Tải bản đầy đủ

Dị vật gỗ hốc mắt

n phải.
Bệnh nhân đã được chụp CT scan và MRI
não hốc mắt. Hình ảnh chẩn đoán ghi nhận
DVGHM vùng trên trong hốc mắt bên phải.
Bệnh nhân đã được tiến hành phẫu thuật với sự
phối hợp chuyên khoa Ngoại thần kinh và Mắt.
Dị vật được lấy qua đường mổ trực tiếp góc trên
trong hốc mắt kết hợp đường mổ cạnh ngoài hốc
mắt để tạo không gian trường mổ để lấy dị vật
thuận lợi.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011

93


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

Diễn tiến hậu phẫu vết mổ lành tốt. Thị lực,

vận nhãn phục hồi một tuần sau.

Hình 6: Bệnh nhân P.H.X., vết thương rách da vùng
nữa trong mi trên chưa lành sau 5 ngày chấn thương

Hình 8: dị vật gỗ hốc mắt đã được lây từ hốc mắt bên
phải. Mảnh vỏ cây dừa nước dài khoảng 3 cm; có 2
mảnh vụn nhỏ và một sợi gỗ từ vỏ cây.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bàn luận ca
Ca thứ nhất
Tiêu biểu cho một trường hợp DVGHM bỏ
sót chẩn đoán trong giai đoạn cấp cứu ban đầu,
ngay cả tại trung tâm chuyên khoa nếu không có
một chẩn đoán nghi ngờ DVGHM và thiếu một
chỉ định đánh giá hình ảnh học. Khi đến trể, vết
thương thường rò mủ và trên hình ảnh học chẩn
đoán điển hình của giai đoạn muộn. Phương
tiện kính vi phẫu giúp phóng to trường mổ,
nâng khả năng tìm kiếm mảnh dị vật nhỏ.
DVGHM được lấy toàn bộ với 12 mảnh nhánh
cây (hình 4 và 5). Diễn tiến hậu phẫu vết mổ
lành tốt hết rò mủ sau 2 tuần. Thị lực, vận nhãn
phục hồi ngay sau đó.
Ca thứ hai
Đây là ca DVGHM đến sớm. Hình ảnh chẩn
đoán điển hình giai đoạn sớm. Tuy nhiên vị trí
dị vật nằm góc trên trong hốc mắt, ngoài đường
mổ trực tiếp vào dị vật, cần phải kết hợp mở
cạnh ngoài hốc mắt để tạo không gian trường
mổ. Diễn tiến hậu phẫu vết mổ lành tốt. Thị lực,
vận nhãn phục hồi một tuần sau.

A

C
Hình 7: CT scan thiết diện axial (A), sagittal (B),
coronal (C), cho thấy vùng trên trong hốc mắt phải có
vật hình dáng dài, tròn với đậm độ thấp hơn mô hốc


mắt phù hợp mảnh cây.

94

Nhận xét - tổng quan
Bệnh cảnh
DVGHM có nguy cơ nhiễm khuẩn cao. Mặc dù
dị vật hốc mắt là hậu quả của loại chấn thương

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
thủng hốc mắt thường gặp với dị vật là những
vật liệu như kim loại, thủy tinh, nhựa cứng hay
vật liệu khác, DVGHM với mảnh dị vật là mảnh
gỗ, nhánh cây tương đối ít gặp(1,3). DVGHM có
thể là mảnh gỗ xước, vỏ cây hay những nhánh
cây thực vật. Chúng không những có thể gây
thương tổn cơ học các cấu trúc mạch máu, thần
kinh trong hốc mắt mà còn là mối nguy cơ
nhiễm khuẩn có thể gây chết người một khi
chẩn đoán trễ, bỏ sót. Bởi bản chất dị vật là vỏ
cây, nhánh cây thực vật bằng chất hữu cơ có cấu
trúc những lổ nhỏ hay rãnh khe là môi trường
thuận lợi cho vi khuẩn, vi nấm phát sinh nhiễm
khuẩn(1,3,4).
DVGHM dễ bỏ sót trong lần chẩn đoán ban đầu.
DVGHM có thể xảy ra do một chấn thương
riêng biệt tại hốc mắt hoặc đi cùng với một chấn
thương đầu mặt hoặc một đa chấn thương toàn
thân. Nếu những trường hợp DVGHM chỉ để lại
trên vùng hốc mắt một hoặc vài vết thương da
cạnh quanh hốc mắt, ngay cả một bệnh nhân
không hôn mê nhưng đang trong tình trạng say
rượu, hoặc nhất là ở trẻ em, bệnh cảnh chấn
thương khó được khai thác đầy đủ, DVGHM có
thể bị bỏ sót trong những lần thăm khám lần
đầu(3,4,7). Cũng có khi, DVGHM đã được cơ sở y
tế cấp cứu ban đầu sơ cứu, vội vã hay vô tình lấy
DVGHM phần thấy được, và không nghi ngờ
phần dị vật bị giữ lại sâu trong hốc mắt.

Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của DVGHM có thể
đa dạng và đôi lúc dễ làm sai lệch trong hướng
chẩn đoán. Dấu chứng hằng định là có một hay
nhiều vết thương trên da quanh hốc mắt. Vết
thương da có thể nhiều vị trí, rách phức tạp và
cũng có thể sắc gọn và nhỏ dễ làm nhầm lẫn vết
xướt da. Tùy thời điểm nhập viện sau chấn
thương, có thể vết thương da hoặc đã tạm lành,
có thể vết thương da đang rỉ máu không cầm
hoặc chảy từng hồi do đã có một nhánh mạch
máu bị rách trong hốc mắt. Quanh hốc mắt có
thể bị mọng đỏ nhiễm khuẩn và hiện điện sự rò
rỉ mủ qua vết thương kéo dài.
Ba triệu chứng cơ bản của thương tổn sau

Nghiên cứu Y học

nhãn cầu là lồi mắt, giới hạn vận nhãn và suy
giảm thị lực có thể xuất hiện giai đoạn cấp, bán
cấp hay muộn tuy thuộc vào hướng vào, kích
thước vị trí số lượng của dị vật, những tổn
thương mạch máu thần kinh sau nhãn cầu do dị
vật gây ra.
Nếu DVGHM đã xuyên thủng vách hốc mắt,
đỉnh hốc mắt vào hộp sọ, bệnh cảnh nhiễm
khuẩn viêm màng não hoặc toàn thân có thể xảy
ra(1,5).

Hình ảnh học chẩn đoán
X-quang sọ với nhiều tư thế không giúp ích
nhiều chẩn đoán phát hiện DVGHM. Siêu âm
mắt kết hợp thể A và B tiêu chuẩn cũng là
phương tiện có thể tận dụng. Tuy nhiên, việc
siêu âm hốc mắt tìm DVGHM cần người thực
hiện có kinh nghiệm và phương tiện đủ phần
mềm yêu cầu mà điều này ở vài cơ sở tuyến
trước không thể đáp ứng. Hơn nữa, siêu âm
không thể đánh giá toàn diện hốc mắt cũng như
không thể nhận biết DVGHM nếu xung quanh
dị vật có khí(3).
CT scan là phương tiện lựa chọn hữu ích cho việc
nhận dạng DVGHM. CT scan có thể cho biết vị trí
của dị vật cũng như cho biết các vấn đề kèm
theo như tình trạng gãy vỡ xương hốc mắt, áp
xe, tình trạng mô hạt viêm quanh dị vật(2,3). Tuy
nhiên, chỉ định và đánh giá tìm kiếm một dị vật
trên CT scan là thử thách khó khăn cần lưu ý các
điểm sau: Sự nhận dạng được DVGHM trên CT
scan lệ thuộc giai đọan sớm, bán cấp hay muộn
sau chấn thương; phụ thuộc chất liệu gỗ, loại cây
của dị vật và độ ngậm nước của chất liệu dị vật
đó; phụ thuộc vị trí của dị vật gần cạnh vùng
xoang khí; độ lan rộng mô phản ứng viêm
quanh dị vật do thời gian và quan trọng nhất là
độ nghi ngờ chẩn đoán có DVGHM của người
thầy thuốc(1,2,3).
Trong giai đoạn cấp, DVGHM có đậm độ
trên CT scan thấp hơn mô mở hốc mắt nên có
thể giống tụ khí trong hốc mắt. Tuy nhiên,
những đường viền có đậm độ thấp thường là
DVGHM hơn bọt khí đồng nhất. Một chỉ số cửa
sổ trên CT thích hợp (cửa sổ rộng 1000 HU) có

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011

95


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

thể phân biệt DVGHM với bọt khí(3). Trong giai
đoạn bán cấp, phản ứng viêm xung quanh dị vật
có thể nhìn thấy trên CT scan có cản quang. Tuy
nhiên ở giai đọan muộn, dị vật gỗ có thể trở nên
có đậm độ bằng hoặc cao hơn cơ hốc mắt. Một
báo cáo đã cho rằng, dị vật gỗ đã thay đổi độ
ngậm nước hoặc đang hình thành sự can xi hóa
trong môi trường viêm(1). Một khi một DVGHM
nghi ngờ trong chẩn đoán với CT scan, cộng
hưởng từ (MRI) nên xem xét chỉ định để hổ trợ
xác định cũng như đánh giá thương tổn cấu trúc
não kế cận có thể kèm theo. Hình ảnh DVGHM
trên MRI đều cho tín hiệu thấp hoặc ít khi bằng
với mô mỡ hốc mắt trên các loại xung cũng như
có cản từ. Xung T1 sẽ dễ có hình ảnh rõ hơn
trong phân biệt giữa mô mỡ và gỗ. Một sự kết
hợp về đường ranh của khí tạo bởi hình dáng
khác thường của dị vật và hình ảnh viêm của
đường hầm nối lổ vào của vết thương ngoài da
với dị vật cho chúng ta hướng đến chẩn đoán
DVGHM(1,3,4,7).

