Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả sớm phương pháp kết hợp đa phẫu thuật trong điều trị sa tạng chậu nữ

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP ĐA PHẪU THUẬT
TRONG ĐIỀU TRỊ SA TẠNG CHẬU NỮ
Nguyễn Trung Vinh*, Lê Văn Cường **

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Sàn chậu học (Pelviperineology) là một chuyên khoa mới hợp nhất 3 chuyên khoa tiết
niệu, sinh dục và hậu môn trực tràng với mục đích điều trị bệnh của một chuyên khoa này nhưng không
làm xấu hơn bệnh của hai chuyên khoa lân cận. Chẩn đoán sa tạng chậu nữ nên dựa vào lý thuyết hợp nhất
(Integral theory) của sàn chậu học và phương tiện chẩn đoán hình ảnh Cộng hưởng từ động tống phân
(MRI Defecography). Về điều trị, ngoài điều trị bảo tồn và thủ thuật, phương pháp điều trị ngoại khoa hiện
nay là kết hợp nhiều phẫu thuật cùng lúc dựa trên quan điểm sàn chậu học. Trên thế giới, đã có nhiều công
trình nghiên cứu về sa tạng chậu nữ. Ở nước ta, rất ít đề tài nghiên cứu về vấn đề này.
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định chỉ định phẫu thuật của phương pháp kết hợp đa phẫu thuật trong
điều trị sa tạng chậu nữ. Đánh giá kết quả bước đầu phương pháp kết hợp đa phẫu thuật trong điều trị sa
tạng chậu nữ.
Phương pháp: Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân nữ vào khoa Sàn chậu Bệnh viện Triều An với các
triệu chứng rối loạn tiểu đại tiện (tiểu són, táo bón...) và sa sinh dục. Xác định chẩn đoán bằng thăm khám

lâm sàng và cộng hưởng từ động tống phân. Đánh giá kết quả phẫu thuật dựa trên sự cải thiện triệu chứng
lâm sàng so sánh trước và sau mổ.
Kết quả: Từ 6-2010 đến 9-2011 (15 tháng), 65 bệnh nhân nữ từ 25 đến 87 tuổi (trung bình 53,42) bị
sa tạng chậu có triệu chứng được điều trị phẫu thuật. Rất ít biến chứng trong và sau mổ. Thời gian nằm
viện trung bình 9,37 ngày. Theo dõi 3 – 12 tháng, kết quả: tốt 89 %, trung bình 11 %.
Kết luận: Cộng hưởng từ động tống phân là phương tiện chẩn đoán chính xác các thương tổn vùng
chậu. Phương pháp kết hợp đa phẫu thuật theo quan điểm sàn chậu học trong điều trị sa tạng chậu nữ cho
kết quả tốt, ít biến chứng.
Từ khoá: sa tạng chậu, hội chứng sa sàn chậu, sa bản nâng, sàn chậu học, cộng hưởng từ động tống
phân.

ABSTRACT
EARLY ASSESSEMENT OF CONCOMITANT PROCEDURES IN THE TREATMENT OF FEMALE
PELVIC ORGAN PROLAPSE
Nguyen Trung Vinh, Le Van Cuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 290 - 299
Introduction: Pelviperineology is a new speciality including urology, gynecology and coloproctology.
Diagnosis and treatment of Pelvic Organ Prolapse (POP) must not be seperated and follow the integral
theory of pelviperineology and MRI defecography.
Methods: Female patients committing to Pelviperineology Department – Trieu An Hospital with
symtoms of POP and urinary and evacuated dysfunction. Diagnosis was determined by physical
* Khoa Sàn chậu Niệu BV. Triều An TP. HCM.
** Bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Trung Vinh ĐT: 0913939625

290

Email: ts.vinh@yahoo.com

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

examination and MRI defecography. Assess the post-op results of concomitant procedures.
Results: From June 2010 to Sept. 2011 (15 months), 65 female patients aging from 25 to 87, with
symptomatic POP were treated by concomitant procedures. Less intra and post operation complications.
Good results with 89 % excellent outcomes.


