Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu điều trị gãy sàn hốc mắt kết hợp lót chỗ gãy bằng chế phẩm san hô lấy từ vùng biển Việt Nam

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ GÃY SÀN HỐC MẮT KẾT HỢP LÓT CHỖ GÃY
BẰNG CHẾ PHẨM SAN HÔ LẤY TỪ VÙNG BIỂN VIỆT NAM
Lê Minh Thông*, Trần Kế Tổ*, Nguyễn Phạm Trung Hiếu*, Huỳnh Công Toại**, Đinh Trung Nghĩa***

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị và độ dung nạp của chế phẩm san hô lấy từ vùng biển Việt Nam (Biosporites)
so sánh với vật liệu ngoại (Bioceramic) trong tạo hình gãy hốc mắt.
Phương pháp: Công trình tiến cứu 140 BN phân bố ngẫu nhiên 2 nhóm: nhóm (1) 70 BN sử dụng vật liệu lót
Biosporites; nhóm (2) 70 BN được sử dụng vật liệu Bioceramic. So sánh độ dung nạp và so sánh kết quả điều trị dựa
trên sự phục hồi song thị, thụt mắt và hạ nhãn cầu giữa 2 nhóm.
Kết quả: Trong khi nhóm Bioceramic không có trường hợp thải loại, nhóm Biosporites có 4 trường hợp không
dung nạp: 2 trường hợp điều trị khỏi bằng steroides, 2 trường hợp phải thay thế bằng vật liệu Bioceramic. Kiểm định
không kém hơn của phần mềm thống kê PASS đã chứng minh vât liệu Biosporites có độ dung nạp không kém hơn
80% so vật liệu Biosceramic. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả điều trị giữa 2 nhóm trên sự phục
hồi song thị, thụt mắt và hạ nhãn cầu. Biến chứng chung cả 2 nhóm không trầm trọng và tự khỏi.
Kết luận: Với ưu thế về giá cả thấp 12 USD của vật liệu nội so với 300 USD của vật liệu ngoại) và độ dung nạp
tuy kém hơn nhưng không dưới 80% so với độ dung nạp của vật liệu ngoại, Biosporites có thể phổ biến sử dụng rộng
rãi cho các đối tượng bệnh nhân đồng thuận.

ABSTRACT
ORBITAL RECONTRUCTION WITH CORAL IMPLANT MADE IN VIETNAM

Le Minh Thong, Tran Ke To, Nguyen Pham Trung Hieu, Huynh Cong Toai, Dinh Trung Nghia,
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 119 – 126
Purpose: To evaluate the results of the treatment and the tolerance of the home - made product (Biosprites) from
the coral at the Vietnamese seashore comparing to the imported product (Bioceramic) in orbital fracture reconstruction.
Method: A clinical trial study was realized on the 140 cases distributed randomly into 2 groups: 70 cases with
Biosprites implant and 70 cases with Bioceramic implant. We made a comparison between the two groups about the
tolerance and the outcomes based on the restoration of diplopia, enophthalmos, and hypoglobus.
Results: There was no reject reaction in the Bioceramic group, meanwhile, 4 intolerant cases were noticed in the
Biosporites group: 2 cases cured by corticotherapy, 2 cases cured by Bioceramic reimplantation. The non inferiority test
of PASS statistical sofware proved that the tolerance of biosporites was not inferior to 80% comparing to bioceramic.
There was no statistical significant difference between 2 groups in the outcomes based on restoration of diplopia,
enophthalmos, and hypoglobus.The complications including two groups were not severe and disappeared gradually and
spontaneously.
Conclusion: With the great difference of price (12USD/300USD), and with the tolerance being not inferior to
80% of Bioceramic, the Biosporites should be used widely for informed consent patients.
* Bộ môn Mắt, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh
** Bộ môn Mô phôi, TTĐT và BSCBYT TP. Hồ Chí Minh
*** Bộ môn Mắt, TTĐT và BSCBYT TP. Hồ Chí Minh


ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy sàn hốc mắt được Mac Kenzie mô tả
đầu tiên vào năm 1844 tại Paris(11). Tổn thương
này thường dẫn đến sụt giảm thị lực và gây ra
nhiều biến chứng, di chứng ở vùng mắt như
song thị, thụt mắt, nhãn cầu thấp. Hiện nay
với tình hình chấn thương hốc mắt do tai nạn
lưu thông ngày càng tăng (đặc biệt do xe hai
bánh) đặc thù ở nước ta, yêu cầu nâng cao chất
lượng điều trị là một thách thức cho thầy
thuốc nhãn khoa. Việc sử dụng vật liệu tự thân
như trước đây không đủ đáp ứng mục tiêu
điều trị cho mọi trường hợp(2).Vật liệu có xu
hướng được lựa chọn trong thập niên gần đây
là loại xốp không tan như Bioceramic của Pháp
(có nguồn gốc hydroxyapatites) và Medpor
của Mỹ (có nguồn gốc polyethylene). Ưu điểm
của loại vật liệu này là có những lỗ nhỏ giống
như tủy xương giúp cho sợi mạch dễ phát
triển vào trong, khiến vật liệu cố định tại chỗ


và trở thành một thành phần của mô cơ thể(7).
Tuy nhiên loại vật liệu này hãy còn rất đắt so
với người bệnh Việt Nam. Những năm gần
đây tại Việt Nam đã chế tạo được vật liệu
Biosporites từ san hô vùng biển Việt Nam, có
thành phần cơ bản như hydroxyapatites. Chế
phẩm san hô này đã được nghiệm thu bởi Sở
Khoa học và Công nghệ TP.HCM. Mục tiêu
nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá độ dung
nạp và hiệu quả điều trị của vật liệu này ở
mức độ tin cậy cao nhất nhằm phổ biến ứng
dụng trong cũng như ngoài nước.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Đây là công trình thực nghiệm lâm sàng có
đối chứng ngẫu nhiên.

Bệnh nhân
Cỡ mẫu
Chúng tôi ứng dụng phần mềm thống kê
PASS với phép kiểm không thấp hơn của 2 tỉ lệ
độc lập (Non-Inferiority Tests of Two
Independent Proportions) cho phép tính toán
cỡ mẫu theo công thức sau:

Để chứng minh vật liệu Biosporites có độ
dung nạp không thấp hơn 80% so với vật liệu
chuẩn (Bioceramic) chúng tôi chọn cỡ mẫu 70
cho mỗi lô.
Đặt giả thuyết không Ho: P1 – P2 ≤ Do (Do <0)
Do được chọn ở nghiên cứu này là -20%
Nếu P > 0,025: không loại bỏ Ho, vật liệu
Biosporites có độ dung nạp bằng hoặc thấp
hơn 80% độ dung nạp của vật liệu chuẩn.
Nếu P < 0,025: bác bỏ Ho, vật liệu
Biosporites có độ dung nạp không thấp hơn
80% độ dung nạp của vật liệu chuẩn.

Tiêu chẩn đưa vào
Gãy thành ổ gãy bờ hốc mắt liên kết với 1
trong 4 biểu hiện sau:
- Có diện tích lỗ gãy >50% diện tích sàn hốc
mắt.
- Song thị tư thế nhìn thẳng ± tụt kẹt mô
chỗ gãy không cải thiện trong vòng 1 - 2 tuần
sau chấn thương.
- Vận nhãn bị hạn chế ± mắt thụt > 2mm.
- Nhãn cầu lệch trục xuống dưới
(hypoglobus) > 2mm.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng
nào đáp ứng một trong các tiêu chí trên.
- Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật:
viêm túi lệ kinh niên, chảy mũi dịch não tủy...
- Bệnh nhân có kèm liệt một hoặc kết hợp
nhiều thần kinh vận nhãn III, IV, VI.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên
cứu.
Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm ngẫu
nhiên mỗi nhóm 70 ca
- Nhóm 1: nhóm lót sàn bằng vật liệu
Biosporites chế tạo từ san hô vùng biển Việt
Nam. Mẫu mã: hình chữ nhật 40x35x5mm.
Công thức hóa học gồm thành phần vô cơ
CaCO3 và hữu cơ Chitin dạng xốp tương tự


hydroxyapatite có chứa các lỗ nhỏ đường kính
khoảng 170 - 180μm.
- Nhóm 2: nhóm lót sàn bằng vật liệu ngoại
Bioceramic với thành phần gồm 75%
hydroxyapatite (Ca10(PO4)6(0H)2 và 25%
tricalcium phosphate (CA3(PO4)2, sản xuất tại
Pháp của hãng FCI, kích thước 30x25x3.5mm
có chứa các lỗ nhỏ đường kính khoảng 400μm.

