Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận - niệu quản kiểu cắt rời hynes - anderson qua nội soi sau phúc mạc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT TẠO HÌNH
KHÚC NỐI BỂ THẬN – NIỆU QUẢN KIỂU CẮT RỜI HYNES – ANDERSON
QUA NỘI SOI SAU PHÚC MẠC
Ngô Đại Hải*, Nguyễn Tuấn Vinh**, Vũ Lê Chuyên**

TÓM TẮT
Mục tiêu: nhằm đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản kiểu cắt rời qua
nội soi sau phúc mạc (nội soi hông lưng).
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 5/2006 đến tháng 9/2010 tại khoa Ngoại Niệu bệnh
viện Bình Dân có 116 bệnh nhân với chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận – niệu quản nguyên phát được phẫu thuật
tạo hình khúc nối qua nội soi sau phúc mạc. Chúng tôi đặt 3 hoặc 4 trocar ở vùng hông lưng sau khi đã bơm hơi
bong bóng để tạo khoang làm việc sau phúc mạc, tạo hình khúc nối kiểu cắt rời Hynes – Anderson, khâu nối
bểthận – niệu quản bằng chỉ Vicryl 4.0, có đặt thông JJ lưu trong lúc mổ, chuyển vị khúc nối khi có mạch máu bất
thường chèn ép, lấy sỏi thận thứ phát kết hợp qua vết cắt mở bể thận khi tạo hình lại khúc nối. Đánh giá kết quả
sớm của phẫu thuật qua các thông số ghi nhận trong lúc mổ và trong thời gian hậu phẫu gần.
Kết quả: Tất cả 116 trường hợp đều được phẫu thuật thành công qua ngã nội soi sau phúc mạc. Thời gian
mổ trung bình là 128,8 phút (65 – 260). Lượng máu mất trung bình là 13,2 ml (1 – 100). Thời gian dùng thuốc

giảm đau trung bình là 5,2 ngày (2 – 11). Thời gian nằm viện trung bình là 5,8 ngày (3 – 16). Mạch máu bất
thường cực dưới được phát hiện trong 38 trường hợp (32,8%). Có 8 trường hợp có sỏi thận thứ phát kết hợp. Có
1 trường hợp bị thủng phúc mạc trong lúc bóc tách tìm niệu quản và 81 trường hợp bị tràn khí dưới da nhưng ở
mức độ nhẹ không cần xử trí đặc hiệu. Trong hậu phẫu có 1 trường hợp liệt ruột, 1 trường hợp viêm đài bể thận
và 2 trường hợp rò nước tiểu kéo dài nhưng tự ổn sau 8 và 12 ngày.
Kết luận: Phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản kiểu cắt rời qua nội soi sau phúc mạc là một
phẫu thuật an toàn, có thể áp dụng trong điều trị bệnh lý hẹp khúc nối.
Từ khóa: hẹp khúc nối bể thận – niệu quản, Hynes-Anderson, nội soi sau phúc mạc (nội soi hông lưng).

ABSTRACT
EARLY RESULTS OF RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC DISMEMBERED PYELOPLASTY
Ngo Dai Hai, Nguyen Tuan Vinh, Vu Le Chuyen
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 9 - 13
Objectives: to present our early results of retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty for treating
ureteropelvic junction (UPJ) obstruction.
Materials and Methods: From May 2006 to September 2010, at Binh Dan Hospital, 116 patients with
primary UPJ obstruction underwent retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty. A three to four – port, balloon –
dissecting technique was used. The type of UPJ repair performed was Hynes – Anderson. All anastomoses were
completed intracorporally with 5.0 Vicryl sutures. Ureteral transposition and/or concomitant pyelolithotomy was
performed as needed. The outcome was assessed during intraoperative and postoperative time.
Results: All operations were successfully completed laparoscopically. Mean operating time was 128.8
Khoa Niệu B, Bệnh Viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh.
Khoa Niệu C, bệnh viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh.
Tác giả liên lạc: Ths.Bs. Ngô Đại Hải
ĐT: 0903620979
*

