Tải bản đầy đủ

Che phủ khuyết mất mô mềm chi thể

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

CHE PHỦ KHUYẾT MẤT MÔ MỀM CHI THỂ
Nguyễn Anh Tuấn**, Nguyễn Mạnh Đôn*, Trần Ngọc Lĩnh*, Vũ Hữu Thịnh**

TÓM TẮT
Mở đầu: Điều trị khuyết mất mô mềm chi thể là một nhiệm vụ khó khăn đối với các nhà ngoại khoa. Tổn
thương mô mềm bao gồm da, mô dưới da, mô cơ do các nguyên nhân như chấn thương, vết thương, sau phẫu
thuật hoặc hóa xạ điều trị ung thư, sau phẫu thuật điều trị các dị tật bẩm sinh… Tái tạo, che phủ các khuyết mất
mô mềm không chỉ phục hồi giải phẫu hay về mặt thẩm mỹ mà còn có tính chất phục hồi về mặt chức năng của
mô mềm, bảo vệ, nuôi dưỡng các cơ quan bên dưới: mạch máu, thần kinh, xương …
Mục tiêu: Tổng kết, đánh giá ứng dụng điều trị che phủ các khuyết mất mô mềm bằng các vạt da, cơ tại chỗ,
vạt có cuống hoặc vạt tự do chuyển nối bằng vi phẫu; Gợi ý hướng dẫn chọn lựa điều trị cho từng loại khuyết mô
chi thể.
Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu hồi cứu cắt dọc các trường hợp
khuyết mất mô mềm chi thể đã được điều trị tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh (BVĐHYD)
(từ tháng 03/2008 đến tháng 03/2010) nhằm tìm hiểu các yếu tố liên quan góp phần lựa chọn chỉ định điều trị
thích hợp.
Kết quả: 16 trường hợp điều trị che phủ khuyết mất mô mềm chi thể được theo dõi đánh giá về khả năng

sống của vạt, khả năng che phủ, các ưu khuyết điểm, các ảnh hưởng thẩm mỹ và chức năng của nơi cho, nhận
vạt.
Kết luận: Chúng tôi nhận thấy vạt tự do chuyển nối bằng vi phẫu thích hợp cho việc che phủ các khuyết
mất mô mềm chi thể phức tạp. Chọn lựa phác đồ hướng dẫn điều trị cho từng loại khuyết mô chi thể tùy thuộc
vào vị trí, kích thước khuyết mô, tổn thương tại chỗ và bệnh lý đi kèm.
Từ khóa: Khâu trượt da, Xoay vạt da tại chỗ, Vá da mỏng, Vá da dày, Vạt cạnh vai vi phẫu,Vạt da cơ lưng
to vi phẫu.

ABSTRACT
COVERING OF SOFT TISSUE DEFECTS OF EXTREMITIES
Nguyen Anh Tuan, Nguyen Manh Don, Tran Ngoc Linh, Vu Huu Thinh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 238 - 242
Background: Treatment of soft tissue defects may be a big challenge for the surgeon. Soft tissues defect
including skin, subcutaneous and muscle tissue are due to trauma, injury, post surgery or chemo-radio-therapy
of cancer, after surgical treatment of congenital defects.... Reconstruction or covering of soft tissue defects is not
only anatomical or aesthetic restoring but also in terms of functional recovery of soft tissue, protect and nurture
the body beneath: blood vessels, nerves, bone...
Objectives: Review, evaluate clinical applications the covering of soft tissue defects of extremities by local
flap, muscle flap, pedicel or free flap be connected with micro-surgery and suggest guideline treatment for each
type of tissue defects.
Method: We carry out retrospective, cut-down research the cases of soft tissue defects have been treated in
the University Medical Centre of Ho Chi Minh city (from 03/2008 to 03/2010) to explore the related factors


Khoa Tạo hình Thẩm mỹ, BV Đại học Y Dược TP.HCM, **Bộ môn Tạo hình Thẩm mỹ, ĐHYD TP.HCM
Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Anh Tuấn.
ĐT: 0913910789.
Email: tuana@hcm.vnn.vn

238

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

contributed to choose specify appropriate treatment.
Results: 16 cases covering of soft tissue defects of extremities have been monitored and evaluated the viability


of the flap, capability overlay, the strengths and weaknesses, the influence of aesthetic and functional of the donor
and the honor place.
Conclusion: We've noticed that free flap be connected with micro-surgery suitable for covering the complex
soft tissue defects. The scheme guideline treatment for each type of soft tissue defects depends on location, size of
lesions, the damage site and associated pathologies.
Keywords: Sliding subcutaneous pedicle flaps, Transposition local flaps, Split-thickness skin graft, Fullthickness skin graft, Scapula free flap, Grand dorsal free flap.

