN được can thiệp sớm này, tỷ lệ

hình chêm cách nốt ít nhất 10 mm để bảo đảm

sống trên 5 năm lên đến 70-80%(5,7,10,11). Việt Nam

tiêu chuẩn đại thể. Chúng tôi không nhuộm

nằm trong vùng dịch tể của bệnh lao và các bệnh

hematoxylin-eosin như một số tác giả để định

nhiễm khác… vì vậy cần có một chẩn đoán

ranh giới bệnh lý trong lúc mổ và yêu cầu nhà

chính xác và ít xâm lấn nhất: phẫu thuật nội soi

GPB đọc cả u lẫn phần rìa của mẩu mô được cắt.

(PTNS) cắt hình chêm gửi sinh thiết tức thì.


Theo dõi: BN được theo dõi qua chụp CT scan

Chúng tôi ghi nhận các hình thái lâm sàng của

mỗi 6 tháng.

nốt phổi đơn độc (NPĐĐ), đánh giá vai trò của

Phương pháp nghiên cứu

phẫu thuật nội soi tại 2 trung tâm (BV Chợ Rẫy
và BV. Cấp cứu Trưng Vương) và qua đó so lại
những quan điểm ngày nay về chỉ định cắt phổi
qua nội soi của thế giới … Đó là mục tiêu của
công trình.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
BN đến 2 trung tâm. Tất cả được đánh giá
bằng CT scan.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu hàng loạt ca mô tả dọc có đối
chứng.
Tư liệu được xử lý Student test và ngưỡng
giá trị thống kê so sánh khác nhau có ý nghĩa với
P < 0,05.

TƯ LIỆU - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tuổi
Người cao nhất là 79 tuổi và thấp nhất là 25
tuổi. Tuổi trung bình là 55.

453


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học
TUỔI
15-25
26-35
36-45
46-55
56-65
66-75
> 75

N= 92
1
11
25
27
17
8
3

TỶ LỆ
1%

12%
27%
30%
18%
9%
3%

Đỉnh cao của NPĐĐ là 36-65 tuổi, chiếm tỷ
lệ 75%. (P < 0,001)

Yếu tố tuổi và bản chất sang thương
Trong 28 BN > 55 tuổi thì đã có đến 17 BN là
carcinôm ác tính, chiếm tỷ lệ 61%.
Trong 64 BN ≤ 55 tuổi: 18 BAC, 3 Carcinôm
tuyến (2 tiến triển nặng, di căn phổi sau 1 năm
theo dõi không TH nào sống quá 5 năm). Điều
đó chứng tỏ rằng tuổi càng trẻ thì tỷ lệ ác tính
càng cao.

Giới
62 BN nam chiếm tỷ lệ 67%

Nguyên nhân
Có hút thuốc
Không hút thuốc lá

N= 92
22
70


TỶ lỆ
24%
76% (P < 0.005)

Thuốc lá không là yếu tố nguy cơ NPĐĐ.

Khảo sát trên các nốt có vôi hóa và không
có vôi hóa
NPĐĐ
Nốt có vôi hóa
Nốt không có vôi hóa

N= 92
52
40

Ác tính
0
36 (90%)

Lành tính
52
4 (10%)

Tất cả nốt có vôi hóa của chúng tôi đều
lành tính.
Khảo sát trên nốt không có vôi hóa: 90% là
ác tính và 10% lành tính.

Khảo sát bờ rìa của nốt phổi

Bờ rìa của NPĐĐ
Bờ đều nhẵn
Bờ đa cung
Bờ nham nhở
Bờ có vành tia
Tổng cộng

Ác tính
5
13
13
5
36

Lành tính
32
21
3
0
56

Bờ rìa vành tia có tỷ lệ ác tính cao nhất,
100%. Sau đó mới đến bờ rìa nham nhở, 81%.

30 BN nữ, chiếm tỷ lệ 33%
Nam nhiều hơn gấp đôi nữ (P< 0,01).

Cơ hội phát hiện bệnh

Bờ nốt đầu nhẵn và đa cung cho tỷ lệ lành

tính lên đến 55%.

Bởi vì hầu hết BN mới bị ho nhẹ, được chụp
phổi, phát hiện NPĐĐ thì vẫn là tình cờ phát
hiện.

