Tải bản đầy đủ

Dùng đường mổ trán thái dương mặt để giải quyết những bệnh tích vùng bên mặt và hố dưới thái dương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

Nghiên cứu Y học

DÙNG ĐƯỜNG MỔ TRÁN THÁI DƯƠNG MẶT ĐỂ GIẢI QUYẾT
NHỮNG BỆNH TÍCH VÙNG BÊN MẶT VÀ HỐ DƯỚI THÁI DƯƠNG
Lê Hành*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xử trí bằng phẫu thuật những bệnh tích vùng bên mặt, hố thái dương, hố dưới thái dương, sàn
sọ giữa, xương thái dương, xương gò má …bằng đường rạch da trực tiếp sẽ gặp hai trở ngại: để lại sẹo dài trên
da mặt và tổn thương dây VII. Cần một đường mổ tốt, đủ rộng để giải quyết toàn bộ bệnh tích và ít gây tổn thất:
tránh được dây VII và dấu được sẹo. Nghiên cứu này dùng đường mổ trán thái dương mặt nhằm đảm bảo
những yêu cầu trên.
Phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân gồm hai nhóm chính: (1) nhóm bị chấn thương gãy xương sọ mặt
vung bên mặt, cần mổ, (2) nhóm với các loại khối u bên mặt. Đường trán thái dương mặt được dùng trong mọi
trường hợp. Đương rạch đi từ đương giữa trán vòng ra ngoài theo đường thái dương trên đến ngang tầm cực
trên vành tai thì tiếp tục xuống dưới, dừng lại ở bình tai. Vạt da được bóc tách sát cốt mạc và cân thái dương sâu
để bộc lộ xương trán, xương gò má, cung gò má và mạc thái dương sâu. Các nhánh của dây VII như vậy không
bị tổn thương. Cung gò má có thể được cắt để lấy đường vào và đặt lại sau đó.
Kết quả: Có 32 trường hợp gãy xương bên mặt phức tạp gồm xương gò má, xương trán, xương thái dương
có hay không tổn thương thần kinh vùng ổ mắt đã được giải quyết qua đường mổ này. 42 khối u vùng hố thái

dương, hố dưới thái dương, u xương thái dương: u sợi sinh xương, u sợi thần kinh, , u hạt tế bào ái toan hay
những u trong hố mắt đã được cắt bỏ khá triệt để. Dây thần kinh VII được bảo tồn và tránh sẹo thấy rõ trên vùng
mặt trong mọi trường hợp. Trong bài tác giả có nêu những điểm mấu chốt về giải phẫu học vùng, phương pháp
mổ, những tiện lợi của đường mổ này và có so sánh với các đường mổ khác tương tự trong y văn.
Kết luận: Đường mổ trán thái dương mặt là một đường vào rộng, thuận tiên, ẩn, đáp ứng được những yêu
cầu của phẫu thuật và tính thẩm mỹ khi điều trị những bênh tích ở vng bn mặt .
Từ khóa: Hố duới thái duơng, đuờng mổ trán-thái dương-mặt, dây VII, u sợi sinh xương, u vỏ bao thần
kinh.

ABSTRACT
FRONTO-TEMPORO-FACIAL APPROACH FOR SURGERY OF LESIONS OF LATERAL FACE AND
INFRA-TEMPORAL FOSSA
Le Hanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 – 2011: 239 - 243
Objective: The surgical treatment for lesions of lateral face, infra-temporal fossa, mid-skull base, temporal
bone, zygomatic bone… using direct incision leads to two disadvantages: visible scar on the face and facial nerve
injury. It’s necessary to have a good approach which is large enough to treat all lesions and helps to avoid visible
scar and facial nerve injury. In this study, the fronto-temporo-facial approach has been used.
Patient and method of study: Retrospective review of 2 groups of patients: (1) the ones with fractures of
the lateral face, (2) patients with tumors of lateral face, temporal fossa, infratemporal fossa. The fronto-temporalfacial approach has been used in all cases. The incision is started at the mid point of the front, followed the superior
temporal line to the top of the pinna, continued downward and stopped at the tragus. The skin flap was dissected
* Bộ môn Tạo Hình Thẩm mỹ - Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, TP. HCM.
Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Hành ĐT: 0913909426
Email: drlehanh@gmail.com

Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011

239


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

subperiosteally to expose the frontal bone, malar bone, temporal bone and deep temporal fascia. The VII nerve was
intact. The zygomatic bone can be cut to remove and repositioned.
Results: Two groups of patients has been operated successfully: (1) 32 patients with lateral cranio-facial
bone fractures (2) 42 patients with tumors of lateral parts of the head and temporal, infra-temporal fossa. This
approach opens a large view to the fractures of facial and cranial bones and facilitates the fracture reduction,
fixation and also decompression of the orbital content and nerves in the orbit. The eventual functional and esthetic
outcome is good. Tumors of temporal fossa, infra-temporal fossa, temporal bone such as: ossifying fibroma,


neurofibroma, schwannoma, eosinophilic granuloma… and itra-orbital tumors are removed successfully with
preservation of function ( the facial nerve) and esthetic appearance ( avoiding of scars) of the head and face. The
author remarks some principal anatomic landmarks of the lateral face and head. The surgical technique and its
advantages are presented in comparison with the ones of other similar approaches .
Conclusions: The fronto-temporal-facial approach is a large, versatile, hidden approach which meets the
requires of surgery and of aesthetics in treatment of lesions of the lateral face and infra-temporal fossa.
Key words: Infratemporal fossa, fronto-temporo-facial approach, facial nerve, ossifying fibroma,
schwannoma.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xử trí bằng phẫu thuật những bệnh tích
vùng bên mặt, hố thái dương, hố dưới thái
dương, sàn sọ giữa, xương thái dương, xương
gò má… bằng đường rạch da trực tiếp sẽ gặp
hai trở ngại: để lại sẹo dài trên da mặt và tổn
thương dây VII.
Dây VII phủ các nhánh trên vùng mặt nên
rất dễ bị thương tổn. Quan tâm chủ yếu của
phẫu thuật vùng đầu cổ là dây VII.
Đường mổ tốt:

- Nhánh trán dây VII ra khỏi bờ trước
tuyến mang tai ở ngang tầm bình tai, chạy
trong lớp dưới SMAS, vượt qua cung gò má ở
khoảng giữa, chạy sát mặt trong của mạc thái
dương nông và chui vào cơ vòng mi và cơ
trán ở mặt trong.
- Nhánh này rất dễ bi thương tổn ở vùng
cung gò má, vùng chuyển tiếp giữa SMAS và
mạc thái dương nông. Nên bóc tách dưới lớp
nông của mạc thái dương sâu và dưới cốt mạc
khi vượt qua cung gò má đề bảo vệ nhánh này.

- Đủ rộng để giải quyết toàn bộ bệnh tích.
- Ít gây tổn thất:
- Tránh dây VII,
- Tránh sẹo ở những vùng phơi bày.
Đường mổ trán thái dương mặt là một
đường mổ ẩn, thẩm mỹ, và đáp ứng được
những yêu cầu phẫu thuật.

Nhắc lại những điểm chính về giải phẫu
học vùng(6,7):
Vùng thái dương trán(6,12):
- Mô mềm vùng này gồm 4 lớp: da, mô lỏng
lẻo dưới da, mạc thái dương nông, mạc thái
dương sâu. Mạc thái dương sâu chia làm 2 lớp
nông và sâu ở khoảng 1cm trên cung gò má.
Giữa hai lớp này là lớp mỡ thái dương nông.

240

Hình 1. Các lớp mô mềm của vùng trán thái dương (A).
Da đầu; (B). mô dưới da; (C). cơ trán và cân cơ trán chẩm;
(D) Cốt mạc trên sọ; (E) Xương sọ; (F) Cơ thái dương; (G)
Cân cơ thái dương; (H) Lớp mô lỏng lẻo; (I) Mạc thái
dương nông

Thành ngoài ổ mắt
- Được tạo bởi 3 xương: xương trán, xương
gò má và cánh lớn xương bướm. Bờ sau cánh

Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
lớn xương bướm tạo thành bờ trước dưới của
khe ổ mắt trên.
- Những vết gãy lớn lan đến khe ổ mắt trên
của thành ngoài ổ mắt thường gây thương tổn
các thần kinh III, IV, VI, V1 nằm trong khe này.
Cần kéo chỉnh thành ngoài ổ mắt để giải phóng
khe ổ mắt trên. Cần can thiệp sớm và lực kéo
thường phải lớn.
Vùng hố thái dương và hố dưới thái dương:
Cung gò má phân cách hố thái dương và hố
dưới thái dương. Cần cắt cung gò má để thâm
nhập hố dưới thái dương.
Hố dưới thái dương được chia làm 3 khoảng
nhỏ: khoảng sau hàm gò má, khoảng các cơ
chân bướm và hố bướm khẩu. (Bordure).
Theo Grant, các giới hạn của hố dưới thái
dương gồm: phía trên tiếp giáp với cánh lớn
xương bướm và hố thái dương cùng với cơ thái
dương; phía trong là chân bướm; phía ngoài là
ngành lên xương hàm dưới và lồi cầu; thành sau
xoang hàm là giới hạn trước, về phía sau, dưới,
hố dưới thái dương mở vào khoảng bên họng.
Giới hạn giữa khoảng bên họng và hố dưới thái
dương không thể phân định rõ ràng.

BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP
Bệnh nhân
Bệnh nhập viện Chợ Rẫy với các bệnh tích
vùng bên mặt, xương trán, xương thái dương,
xương gò má, hố thái dương, hố dưới thái
dương, sàn sọ giữa cần phẫu thuật.
Gồm hai nhóm chính:
- Chấn thương
- Khối u
Một số bệnh tích cần phối hợp chuyên khoa
Tai Mũi Họng – Ngoại Thần kinh

Phương pháp phẫu thuật
Đường rạch da theo hình vẽ: trong chân tóc
từ giữa trán đi lên trên, ra ngoài, vòng qua
đường thái dương trên, đến cực trên vành tai thì
kéo thẳng đứng xuống dưới theo rễ luân nhĩ
đến bình tai.

Nghiên cứu Y học

Tạo vạt da
- Vùng trán: tách trong khoảng lỏng lẻo giữa
galléa và cốt mạc
Vùng thái dương: tách sát cân mạc thái
dương sâu.
Vùng cung gò má- xương gò má: dưới cốt
mạc
Vùng tuyến mang tai: ngoài SMAS

Vùng được bộc lộ
Xương trán đến khớp hàn mũi trán, bờ trên
ổ mắt, bờ ngoài ổ mắt, xương gò má, cung gò
má, xương thái dương, toàn bộ hố thái dương
và nửa trên hố dưới thái dương.
Mở rộng trường mổ

Vào hố thái dương
Cắt theo đường thái dương trên để lật cơ
thái dương ra ngoài, bộc lộ vùng trai xương thái
dương, xương đính, cánh lớn xương bướm và
xương trán. Tiếp tục cắt xương sọ vùng này để
xâm nhập hố não trước và hố não giữa.
Vào sàn sọ và hố dưới thái dương
Cắt cung gò má, nếu cần, với một phần
xương gò má. Tách và lật xuống dưới cùng với
cơ nhai. Tách và lật cơ thái dương ra ngoài. Lật
vạt da bao gồm cân mạc thái dương nông và
một phần SMAS xuống dưới. Hố dưới thái
dương, khoảng sau xương gò má, hố chân
bướm hàm được bộc lộ. Cắt xương sọ vùng này
để vào sàn sọ giữa, xương đá.

Vào phần ngoài ổ mắt
Tách cơ thái dương, bộc lộ rộng thành ngoài
ổ mắt. Cắt, làm nắp xương thành ngoài ổ mắt
theo yêu cầu để vào nội dung ổ mắt.

Tái tạo
Cơ thái dương sẵn có là vật liệu rất tốt để tái
tạo sàn sọ, lấp đấy hố mổ.
Có thể dùng mỡ bụng như là một vật liệu
lấp đầy, rất tốt.
Đặt lại cung gò má. Đóng các lớp mô mềm.

Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011

241


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

KẾT QUẢ

Trong chấn thương

Những dạng bệnh tích sau đây đã được giải
quyết tốt bằng đường trán thái dương mặt:

Trong những trường hợp nặng, tổn thương
xương thường phức tạp. Xương gãy thành
nhiều mảnh và lún sụp vào trong, ra sau. Các
mảnh xương chồng chéo, cài lên nhau.

