Tải bản đầy đủ

Các yếu tố tiên lượng biến chứng và tử vong trong chấn thương tụy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG
TRONG CHẤN THƯƠNG TỤY
Đỗ Duy Tiền*, Võ Tấn Long*

TÓM TẮT
Mục đích: Chúng tôi khảo sát các yếu tố tiên lượng biến chứng và tử vong trong chấn thương tụy (CTT)
nhằm mục đích giúp cho các phẫu thuật viên điều trị và theo dõi bệnh bệnh nhân bị chấn thương tụy ngày càng
tốt hơn.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 105 bệnh nhân CTT nhập Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2002 đến
tháng 10/2009 và phân tích các yếu tố tiên lượng biến chứng và tử vong (loại những bệnh nhân CTT đã được
mổ ở tuyến trước).
Kết quả: 105 bệnh nhân gồm 92 nam và 12 nữ, hầu hết là bệnh nhân trong độ tuổi lao động từ 20 – 40 tuổi,
tuổi trung bình 31,2 tuổi. Nguyên nhân thường gặp là tai nạn giao thông 68%. Tỷ lệ biến chứng 53,3% và tử
vong 16,2%. Phân tích các yếu tố tiên lượng: Dạng tổn thương vỡ tụy, tổn thương có liên quan đến ống tụy
chính (độ III, IV và V theo AAST), phẫu thuật ≥ 2 lần là những yếu tố tiên lượng có biến chứng rò tụy. Tổn
thương ống tụy chính, tổn thương phối hợp với các tạng trong ổ bụng (tá tràng và đại tràng), phẫu thuật ≥ 2 lần
và các phương pháp phẫu thuật cho tổn thương tụy phối hợp tá tràng là những yếu tố tiên lượng biến chứng áp

xe trong ổ bụng, viêm phúc mạc do xì miệng nối. Huyết áp tâm thu lúc nhập viện ≤ 90mmHg, tổn thương ống
tụy chính, số tạng tổn thương phối hợp ≥ 2, tổn thương phối hợp với các tạng trong ổ bụng (tá tràng và đại
tràng), phẫu thuật ≥ 2 lần và các phương pháp phẫu thuật cho tổn thương tụy phối hợp tá tràng là những yếu tố
tiên lượng tử vong cho những bệnh nhân chấn thương tụy. Phân tích đa biến: Số tạng tổn thương phối hợp ≥ 2,
phẫu thuật ≥ 2 lần là những yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng. Tổn thương phối hợp với tá tràng là yếu tố
ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong. Vị trí tổn thương và thời gian phẫu thuật sau chấn thương liên quan không có ý
nghĩa thống kê với tỷ lệ biến chứng và tử vong.
Kết luận: CTT gặp không nhiều trong chấn thương bụng nhưng thường nặng vì kèm thương tổn kết hợp
với các tạng khác hoặc trên bệnh nhân đa thương. Tỷ lệ biến chứng và tử vong còn cao. Tổn thương phối hợp với
các tạng, phẫu thuật nhiều lần có ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng. Tổn thương phối hợp với tá tràng có ảnh
hưởng đến tỷ lệ tử vong.
Từ khóa: chấn thương tụy, tiên lượng và biến chứng chấn thương tụy, tử vong chấn thương tụy.

ABSTRACT
THE PROGNOSTIC FACTORS MORBIDITY AND MORTALITY IN PANCREATIC TRAUMA
Do Duy Tien, Vo Tan Long* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 97 - 102
Background: We study the prognostic factors for morbidity and mortality in pancreatic trauma, aims to
help the surgeon follow-up and treatment of traumatic pancreatic patients is better.
Methods: Retrospective study of 105 traumatic pancreatic patients at Cho Ray Hospital from 01/2002 to
10/2009 and analysis of prognostic factors for morbidity and mortality, (excluding of patients have been operated
at other hospitals).
Results: We had 105 patients included 92 males and 12 females, mostly in patients of working age from 20
to 40 years old, average age 31.2 years old. Common causes of traffic accidents was 68%. Morbidity rate 53.3%
* Bộ Môn Ngọai, khoa y – Đại học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc: BS. Đỗ Duy Ti
2 lần
3 lần
16
6 (50%) 1 (50%)
(28,1%)
7
5 (41,7%) 2 (100%)
(12,3%)
27 10 (83,3%) 2 (100%)
(47,4%)
11
4 (33,3%) 1 (50%)
(19,3%)
57
12 (100%) 2 (100%)


(100%)