Conclusion: MRI Defecography is a reliable instrument for diagnosis of perineologic defects.
Concomitant procedures in the treatment of female Pelvic Organ Prolapse is an efficient technique with less
complications.
Keywords: Pelvic Organ Prolapse, Descending Perineum syndrome, Levator plate sagging,
Pelviperineology, MRI Defecography.

ĐẶT VẤN ĐỀ

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Sàn chậu học (Pelviperineology), một
chuyên khoa mới hợp nhất 3 chuyên khoa tiết
niệu, sinh dục và hậu môn trực tràng với mục
đích điều trị bệnh của một chuyên khoa này
nhưng không làm xấu hơn bệnh của hai
chuyên khoa lân cận. Sa tạng chậu nữ gồm sa
thành trước âm đạo (bọng đái niệu đạo), sa
sinh dục (tử cung, vòm âm đạo) và sa thành
sau âm đạo (ruột non, túi sa trực tràng). Thực
tế khám lâm sàng các bệnh nhân sa sàn chậu
cho thấy: rối loạn tiểu đại tiện (són tiểu, tiểu
gấp, táo bón,…) luôn xảy ra đồng thời với sa
sinh dục và ngược lại. Vì vậy để chẩn đoán sa
tạng chậu nữ, hiện nay hợp lý nhất là dựa vào
lý thuyết hợp nhất (Integral theory) của sàn
chậu học và phương tiện chẩn đoán hình ảnh
cộng hưởng từ động tống phân (MRI
Defecography). Về điều trị, ngoài điều trị bảo
tồn và thủ thuật, phương pháp điều trị ngoại
khoa hiện nay là kết hợp nhiều phẫu thuật
cùng lúc dựa trên quan điểm sàn chậu học:
mô phỏng và thay thế đúng các cấu trúc giải
phẫu bị tổn thương. Trên thế giới, đã có nhiều
công trình nghiên cứu về sa tạng chậu nữ. Ở
nước ta, rất ít đề tài nghiên cứu về vấn đề này.

Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt
ngang. Thời gian NC: từ 6/ 2010 - 9/ 2011 (15
tháng). Tiêu chuẩn chọn bệnh: BN nữ được
chẩn đoán hội chứng sa sàn chậu dựa trên
lâm sàng và cộng hưởng từ động tống phân
(MRI Defecography). Chỉ định phẫu thuật: Sa
bản nâng > độ II + sa tạng chậu có triệu chứng
(rối loạn tiểu đại tiện + sa sinh dục > độ I).
Phương pháp phẫu thuật: kết hợp nhiều phẫu
thuật cùng lúc để điều trị sa các tạng chậu. Vô
cảm: tê tủy cùng + tê ngoài màng cứng (giảm
đau hậu phẫu). Phục hồi bản cơ nâng qua ngõ
sau hậu môn (Retroanal Levator Plate
Myorraphy - RLPM)

Mục tiêu nghiên cứu
Xác định chỉ định phẫu thuật của phương
pháp kết hợp đa phẫu thuật trong điều trị sa
tạng chậu nữ. Đánh giá kết quả bước đầu của
phương pháp kết hợp đa phẫu thuật trong
điều trị bệnh lý sa tạng sàn chậu ở người bệnh
nữ Việt Nam.

Sản Phụ Khoa

Các phẫu thuật phục hồi sa tạng chậu qua
ngõ âm đạo: bóc tách mô dưới niêm thành
trước và sau âm đạo bằng dung dịch nước
muối sinh lý + pha Adrenaline 1/200.000.
Phẫu thuật phục hồi thành trước âm đạo
(Anterior vaginal wall repairs): có / không đặt
mảnh ghép điều trị sa bọng đái niệu đạo
(Urethrocele, Cystocele, Urthrocystocele).
Phẫu thuật phục hồi phức hợp dây chằng
chính tử cung cùng (Cardinal uterosacral
ligaments repairs): điều trị sa sinh dục và túi
sa trực tràng cao: sa ruột non (Enterocele), sa
đại tràng sigma (Sigmoidocele), sa mỡ phúc
mạc (Peritoneocele).
Phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo:
khâu gấp nếp đường giữa (Porterior midline
plication colporrhaphy) hoặc phục hồi đúng
vị trí tổn thương (Site specific defects repairs)