Chẩn đoán
DVGHM phải được nghi ngờ đặt ra trong
chẩn đoán một khi có một bệnh cảnh chấn
thương hốc mắt, có vết thương vùng hốc mắt
hoặc có kèm theo sự nhiễm khuẩn kéo dài qua
vết thương; ba triệu chứng thường gặp: lồi mắt,
giới hạn vận nhãn hay giảm thị lực sau một chấn
thương mắt. Hình ảnh chẩn đoán xác định nếu
trên CT scan cho thấy có những khối hình thể
bất thường có đậm độ tương đương chất khí
hoặc tăng đậm độ so với mô trong hốc mắt tùy
thời gian sau chấn thương. Trên MRI thường
giúp phân biệt loại trừ khối cho hình dáng bất
thường trên CT scan đó không phải là những
cấu trúc giải phẫu trong hốc mắt.
Xử tr:
Kháng sinh phổ rộng và steroid nên được
dung trước khi có kết qua kháng sinh đồ từ việc
cấy mủ qua vết thương.
Thành công trong điều trị DVGHM là việc
đánh giá toàn diện và kế hoạch phẫu thuật lấy
dị vật. Nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật là

96

lấy được hết dị vật, làm sạch vết thương và bảo
tồn tối đa các trúc thần kinh mạch máu tinh tế
trong hốc mắt. Số lượng, hình dáng và vị trí dị
vật liên quan với các cấu trúc giải phẫu mạch
máu và thần kinh trong hốc mắt hoặc thậm chí
trong hộp sọ sẽ quyết định đường mổ vào để lấy
di vật. Vì vậy, đường mổ nên chọn lựa sao cho
thỏa được các điều kiện: tiếp cận di vật và có thể
lấy được và lấy hết dị vật; tháo lưu được mủ dễ
dàng và không làm lan rộng sự nhiễm khuẩn;
hạn chế tổn thương mới và bảo tồn tối đa các
cấu trúc thần kinh và mạch máu trong hốc mắt.
Các đường mổ trực tiếp thường có ưu thế và đôi
khi phải kết hợp nhiều đường mổ để mở rộng
trường mổ thuận lợi cho việc lấy hết dị vật đồng
thời tránh thương tổn các cấu trúc mô hốc mắt.
Sự phối hợp chuyên khoa Ngoại thần kinh,
Mắt và đôi khi Tai mũi họng trong nhóm phẫu
thuật là cần thiết một khi dị vật gây vết thương
phức tạp.

KẾTLUẬN
Tuy DVGHM tương đối ít gặp nhưng chẩn
đoán xác định là một thử thách lâm sàng. Trước
một bệnh cảnh chấn thương vùng mắt nghi ngờ
có dị vật cần thiết có những chỉ định đúng đắn
về chẩn đoán hình ảnh. Đánh giá khảo sát đầy
đủ về dị vật, chọn lựa đường mổ thích hợp, lấy
hết dị vật là điều quyết định thành công điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.
4.

5.

6.
7.

Bonceur-Martel M.P., Adenis J.P., et al. (2001). CT appearances
of chronically retained wooden intraorbital foreign bodies.
Neuroradiology, 43: 165-168.
Haneen Y.J.H., Marcus S.M.. (2002). An intraorbital Injury
from an occult wooden foreign body. Journal of pediatric
ophthalmology and strabismus, V39, N5: 300-302.
Ho V.T., McGuckin J.F., et al. (1996). Intraorbital wooden
foreign body : CT and MRI appearance. AJNR, 17: 134-136.
Dunn IF, Kim DH, et al. (2009). Orbitalcranial wooden foreign
body: a pre-, intra-, and postoperative chronicle. Case report.
Neurosurgery, V65, N2: E383-384.
Kamath MP, et al. (2004). Interesting case of intraorbital
foreign body. Indian Journal of Otolaryngology and Head and
Neck Surg, 56, 2: 115-118.
Graham RM., Smyth KL., et al. (2008). Intraorbital wooden
foreign body. J Oral Maxilofac Surg, 66: 2377-2379.
Uchino A., Kato A., et al. (1997). Intraorbital wooden and
bamboo foreign bodies : CT. Neuroradiology, 39: 213-215.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×