P
0,001
0,000
0,032
0,028

Số tạng tổn thương phối hợp
0
1 tạng 2 tạng > 2 tạng
Biến
32
11
8
5
chứng 56,1% 42,3% 61,5% 55,6%
Tử vong
4
4
5
4
7% 15,4% 38,5% 44,4%
Tổng
57
26
13
9
cộng
100% 100% 100% 100%

Tổng
cộng

P

56
0,611
53,3%
17
0,004
16,2%
105
100%

) Tổn thương càng nhiều tạng thì tỷ lệ tử
vong càng cao.
Bảng 13: Thời điểm phẫu thuật sau chấn thương.
Thời điểm phẫu thuật
Trước 24 Sau 24 giờ
giờ
Biến chứng 23 (59%)
16 (50%)
Tử vong
10 (25,6%) 6 (18,8%)
Tổng cộng 39 (100%) 32 (100%)

Tổng cộng

P

39 (54,9%) 0,636
16 (22,5%) 0,489
71 (100%)

Bảng 14: Phương pháp phẫu thuật.

Áp xe tồn lưu
Tử vong
Tổng cộng

PP1
2
12,5%
1
6,3%
16
100%

Các phương pháp điều trị phẫu thuật
PP2
PP3
PP4
PP5
PP6
PP7
5
2
1
0
0
1
27,8% 12,5% 8,3%
0%
0%
50%
7
3
0
1
0
1
38,9% 18,8%
0%
33,3%
0%
50%
18
16
12
3
1
2
100% 100% 100% 100% 100% 100%

Chú thích: PP1: Dẫn lưu đơn thuần. PP2: Khâu tụy cầm
máu, cắt lọc mô hoại tử và dẫn lưu. PP3: Cắt thân – đuôi
tụy ± cắt lách. PP4: Khâu đầu tụy + nối hỗng tràng – thân
đuôi tụy. PP5: Nối nang tụy – hỗng tràng.PP6: Đóng
mõm tá tràng + nối vị tràng + cắt thân đuôi tụy.PP7: Khâu
tá tràng + cắt lọc, dẫn lưu. PP8: Khâu tá tràng + cắt thân –
đuôi tụy + cắt lách. PP9: Whipple.

BÀN LUẬN
Chấn thương tụy chỉ chiếm khoảng 12 – 16
% trong chấn thương bụng kín nhưng có tỷ lệ
biến chứng và tử vong đáng kể(10). Trường hợp
chấn thương tụy đầu tiên được Travers mô tả
vào năm 1827 dựa trên sinh thiết tử thi và cho
đến nay có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh
cảnh chấn thương này. Bệnh nhân hầu hết là
bệnh nhân nam (87,6%) trong độ tuổi lao động

100

PP8
1
100%
1
100%
1
100%

PP9
2
100%
2
100%
2
100%

Tổng cộng

P

14
19,7%
16
22,5%
71
100%

0,029
0,009

20 – 40 tuổi (61%). Nguyên nhân thường gặp là
tai nạn giao thông (68%). Tỷ lệ biến chứng 53,3%
(56/105) và tỷ lệ tử vong 16,2% (17/105).

Phân tích các yếu tố tiên lượng
Huyết áp tâm thu lúc nhập viện
Có 34 bệnh nhân nhập viện với huyết áp tâm
thu ≤ 90 mmHg chiếm tỷ lệ 32,4%. Trong nhóm
bệnh nhân này, tỷ lệ biến chứng và tử vong là
50% (17/34) và 26,5% (9/34). Tỷ lệ tử vong khác
nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Do vị trí của
tụy liên quan với nhiều mạch máu lớn và cơ chế
chấn thương thường mạnh nên khi tụy bị tổn
thương thường đi kèm với tổn thương mạch
máu, gan, lách là nguyên nhân gây xuất huyết
nội dẫn đến tử vong. Seong Young Hwang(5) và
Silveira HJV(9) cho thấy có mối liên quan có ý

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
nghĩa thống kê giữa huyết áp tâm thu lúc nhập
viện ≤ 90 mmHg với tỷ lệ tử vong (p < 0,001).

