Tải bản đầy đủ (.pdf) (41 trang)

Bài giảng Điều trị đái tháo đường - BS. Trần Thị Thùy Dung

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.19 MB, 41 trang )

ĐIỀU TRỊ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BS CKI Trần Thị Thùy Dung


I. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
ADA

AACE

EASD

70 – 130

< 110

≤ 108

Đường huyết sau ăn (mg/dl)

< 180

< 140

≤ 135

HbA1c

< 7 %

≤ 6.5 


%

≤ 6.5 %

Đường huyết đói (trước ăn) (mg/dl)

ADA: Ameican Diabetes Association
AACE: Ameican Association of Clinical Endocrinologists
EASD: European Association for the Study of Diabetes


I. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
ADA nhấn mạnh việc cá nhân hóa trong điều trị tùy thuộc vào tình
trạng của người bệnh, tuổi và tình trạng hạ ĐH


HbA1c < 7%



Thời gian mắc bệnh ngắn



Còn trẻ



Không có biểu hiện của bệnh lý tim mạch




HbA1c ít chặt chẽ hơn (> 7%)



Tiền sử có hạ ĐH trầm trọng



Thời gian mắc bệnh dài



Già



Có bệnh mạch vành hoặc bc mm nhỏ tiến triển



Có bệnh khác đi kèm


II.CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG
1. Nhu cầu năng lượng:
- Tính cân nặng bình thường dựa theo công thức:
Cân nặng bình thường = 22 x (chiều cao)²
- Tính nhu cầu năng lượng hàng ngày dựa trên nhu cầu năng lượng tiêu

chuẩn cho mỗi kg cân nặng tùy theo mức lao động
Lao động nhẹ: (nhân viên văn phòng, thợ may)
25 - 30 kcal/kg
Lao động vừa: (thợ mộc, nội trợ, chăm sóc trẻ nhỏ,..)
30 – 35 kcal/kg
-Lao động nặng: (nông dân, CN xây dựng, vận đông viên ) 35 – 40 kcal/kg
2. Thành phần: 1g Glucid: 4 kcal, 1g Protid: 4 kcal, 1g Lipid: 9 kcal)
Glucid: 50 - 60%
Protid: 15% - 20% (nên dùng đạm thực vật vì ít chất béo)
Lipid: 30% (1/3 acid béo bão hòa (mỡ động vật), 1/3 acid béo có
một nối đôi(dầu đậu phọng, dầu oliu,), 1/3 acid béo nhiều nối đôi ( dầu
cải, dầu đậu nành, dầu hướng dương))
Chất xơ # 30g/ ngày


II.CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG
3. Phân bố bữa ăn:
- Có thể dùng chế độ 3 bữa: 1/3 sáng, 1/3 trưa, 1/3 chiều hay chia nhiều bữa
trong ngày tùy thuộc vào thói quen, sở thích, nghề nghiệp, tuổi, cân nặng
của bệnh nhân
- Việc phân bố thức ăn dù nhiều hay ít bữa vẫn nằm trong tổng số năng
lượng đã tính toán
4. Khái quát :
- Hạn chế đường hấp thu chậm (thực phẩm có chứa tinh bột như cơm gạo,
bún, bánh mì, khoai , hủ tiếu , phở, cháo,...): ăn lượng vừa phải, lực chọn
các
loại ngũ cốc chưa chà xát nhiều, có chứa thêm chất xơ làm chậm hấp thu.
- Tránh đường hấp thu nhanh (nước ngọt, sữa đặc có đường, chè ngọt,
mứt,...)
- Ăn nhiều rau

- Chọn thực phẩm cung cấp chất đạm ít acid béo no: thịt nạc, cá, đạm thực
vật,...


III. VẬN ĐỘNG THỂ LỰC:
Nên duy trì chế độ vận động thể lực đều đặn mỗi ngày với
những môn thể dục tăng sự dẻo dai, tăng sức mạnh cơ
bắp như:
 đi bộ (30 phút/ ngày),


chạy bộ, xe đạp (20 phút/ngày), ....