Khảo sát bản chất giải phẫu bệnh và kích
thước của nốt

Trên npđđ lành tính
Tình cờ đi khám
Có biểu hiện ls

N= 56
7
49

Tỷ lệ
12,5%
87,5%

Trên 49 BN này: có đến 7 BN có TC mơ hồ
và đi chụp X quang phát hiện NPĐĐ như: viêm
phế quản, ho khan. 87% các trường hợp lành
tính đều có biểu hiện LS: ho đàm, viêm phế
quản, ho máu… mà Lao chiếm đa số.
Trên npđđ ác tính
Tình cờ đi khám
Có biểu hiện ls


N= 36
30
6

Tỷ lệ
83%
17%

Khảo sát trên những BN ác tính: 30 BN qua
kiểm tra định kỳ tình cờ phát hiện, chiếm tỷ lệ
83%.

Yếu tố nguy cơ
Khảo sát hút thuốc lá trên 92 BN (cả nam lẫn
nữ) cho thấy:

454

Kích thước NPĐĐ

N= 92

Ác tính (BN)

< 1,5 cm
1,5 cm – 3 cm

22 (24%)
70 (76%)


4 (18%)
53 (76%)

Lành tính
(BN)
18 (82%)
17 (24%)

76% là những nốt > 1,5 cm. Trong 4/22 nốt <
1,5 cm có tế bào ác tính: 1 K biểu mô tuyến biệt
hóa cao và 3 BAC.

Điều trị phẫu thuật
Trong những năm đầu: chúng tôi có 34
trường hợp NPĐĐ. Tất cả đều phải mở ngực cắt
hình chêm và chờ KQ sinh thiết tức thì. KQ: 13
ác tính và 21 lành tính trong đó 18 TH là u lao.
Những năm sau này, 58 trường hợp NPĐĐ:
- 11 BN đã được sinh thiết xuyên thành
KL là carcinôm tuyến phải mở ngực cắt thùy
(thì đầu).

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
- 47 BN còn lại được tiến hành mổ nội soi
chẩn đoán và điều trị (12 BN là ác tính phải mở
ngực cắt thùy), 35 BN lành tính trong đó 28 BN
là lao.


Kết quả giải phẫu bệnh
NPĐĐ LÀNH TÍNH
Lao
U mô thừa
U sợi

N= 56
42
11
3

TỶ LỆ (%)
75%
20%
5%

Trên 56 TH lành tính có đến 42 TH là lao
(trong đó có đến 30 BN đã có tiền căn điều trị
lao).
NPĐĐ ÁC TÍNH
K biểu mô tuyến
K tiểu phế quản-phế nang
(BAC = Bronchoalveolar Carcinoma)
Tăng sản tuyến không điển hình
(AAH = atypical adenomatous
hyperplasia)

N= 36
5


Tỷ lệ (%)
14%

23

64%

8

22%

Biến chứng và tử vong trong và sau mổ
- 21 BN mở ngực nhỏ cắt phổi hình chêm và
36 BN phải mở ngực cắt thùy: không có trường
hợp nào biến chứng và tử vong.
- 35 BN mổ nội soi cắt hình chêm: chỉ có 2
BN có TKMP và ổn định, không can thiệp thêm.

BÀN LUẬN
Định nghĩa
Nốt phổi đơn độc là một tổn thương hình
cầu, nằm gọn trong nhu mô phổi (không liên
quan đến màng phổi, trung thất); Không hạch,
không kèm theo xẹp phổi(14,15,17,18,23).
Mặc dù không có qui ước nào, nhưng đại
đa số các tác giả đều đồng thuận: Gọi là nốt
khi kích thước của khối từ 1,5 cm đến 3 cm.
Khối > 3cm, gọi là “khối u phổi”, đa số thường
là ác tính.

Vấn đề quan trọng là với nốt nào thì phải cắt
bỏ hoặc bảo tồn theo dõi(4, 17).