Phương pháp mổ
- Gây tê tại chỗ hậu cầu và dưới kết mạc.
Đường vào từ kết mạc. Sau khi bộc lộ mặt
phẳng trước vách ngăn tới bờ hốc mắt dưới,tại
đây rạch màng xương hốc mắt và tách màng
xương ra khỏi sàn.Tìm chỗ gãy và giải phóng
mô hốc mắt kẹt khỏi lỗ gãy. Nghiệm pháp kéo
cơ cưỡng bức đồng thời được thực hiện để xác
định mô kẹt đã được giải thoát hoàn toàn hay
chưa. Diện tích lỗ gãy được ước lượng và kích
thước vật liệu lót được bẻ gọt tương ứng để
bắc ngang chỗ khuyết với mép vật lót phủ
5mm bờ xương gãy và mép trước luôn cách bờ
xương hốc mắt 0,5 - 1cm. Vật lót được cài bên
dưới màng xương hay mô sẹo sau chấn
thương mà không cần cố định đinh ốc. Khâu
lại màng xương tại bờ dưới hốc mắt và khâu
vắt kết mạc vào bờ dưới sụn mí bằng chỉ vicryl
6.0.Tiêm bắp 1g gentamycine và truyền tĩnh
mạch solumedrol 250mg ngay sau hoàn thành
cuộc mổ. Hậu phẫu gồm kháng sinh
cephalexine 500mg ngày 2 viên x 5ngày và
medrol 16mg ngày 2 viên x 5 ngày.

Theo dõi bệnh nhân
Ngày đăng ký khám, ngày 0, bệnh nhân
được chụp ảnh chân dung, đo thị lực khám
vận nhãn, ghi nhận kết quả chụp CT scan. Tất
cả các trường hợp hạn chế vận nhãn hoặc có
kẹt mô hốc mắt trong lỗ gãy đều được kiểm
định bằng forced duction test và forced
generation test.
Lịch theo dõi vào tuần 1, tuần 2, tuần 4 và
tuần 12 sau mổ và ghi nhận các biến số sau:
Độ song thị được phân hạng 4 mức như
sau: độ 4 song thị xuất hiện khi nhìn thẳng

trong phạm vi hoạt trường 300; độ 3 song thị
xuất hiện khi nhìn thẳng trong phạm vi hoạt
trường 300 - 600; độ 2 song thị khi liếc mắt; độ
1 song thị lúc có lúc không.
Nhãn cầu thấp được đo trước và sau mổ
bằng thước mm khoảng cách dọc giữa hai tâm
đồng tử.
Thụt mắt được đo bằng thước Hertel trước
và sau mổ.

Phân tích thống kê
Thống kê sử dụng để so sánh các biến số
gồm có kiểm định X2, kiểm định Wilcoxon 2
mẫu, kiểm định t bằng chương trình SPSS trên
máy vi tính. Giá trị P cho ý nghĩa thống kê
được đặt ở mức <0,05.

KẾT QUẢ
So sánh độ dung nạp và kết quả điều trị giữa
2 lô
Bảng 1 Sự đồng nhất về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng
và cận lâm sàng giữa 2 lô nghiên cứu
Nhóm 1
Nhóm 2
0
0
N
%
N
%
<16
2
2,9
1
1,4
Nhóm
16 - 45
65
92,9
65
92,9
tuổi
>45
3
4,3
4
5,7
Phái
Nam
54
77,1
50
71,4
Nữ
16
22,9
20
28,6
Khoảng thời gian bị thương - điều trị
≤1 tháng
20
28,6
19
27,1
>1 tháng
50
71,4
51
72,9
Tai nạn
64
91,4
63
90,0
Nguyê giao thông
n nhân Sinh hoạt
4
5,7
4
5,7
Bạo hành
2
2,9
3
4,3
Không
7
24,3
4
15,7
Song
thị

63
75,7
66
84,3
Mắt thụt
3,37±1,25
3,80±1,00
(trung bình ± đlc)
Không
5
7,1
2
2,9

65
92,9
68
97,1
Nhãn cầu thấp
1,50±1,34
1,10±1,14
(trung bình ± đlc)
Không
24
34,3
32
45,7

46
65,7
38
54,3

P

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng giữa 2
lô nghiên cứu, các giá trị P đều lớn hơn 0,05.


Bảng 2: So sánh phản ứng viêm sau mổ của 2 nhóm và
trong từng nhóm qua các thời điểm theo dõi
Viêm sau
P1 - 2
mổ
1 ngày
0,63
7 ngày
14 ngày
30 ngày

P* (nhóm 1)

Bảng 4: Nhận xét đại thể 2 trường hợp mổ lấy
Biosporites thay bằng Bioceramic
Trường hợp tái
viêm 2 tháng sau
mổ

P** (Nhóm 2)

P* * (ngày 1P* (ngày 1 - 7) =
0,000
7)=0,000
P* (ngày 7 - 14) =
P** (ngày 70,40
0,000
14)=0,000
P* (ngày 14 - 30) = P** (ngày 14-30)
0,08
0,650
=0,157
0,73