**

Chuyên Đề Thận Niệu

Email: haingo68@yahoo.com

9


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011


minutes (65 – 260). Mean estimated blood loss was 13.2 ml (1 – 100). Mean hospital stay was 5.8 days (3 – 16).
A crossing vessel was found in 38 patients (32.8%). Eight patients had concomitant renal stones. No remarkable
intraoperative complication occurred. There were 4 postoperative complications: 1 with transient ileus, 1 with
pyelonephritis, and 2 with prolonged urine leakage but self-settled after 8 and 12 days follow-up.
Conclusions: In our condition, retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty is a safe and effective
alternative treatment for UPJ obstruction.
Key words: ureteropelvic junction obstruction, dismembered pyeloplasty, retroperitoneal laparoscopy.
nối kiểu cắt rời qua nội soi sau phúc mạc.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản là một
bệnh lý thường gặp trong niệu khoa. Các
phương pháp điều trị bệnh lý này hiện nay gồm
có phẫu thuật tạo hình khúc nối qua mổ mở
hoặc qua nội soi ổ bụng và phẫu thuật xẻ rộng
khúc nối qua nội soi niệu quản.
Phẫu thuật tạo hình khúc nối qua nội soi ổ
bụng trong phúc mạc được thực hiện đầu tiên
bởi Schuessler và Kavoussi năm 1993(9,13), sau đó
là Gaur năm 1994 và Janetschek năm 1996 qua
đường sau phúc mạc(6). Các kỹ thuật tạo hình
khúc nối thường được sử dụng là HynesAnderson, Fenger, Y-V… trong đó kỹ thuật cắt
rời Hynes-Anderson được ưa chuộng nhất(7,15,16).
Tại bệnh viện Bình Dân chúng tôi đã thực
hiện phẫu thuật tạo hình khúc nối qua nội soi
sau phúc mạc từ tháng 12 năm 2003. Chúng tôi
cũng thực hiện nhiều kỹ thuật tạo hình khúc nối
khác nhau tuy nhiên kỹ thuật cắt rời vẫn chiếm
đa số. Chúng tôi thực hiện bài viết này nhằm
đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật tạo hình
khúc nối bể thận niệu quản kiểu cắt rời HynesAnderson qua nội soi sau phúc mạc trong điều
kiện hiện nay tại nước ta.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Số liệu
Từ tháng 5 năm 2006 đến tháng 9 năm 2010,
tại khoa Ngoại Niệu bệnh viện Bình Dân, có 116
bệnh nhân được chẩn đoán hẹp khúc nối bể
thận niệu quản nguyên phát (qua siêu âm, UIV,
UPR, MSCT scan hoặc xạ hình thận có tiêm
Furosemide) và được phẫu thuật tạo hình khúc

10

Giới tính
59 nam (50,9%), 57 nữ (49,1%).
Tuổi
Thấp nhất là 10, cao nhất 84, trung bình là
30,3 ± 2,6 tuổi.
Khúc nối hẹp
Bên phải là 37 trường hợp (31,9%), bên trái là
74 (63,8%), hai bên là 5 (4,3%).
Có sỏi thận kết hợp
8 trường hợp (6,9%).