291


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

điều trị túi sa trực tràng giữa, thấp (Rectocele)
+ sa nhão thể sàn chậu (Perineocele).
Các phẫu thuật phục hồi sa tạng chậu qua
ngõ hậu môn:
Phẫu thuật phục hồi ống cơ nâng hậu
môn: phẫu thuật khâu treo (Rectoanal
mucosal plication) điều trị lồng trong
(Internal rectoanal intussusception), trĩ, sa
niêm ngoài hậu môn.
Biến chứng sớm: mức độ đau, bí tiểu, đại
tiện lần đầu, chảy máu, nhiễm khuẩn. Biến
chứng muộn: di chứng, đánh giá sự cải thiện
các triệu chứng lâm sàng, tỷ lệ tái phát. Theo
dõi sau mổ qua điện thọai, thơ hồi đáp, khám
định kỳ 1, 3, 6, 12 tháng. Đánh giá mức độ hài
lòng của bệnh nhân: tốt, trung bình, kém

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trong thời gian 15 tháng từ tháng 6-2010
đến tháng 9-2011, đối tượng nghiên cứu gồm
65 nữ nằm viện với chẩn đoán là hội chứng sa
sàn chậu (sa tạng chậu có triệu chứng).

rặn gắng sức kéo dài khi sanh đẻ hoặc táo bón
sẽ gây chấn thương trực tiếp lên các cấu trúc
nâng đỡ sàn chậu, hậu quả là sa tạng chậu
dẫn đến rối loạn chức năng sàn chậu chắc
chắn xảy ra(16). Táo bón: theo A. Lembo (2003)
táo bón chia làm 2 loại(6). Táo bón chức năng,
đại tràng co bóp bình thường chiếm 59%, điều
trị đáp ứng tốt với nội khoa như thuốc nhuận
trường và thực phẩm nhiều chất xơ. Loại thứ
hai là táo bón cơ học (41%) bao gồm đại tràng
chậm co bóp (Colonic inertia) chiếm 13%, bế
tắc đường ra (Outlet obstruction) chiếm 25%
và kết hợp cả hai chiếm 3%. Táo bón cơ học
cần điều trị bằng vật lý trị liệu (bài tập
Kegel…), thủ thuật (kích điện, phản hồi sinh
học…) và phẫu thuật. Trong phạm vi nghiên
cứu của đề tài, 100% BN bị táo bón là loại táo
bón cơ học do bế tắc đường ra, được chẩn
đoán lâm sàng theo tiêu chuẩn ROME II và
chẩn đoán hình ảnh trên cộng hưởng từ động
tống phân (MRI Defecography).

Yếu tố thuận lợi

Tổn thương các cấu trúc nâng đỡ và treo
giữ 3 tạng chậu

Một thống kê gần đây ở Mỹ cho thấy 50%
phụ nữ đã sinh đẻ theo đường tự nhiên bị sa
tạng chậu trong đó nếu sinh 1 lần có tỷ lệ mổ
sa tạng chậu gấp 4 lần và gấp 8,4 lần nếu sinh
2 con trở lên(7). Trong lô nghiên cứu của
chúng tôi, có 3 TH nữ chưa sanh đẻ, 7 TH sinh
1 lần và 55/65TH (84,6%) sinh từ >2 lần theo
đường âm đạo. Điều này cho thấy ở nữ càng
sinh nhiều theo đường tự nhiên càng dễ mắc
hội chứng sa sàn chậu. Tác động của yếu tố

Sa bản và ống cơ nâng hậu môn: bình
thường, bản nâng (Levator Plate) và khe nâng
(Levator Hiatus) có tác dụng khép chặt các
trục của tạng chậu (niệu đạo, âm đạo, ống hậu
môn) và góp phần tạo nên góc sinh lý cho 3
tạng chậu. Ngoài ra, bản cơ nâng còn là điểm
tựa ngồi lên của cả 3 tạng chậu (bọng đái, tử
cung, trực tràng) có tác dụng nâng đỡ giúp
chúng luôn nằm trên đường mu cụt
(Pubococcygeal Line - PCL) kể cả lúc rặn.