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê về mức độ viêm sau mổ giữa 2 nhóm
ở mỗi thời điểm theo dõi (P1 - 2 > 0,05).
Trong mỗi nhóm, phản ứng viêm ở thời
điểm sau giảm hơn so với thời điểm trước rất
có ý nghĩa thông kê giữa ngày 1 - 7 và ngày 7 14. Tuy nhiên P > 0,05 ở thời điểm ngày 14 - 30
cho thấy sau ngày 14 phản ứng viêm không
còn thay đổi đáng kể và nói chung phản ứng
viêm chỉ kéo dài trong vòng 2 tuần sau mổ.
Bảng 3: Tóm tắt đặc điểm 4 trường hợp không
dung nạp vật liệu Biosporites
Võ Hoàng Lê Tự Võ Hoàng Nguyễn
A.
Thanh H.
Đ.
Thế T.
Mã số 18 Mã số 100 Mã số 129 Mã số 123
Biểu hiện Sưng đỏ
mí dưới
lâm sàng khu trú

Sưng đỏ
mí dưới
khu trú

Sưng đỏ
Sưng đỏ mí
mí dưới
dưới khu trú
khu trú

Thời điểm
xuất hiện
2 tháng
tái viêm
sau mổ

2 tháng

2 tháng

9 tháng

Điều trị Rạch áp-xe
Điều trị
> 3 lấn tái
steriod
steriod
tiếp tục
viêm
uống
uống
tái viêm
Cách điều
thay vật
khỏi sau 3 khỏi sau 3 thay vật liệu
trị
liệu ngoại
lần tái
lần tái
ngoại
khỏi
viêm
viêm
khỏi

Đối với 2 trường hợp mổ lấy Biosporites
thay bằng Bioceramic, chúng tôi quan sát kỹ về
đại thể tổ chức mô xung quan vật lót và sự
biến đổi của vật liệu lót.

Trường hợp tái
viêm 9 tháng sau
mổ

Biến đổi của
vật liệu Bios

Không thay đổi kích Vật liệu bở, bề mặt
thước cũng như độ loang lỗ, kích thước
cứng
mỏng đi

Biến đổi tổ
chức xung
quanh vật liệu
lót

Không biểu hiện mô
Không biểu hiện mô
hoại tử
hoại tử
Chảy máu ít
Chảy máu ít
Vật liệu lấy ra dễ
Vật liệu lấy ra dính
dàng

Lấy thời điểm theo dõi cuối cùng 9 tháng
làm mốc so sánh kết quả điều trị giữa 2
nhóm,bảng 5 tóm tắt lần lượt kết quả điều trị
phục hồi song thị, thụt mắt và nhãn cầu thấp
như sau:
Bảng 5: So sánh kết quả điều trị nhãn cầu thấp,
mắt thụt và song thị giữa 2 nhóm qua các thời
điểm theo dõi
Nhãn cầu thấp
sau mổ

Nhóm 1 (tb ±
đlc)

Nhóm 2 (tb ±
P 1-2
đlc)

0,5 tháng

-0,04 ± 0,60

0,01±0,87

0,781

3 tháng

0,22 ± 0,64

0,18±0,70

0,406

6 tháng

0,28 ± 0,64

0,28±0,70

0,922

9 tháng

0,32 ± 0,69

0,52±0,94

0,355

Mắt thụt sau mổ

Nhóm 1
(tb ± đlc)

Nhóm 2
(tb ± đlc)

P 1-2

0,5 tháng

0,64 ± 0,70

0,81 ± 0,74

0,170

3 tháng

1,08 ± 0,94

1,35 ± 0,97

0,075

6 tháng

1,42 ± 0,95

1,61 ± 0,98

0,209

9 tháng

1,55 ± 0,98

1,84 ± 1,12

0,067

Nhóm 1

Nhóm 2

Song thị sau mổ Tỉ lệ hết ST/còn Tỉ lệ hết ST/còn P 1-2
ST
ST
0,5 tháng

3/63 (4,8%)

1/66 (1,5%)

0,162

3 tháng

12/63 (19%)

5/66 (7,6%)

0,303

6 tháng

30/63 (47,6%) 32/66 (48,5%) 0,850

9 tháng

30/63 (47,6%)

33/66 (50%)

0,984


Phân tích kết quả điều trị chung cả 2 nhóm
Xác định các yếu tố nguy cơ liên quan kết
quả điều trị
Bảng 6: Các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị
nhãn cầu thấp ở thời điểm 9 tháng sau mổ