MỞ ĐẦU
Tổn thương mất da mô mềm do tai nạn lao
động, tai nạn giao thông ngày càng nhiều; các
phương pháp điều trị ung thư bằng phẫu thuật,
các phẫu thuật điều trị xương viêm… thường để
lại di chứng khuyết da, mô mềm; việc điều trị
chúng luôn là một nhiệm vụ khó khăn với các
nhà ngoại khoa(5). Khi bóc tách và khâu trượt tại
chỗ da bị căng dễ đưa đến hoại tử do thiếu máu
nuôi, hoặc sẹo dãn rộng khi lành(4). Ghép da
mỏng hay dày thường chỉ làm trên nền mô hạt
cấp máu tốt, khả năng kiểm soát nhiễm trùng,
đòi hỏi thời gian chăm sóc chờ đợi lâu, chất
lượng mô sẹo kém đàn hồi; đôi khi ghép da chỉ
là một giải pháp che phủ tạm thời(8). Sử dụng các
vạt da cơ tại chỗ, có cuống hoặc vạt tự do
chuyển nối bằng vi phẫu là phương pháp sử
dụng chính yếu trong che phủ các khuyết mất
mô mềm(2). Việc đề ra phác đồ hướng dẫn chọn
lựa điều trị các vạt da cơ tại chỗ, có cuống ngoại
vi hoặc vạt tự do chuyển nối bằng vi phẫu cho
từng loại khuyết mô sẽ góp phần nâng cao chất
lượng điều trị.

Muc tiêu nghiên cứu
Tổng kết, đánh giá ứng dụng điều trị che
phủ các khuyết mất mô mềm bằng các vạt da, cơ
tại chỗ, vạt có cuống hoặc vạt tự do chuyển nối
bằng vi phẫu (về: khả năng sống, khả năng che
phủ của các vạt, các ưu khuyết điểm, các ảnh
hưởng cơ năng của phẫu thuật).

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Gợi ý hướng dẫn chọn lựa điều trị cho từng
loại khuyết mô chi thể.

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân bị khuyết mất mô mềm chi thể
do chấn thương hay sau điều trị cắt u bướu,
viêm xương, hoặc sau các phẫu thuật khác …
đến khám và điều trị tại khoa Tạo hình Thẩm
mỹ BVĐHYD trong thời gian 03/2008 – 03/2010.
Tiêu chuẩn loại trừ: các bệnh nhân có chống
chỉ định phẫu thuật.
Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt dọc.

KẾT QUẢ
16 trường hợp khuyết mất mô mềm chi thể
của chúng tôi có các đặc điểm như sau:
Tuổi từ 20 đến 82; Phái nam 4, nữ 12
Số cas nữ - nam / tuổi
6
5
4
Nữ

3

Nam
2
1
0

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80-89

Nguyên nhân gây khuyết mô
Loét mạn tính do bệnh nội khoa
Sẹo gây co rút
Sau tai nạn giao thông, sinh hoạt
Sau phẫu thuật cắt bướu sợi thần kinh
Vết thương lộ prothese động mạch ghép

7
4
2
2
1

Loét mạn tính do bệnh lý nội khoa chiếm tỷ
lệ khá cao 7/17 trường hợp, trong đó phần lớn là
loét mạn tính do tiểu đường, đôi khi do bệnh lý

239


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

viêm tắc mạch máu hoặc phối hợp cả hai
nguyên nhân này.
Sẹo gây co rút cũng chiếm tỷ lệ khá cao, có
trường hợp là ung thư da; các sẹo phát triển quá
mức và nằm ở gần các khớp gây co rút hạn chế
vận động của khớp. Khi cắt bỏ sẹo co rút này
càng làm thiếu hụt mô nhằm phục hồi hoạt
động của khớp.