IV. THUỐC VIÊN UỐNG HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
Tụy

RL chức năng tb β

Sulfonylureas

Gan
Tăng sản xuất
glucose từ gan

Biguanides

Meglitinides

Mô cơ và mỡ


DPP- 4 inhibitor

↓ Đường huyết

Ruột

Thiazolidinediones

Đề kháng
Insulin

Thiazolidinediones
Biguanides

DPP- 4 inhibitors
GLP- 1 analogue
Insulin

Giảm hấp
thu glucose

α-glucosidase
inhibitors

Insulin


NHÓM SULPHONYLUREAS (SU)
Cơ chế: kích thích tế bào beta tụy tiết Insulin

 Chỉ định: chỉ dùng cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2
 Chống chỉ định: dị ứng thuốc, suy gan, suy thận, phụ
nữ mang thai, cho con bú, đái tháo đường típ 1, mất bù
chuyển hóa cấp
 Tác dụng phụ:
- Hạ đường huyết do thuốc: thường gặp
- Tăng cân
- Các tác dụng phụ hiếm gặp khác: dị ứng thuốc, giảm
bạch cầu, giảm tiếu cầu, vàng da tắc mật, rối loạn tiêu
hóa, phản ứng disulfuram, hội chứng tiết ADH không
thích hợp



NHÓM SULPHONYLUREAS (SU)


Tương tác thuốc: khi dùng chung một số thuốc có thể
làm tăng nguy cơ hạ như đường huyết: salicylates,
quinin, clofibrate, sulfonamide, chẹn β, disopyramide,
dicoumarol,...



Cách sử dụng:

- Dùng liều thấp tăng dần
- Thường uống trước khi ăn 15 - 30 phút
- Chú ý liều sử dụng trên bệnh nhân già, suy gan, suy thận
- Không được phối hợp 2 loại thuốc trong nhóm với nhau



NHÓM SULPHONYLUREAS (SU)
`

Hàm lượng

Liều hằng 
ngày

Số lần 
uống/
ngày

Thời gian tác 
dụng (giờ)

Thế hệ 1:
Chlopropamide (Diabenese)

100, 250 mg

0, 1 ­ 0,5 g     1 lần

Tolbutamide (Orinase)

  250, 500 mg

0,5 ­ 2 g


Tolazamide (Tolinase)

100, 250, 500 mg   0,1 ­ 1 g

24

2 ­ 3 lần

6 ­ 12

1 ­ 2 lần    

8 ­ 24

Thế hệ 2:
Glyburide (Diabeta, Micronase)/
Glibenclamide (Daonil)

1,25 ­ 2,5 ­ 5 mg     1,25­ 20mg    1 ­ 2 lần  
   

Glipizide (Glucotrol)

5, 10 mg

Gliclazide (Predian)
Gliclazide MR (Diamicron MR)

80 mg
30 mg


Glimepiride (Amaryl)

1, 2, 4 mg    

2,5 ­ 40mg
      

 1­ 2 lần   

40 ­ 320mg  1 ­ 2 lần
30 ­ 120mg    1 lần
      
1 – 8 mg

1 lần

24
6­12
12
24
24


NHÓM GLINIDES


Cơ chế: kích thích tế bào beta tụy tiết insulin ở giai đoạn
sớm khi có sự tác động của glucose, tác dụng ngắn chủ
yếu hạ đường huyết sau ăn




Chỉ định và chống chỉ định: giống Sulfonylurea.
Repaglinide có thể dùng trên bệnh nhân suy thận
(creatinin 3mg%)



Tác dụng phụ:

- Hạ đường huyết: ít gặp hơn so với SU
- Nhức đầu


NHÓM GLINIDES

Thuốc

Hàm lượng

Liều hằng 
ngày

Số lần uống/ngày Thời gian 
tác dụng 
(giờ)

Repaglinide
(Novonorm)

(Prandin)

0,5 - 1 - 2
mg

0,5 – 4 mg

1 - 3 lần trước 
bữa ăn

Nateglinide
(Starlix)

60, 120 mg

60 ­ 120 mg 1 ­ 3 lần trước 
bữa ăn

3

1,5


NHÓM BIGUANIDE: METFORMIN


Tác dụng:




Tăng sự nhạy cảm với insulin ở mô ngoại biên: tăng vận
chuyển glucose vào mô cơ.