Kiểu gãy

Mổ chỉnh
RHM

Hạn chế
vận nhãn

Nhãn cầu thấp
P
Còn
Hết
Gò má mũi
25
41
0,045 < 0,05
hàm hốc mắt (37,9%) (62,1%) OR = 4,878
KTC: 1,03 Gãy bung hốc
2
16
23,05
mắt
(11,1%) (88,9%)
Mắt thụt
Còn
Hết
18
0,014 < 0,05
98
Không
(91,6%) (72,0%) OR = 4,235
KTC: 1,398 7

9 (8,4%)
12,827
(28,0%)
Song thị
Còn
Hết
41
11
0,000
≥ 2 hướng
(62,1%) (17,5%) OR = 7,753
25
52 KTC: 3,419 1 hướng
17,582
(37,9%) (82,5%)

Kết quả điều trị song thị ở thời điểm 9 tháng
sau mổ
Bảng 7: Kết quả điều trị ở thời điểm 9 tháng sau mổ
Nhãn cầu thấp
Tỉ lệ khỏi nhãn cầu thấp tuyệt đối* (nhãn
cầu thấp = 0)
Tỉ lệ khỏi nhãn cầu thấp tương đối**
(nhãn cầu thấp ≤2mm)
Mắt thụt
Tỉ lệ khỏi thụt tuyệt đối* (mắt thụt = 0)
Tỉ lệ khỏi thụt tuyệt đối**
(độ thụt ≤ 2mm)
Song thị
Tỉ lệ hết song thị tuyệt đối* (song thị = 0)
Tỉ lệ hết song thị tuyệt đối** (song thị ≤ 2 độ)

0

N

%

57/84 67,9%
83/84 98,8%

25/133 18,8%
100/119 75,2%

63/119 48,8%
129/129 100%

* Khỏi tuyệt đối: khi các biểu hiện trên hoàn
toàn được khắc phục, mắt trở về bình thường.
** Khỏi tương đối: gọi là khỏi tương đối vì
trong thực tế nhãn cầu thấp ≤ 2mm hoặc mắt
thụt ≤ 2mm chỉ được phát hiện khi đo đạc,
nhìn chú ý mới thấy nên người bệnh ít khi
phàn nàn. Tương tự, song thị ≤ 2 độ ảnh
hưởng không đáng kể đến sinh hoạt học tập
của người bệnh nên cũng ít khi phải can thiệp
gì thêm.

Diễn biến biến chứng
Bảng 8: Biến chứng gặp phải sau mổ ở thời điểm
0,5 tháng, 3 tháng, 6 tháng
Tụ máu hốc mắt
Xuất hiện mới HCVN dưới
Hạn chế vận nhãn tăng độ
sau mổ
Song thị
Song thị mới xuất hiện sau mổ
Song thị tăng độ sau mổ
Thụt mắt tái phát
Nhãn cầu lạc vị
Nhãn cầu cao sau mổ
Nhãn cầu thấp tái phát
Loạn cảm TK V2:
Tái xuất hiện loạn cảm
Loạn cảm gia tăng so với
trước mổ
Loạn cảm mới xuất hiện sau mổ

0,5 tháng 3 tháng 6 tháng
4
0
0
16
10
5
4
3
2

4
7
0

2
3
2

1
2
4

24
0

6
2

2
3

4
4
5

1
3
2

0
0
0

BÀN LUẬN
So sánh độ dung nạp và kết quả điều trị giữa
2 nhóm
Bảng 1 cho thấy có sự đồng nhất về đặc
điểm dịch tễ và lâm sàng giữa 2 lô. Yếu tố này
làm giảm yếu tố gây nhiễu trong việc so sánh
độ dung nạp và kết quả điều trị giữa 2 nhóm.

So sánh độ dung nạp
Phản ứng viêm sau mổ (Bảng 2): Không có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ
viêm sau mổ giữa 2 nhóm ở mỗi thời điểm
theo dõi (P1-2 > 0,05).
Trong mỗi nhóm, phản ứng viêm ở thời
điểm sau giảm hơn so với thời điểm trước rất
có ý nghĩa thông kê giữa ngày 1 - 7 và ngày 7 14. Tuy nhiên ở thời điểm ngày 14 - 30 phản
ứng viêm không còn thay đổi có ý nghĩa thống
kê (P > 0,05) trong mỗi nhóm cho cả 2 nhóm.
Điều này cho thấy từ ngày 14 sau mổ phản
ứng viêm không còn thay đổi đáng kể, có
nghĩa thông thường phản ứng viêm chỉ kéo
dài trong vòng 2 tuần sau mổ. Như vậy phản
ứng viêm trong thời hạn này chủ yếu do phản
ứng đối với chấn thương phẫu thuật. Phản
ứng viêm rút nhanh có thể nhờ hiệu quả của
liệu pháp corticoide sau mổ.