Kỹ thuật mổ
Chúng tôi sử dụng bộ dụng cụ nội soi ổ
bụng của Storz với ống kính 30o
Tất cả bệnh nhân được gây mê nội khí quản,
đặt thông tiểu lưu, sau đó đặt nằm nghiêng bên
đối diện có đội vùng hông như mổ mở.
Số trocar: thông thường dùng 3 trocar, với
trocar đầu được đặt ở góc sống sườn 12 theo
phương pháp mở có cải biên: rạch da 1cm, dùng
Kelly tách cơ vào khoang sau phúc mạc, đặt
bong bóng bơm hơi từ 500-600 ml để tạo khoang
làm việc, đặt trocar 10mm rồi bơm CO2 tạo
khoang, đặt ống kính nội soi để quan sát trực
tiếp và vén phúc mạc để làm rộng khoang làm
việc nếu cần. Trocar thứ 2 10mm đặt ở đường
nách giữa trên mào chậu dùng cho ống kính nội
soi lúc mổ, trocar thứ 3 5mm đặt ở đường nách
sau trên mào chậu, và trong trường hợp cần
phải vén thận hoặc mỡ quanh thận thì đặt thêm
trocar thứ 4 5mm ở đường nách trước trên
đường dưới sườn 12.
Sau đó vén phúc mạc ra trước bộc lộ niệu
quản lưng ở bờ trong của cơ thắt lưng chậu (cơ
psoas), bóc tách theo niệu quản lên bể thận, lưu

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
ý tránh bóc tách rộng và dùng đốt điện quá
nhiều để làm giảm nguy cơ thiếu máu nuôi bể
thận niệu quản. Tạo hình khúc nối theo kỹ thuật
cắt rời Hynes-Anderson, xén nhỏ bể thận tạo
hình phễu nếu thấy bể thận giãn to. Nếu có
mạch máu bất thường chèn ép khúc nối thì sẽ
chuyển vị niệu quản. Trường hợp có sỏi thận
thứ phát kết hợp thì lấy sỏi qua đường cắt mở
bể thận khi tạo hình lại khúc nối. Đặt thông JJ
lưu có guide wire dẫn đường qua trocar ở vùng
hông lưng. Khâu nối bể thận niệu quản và khâu
kín bể thận (nếu có xén bể thận) bằng chỉ Vicryl
4.0 mũi rời hoặc liên tục. Dẫn lưu khoang sau
phúc mạc bằng một ống 02 12 Fr đặt qua trocar ở
đường nách sau trên mào chậu. Rút các trocar,
khâu da, cố định ống dẫn lưu.

Đánh giá
Trong mổ
Ghi nhận số trocar, kỹ thuật mổ, tình trạng
khúc nối, mạch máu bất thường, thời gian mổ,
lượng máu mất, tai biến.
Sau mổ
Ghi nhận sinh hiệu, thời điểm có trung tiện,
thời điểm rút dẫn lưu khoang sau phúc mạc,
thời gian dùng thuốc giảm đau, loại thuốc giảm
đau, thời gian nằm viện, biến chứng hậu phẫu.

KẾT QUẢ
Tất cả 116 trường hợp đều được phẫu thuật
thành công qua ngã nội soi sau phúc mạc.
Số trocar sử dụng: 3 trocar trong 92 trường
hợp (79,3%), 4 trocar trong 24 trường hợp
(20,7%).
Tình trạng khúc nối trong mổ: hẹp rõ trong
97 trường hợp (83,6%), không hẹp trong 19
trường hợp (16,4%). Trong 19 trường hợp đánh
giá khúc nối không hẹp đều ghi nhận có mạch
máu cực dưới chèn ép khúc nối, trong đó có 15
trường hợp chúng tôi xác định khúc nối không
hẹp nên chỉ cắt rời chuyển vị niệu quản ra trước
mạch máu, không cắt đoạn khúc nối gởi giải
phẫu bệnh lý, còn 4 trường hợp chúng tôi không
xác định chắc chắn nên vẫn tiến hành cắt đoạn