Giảm đề kháng insulin tại gan  giảm tân tạo và sản xuất
glucose bởi gan.



Thuốc cũng làm giảm Triglyceride và acid béo tự do



Chỉ định: đái tháo đường típ 2
Khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ và Hiệp Hội Nghiên
cứu ĐTĐ Châu Âu đã đồng thuận sử dụng Metformin là
thuốc chọn lựa đầu tiên kết hợp với thay đổi lối sống cho
bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới phát hiện


NHÓM BIGUANIDE: METFORMIN
Chống chỉ định:
o Creatinin/ máu ≥ 1,5mg/dl ở nam và ≥ 1,4mg/dl ở nữ
o Suy gan
o Nghiện rượu
o Nhiễm toan cấp tính hay mạn tính
o Bệnh phổi mạn tính (COPD trung bình đến nặng, hen phế
quản)
o Một số tình trạng có thể dẫn đến suy thận và/hoặc thiếu oxy

: > 80 tuổi, đột qụy, suy tim ứ huyết, nhồi máu cơ tim cấp,
nhiễm trùng nặng, suy hô hấp, COPD,...
Chú ý: khi cần dùng chất cản quang tĩnh mạch nên ngưng
Metformin trước 1 ngày và chỉ dùng lại sau 2 ngày.



NHÓM BIGUANIDE: METFORMIN


Tác dụng phụ:

o

Rối loạn tiêu hóa (chán ăn, buồn nôn, sụt cân, tiêu chảy và
khó chịu ở bụng).

o

Thiếu máu do giảm hấp thu acid folic và vitamin B12

o

Nhiễm acid lactic (hiếm).



Cách sử dụng:
Dùng liều thấp tăng dần, thường uống sau ăn để tránh tác
dụng phụ trên đường tiêu hóa



NHÓM BIGUANIDE: METFORMIN

o
o
o
o
o

Ưu điểm:
Không tăng cân
Không gây hạ đường huyết khi dùng đơn độc
Giảm biến chứng mạch máu lớn
Giảm lipid máu
Ngăn ngừa ĐTĐ
Thuốc

Hàm lượng

Liều hằng 
ngày

Số lần 
uống/n
gày

Thời gian tác 
dụng (giờ)


Metformin
(Glucophage, Siofor, Glucofast,
…)

500, 850, 
1000mg    

500 – 2500 
mg    

1 ­ 3 lần

7 ­ 12

Extended­ release metformin 
(Glucophage XR)

500mg

500 – 2000 
mg    

1 lần

24


NHÓM ỨC CHẾ MEN ALPHA GLUCOSIDASE



Tác dụng: Ức chế cạnh tranh men alpha-glucosidase ở bờ
bàn chải ruột non  giảm hấp thu đường phức  làm giảm
đường huyết sau ăn.



Chỉ định: bệnh nhân ĐTĐ có đường huyết sau ăn tăng cao.
Thuốc chỉ có tác dụng khi khẩu phần ăn có chứa
carbohydrate



Tác dụng phụ:

o

Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, khó tiêu, tiêu chảy

o

Thuốc ít khi làm hạ đường huyết, nhưng nếu có cần điều trị
với đường glucose



Cách dùng: uống ngay sau miếng ăn đầu, nên dùng liều thấp
tăng dần để giảm tác dụng phụ của thuốc


NHÓM ỨC CHẾ MEN ALPHA GLUCOSIDASE


Thuốc

Hàm lượng

Liều hằng  Số lần
ngày
uống/ngày

Thời gian 
tác dụng (giờ)

Acarbose
(Glucobay)

50, 100mg

75 ­ 300mg  3 lần
 

4

Miglitol
(Gliset)