Phản ứng thải loại (Bảng 3): tóm tắt đặc
điểm 4 trường hợp không dung nạp vật liệu
Biosporites, 3 trường hợp xuất hiện bất dung
nạp ở thời điểm 2 tháng và 1 trường hợp ở 9
tháng. Phản ứng bất dung nạp biểu hiện bằng
sự viêm tấy tại chỗ không đau nhức có mủ khi
rạch. Đáp ứng với điều trị chống viêm đơn
thuần bằng liệu pháp corticoide, và tiếp tục
đáp ứng cho dù sau đó lại tái viêm nhiều lần.
Có 2 trường hợp mổ lại thay thế vật liệu lót
Biosporites bằng Bioceramic thì tốt luôn cho
thấy khả năng dung nạp cao của vật liệu
ngoại. Các đặc điểm lâm sàng trên phù hợp
phản ứng thải loại kiểu chậm liên quan tế bào
típ 4. Nguyên nhân thải loại nhiều khả năng
do bản chất vật liệu san hô tồn tại chất hữu cơ
chitin trong khi vật liệu Bioceramic hoàn toàn
không có. Không có mô hoại tử xung quanh
vật liệu lót khi lấy ra cho thấy vật liệu không
gây độc tế bào chủ thể tại chỗ. Ngoài ra đối với
vật liệu để lâu 9 tháng thì vật liệu trở nên mềm
hơn, rỗ mặt, lấy ra khó hơn, chảy máu nhiều
khi đụng chạm mô xung quanh ngược lại với
trường hợp vật liệu lấy ra sớm. Điều này
chứng tỏ rằng lâu về sau có sự thâm nhập
mạch máu vào vật liệu lót, nếu không bị thải
loại vật liệu lót trở thành một thành phần của
mô cơ thể. Với 4 ca thải loại, ứng dụng phần
mềm thống kê PASS phân tích cho thấy P <
0,025, bác bỏ giả thuyết không, điều này có
nghĩa vật liệu Biosporites có độ dung nạp trên
80% (nói cách khác không thấp hơn 80%) độ
dung nạp của vật liệu ngoại Bioceramic.
Ngưỡng dung nạp này có thể chấp nhận sử
dụng được so với lợi ích điều trị đem lại,đặc
biệt bệnh nhân nghèo.

So sánh kết quả điều trị giữa 2 nhóm
Việc sử dụng 2 vật liệu Biosporites hay
Bioceramic đều áp dụng chung một kỹ thuật
mổ không cần bắt vít cố định nên nhanh gọn,
thời gian hoàn thành cuộc mổ tương đương
nhau trung bình kéo dài khoảng 30 phút.
Bảng 4 tóm tắt kết quả điều trị phục hồi
song thị, thụt mắt và nhãn cầu thấp của 2

nhóm qua các thời điểm theo dõi và cho thấy
không có sự khác biệt trong sự cải thiện các
biểu hiện này theo thời gian.

Phân tích kết quả điều trị chung cả 2 nhóm
Do không có sự khác biệt trong kết quả
điều trị giữa 2 nhóm nên chúng tôi phân tích
chung cả 2 nhóm nhằm tăng số liệu phân tích.

Bàn về các yếu tố nguy cơ liên quan kết quả
điều trị
Bảng 5 cho thấy mỗi biểu hiện lâm sàng có
1 yếu tố ảnh hưởng quan trọng liên quan đến
khả năng khắc phục biểu hiện. Đối với nhãn
cầu thấp thì kiểu gãy gò má mũi hàm có nguy
cơ 4,8 lần vẫn tồn tại biểu hiện này sau mổ so
với kiểu gãy bung hốc mắt (P = 0,045). Điều
này có thể giải thích do gãy gò má mũi hàm
thường liên quan gãy bờ hốc mắt gây biến
dạng nhiều nên vật lót không đủ điểm tựa để
nâng nhãn cầu như mong muốn. Đối với mắt
thụt thì yếu tố không được chỉnh sửa RHM
trước khi can thiệp nhãn khoa có nguy cơ 4,2
lần vẫn tồn tại biểu hiện này sau mổ so với
được chỉnh sửa RHM (P = 0,014). Xương gò má
có liên quan đến chỗ gắn của cơ nhai nên khi
bị gãy mà không được cố định lại,tác động của
sức nhai về lâu dài có thể khiến khung hốc mắt
biến dạng thêm. Hậu quả là thụt mắt tái phát
theo thời gian lâu về sau. Đối với song thị thì
hạn chế vận nhãn nhiều hơn một hướng có
nguy cơ 7,75 lần vẫn tồn tại biểu hiện này sau
mổ so với hạn chế vận nhãn một hướng (P =
0,000). Hạn chế vận nhãn nhiều hướng liên
quan khả năng kẹt cơ nhiều nơi nên việc can
thiệp phẫu thuật giải quyết kẹt cơ 2 nơi một
lúc thường khó thực hiện trên cùng một
đường mổ.Trong nghiên cứu này chúng tôi sử
dụng một đường mổ kết mạc mí dưới cho cả
kẹt cơ trực dưới và trực trong nên kết quả
chưa cao.
Bàn về kết quả điều trị ở thời điểm 9 tháng
sau mổ
Ở đây chúng tôi phân ra làm 2 mức độ
khỏi: tuyệt đối và tương đối. Bảng 6 cho thấy