- Chấn thương
- Gãy sụp xương hàm-gò má, cung gò má
thái dương thành ngoài và thành trên ổ mắt,
cánh lớn xương bướm
Gây biến dạng mặt trầm trọng.
Chèn ép ổ mắt, khe bướm, thần kinh thị giác
- U hố thái dương-hố dưới thái dương
U sợi sinh xương,
U thần kinh
U hạt tế bào ái toan xương thái dương
- U phần ngoài ngoài hốc mắt
Bệnh lý
Số trường hợp
- Chấn thương:
sụp khối xương bên mặt
20
có chèn ép nội dung khe bướm, thần kinh
12
thị giác.
- U hố thái dương-hố dưới thái dương
U sợi sinh xương,
13
U sợi thần kinh
21
U hạt tế bào ái toan xương thái dương
3
- U phần ngoài hốc mắt
5

BÀN LUẬN

Kiểu nắn chỉnh “kín”, không bộc lộ xương
thường không đem lại kết quả như ý và không
đủ để tác động đến những vết gãy lớn, sâu.
Với đường vào này, khung xương bên mặt
được phơi bày toàn bộ: xương trán, xương thái
dương, cánh lớn xương bướm, xương gò má.
Ở vùng xương mặt, mô xơ thành lập rất
sớm. Phải dùng dao cắt mô xơ ở các vết gãy
xương tỉ mỉ để có thể di chuyển các mảnh
xương.
Lực nắn chỉnh có thể tác động từ nhiều
hướng. Phải dùng những dụng cụ khỏe, nắn
chỉnh chính xác: trả thành ngoài ổ mắt về đúng
vị trí, giải phóng khe bướm…
Đường mổ mở giúp cố định dễ dàng bằng
chỉ thép hay nẹp và vít.
Trong nhiều trường hợp chấn thương nạng
khối bên mặt, đường mổ trán thái dương là
chọn lựa tối ưu.

Mổ khối u

Đường vào này cho một tầm nhìn rộng, bộc
lộ tốt toàn bộ khung xương một bên mặt, phẫu
thuật viên hoàn toàn chủ động khi giải quyết
bệnh tích hay cần mở rộng thêm trường mổ.

Tùy theo vị trí, kích thước u mà chọn đường
mổ. Đường mổ nêu trên thường đủ cho hầu hết
các u vùng này.

Mảnh xương được chủ động đặt lại về vị trí
cũ đảm bảo sự toàn vẹn của khối mặt.

Không bàn cãi gì nhiều về việc sứ dụng
đường mổ này cho những khối u vùng thái
dương. Nhưng đối với u hố dưới thái dương thì
có rất nhiều đường vào(7).

Vấn đề dây VII
Dây VII cần được bảo vệ tốt.
Trở ngại ở phía trước dưới là dây VII. Nhánh trán dây VII chạy từ dưới lên trên trong
mạc thái dương nông.
- Tìm và cắt nhánh trán của dây VII,
- Nếu cần, có thể cắt các nhánh khác của dây
VII hay có thể cắt ở thân chung
Đánh dấu hai đầu vết cắt thần kinh để nối
lại khi đóng trường mổ.

242

Có thể mở thêm rất rộng trường mổ.

Đường qua xoang hàm
Được dùng nhiều. Đường rạch da là
đường cạnh mũi hay “degloving”. Phá thành
sau ngoài xoang hàm và chân bướm thì vào
được hố dưới thái dương từ phía trong.
(Krause, Piquet, Wang…).
Đường xuyên qua khoang miệng
Sardana 1965, rạch niêm mạc lợi môi, tách
vào hố dưới thái dương từ mặt sau xoang hàm.

Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
Biller, 1974(1) dùng đường xuyên giữa xương
hàm dưới, rạch niêm mạc lợi lưỡi qua màn hầu
vào hố dưới thái dương và nền so.
Những đường trên thường dùng để lấy
những phần lan rộng ra hố dưới thái dương của
các khối u vùng mũi xoang.