25, 50, 100mg

75­ 300mg   3 lần
   


4


NHÓM THIAZOLIDINEDONES


Tác dụng :
- Tăng nhạy cảm với insulin ở mô cơ và mô mỡ  tăng hấp thu glucose
tại tế bào cơ và mỡ, Giảm đề kháng insulin tại gan  giảm tân tạo và
sản xuất glucose bởi gan
- hiệu quả tối đa sau 12 tuần



Chỉ định: đái tháo đường típ 2



Chống chỉ định:

o

Men gan tăng gấp 2,5 lần giới hạn trên của bình thường

o

Suy tim độ III &IV

o


Phụ nữ mang thai, trẻ em

o

Đái tháo đường típ 1


NHÓM THIAZOLIDINEDONES


Tác dụng phụ:

o

Phù, tăng cân

o

Thiếu máu (giảm Hct and Hb)

o

Tăng men gan

o

Tăng nguy cơ gãy xương không do chấn thương ở phụ nữ, nhất là
phụ nữ đã mãn kinh

o


Rosiglitazone: đang được khuyến cáo thận trọng vì tăng nguy cơ
bệnh tim mạch

o

Pioglitazone: đang được khuyến cáo thận trọng vì tăng nguy cơ ung
thư bàng quang khi dùng > 2 năm



Cách dùng:

o

Theo dõi men gan, cân nặng bệnh nhân và các triệu chứng suy tim
khi sử dụng thuốc

o

Thận trọng khi dùng chung với insulin


NHÓM THIAZOLIDINEDONES
Thuốc

Hàm lượng

Liều hằng  số lần uống/ngày
ngày


Thời gian 
tác 
dụng 
(giờ)

Rosiglitazone
 (Avandia)

2, 4, 8mg

4 ­ 8mg

1 hoặc chia 2 lần

12­24 giờ    
   

Pioglitazone
(Actos, Pioz,
Nilgar,...)

15, 30, 
45mg

15 ­ 45mg

1 lần

24 giờ



NHÓM MỚI:
ỨC CHẾ DPP-4 và ĐỒNG VẬN GLP-1
GLP-1 and GIP
 Insulin
Glucose - dependent

 Thức ăn

beta cell 
Ống tiêu hóa

Tiết ra
Incretin

bắt giữ
glucose

Tụy

GLP-1
(tb L ở hồi tràng và đại tràng)
GIP
(tb K ở tá tráng)

Kiểm soát
đường huyết
alpha cell
sản xuất glucose


(GLP-1)
  Glucagon
glucosedependent

Khi ăn vào đường huyết tăng → tế bào L cell ở ruột tiết ra hormone Incretin. Incretin
bao gồm 2 chất là: GLP-1 (glucagon-like peptide 1) và GIP (glucose-dependent
insulinotropic polypeptide).


Tác dụng của GLP-1
GLP-1:được tiết ra khi
tiêu hóa thức ăn

Mô cơ và mỡ
tăng hấp thu
glucose
Beta cells:

Kích thích tiết Insulin
phụ thuộc glucose

gây cảm giác no, giảm
cảm giác thèm ăn

Alpha cells:
Ức chế tiết
Glucagon
Gan
giảm sản xuất

glucose bởi gan
Dạ dày
Chậm làm trống dạ dày

Data from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Data from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422
Data from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553; Data from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169


GLP-1 và GIP có thời gian bán hủy rất ngắn do bị bất
hoạt bởi men DPP – 4 (dipeptidyl peptidase - 4).


Tăng GLP-1 bằng 2 cách:
1. Dùng chất có tác dụng giống như GLP-1:
Chất đồng vận GLP-1: Exenatide, Liraglutide
Exenatide là chất tổng hợp có tác dụng tương tự GLP-1,
được sản xuất từ tuyến nước bọt của thằn lằn Nam Mỹ,
có thời gian bán hủy 2-4 giờ


Chỉ định: ĐTĐ típ 2, có thể kết hợp với các thuốc hạ
đường huyết khác



Cách dùng: tiêm dưới da trước ăn 60 phút



Liều 5 – 10 μg x 2 lần/ngày, sáng và chiều




Dạng bút tiêm có 60 liều, mỗi liều chứa 5μg



Tác dụng phụ: buồn nôn, giảm cân


×