kết quả điều trị khỏi tuyệt đối cho biểu hiện
nhãn cầu thấp, thụt mắt và song thị lần lượt
67,9%, 18,8%, 48,8% và khỏi tương đối lần lượt
98,8%, 75,2%, 100%. Theo Kloo(3), thụt mắt
hoặc nhãn cầu thấp ≤ 2mm, thường không
được phát hiện trừ khi đo đạc. Theo
Putterman(8), song thị chỉ xuất hiện khi liếc mắt
(độ 2) thường không cần can thiệp phẫu thuật.
Do đó, đánh giá khỏi tương đối phù hợp với
thực tiển,đó là một kết quả cải thiện chấp nhận
được về phía người bệnh cũng như thầy thuốc
không thấy cần thiết can thiệp gì thêm. Tuy
nhiên để so sánh với các tác giả nước ngoài
chúng tôi vẫn sử dụng kết quả khỏi tuyệt đối.
Cải thiện song thị: song thị là một biểu
hiện khiến bệnh nhân đến điều trị sớm.
Thường gắn với hạn chế vận nhãn nhưng sự
cải thiện song thị không luôn song hành song
hành với cải thiện hạn chế vận nhãn. Tùy
thuộc vào khả năng hợp thị và sự luyện tập
của từng người bệnh, song thị thường giảm
dần theo thời gian. Tỉ lệ khỏi song thị của
nghiên cứu này đạt 48,8% so với 65% của
Rubin (1999)(9).
Cải thiện thụt mắt: cơ chế của thụt mắt do
nhiều yếu tố gây ra nhưng nổi bật nhất là do
sự nới rộng của khung xương hốc mắt và sự
phá vở hệ thống dây chằng trong hốc mắt (4,5).
Sự mất đi cấu tạo nâng đỡ của xương và dây
chằng khiến mô hốc mắt lệch ra sau và tái định
dạng dưới ảnh hưởng của trọng lực và lực co
rút của mô sẹo sợi. Phẫu thuật chỉ giúp phục
hồi cấu tạo khung xương nên tỉ lệ khỏi thụt
mắt sau mổ không cao, trong nghiên cứu này
chỉ đạt 18,8% (theo tác giả Rubin(8)) là 50% với
lô nghiên cứu chủ yếu gãy bung hốc mắt). Sự
khác biệt này có lẽ do mẫu nghiên cứu của
chúng tôi có nguyên nhân phần lớn do tai nạn
giao thông, năng lượng chấn thương mạnh
hơn, số thành gãy nhiều hơn. Ở nước ngoài
đối với các trường hợp gãy sàn biến dạng
nhiều người ta còn tiến tới thiết kế và chế tạo
có hỗ trợ vi tính vật liệu lót bằng glassbioceramic theo từng cá thể (2,4), giá rất đắt

3.500USD cho một mẫu. Chúng tôi cũng không
nhận thấy bệnh nhân được mổ sau chấn
thương ≤ 1 tháng cho kết quả hết thụt mắt tốt
hơn > 1 tháng như nhận định của một số tác
giả khác(6,8) có lẽ do phần lớn bệnh nhân không
được can thiệp chuyên khoa RHM như đã
phân tích ở mục 2.1.
Cải thiện hạ nhãn cầu: ngược lại với thụt
mắt, sự cải thiện sái vị hạ nhãn cầu rất cao đạt
tỉ lệ 98,8% tương tự Rubin (100%). Sự hạ thấp
nhãn cầu chủ yếu do gãy thành dưới khiến
nhãn cầu mất sự nâng đỡ của xương nên khi
tái tạo lại thành hốc mắt thì sái vị dọc này cũng
không còn tồn tại. Trong kỹ thuật mổ, chúng
tôi thực hiện dưới gây tê nên có điều kiện
quan sát so sánh sự cân bằng của 2 mắt để cân
nhắc số mảnh vật liệu cần phải chồng lên nhau
để đạt yêu cầu. Hậu quả bệnh nhân thường có
mức độ nhãn cầu hơi bị nâng cao do phản ứng
viêm sau mổ và chúng tôi phải trấn an bệnh
nhân rằng mắt sẽ cân sau 2 tuần.