Bản cơ nâng HM bình thường
Phúc mạc chậu

Sa bản cơ nâng HM

Áp suất nội bụng

Áp suất nội bụng
Bản cơ nâng HM

Thể sàn chậu

292

Túi thoát vị

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Như trên đã đề cập, tác động của yếu tố
rặn gắng sức kéo dài khi sanh đẻ hoặc táo bón
mạn tính sẽ chấn thương trực tiếp lên các cấu
trúc nâng đỡ các tạng chậu, đặc biệt là với
đường nối giữa của bản cơ nâng hậu môn làm
bản và khe cơ nâng bị toác rộng, kế đến là tổn
thương mạc nội chậu và các dây chằng treo
giữ các tạng chậu, hậu quả dẫn đến sự sa
nhão không tránh khỏi của cả 3 tạng chậu(2).
Ngoài ra ở vùng sàn chậu sau, ống cơ nâng
hậu môn cho đến nay vẫn là một cấu trúc giải
phẫu chưa được hiểu biết tường tận. Theo các
nghiên cứu công bố trước đây(9, 10, 11), chúng tôi
đã giả thiết rằng bó dọc giữa của ống hậu
môn trực tràng (HMTT) là thành phần chính
của cấu trúc này, có nguyên ủy là bờ tự do
của khe cơ nâng hậu môn và bám tận là các
dây chằng treo trĩ (dây chằng Parks). Suy yếu
các điểm bám tận này sẽ tạo nên các bệnh
thường gặp ở vùng hậu môn như trĩ (kèm
thêm yếu tố sa dãn đám rối tĩnh mạch trĩ), sa
niêm trong HMTT (lồng trong), sa niêm ngoài
hậu môn. Để điều trị các thương tổn này khi
có chỉ định, chúng tôi sử dụng phẫu thuật
khâu treo để phục hồi phần bám tận và phẫu
thuật khâu bản nâng để phục hồi phần
nguyên uỷ của bó dọc giữa ống HMTT (điều
trị sa trực tràng, trĩ vòng nặng).
Tổn thương mạc nội chậu (Endopelvic
fascia) và các dây chằng sàn chậu (Perineal
ligaments): các cấu trúc nâng đỡ của vùng
chậu được De Lancey (1993) ví như hình ảnh
cái lều và phân làm 3 mức độ(5). Đỉnh lều (De
Lancey I) cố định: còn gọi là vùng đỉnh
(Apical compartment) ở ngang mức vòng cổ
tử cung (Cervical ring), là nơi bám tận (ở vị trí
5 và 7 giờ của vòng cổ) của phức hợp dây
chằng chính tử cung cùng (Cardinal
uterosacral ligaments), nếu bị tổn thương sẽ
dẫn đến sa sinh dục (tử cung và vòm âm đạo).
Thành lều (De Lancey II) là phần nằm ngang,
di động của âm đạo: thành trước âm đạo bao
gồm dây chằng mu niệu đạo (Pubourethral
ligament) và mạc mu cổ (Pubocervical fascia),
khi bị tổn thương sẽ dẫn đến rối loạn tiểu tiện