Đường bên
Đường xuyên xương gò má của Samy và
Girgis(9): mô tả năm 1965 để lấy các nhánh phụ
vùng sau xương gò má của u xơ vòm mũi họng:
đường rach da đi từ bình tai ra trước khoảng
3cm, sau đó chéo lên trên đến đuôi mày. Cung
gò má được cắt, lật xuống dưới, cơ thái dương
đưuợc kéo ra sau để bộc lộ vùng sau xương gò
má. Đường này hẹp và nhánh trán dây VII dễ bị
tổn thương.
Năm 1991, Bordure và cộng sự(2) dùng
đường xuyên xương gò má với đuờng rạch da
trán thái dương gò má để mổ lấy 1 khối u sợi
thần kinh ở hố dưới thái dương.
Shaheen 1982(11) hay Sekhar 1987(10) hay
Zanaret 1990(3,14) (đường bên mặt trước tai): cải
tiến đường vào bên mặt để xâm nhập vào
khoảng cạnh xoang hang và vòm mũi họng:
Bộc lộ dây VII và cắt ở thân chung. Cắt lồi
cầu xương hàm dưới, cắt phần ngang của
xương thái dương và cánh lớn xương bướm,
cắt chân bướm, dây V3 và vòi nhĩ để xâm
nhập vòm mũi họng.
Fisch 1982(4,5) mô tả đường vào hố dưới thái
dương kiểu C để tấn công vào toàn bộ xương
thái dương: Đường rạch da đi dài từ trán thái
dương ra sau tai vòng theo biên giới khối u đến
góc xương hàm dưới. Khi cắt ống tai ngoài để
vén vành tai về phía trước, đừơng này cho một
trường mổ rộng rãi bao gồm cả xương chũm,
vùng thái dương hàm, cung gò má và tuyến
mang tai. Dùng trong những trường hợp bệnh

Nghiên cứu Y học

tích của hố dưới thái dương lan rộng đến xương
chũm và xương đá.

KẾT LUẬN
Theo kinh nghiệm của chúng tôi, đường trán
thái dương mặt đã tả ở trên đủ rộng để giải
quyết hầu hết các bệnh tích vùng bên mặt và hố
thái dương hố dưới thái dương. Đường này
giúp tránh được sẹo trên những vùng dễ trông
thấy của mặt, bảo tồn được dây trong đa số các
trường hợp và dễ dàng mở rộng thêm theo độ
lan rộng của bệnh tích.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.

10.

11.
12.

13.

14.

Biller HF., Session D.G., Ogura JH., (1974). Angiofibroma: a
treatment approach. Laryngoscope, 84, 695-706.
Bordure Ph, Legent F., Robert R, Beauvillain C., (1991). Voie
transzygomatique de la regioninfra-temporale Ann. OtoLaryng. (Paris),, 108, 91-94.
Derome P. (1992). L’abord latéral de l’étage moyen de la base du
crane et de la fosse sous temporale. Thèse Med. éd. Marseille.
Fisch U, Yasargil MG, editors (1989): Neurological surgery of the
ear and skull base, Berkeley, Calif, Kugler
Fisch U (1982): Infratemporal fossa approach for glomus tumors
of the temporal bone, Ann Otol Rhinol Laryngol 91:474.
Kim JC., Hadlock T., Varveres MA. Cheney M., (2001) Hairbearing temporofascial flap reconstruction of upper lip and scalp
defects. Arch. Facial. Plas. Surg. Vol 3, – 170-177
Larrabee WF Jr, Makielski KH: (1992) Surgical anatomy of the
face, New York, 1992, Raven Press. Laryngol 91:474,.
Le Hanh (1992) Les voies d’abord pour la chirgie des fibromes
naso-pharyngiens Mémoire Méd. Ed. Marseille
Samii M., Girgis IH. (1965) Transzygomatic approach for
nasopharyngeal fibromata extranasopharyngeal extension. J.
Otlaryngol., 79, 782-795.
Sekhar LN, Schramm VL, Jones NF: (1987) Subtemporalpreauricular infratemporal fossa approach to large lateral and
posterior
cranial
base
neoplasms,
J Neurosurg 67:488.
Shaheen O.H. (1982) Swelling of infratemporal fossa. The J. of
Laryngo. and Otolol., 96. 817-836.
Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL: (1992) The relationship of the
superficial and deep facial fascias: relevance to rhytidectomy and
aging, Plast Reconstr Surg 89:441.
Wang Z-M: Surgical management of recurrence of
nasopharyngeal carcinoma. Surgical management of recurrence
of nasopharyngeal carcinoma.
Zanaret M. SARRAT P, DESSI et coll. (1991) Le fibrome
nasopharyngien. Formes extensives à la fosse infratemporale.
Ann. Oto. Laryngol. (Paris), 108, 95-102.

Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011

243



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×