Vị trí vùng khuyết mô
Chi trên: 5

Chi dưới: 11

Cánh tay
Khuỷu
Cẳng tay
Bàn tay
Đùi
Gối
Cẳng chân
Gót chân
Bàn chân

2
1
1
1
1
1
4
1
4

Các tổn thương kèm theo: tổn thương
khuyết mô bao gồm da, mô dưới da, cân cơ; đôi
khi đi kèm với khuyết xương sau phẫu thuật cắt
bỏ trước đó hoặc do viêm xương cần phải nạo
bỏ xương viêm trước khi che phủ khuyết mô.
- Kích thước tổn thương rất thay đổi, các
thông số về chiều dài – rộng – độ sâu của vết
thương không nói lên hết mức độ phức tạp khi
tổn thương nằm ở nhưng vị trí đặc biệt.
- Các bệnh lý kèm theo thường là tiểu đường
cùng với các biến chứng của nó, đôi khi kèm các
bệnh lý gây viêm tắc mạch máu nguyên phát
hoặc là biến chứng của tiểu đường.
- Thời gian cắt chỉ là 1 tuần đối với các vết
thương sạch, liền da. Đối với các vết thương
nhiễm trùng hoặc chậm lành thường phải cắt chỉ
bỏ mối dần trong 2 – 3 tuần.
- 14 trường hợp che phủ khuyết hổng tốt,
bệnh nhân trở về cuộc sống thường ngày.
01 trường hợp sau hai lần mổ cắt lọc, đặt
máy V.A.C; hai lần xoay trượt da đóng vết mổ
tháo khớp bàn ngón trên bệnh nhân tăng huyết
áp, tiểu đường điều trị bằng insulin kèm với
bệnh lý viêm tắc động mạch và suy van tĩnh
mạch hạ chi nhưng vết thương tháo khớp bàn
ngón vẫn còn 1cm chưa lành kín da, bệnh nhân

240

vì lý do cá nhân phải chuyển về địa phương
chăm sóc. Thời gian chúng tôi theo dõi và điều
trị được cho BN là 9 tuần.
01 trường hợp BN 82 tuổi bị thuyên tắc mạch
máu, đã được ghép nối prothese động mạch đùi,
sau đó lộ prothese làm vết thương nhiễm trùng
không lành. BN được cắt lọc và xoay vạt tại chỗ
2 lần chưa lành vết thương; BN lại bị tai nạn làm
gãy liên mấu chuyển làm tắc mạch máu đùi
nông ở 1/3 giữa, được chỉ định cắt cụt chi bên
trên vị trí chúng tôi đang điều trị (1/3 trên đùi).
BN có nhiều bệnh lý kèm theo như tiểu đường
type 2, cao huyết áp, viêm tắc tĩnh mạch hạ chi.
Mỏm cụt lành tốt sau khi cắt cụt.

BÀN LUẬN
Về phương pháp điều trị
Tùy theo vị trí tổn thương, kích thước mất
da và các mô mềm kèm theo, các tổn thương tại
chỗ hoặc đi kèm, các bệnh lý mạn tính nếu có
của bệnh nhân … cũng như các tác giả khác(3,4),
chúng tôi lựa chọn phương pháp điều trị thích
hợp từ đơn giản đến phức tạp:
+ Khâu trượt da tại chỗ: bóc tách hai mép
khuyết da, tạo hai vạt xê dịch ngược chiều
nhau để đóng kín khuyết da; được sử dụng
khi khuyết hổng da không quá lớn và chiều
rộng của khuyết hổng bằng khoảng ¼ chiều
dài(6), chỉ thực hiện khi tổn thương nhỏ, vùng
da cho phép xoay, trượt.
+ Xoay vạt da tại chỗ: sử dụng vạt xoay tròn
để đóng khuyết da hình tròn hoặc vạt da theo
nguyên tắc hoán vị (tạo hình chữ Z) để đóng
khuyết da có góc nhọn(8).
+ Che phủ bằng vá da rời: được làm trên nền
da đã được cầm máu tốt, mô hạt mọc tốt, tình
trạng nhiễm trùng được kiểm soát: sử dụng
ghép da mỏng trên nền mô dưới da dày, dinh
dưỡng tốt; sử dụng ghép da dày khi vùng
khuyết da phải chịu tỳ đè hoặc gần các cơ quan
quý như gân, cơ, diện tích tổn thương không
rộng(9)… Ghép da bổ sung trong trường hợp tiến
trình lành vết thương sau phẫu thuật chậm do
dinh dưỡng của bờ vết thương kém trên mô sẹo