Tính phổ biến
Trong 10 năm (2000-2009) chúng tôi có 92
BN có NPĐĐ được điều trị tại 2 BV (Chợ Rẫy và
Cấp cứu Trưng Vương). Chúng tôi không kể các

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

trường hợp nốt đơn độc di căn, bởi vì vấn đề
thuộc phạm vi khác.
Mỗi năm có gần 150000 NPĐĐ mới được
phát hiện(17) mặc dù đa số lành tính nhưng ung
thư biểu mô tuyến ngày càng gia tăng, nhất là
trên BN cao tuổi(5, 14). NPĐĐ là một tình huống
đặc biệt của u phổi, chiếm tỷ lệ 1/500 X quang
phổi tình cờ phát hiện, 33% trong số đó là ác
tính; và có đến 50% trường hợp sẽ là ác tính nếu
BN trên 50 tuổi(10). 76% BN có NPĐĐ của chúng
tôi là không hút thuốc lá. Theo Nakata(15) 79,2%
BN không hút thuốc lá.

Đặc điểm của bệnh nhân
Tuổi giới và tính chất lành ác
Nam gấp đôi nữ. Theo Sortini(19) thì nam
hơn nữ một ít (54% và 46%). Nhưng theo
thống kê của Nakata(15) đa số BN là nữ, chiếm

tỷ lệ 68,8%.
Công trình này, đỉnh cao của NPĐĐ là 36-65
tuổi, chiếm tỷ lệ 75%.
-Trong 28 BN > 55 tuổi thì đã có đến 17 BN là
ác tính, chiếm tỷ lệ 61%.
-Trong 64 BN ≤ 55 tuổi: 18 BAC, 3 Carcinôm
tuyến (2 tiến triển nặng, di căn phổi sau 1 năm
theo dõi không TH nào sống quá 5 năm). Điều
đó chứng tỏ rằng với carcinôm tuyến: tuổi càng
trẻ thì tỷ lệ ác tính càng cao.
•Nói chung tỉ lệ ác tính là 33%, nhưng nếu
tách riêng những bệnh nhân > 50 tuổi thì 50% là
ác tính(8,12,13,18). Theo Nakata(15), tuổi trung bình là
58 (nhỏ nhất là 27, cao nhất là 81 tuổi). Theo
Ost(16) thì Carcinôm tuyến ngày càng gia tăng,
đặc biệt là trên BN cao tuổi.

Cơ hội phát hiện NPĐĐ và sang thương
nguyên phát
Với sang thương nguyên phát của chúng tôi:
87% nốt lành tính đều có biểu hiện LS, mà lao
chiếm đa số. Và 83% nốt ác tính đều tình cờ phát
hiện.
Ung thư tế bào nhỏ hiếm khi biểu hiện dưới
dạng nốt phổi đơn độc(2,3,10). Trong công trình
của Sortini(19) trên NPĐĐ có tiền căn ung thư thì

455



Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

60% là K đại trực tràng, 24% K vú và 16% K hắc
bào. Có một điều cần chú ý rằng có đến 40% các
trường hợp có NPĐĐ do di căn trên phim X
quang ngực, khi chụp điện toán cắt lớp phát
hiện thêm nhiều nốt khác nữa. Tỷ lệ NPĐĐ ác
tính trên BN có tiền căn ung thư lên đến 95%(17).
Nguy cơ ác tính tăng dần theo tuổi, thời gian
hút thuốc lá và kích thuớc nốt đơn độc, mặc dù
khả năng ác tính không thể dựa vào đặc một
điểm riêng biệt nào cả.

Theo dõi bệnh nhân và thời gian nhân đôi
thể tích
Về mặt kinh điển, khảo sát trên X quang
ngực, thể tích nốt hình cầu nhân đôi khi tăng
30% thể tích và thời gian nhân đôi được đồng
thuận là 2 năm. Và sau 2 năm, thể tích không
thay đổi có nghĩa là nốt đơn độc lành tính, mặc
dù ung thư biểu mô tiểu PQ-PN (BAC) và
Carcinoid điển hình có vẻ ổn định sau 2 đến vài
năm (thường không tăng thể tích)(17).
Ngày nay quan điểm “nhân đôi này” nên
cẩn thận. Trong 1 công trình trên 156 NPĐĐ
cho thấy 35% nốt không tăng kích thước sau 2
năm nhưng lại là ác tính(17). Lý tưởng vẫn là
theo dõi mỗi 3 tháng trong năm đầu và mỗi 6