Chuyên Đề Thận Niệu

Nghiên cứu Y học

khúc nối đồng thời với chuyển vị niệu quản.
Thời gian phẫu thuật trung bình là 128,8 ±
5,8 phút (65 – 260).
Lượng máu mất trung bình là 13,2 ± 3,2 ml (1
– 100).
Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình
là 5,2 ± 0,3 ngày (2 – 11).
Thời gian nằm viện trung bình là 5,8 ± 0,3
ngày (3 – 16).
Mạch máu bất thường bắt chéo khúc nối
được phát hiện trong 38 trường hợp (32,8%).
Trong đó, có 1 trường hợp chúng tôi ghi nhận
mạch máu bắt chéo mặt trước khúc nối nhưng
không chèn ép khúc nối nên chúng tôi chỉ tiến
hành tạo hình khúc nối kiểu cắt rời chứ không
chuyển vị niệu quản.
Có 8 bệnh nhân có sỏi thận thứ phát kết hợp.
Trong đó có 4 trường hợp trong lúc mổ chúng
tôi lấy được sỏi qua vết cắt mở bể thận, còn lại 4
trường hợp không lấy được sỏi.
Có 1 trường hợp bị thủng phúc mạc trong
lúc bóc tách niệu quản và 81 trường hợp bị tràn
khí dưới da với mức độ nhẹ, không cần xử trí
đặc hiệu.
Biến chứng trong hậu phẫu có 1 trường hợp
liệt ruột sau mổ, 1 trường hợp viêm đài bể thận,
2 trường hợp bị xì nước tiểu kéo dài, 1 trường
hợp tự ổn sau 8 ngày, 1 trường hợp sau 12 ngày
theo dõi.

BÀN LUẬN
Phẫu thuật mở tạo hình khúc nối trước đây
được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh
lý hẹp khúc nối bể thận niệu quản với tỉ lệ thành
công cao sau thời gian theo dõi lâu dài là hơn
90%(1,2,11). Tuy nhiên phẫu thuật mở có nhược
điểm là vết mổ lớn, đau vết mổ kéo dài, nguy cơ
thoát vị vết mổ và thời gian hồi phục sau mổ
kéo dài(2). Phẫu thuật nội soi niệu quản xẻ rộng
khúc nối có ưu điểm là ít xâm lấn, thời gian
phẫu thuật, nằm viện và hồi phục sau mổ ngắn,
nhưng tỉ lệ thành công thấp hơn phẫu thuật mở
từ 10 – 25%, và sau thời gian theo dõi lâu dài tỉ
lệ thành công còn thấp hơn do tái phát(4,10,18).

11


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc hoặc sau phúc
mạc tạo hình khúc nối cho tỉ lệ thành công
tương tự phẫu thuật mở, đồng thời có các ưu
điểm của một phẫu thuật ít xâm lấn như ít đau
hậu phẫu, thời gian nằm viện và hồi phục
ngắn(1,2,5,8,16). Ngoài ra, sau một thời gian theo dõi
khá dài cho thấy phẫu thuật nội soi ổ bụng vẫn
duy trì được tỉ lệ thành công cao như phẫu thuật
mở(8). Ngày nay phẫu thuật nội soi ổ bụng tạo
hình khúc nối là lựa chọn hàng đầu của các
phẫu thuật viên niệu khoa trong điều trị bệnh lý
hẹp khúc nối bể thận – niệu quản.
Phẫu thuật tạo hình khúc nối qua nội soi ổ
bụng đã được thực hiện rộng rãi tại nhiều trung
tâm niệu khoa trên toàn thế giới, đa số qua
đường trong phúc mạc do có khoang thao tác
rộng rãi và góc nhìn rộng, thuận lợi cho việc
khâu nối bể thận – niệu quản, ngoài ra cũng do
đa số phẫu thuật viên thường được đào tạo theo
hướng này. Tuy nhiên thao tác trong phúc mạc
có nguy cơ gây tổn thương các tạng trong ổ
bụng nhiều hơn khi phải hạ đại tràng bóc tách
cân Gerota để xác định niệu quản, đồng thời
cũng khó khăn hơn khi bộc lộ và cắt xén bể thận
do động tĩnh mạch thận nằm ở mặt trước. Phẫu
thuật qua đường sau phúc mạc có khó khăn là
khoang làm việc nhỏ, tuy nhiên nó cho phép
tiếp cận trực tiếp với niệu quản bể thận từ mặt
sau do đó rút ngắn được thời gian phẫu thuật(12).
Việc khâu nối trong khoang sau phúc mạc