Dạng tổn thương
Dạng tổn thương đụng dập chiếm tỷ lệ cao
nhất 58,1% (61/105), đứng vị trí thứ 2 là vỡ tụy
chiếm 25,7% (27/105). Biến chứng rò tụy chiếm
tỷ lệ cao ở nhóm có dạng tổn thương vỡ tụy
40,7% (11/27), sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê (p < 0,05).
Độ nặng tổn thương
Heitsch R.C(4) là người đầu tiên mô tả có mối
liên quan giữa chấn thương tụy có vỡ ống tụy
chính với tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ biến chứng rò tụy ở
tổn thương độ III, IV, V 34,6% (18/52) cao hơn
nhiều so với biến chứng này ở tổn thương độ I,
II 9,4% (5/53), sự khác biệt này có ý nghĩa thống
kê (p < 0,05). Có mối liên quan có ý nghĩa thống
kê giữa độ nặng tổn thương độ I, II và tổn
thương độ III, IV, V với biến chứng áp xe tồn
lưu, viêm phúc mạc do xì miệng nối (p < 0,05).
Tỷ lệ tử vong ở nhóm có tổn thương độ I, II là
5,7% (3/53) thấp hơn tỷ lệ tử vong ở nhóm tổn
thương độ III, IV, V 26,9% (14/52), sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Như vậy tổn
thương ống tụy chính thì liên quan có ý nghĩa
thống kê với tỷ lệ biến chứng và tử vong.
Vị trí tổn thương
Tổn thương ở vị trí đầu tụy có tỷ lệ biến
chứng 32,1% (18/56) và tỷ lệ tử vong là 41,2%
(7/17) cao hơn các vị trí tổn thương khác. Jones
R.C(6) vị trí tổn thương ở đầu tụy có tỷ lệ biến
chứng và tử vong cao là do vị trí giải phẫu đầu
tụy liên quan tới nhiều mạch máu gây chảy
máu nhiều và đặc biệt tổn thương phối hợp
với tá tràng. Có mối liên quan có ý nghĩa
thống kê giữa vị trí tổn thương tụy với biến
chứng (p < 0,05).
Số cơ quan tổn thương phối hợp
Glancy K.E(3) hồi cứu trong y văn, tác giả
cũng nhận thấy rằng số lượng các cơ quan tổn
thương phối hợp làm tăng tỷ lệ biến chứng và tử
vong. Tổn thương phối hợp với nhiều cơ quan
thì tỷ lệ biến chứng càng cao nhưng sự khác biệt

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Không
có tổn thương phối hợp thì tỷ lệ tử vong là 7,5%
(5/67) khi có tổn phối hợp với 1 cơ quan khác là
27,3% (6/22), với 2 cơ quan là 36,4% (4/11), với 3
cơ quan là 40% (2/5). Có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê giữa số cơ quan tổn thương phối hợp
với tỷ lệ tử vong (p < 0,05).
Tổn thương phối hợp tạng rỗng: 48 bệnh
nhân có tổn thương phối hợp với các tạng trong
ổ bụng chiếm 45,7% (48/105). Trong 8 bệnh nhân
tổn thương phối hợp với tá tràng thì có 7 bệnh
nhân có biến chứng chiếm tỷ lệ 87,5% (7/8) và 5
bệnh nhân tử vong chiếm tỷ lệ 62,5% (5/8). Có
mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tổn
thương phối hợp tá tràng với biến chứng và tử
vong (p < 0,001). Tổn thương phối hợp với đại
tràng làm tăng tỷ lệ biến chứng áp xe tồn lưu và
tử vong do choáng nhiễm trùng (p < 0,05).
Hwang S.Y(5), Patton J.H(8) cũng có ghi nhận
tương tự.

Tổn thương phối hợp tạng đặc
Có 12 bệnh nhân tổn thương phối hợp với
gan chiếm tỷ lệ là 11,4% (12/105) và 28 bệnh
nhân tổn thương phối hợp với lách chiếm tỷ lệ
26,7% (28/105). Có mối liên quan có ý nghĩa
thống kê giữa chấn thương tụy kèm theo tổn
thương lách với tỷ lệ tử vong do xuất huyết
nội (p < 0,05). Theo Jones R.C(6) tổn thương gan
và lách làm tăng tỷ lệ hình thành áp xe trong ổ
bụng.
Số tạng tổn thương phối hợp
Chấn thương tụy đơn độc có tỷ lệ biến
chứng là 56,1% (32/57), tổn thương kèm 1 tạng là
42,3% (11/26), tổn thương kèm 2 tạng là 61,5%
(8/13) và nhiều hơn 2 tạng là 55,6% (5/9). Sự khác
biệt này không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05).
Tổn thương tụy đơn thuần có tỷ lệ tử vong là 7%
(4/57), tổn thương kèm 1 tạng là 15,4% (4/26),
kèm 2 tạng là 38,5% (5/13), nhiều hơn 2 tạng là
44,4% (4/9). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
(p < 0,05). 17 bệnh nhân tử vong đều có tổn
thương phối hợp, đặc biệt tổn thương với tá
tràng, là một thương tổn nặng nề, phức tạp nhất
trong các tổn thương ở đường tiêu hóa(2,7).