tháng trong năm thứ hai với CT scan có độ
phân giải cao, cho dù với nốt < 5 mm(17). Ngày
nay các tác giả sử dụng CT scan có cản quang
và chụp cắt lớp tán xạ positron (PET) đã mang
lại nhiều thuận lợi(6).
Aoki(2) và Cs cho thấy 83% ung thư tiểu PQPN (BAC) được xác định dưới dạng nốt mờ trên
CT scan độ phân giải cao có thời gian nhân đôi
thể tích là > 1 năm.
Ngày nay ở các nước phát triển, các tác giả chủ
trương sử dụng PET CT để đánh giá bản chất. Nếu
KQ âm tính, nốt được theo dõi như trên với CT
scan độ phân giải cao. Nếu PET dương tính, tiến
hành PTNS sinh thiết tức thì và quyết định cắt thùy
nếu là carcinôm phế quản(6,17).

456

Quan điểm hiện nay
Trong công trình này, chúng tôi vẫn còn tôn
trọng nguyên tắc kinh điển là một khi đã khẳng
định là ác tính thì dù chưa xâm lấn xung quanh
như BAC, chúng tôi vẫn tiến hành cắt thùy.
Gần đây, một số tác giả dựa trên phân loại
mô học của tổ chức Y tế thế giới (WHO)(15):
-Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma)
là thương tổn xâm lấn cấu trúc lân cận.
-Ung thư biểu mô tiểu phế quản phế nang
(BAC) và tăng sản tuyến không điển hình
(AAH) là dạng ung thư ít xâm lấn nên chủ
trương cắt giới hạn đã cho KQ bước đầu

thuyết phục.
Người ta xác định sự xâm lấn mô lân cận với
phẩm nhuộm hematoxylin-eosin trên mẩu cắt
hình chêm qua PTNS(15,17,23).

Vấn đề chẩn đoán
Hình dạng và kích thước nốt liên quan đến
bản chất
-Trước đây, với nốt mờ có kích thước lớn, bờ
đa cung thì nghĩ nhiều đến ác tính(2, 3, 8, 10, 21).
-Ngày nay, dựa trên CT độ phân giải cao,
ung thư tuyến G/đ sớm dưới dạng NPĐĐ có thể
phát hiện dễ dàng. Nhiều công trình NC cho
thấy nốt mờ tồn tại lâu thường là K biểu mô
tuyến biệt hóa cao hoặc K tiểu PQ-PN(14). Các tác
giả chia nốt mờ ra 2 loại: nốt mờ hỗn hợp và nốt
mờ đồng nhất. Nốt mờ đồng nhất: thường là K
tiểu phế quản-phế nang. *Nốt mờ hỗn hợp
thường là K biểu mô tuyến(15, 17).
-Chúng tôi chưa khảo sát được đặc điểm của
nốt mờ đồng nhất và nốt mờ hỗn hợp vì đa số
chúng tôi chỉ sử dụng CT scan thường.
Nốt vôi hóa của chúng tôi đều lành tính.
90% nốt không có vôi hóa là ác tính và 10% lành
tính. *Bờ rìa vành tia có tỷ lệ ác tính cao nhất,
100%, sau mới đến bờ nham nhở, 81%. Bờ nốt
nhẵn và đa cung cho tỷ lệ lành tính lên đến 55%.
*Với nốt > 1,5 cm thì tần suất ác tính lên đến
76%, nốt < 1,5 cm thì tần suất lành tính là 82%.


Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
Theo Nakata(15), với 41 nốt mờ đồng nhất < 1
cm (Carcinôm biểu mô tuyến 3 BN, K tiểu PQPN 28 BN; tăng sản tuyến không điển hình 10
BN): không có TH nào di căn màng phổi hay di
căn hạch. 33/41 cắt giới hạn. 8 BN còn lại (3 cắt
phân thùy và 5 cắt thùy).
Với 27 nốt > 1 cm (9 đồng nhất và 18 hổn
hợp): 8 K tuyến biệt hóa cao, 18 BN Carcinôm
tiểu PQ-phế nang, 1 BN tăng sản tuyến không
điển hình(15).
Như vậy, với nốt mờ đồng nhất < 1cm thì
xuất độ carcinoma rất ít, nên tiến hành cắt phổi
giới hạn(15). Với nốt mờ hỗn hợp và nốt > 1 cm
hoặc nhiều nốt (đa ổ), phải hết sức thận trọng, vì
nguy cơ ung thư biểu mô tuyến rất cao.
Khảo sát giải phẫu bệnh: Trên 36 NPĐĐ ác
tính của chúng tôi: 64% là K tiểu PQ-PN, 22% là
tăng sản tuyến không điển hình và 14% là K
biểu mô tuyến. Công trình của Nakata(15): K
tuyến biệt hóa tốt và loại hỗn hợp tiểu PQ-PN
(21,5%); BAC: 57%; AAH: 21,5%.
Vai trò của PET: ●Chúng tôi chỉ có 2 trường
hợp sử dụng PET. Tuy nhiên PET chẩn đoán nốt
đặc đơn độc trong tương lai rất giá trị(9). ●Với
nốt < 1 cm thì giá trị của PET có giới hạn(6,17). Độ
nhạy 96,8% và độ đặc hiệu đến 77,8%. Ngày nay
người ta sử dụng gamma cameras hỗ trợ hoặc