không quá khó khăn, ngay cả trong trường hợp
phải chuyển vị niệu quản do mạch máu bất
thường. Thời gian phẫu thuật trung bình của
chúng tôi là 128,8 phút, tương tự với một số tác
giả khác(3,5,19), và ngắn hơn so với thời gian mổ
của phẫu thuật qua đường trong phúc mạc.
Có nhiều kỹ thuật tạo hình khúc nối như cắt
rời Hynes-Anderson, Fenger, Foley Y-V, Davis,
… đã được áp dụng trong phẫu thuật nội soi ổ
bụng và đều cho kết quả tốt(7,15,16), tuy nhiên kỹ
thuật cắt rời vẫn được áp dụng nhiều nhất do nó
loại bỏ được khúc nối bệnh lý đồng thời có thể
chuyển vị niệu quản hoặc cắt xén nhỏ bể thận
trong trường hợp có mạch máu cực dưới chèn
ép khúc nối hoặc bể thận giãn to(3,14,17,19). Tại bệnh
viện Bình Dân, chúng tôi cũng tiến hành nghiên
cứu áp dụng các kỹ thuật tạo hình như trên và
cũng có kết quả tương tự.
Biến chứng trong và sau phẫu thuật tạo hình
khúc nối qua nội soi theo một số tác giả là từ 12
– 20% và ít khi có biến chứng lớn, thường chỉ là
do xì rò nước tiểu kéo dài(1,2,14,16). Trong loạt
nghiên cứu này, lúc mổ chúng tôi không gặp
phải tai biến nào đáng kể, còn trong hậu phẫu
chúng tôi có 1 trường hợp viêm đài bể thận phải
nhập viện lại để điều trị kháng sinh chích 1 tuần
thì ổn và 2 trường hợp dẫn lưu ra dịch kéo dài,
tuy nhiên cũng tự ổn sau 8 và 12 ngày theo dõi.

Bảng 1: So sánh kết quả phẫu thuật với những tác giả trên thế giới
Tác giả

Số BN Đường vào

Soulié, 2001

55

Sau PM

Eden, 2001

50

Sau PM

Zhang, 2005

50

Sau PM

Chuanyu,
2009

150

Sau PM

Symons, 2009

118

Trong PM

Singh, 2010

142

Trong PM

Chúng tôi

116

Sau PM

12

T mổ (phút) Máu mất (ml) Biến chứng (%) Chuyển mở (%) T nằm viện (ngày)
185
59,6
12,7
5,4
4,5 (1-14)
(100-260)
(50-250)
164
4
4
2,6 (2-7)
(120-240)
81,6
12
4
0
7,6 (6-12)
(5-50)
(55-180)
105
35
1.33
0
7,4 (6-12)
(95-190)
(20-80)
205
4,7
0
4,7 (3-11)
(85-390)
145
< 20
9,2
1,4
3,5 (3-6)
(110-180)
128,8 (65-260)
13,2
3,4
0
5,8 (3-16)

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Tác giả

Số BN Đường vào

T mổ (phút) Máu mất (ml) Biến chứng (%) Chuyển mở (%) T nằm viện (ngày)
(1-100)

KẾT LUẬN
Phẫu thuật tạo hình khúc nối kiểu cắt rời
qua nội soi sau phúc mạc là một phẫu thuật an
toàn, có thể áp dụng rộng rãi để điều trị bệnh lý
hẹp khúc nối bể thận – niệu quản trong điều
kiện hiện nay của nước ta, nhất là tại các trung
tâm niệu khoa với đầy đủ trang thiết bị và phẫu
thuật viên giàu kinh nghiệm về phẫu thuật nội
soi. Kết quả lâu dài của phẫu thuật này cần
được theo dõi và nghiên cứu thêm.