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
co rút sâu và rộng; hoặc trong trường hợp hoại
tử thứ phát chỗ tiếp nối giữa mô tại chỗ và vạt
da chuyển ghép trên bệnh nhân tiểu đường có
biến chứng mạch máu gây thiểu dưỡng tại vết
thương cùng với biến chứng thần kinh tại chỗ
làm cho quá trình lành vết thương kéo dài.
+ Vạt da tự do chuyển nối bằng vi phẫu khi
không điều trị được bằng các phương pháp trên:
+ Vạt cạnh vai (Scapular Flap) – động mạch
mũ vai
+ Vạt da cơ lưng to (Latissimus Dorsi Flap)–
động mạch ngực lưng(7).
Sử dụng vạt da tự do trong trường hợp tổn
thương ở vị trí có nhiều cơ quan quan trọng,
vận động nhiều, tổn thương mạch máu tại chỗ
nhiều, dễ bị thiểu dưỡng hoặc tổn thương
rộng(10). Vạt tự do kết nối bằng vi phẫu được
tưới máu tốt, di động, không phụ thuộc tổn
thương tại chỗ nhưng đòi hỏi êkip mổ thạo
việc, trang thiết bị sẵn sàng; nơi cho vạt đôi khi
phải che phủ bằng vá da.
Đối với các tổn thương phù nề, nhiều mô
hoại tử tiết dịch, nhiễm trùng tại chỗ, tưới máu
kém … chúng tôi tiến hành đặt VAC (Vacuum
Assisted Closure) sau khi đã cắt lọc kỹ, đến khi
tình trạng vết thương tại chỗ tốt mới tiến hành
che phủ vết thương(1). Cài đặt thông số trên máy
về áp lực hút, cường độ, liên tục hay ngắt quãng
sẽ được thiết lập tùy từng trường hợp cụ thể.

Phương pháp sử dụng / Vị trí khuyết mô:
16 trường hợp đã được điều trị tại khoa
chúng tôi đã được sử dụng các phương pháp có
liên quan đến vị trí khuyết mất mô như sau:
Khâu Xoay Vá da Vá
Vạt
Vạt da
trượt vạt da mỏng da cạnh vai cơ lưng
da tại chỗ
dày vi phẫu to vi
phẫu
Cánh tay
1
1
Khuỷu
1
Cẳng tay
1
Bàn tay
1
Đùi
1
Gối
1

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Gẳng
chân
Gót chân
Bàn chân
Tổng
cộng

Nghiên cứu Y học

Khâu Xoay Vá da Vá
Vạt
Vạt da
trượt vạt da mỏng da cạnh vai cơ lưng
da tại chỗ
dày vi phẫu to vi
phẫu
1
2
1
1
1
3

1
4

3
4

2

1

3

(*) có 1 ca chúng tôi phải sử dụng hai phương pháp.

Các số liệu này cho thấy không có phương
pháp chuyên biệt nào cho từng vị trí khuyết
mô chi thể; việc lựa chọn sẽ tùy thuộc vào
đánh giá khuyết mô tại chỗ và tình trạng toàn
thân cũng như tham khảo mức độ chấp nhận
của người bệnh.

Chuẩn bị trước, trong và sau phẫu thuật
- Trước phẫu thuật: đánh giá tổn thương tỉ
mỉ về độ rộng, độ sâu, các nguyên nhân gây
khuyết mất mô, các phương pháp điều trị trước
đó, các bệnh lý đi kèm. Chúng tôi cũng tham
khảo ý muốn của bệnh nhân, khả năng tuân thủ
trị liệu, giải thích cho bệnh nhân về tình trạng
tổn thương, hướng điều trị. Từ các thông tin
trên, chúng tôi lựa chọn phương pháp điều trị
thích hợp.
- Tình trạng nhiễm trùng tại chỗ và toàn
thân phải được đánh giá để can thiệp đầy đủ
trong khi phẫu thuật. Các bệnh lý kèm theo nhất
là tiểu đường, bệnh lý tim mạch cần được đưa
về giới hạn an toàn. Dinh dưỡng tại chỗ và toàn
thân phải được bảo đảm để làm cơ sở cho sự
lành vết thương. Trường hợp đi kèm bệnh lý
viêm tắc mạch máu cần được chụp mạch máu có
cản quang để đánh giá khả năng tưới máu tại
chỗ. Các trường hợp chuyển nối vạt da bằng vi
phẫu luôn được siêu âm Doppler để khảo sát
tình trạng mạch máu tại chỗ trước mổ và theo
dõi tình trạng thông nối sau phẫu thuật.
- Cắt lọc đóng vai trò quan trọng: bao gồm
việc loại trừ các mô viêm, mô hoại tử, cắt lọc đến
vùng mô được tưới máu tốt, tưới rửa nhiều lần
bằng nước muối sinh lý với sự hỗ trợ của
Betadine, oxy già và kháng sinh Gentamycine
pha loãng. Đối với di chứng sẹo co rút, phải cắt