kết hợp với các phương thức khác giúp cho PET
đạt hiệu quả chẩn đoán ác tính cao hơn(9,17).

Vấn đề điều trị
Ưu thế và giá trị của PT cắt phổi giới hạn của
NPĐĐ qua nội soi
12/47 NPĐĐ ở ngoại biên của chúng tôi cắt
qua nội soi với stapler, xác định là ác, đã mở
ngực.
Nakata đã tiến hành hồi cứu điểm, kết hợp
đánh giá KQ GPB và hình ảnh học trên 28 BN
cắt phổi giới hạn và các BN cắt thùy phổi theo
kinh điển trong 5 năm đầu (1997-2000) để tiến
hành tiến cứu cắt giới hạn trên 68 NPĐĐ < 2cm
sau đó. Những NPĐĐ < 2 cm qua khảo sát CT
scan có độ phân giải cao, các tác giả chứng minh
hiệu quả trên phương diện ung thư học và giá

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

trị của PTNS cắt phổi hình chêm với những chỉ
định đặc biệt của nó(15).
●Trong công trình hồi cứu của Nakata cho
thấy những nốt mờ đồng nhất < 1cm đều không
có tổn thương xâm lấn, trong khi nốt mờ hỗn
hợp cùng kích thước ấy lại nghiêng về ung thư
biểu mô tuyến(15): *Trên 57 nốt mờ đồng nhất < 1
cm thì có đến 93% là Carcinôm tiểu PQ-phế

nang và tăng sản tuyến không điển hình. *Trong
khi 39 nốt mờ đồng nhất hoặc hỗn hợp thì có
đến 38,5% BN là Carcinôm biểu mô tuyến(15).

Nếu sinh thiết lạnh trả lời là K biểu mô tiểu
PQ-PN: có nên cắt phổi giới hạn?
Mặc dù trên kinh điển, một khi xác định là K
phổi thì PT cắt thùy và nạo hạch là thích đáng
nhất, bởi vì nếu cắt giới hạn thì tỷ lệ tái phát tại
chỗ cao. Tuy nhiên với carcinôm tiểu phế quảnphế nang (Bronchoalveolar carcinoma=BAC)
xuất hiện dưới dạng nốt mờ ngoại biên ngày nay
cắt giới hạn vẫn được chọn lựa(15). Vấn đề là phải
xác định cho được sự không xâm lấn ra nhu mô
xung quanh qua CT scan độ phân giải cao và mô
học với mẩu cắt sau mổ(22,23).
Trên thực tế vùng gọi là chưa xâm lấn chỉ
được xác định trên khảo sát vi thể sau mổ. Hơn
thế nữa, mẩu FNA sẽ không đủ cơ sở để kết
luận như phân loại mô học của WHO, vì vậy chỉ
nên cắt phổi giới hạn cho tất cả các trường hợp
đã chọn lọc trên CT scan(15,22). *Nakata đã tiến
hành sinh thiết các rìa cắt của mẫu mô “cắt giới
hạn chuẩn” cũng được xác định là âm tính(15).

Biến chứng và tử vong trong và sau mổ
Chúng tôi: trên 35 BN được mổ nội soi, tất
cả đều được cắt phổi hình chêm, không có tử
vong với 2 BN biến chứng tràn khí màng phổi,
bệnh tự ổn định, không cần phải dẫn lưu
màng phổi, chiếm tỷ lệ 8%. *PTNS của

Nakata(15): 2/33 BN biến chứng TKMP tự lành,
không cần can thiệp.