101


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Số lần phẫu thuật
57 bệnh nhân được mổ 1 lần chiếm tỷ lệ
80,3% (57/71), 12 bệnh nhân được mổ 2 lần
chiếm tỷ lệ 16,9% (12/71), 2 bệnh nhân mổ 3 lần
chiếm tỷ lệ 2,8% (2/71). Bệnh nhân mổ càng
nhiều lần thì tỷ lệ biến chứng và tử vong càng
cao và có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa
số lần phẫu thuật với biến chứng và tử vong (P <
0,05).
Thời điểm phẫu thuật sau chấn thương
39 bệnh nhân được mổ trong vòng 24 giờ
sau chấn thương chiếm tỷ lệ 54,9% (39/71) và 32
bệnh nhân mổ sau 24 giờ chiếm tỷ lệ 45,1%
(32/71). So với các tác giả ngoài nước thì số bệnh
nhân mổ trong vòng 24 giờ của chúng tôi ít hơn
vì đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng
tôi ở tỉnh khác chuyển đến (chiếm 70,5%). Tỷ lệ
biến chứng và tử vong ở nhóm phẫu thuật trước
24 giờ cao hơn nhóm phẫu thuật sau 24 giờ có
thể là do những bệnh nhân được mổ trước 24
giờ là những bệnh nhân nặng và có nhiều tổn
thương phối hợp. Tỷ lệ bệnh nhân có tổn
thương phối hợp ở nhóm phẫu thuật trước 24
giờ là 82,1% (32/39) và tỷ lệ này ở nhóm phẫu
thuật sau 24 giờ là 46,9% (15/32). Tỷ lệ biến
chứng và tử vong giữa 2 nhóm khác nhau không
có ý nghĩa thống kê (P > 0,05).
Phương pháp phẫu thuật
Tỷ lệ các biến chứng liên quan không có ý
nghĩa thống kê với các phương pháp phẫu thuật
(P > 0,05). Biến chứng thường gặp nhất là rò tụy.
Chúng tôi ghi nhận được ở những bệnh nhân có
tổn thương phối hợp với tá tràng, các phương
pháp phẫu thuật phức tạp hơn, tỷ lệ tử vong ở
những bệnh nhân này cũng cao hơn và sự khác
biệt này có ý nghĩa thống kê (P < 0,05).

102

Phân tích đa biến
Số tạng tổn thương phối hợp ≥ 2, phẫu thuật
nhiều lần (≥ 2 lần) là những yếu tố ảnh hưởng
đến tỷ lệ biến chứng. Tổn thương phối hợp với
tá tràng là yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong.

KẾTLUẬN
CTT gặp không nhiều trong chấn thương
bụng kín nhưng thường nặng vì kèm thương
tổn kết hợp với các tạng khác hoặc trên bệnh
nhân đa thương. Tỷ lệ biến chứng và tử vong
còn cao. Tổn thương phối hợp với các tạng,
phẫu thuật nhiều lần là những yếu tố ảnh
hưởng đến tỷ lệ biến chứng. Tổn thương phối
hợp với tá tràng là yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử
vong.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

3.
4.
5.

6.
7.

8.
9.

2.
10.

Asensi Juan A, et al. (2003). Pancreaticoduodenectomy: A
Rare Procedure for the Management of Complex
Pancreaticoduodenal Injuries. J Am Coll Surg, 197 (6): 937-942.
Glance KE (1989). Review of Pancreatic Trauma. west J Med,
151: 45-51.
Heitsch RC, et al. (1976). Delineation of critical factorsin the
treatment of pancreatic trauma. Surgery, 80: 523-529.
Hwang Seong Young and Young Cheol Choi (2008).
Prognostic Determinants in Patients with Traumatic Pancreatic
Injuries. The Korean Academy of Medical Sciences, 23 (1): 126-130.
Jones RC (1978). Management of pancreatic trauma. Ann Surg,
187 (5): 555-564.
Lopez PP, et al. (2005). Recent trends in the management of
combined pancreatoduodenal injuries. Am Surg, 71 (10): 847852.
Patton JH, et al. (1997). Pancreatic trauma: a simplified
management guideline. J Trauma, 43 (2): 234-239.
Silveira HJV, Mantovani M and Fraga GP (2009). Trauma of
pancreas: predictor’s factors of morbidity and mortality related
to trauma index. Arq Gastroenterol, 46 (4): 270-280.
Võ Tấn Long và cộng sự (2004). Chấn thương và vết thương
tụy. Y học TP. Hồ Chí Minh, 3 (8): 94-98
Wilson RH and Moorehead RJ (1991). Current management of
trauma of the pancreas. Br J Surg, 78: 1196-1202.

Chuyên Đề Ngoại Khoa



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×