8.
9.
10.
11.
12.

13.
14.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.
6.
7.

Bauer JJ, Bishoff JT, Moore RG, Chen RN, Iverson AJ, Kavoussi
LR: Laparoscopic versus open pyeloplasty: assessment of
objective and subjective outcome. J Urol 1999 Sep; 162: 692-95.
Calvert RC, Morsy MM, Zelhof B, Rhodes M, Burgess NA:
Comparison of laparoscopic and open pyeloplasty in 100
patients with pelvi-ureteric junction obstruction. Surg Endosc
2008; 22: 411-14.
Chuanyu S, Guowei X, Ke X, Qiang D, Yuanfang Z:
Retroperitoneal laparoscopic dismembered Anderson-Hynes
pyeloplasty in treatment of ureteropelvic junction obstruction
(report of 150 cases). Urology 2009 Nov; 74(5): 1036-40.
Doo CK, Hong B, Park T, Park HK: Long-term outcome of
endopyelotomy for the treatment of ureteropelvic junction
obstruction: how long should patients be followed up?. J
Endourol 2007 Feb; 21(2): 158-61.
Eden CG, Cahill D, Allen JD: Laparoscopic dismembered
pyeloplasty: 50 consecutive cases. BJU Int 2001; 88: 526-31.
Janetschek G et al: Laparoscopic and retroperitoneoscopic repair
of ureteropelvic junction obstruction. Urology 1996; 47: 311
Janetschek G, Peschel R, Bartsch G: Laparoscopic Fenger plasty. J

Chuyên Đề Thận Niệu

Nghiên cứu Y học

15.

16.

17.

18.

19.

Endourol 2000 Dec; 14(10): 889-93.
Jarrett TW et al: Laparoscopic pyeloplasty: the first 100 cases. J
Urol 2002; 1253-56
Kavoussi LR et al: Laparoscopic pyeloplasty. J Urol 1993; 150:
1891
Motola JA et al: Results of 212 consecutive endopyelotomies: an
8-year followup. J Urol 1993; 149: 453
O’Reilly PH et al: The long-term results of Anderson-Hynes
pyeloplasty. BJU Int 2001; 87: 287
Qadri SJ, Khan M: Retroperitoneal versus transperitoneal
laparoscopic pyeloplasty: our experience. Urol Int 2010; 85(3):
309-13.
Schuessler WW et al: Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J
Urol 1993; 150: 1795.
Singh O, Gupta SS, Hastir A, Arvind NK: Laparoscopic
dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction:
experience with 142 cases in a high-volume center. J Endourol
2010 Sep; 24(9): 1431-34.
Soulié M, Salomon L, Patard JJ, Mouly P, Manunta A, Antiphon
P, Lobel B, Abbou CC, Plante P: Extraperitoneal laparoscopic
pyeloplasty: a multicenter study of 55 procedures. J Urol 2001;
166: 48-50.
Symons SJ, Bhirud PS, Jain V, Shetty AS, Desai MR:
Laparoscopic pyeloplasty: our new gold standard. J Endourol
2009 Mar; 23(3): 463-67.
Turk IA, Davis JW, Winkelmann B, Deger S, Richter F, Fabrizio
MD, Schonberger B, Jordan GH, Loening SA: Laparoscopic
dismembered pyeloplasty—the method of choice in the
presence of an enlarged renal pelvis and crossing vessels. Eur
Urol 2002 Sep; 42(3): 268-75.
Van Cangh PJ et al: Long-term results and late recurrence after
endoureteropyelotomy: a critical analysis of prognostic factors. J
Urol 1994; 151: 934.
Zhang X et al: Retroperitoneal laparoscopic dismembered
pyeloplasty: experience with 50 cases. Urology 2005; 66(3), 5147.

13



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×