Tiên lượng
Với BN nốt ung thư được cắt phổi, tỷ lệ sống
5 năm lên đến 80% nhưng với bệnh tiến triển tỷ
lệ này dưới 5%(17, 20).

457


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Trong công trình K phổi không tế bào nhỏ
trước đây của chúng tôi tại BV Chợ Rẫy và BV
cấp cứu Trưng Vương(16): BN ở G/đ I và II, lô PT
đơn thuần của chúng tôi, tỷ lệ sống còn sau 5
năm là 39%, ở G/đ tiến triển không có BN nào
sống đến 5 năm.

các loại ung thư không xâm lấn của Tổ chức Y
tế thế giới gần đây(15).

Tiên lượng và theo dõi
Trong trường hợp nốt phổi đơn độc chưa có
chẩn đoán mô học chắc chắn, mà không thể làm
gì hơn nữa và nghĩ nhiều đến lành tính, thì nên
theo dõi BN bằng X quang qui ước, tối thiểu là 2

năm, với các thời điểm là 3, 6, 12 và 24 tháng.
Tuy nhiên, chẩn đoán NPĐĐ ác tính mà chỉ dựa
vào X quang đơn thuần thì rất dễ bỏ sót và mức
độ bỏ sót từ 25% đến 90%(14,12,13,21)

2.

Mặc dù nốt đơn độc tỷ lệ sống còn tỷ lệ
nghịch với kích thước của nốt, nhưng chưa có
công trình nào chứng minh theo dõi vài tháng
mà làm tăng tỷ lệ chết(7,20). Tiên lượng sống 5
năm sau khi cắt bỏ ung thư phổi, tính chung là
14%, nhưng tỷ lệ sống sau 5 năm của ung thư
phổi nguyên phát có kích thước dưới 3 cm và
chưa di căn hạch (NPĐĐ) lên đến 70-80%. Vì
vậy, phát hiện và điều trị sớm nốt phổi đơn độc
ác tính luôn là một chiến lược hữu hiệu chống
lại bệnh lý hiểm nghèo này(10, 11).
•Theo dõi trên 33 BN cắt Wedge qua nội soi
của Nakata(15) trong 27 tháng: không có BN tái
phát hoặc tử vong. Nhờ PT ngay khi còn ở giai
đoạn sớm, nên tỷ lệ sống thêm 5 năm của BN
nốt đơn độc lên đến 80%, so với các loại ung thư
giai đoạn tiến triển thì tỷ lệ ấy không quá 5%(17).

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

3.


4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi cắt hình chêm gửi sinh
thiết tức thì đã mang lại kết quả hữu hiệu và
không có tử vong. Trong công trình này, các
nốt đơn độc ác tính đều không có biểu hiện
lâm sàng đặc hiệu, tình cờ phát hiện. Ngày
nay, với nốt mờ đồng nhất < 1 cm, sinh thiết
tức thì qua PTNS dù xác định là ung thư tiểu
phế quản-phế nang, các tác giả khuyên nên cắt
giới hạn và theo dõi, theo quan điểm điều trị

458


13.

14.

15.

16.

Armstrong p. (2007): “computed tomography of solitary
pulmonary nodules”. Diseases of the heart, chest & breast. Ed by
j. Hodler g.k. von schulthess ch.l. zollikofer. Springer-verlag
italia: 11-16.
Aoki t, nakata h, watanabe h et al. (2000): “evolution of
peripheral lung adenocarcinomas: ct findings correlated with
histology and tumor doubling time”. Ajr. 174: 763-768.
Cheek g a b. (2007): “lung cancer”. Respiratory disease. 3th ed.
Ed by r. L. Wilkins, j. R. Dexter and p m gold. Fa davic co.
Philadelphia:456-482.
Collins j and stern e j. (2008): “solitary pulmonary nodule”.
Chest radiology. Chapter 7. Ed by j collins and e j stern.
Lippincott williams & wilkins: 102-110.
Dusmet m, goldstraw p. (2008): “staging, classification and
prognosis”. Textbook of lung cancer. 2ed. Ed. By h hansen,
informa, uk: 97-122.
Eichfeld u, dietrich a, ott rudoph and kloeppel r. (2005):
“video-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary nodules
after computed tomography-guided making with a spiral
wire”. Ann thorac. Surg 79: 313-7.
Erasmus,j.j. and leung a.n. (2007): “current concepts in