Biến chứng
Các biến chứng gặp phải đều không trầm
trọng và tự khỏi. Xuất hiện hạn chế vận nhãn
dưới sau mổ có thể do bóc tách mô kẹt khỏi lỗ
xương gãy làm tổn thương phần nào cơ trực
dưới. Tuy nhiên cũng có thể giải thích theo cơ
chế tổn thương cơ trực dưới (tước rách cơ hoặc
tuột chỗ bám cơ) của Ludwig(1) xảy ra trước
mổ. Trước mổ do kẹt mô nên không phát hiện
hạn chế vận nhãn dưới, sau khi giải phóng mô
kẹt sự tổn thương cơ trực dưới bộc lộ ra. Đây
là vấn đề được chúng tôi nghiên cứu sâu hơn
trong một đề tài khác. Thụt mắt tái phát lâu về
sau có thể do sự teo mô mở hốc mắt hoặc biến
đổi khung xương hốc mắt của những trường
hợp gãy hốc mắt không được can thiệp bởi
chuyên khoa RHM. Có thể giải thích tương tự
cho nhãn cầu thấp tái phát. Nhãn cầu cao có
tần suất cao sau mổ là do phản ứng viêm phù
bởi vì tần suất này giảm nhanh ở thời điểm 3
tháng. Tuy vậy có 2 trường hợp nhãn cầu vẫn
cao ở thời điểm 6 tháng có lẽ do chúng tôi lót


nhiều vật liệu nhằm làm giảm biểu hiện mắt
thụt.

KẾT LUẬN
Vật liệu Biosporites chế tạo tại Việt Nam từ
san hô lấy từ vùng biển trong nước cho kết
quả điều trị tạo hình gãy sàn hốc mắt tương
đương với vật liệu Bioceramic. Trong khi
Bioceramic có độ dung nạp hầu như 100%,
Biosporites có độ dung nạp thấp hơn nhưng
không dưới 80% so với Bioceramic của hảng
FCI.Với ưu thế về giá cả so với vật liệu ngoại
nhập (12USD/300USD), và có độ dung nạp
chấp nhận được chúng tôi cho rằng vật liệu
Biosporites chế tạo tại VN từ san hô lấy từ
vùng biển trong nước có thể sử dụng rộng rãi
trong điều trị gãy sàn hốc mắt cho mọi người
bệnh đồng thuận sử dụng vật liệu này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1
2

3

4

5

6

7
8
9

Ludwig I.H., Brown M.S. (2001). Strabismus due to flap
tear of a rectus muscle. Tr Am Ophth Soc; 99: 53 - 63
Klein M., Glatzer C. (2006). Individual CAD/CAM
fabricated glass-biceramic implants in reconstructuve
sugery of the bony orbital floor. Plast. Reconstr.Surg.; 117:
565.
Koo L., Hatton M.P., Rubin A.D. (2006). When is
enophthalmos “significant”?. Ophthalmic plastic and
reconstructive surgery; 22(4): 274 - 277.
Manson P.N., Markowitz B., Mirvis S. et al (1990). Toward
CT-based facial fracture treatment. Plast Reconstr Surg; 85:
202.
Manson P.N., Clifford C.M., Su C.T. et al (1986).
Mechanisms of global support and posttraumatic
enophthalmos: I. The anatomy of the ligament sling and
its relation to intramuscular cone orbital fat. Plast Reconstr
Surg; 77:193.
Manson P.H., Grivas A., Rosenbaum A.L. et al (1986).
Studies on enophthalmos: II. The measurement of orbital
injuries and their treatment by quantitative computed
tomography. Plast Reconstr Surg; 77: 203.
Meyer D.R. (1995). Alloplastic materials for orbital
surgery. Curr Opin Ophthalmol; 6: 43.
Putterman A.M. (1986). Management of orbital floor blowout fratures. Adv Ophthalmic Plast Reconst Surg; 2: 281 - 285.
Ruben D.D., Bilik J.R., Shore J.W. (1994). Orbital
reconstruction with porous polyethylene sheets.
Ophthalmology; 101:1697 - 1708.





Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×