241


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

lọc hết các mô xơ loạn dưỡng sau đó phối hợp
giữa phương pháp che phủ và kỹ thuật chuyển
hướng sẹo bằng Z plasty mới giải quyết được co
rút và che phủ khuyết hổng.
- V.A.C đối với các vết khuyết hổng hoại tử
nhiễm trùng, VAC là bước trung gian giúp “cắt
lọc” vi thể các mô hoại tử, tăng cường tưới máu
cho vết thương trước khi che phủ.
- Chăm sóc sau phẫu thuật để phát hiện sớm
các biến chứng phù nề, chèn ép mạch máu thần
kinh, tắc mạch nối vi phẫu, chống nhiễm trùng,
tình trạng hoại tử nếu có, tình trạng dinh dưỡng
tại chỗ và toàn thân. Tái khám cũng là một bước
quan trọng trong điều trị, giúp đánh giá tốt sự
lành vết thương, sự phục hồi về cơ năng và mức
độ ảnh hưởng thẩm mỹ. Từ đó đề xuất những
can thiệp để giúp bệnh nhân hòa nhập vào cuộc
sống một cách tự tin.

KẾT LUẬN

chi thể phức tạp, mất mô rộng, khi các phương
pháp đơn giản hơn không thực hiện được.
- Chọn lựa phác đồ hướng dẫn điều trị cho
từng loại khuyết mô chi thể tùy thuộc vào vị trí,
kích thước khuyết mô, tổn thương tại chỗ và
bệnh lý đi kèm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.
4.
5.

6.

Với 16 trường hợp che phủ khuyết hổng
bằng các phương pháp đã trình bày, số lượng
bệnh nhân cũng như các phương pháp sử dụng
chưa nhiều để có thể rút ra được kết luận tốt, tuy
nhiên chúng tôi có nhận xét như sau:

9.

- Vạt tự do chuyển nối bằng vi phẫu thích
hợp cho việc che phủ các khuyết mất mô mềm

10.

242

7.

8.

Galiano Robert D., Mustoe Thomas A. (2007). Wound Care.
Charles H. Thorne. Grabb & Smith's Plastic Surgery 6th ed.
pp 27-28. Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer
business. Philadelphia, PA 19106 USA.
Merle M. (1994). Grandes pertes de substance de la main.
Pierre Banzet et Jean-marie Servant. Chirurgie plastique
reconstructrice et esthetique. pp 577-583. Flammarion
Medecine-Sciences. Paris France.
Nguyễn Anh Tuấn (1998). Che phủ mất da bàn tay. Y học TP
Hồ Chí Minh, 2: 82-86.
Nguyễn Anh Tuấn (2000). Che phủ mất da cổ chân. Luận văn
Chuyên khoa II. Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh: 1-66.
Nguyễn Anh Tuấn (2008). Soft Tissue Coverage at the
Resource-challenged Facility. Clinical Orthopaedics and
Related Research. Springer, 466: 2451–2456.
Nguyễn Bắc Hùng (2006). Các phương pháp đóng kín khuyết
da. Nguyễn Bắc Hùng và Cs. Phẫu thuật tạo hình. 43-48. Nhà
xuất bản y học. Hà nội.
Nguyễn Huy Phan (1999). Các vạt ở lưng. Kỹ thuật vi phẫu
mạch máu – Thần kinh Thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng.
193-220. Nhà xuất bản khoa học và kỹ thuật. Hà nội.
Trần Thiết Sơn (2006). Kỹ thuật ghép da. Nguyễn Bắc Hùng
và Cs. Phẫu thuật tạo hình. 72-78. Nhà xuất bản y học. Hà nội.
Trần Thiết Sơn (2006). Kỹ thuật tạo hình chữ Z: Z plasty.
Nguyễn Bắc Hùng và Cs. Phẫu thuật tạo hình. 48-53. Nhà
xuất bản y học. Hà nội.
Võ Văn Châu (2004). Nguyên tắc che phủ các chỗ thiếu hổng
phần mềm bàn tay. Kỹ thuật vi phẫu trong phẫu thuật bàn
tay. 131-132. Nhà xuất bản y học. Thành phố Hồ Chí Minh.

Chuyên Đề Ngoại Khoa



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×