diagnosis and staging of lung cancer”. Diseases of the heart,
chest & breast. Ed by j. Hodler • g.k. von schulthess • ch.l.
zollikofer. Springer-verlag italia: 3-10.
Gutierrez c j, marom e m, eramus j j and partz e f. (2005):
“solitary pulmonary opaccites - lung abnormality - imaging
the thorax”. Surg. Of the chest, sabiston-spencer, 7th ed. Ed by f.
W. Sellker, p. J. Del nido and s. J. Swanson. Elsevier saunders.
Philadelphia: 23.
Hashimoto y, tsujikawa t, kondo c. Et al. (2006): “accuracy of
pet for diagnosis of solid pulmonary lesion with f-fdg uptake
below the standardized uptake value of 2.5”. Nucl med. 47:
426-31.
Kaiser l r and singhal s (2005): “management of solitary
pulmonary nodule - bronchgenic cancer”. Essential of thoracic
surgery. Elsevier mosby: 177-179.
Kim s k et al. (2007): “accuracy of pet/ ct in characterization of
solitary pulmonary lesions”. J of nuclear medicine, vol. 48 (2):
214-220.
Luketich j d, maddaus m a. (2007): “solitary pulmonary
nodule-lung-chest wall, lung, mediastinum and pleura”. P. Of
surg. 8 th ed. Ed. By f. Charles brunicardi., mc.graw-hill book
co. N.y.: 749-759.
Maddaus m a. And luketich j d. (2006): “solitary pulmonary
nodule - chest wall, lung and pleura”. Schwartz’s manual of
surgery, 8ed ed by f. Charles brunicard. Mcgraw-hill
companies. Ny: 421-460.
Mullon jj, olson e j. (2008): “solitary pulmonary nodule clinical diagnosis and basic evaluation”. Textbook of lung
cancer. 2ed. Ed. By h hansen, informa, uk: 86-87.
Nakata m, sawada s. Et al. (2003): “prospective study of
thoracoscopic limited resection for ground-glass opacity

selected by computed tomography”. Ann thorac surg. 75: 16016.
Nguyễn công minh (2009): “đánh giá kết hợp đa mô thức
trong điều trị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ, tại bvcr

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

17.
18.

19.

20.

trong 9 năm (1999-2007). Hội nghị khkt lần 26, y học tp hồ chí
minh. Tập 13. Phụ bản số 1: 134-142.
Ost d, fein a m, feinsilver s h. (2003): “the solitary pulmonary
nodule”. N. Eng j med 348: 2535-2542.
Smythe w r, reznik s i and putnam jr j. B. (2008): “solitary
pulmonary nodule-lung-the chest”. T. Of surg.18ed.,
bauchamp evers mattox, w.b. saunder co., philadelphia: 17631812.
Sortini d, feo c v, carcoforo p. Et al. (2005): thoracoscopic
localisation techniques for patients with solitary pulmonary
nodule and history of malignant ». Ann thorac surg. 79: 25862.
Stiles b m, servais e l, lee p c, port j l, paul s, altorki n k. (2009):
«clinical stage ia non-small cell lung cancer determined by

Chuyên Đề Ngoại Khoa


21.

22.

23.

Nghiên cứu Y học

computed tomography and positron emission tomography is
frequently not pathologic ia non-small cell lung cancer: the
problem of understaging». J. Thorac cardiovasc surg. V.137, n.1:
13-19.
TrẦn thỊ mai thùy (2007): “khảo sát đặc tính lành và ác của
nốt phổi đơn độc bằng chụp cắt lớp điện toán”. Luận án tốt
nghiệp bác sĩ nội trú bv. Đhyd tp hcm: 38-56.
Veeramachaneni n k, crabtree t d et al. (2009): “a thoracic
surgery clinic dedicated to indeterminate pumonary nodules:
too many scans and too little pathology?”. J. Thorac cardiovasc
surg. V.137, n.1: 30-35.
Willekes l, boutros c. And goldfarb a. (2008): “vats
intraoperative tattooing to facilitate solitary pulmonary
nodule resection”. J. Of cardiothorac surg. (3). 13: 1-6.

459



×