Sản Phụ Khoa

Nghiên cứu Y học

do sa niệu đạo (Urethrocele) gây són tiểu
(stress incontinence) và sa bọng đái
(Cystocele)
gây
tiểu
gấp
(urgency
incontinence), nếu sa cả hai (Urethrocystocele)
bệnh nhân sẽ mắc rối loạn tiểu thể hỗn hợp
(mixed incontinence). Thành sau âm đạo bao
gồm vách trực tràng âm đạo (Rectovaginal
septum), gọi là vách là vì ngoài lớp mạc trực
tràng âm đạo (mạc Denonvillier) lớp này còn
có thêm lớp cơ âm đạo(20). Vách có 3 vị trí có
thể bị tổn thương:
Nguyên ủy của vách trực tràng âm đạo
bám vào mặt sau vòng xơ cổ tử cung, nếu bị
tổn thương túi cùng Douglas bị toác rộng dẫn
đến túi sa trực tràng cao (High rectocele) bao
gồm sa ruột non (Enterocele) hoặc sa đại tràng
chậu hông (Sigmoidocele) hoặc sa mỡ phúc
mạc (Peritoneocele).
Vị trí đường giữa và 2 bên của vách trực
tràng âm đạo, khi bị tổn thương sẽ dẫn đến
túi sa trực tràng giữa (Mid rectocele).
Vị trí bám tận vào thể sàn chậu (Perineal
body), nếu bị rách đứt sẽ dẫn đến túi sa trực
tràng thấp (Low rectocele) thường kèm theo
sa nhão thể sàn chậu.
Chân lều (De Lancey III) là phần đứng
thẳng, cố định của âm đạo: phía trước là võng
âm đạo (Vaginal hammock) hoà dính chặt chẽ
với đoạn niệu đạo xa, phía sau là thể sàn
chậu. Thể sàn chậu nếu bị sa nhão, nhất là khi
kết hợp với túi sa trực tràng thấp là nguyên
nhân thường gặp nhất của táo bón mạn tính
do hội chứng bế tắc đường ra. Trong trường
hợp này, cần kết hợp phẫu thuật phục hồi
thành sau âm đạo (sửa chữa rectocele) và tái
tạo thể sàn chậu cùng lúc thì điều trị táo bón
mới có hiệu quả lâu dài.
Tổn thương trục treo của sàn chậu: vùng
đỉnh và thành sau âm đạo còn gọi là trục trên
sau (Superoapical axis) hay trục treo
(Suspensory axis) bao gồm phức hợp dây
chằng chính tử cung cùng, vòng cổ tử cung,
vách trực tràng âm đạo và thể sàn chậu. Trục
treo là phương tiện treo nâng chính của sàn

293


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

chậu(19), khi bị tổn thương sẽ dẫn đến rối loạn
chức năng sàn chậu hay hội chứng sa sàn
chậu. Cơ chế sa tạng chậu nữ dẫn đến rối loạn

chức năng sàn chậu được tóm tắt qua sơ đồ
sau:

SA BẢN CƠ NÂNG HẬU MÔN

DeLancey I

TRỤC TREO
D/C CHÍNH TỬ CUNG CÙNG
VÒNG CỔ TỬ CUNG

DeLancey II
THÀNH TRƯỚC ÂM ĐẠO
THÀNH SAU ÂM ĐẠO
D/C MU NIỆU ĐẠO
VÁCH TRỰC TRÀNG ÂM ĐẠO
MẠC MU CỔ
THỂ SÀN CHẬU
Sa Niệu đạo
Sa Bọng đái
Sa Bọng đái niệu đạo

ỐNG CƠ NÂNG HẬU MÔN
BÓ DỌC KẾT HỢP

Sa Tử Cung
Sa Ruột non(cao)
Túi sa trực tràng

Lồng TTHM
Trĩ vòng
Sa niêm nậu môn

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG SÀN CHẬU

Do đó, nguyên tắc của phẫu thuật phục
hồi sự sa nhão các tạng chậu và sa sàn chậu có
thể tóm lược như sau: ở giai đoạn đầu, khi
mới có bản cơ nâng hậu môn bị tổn thương,
các tạng chậu chỉ bị sa mức độ nhẹ thì phẫu
thuật phục hồi bản nâng có kết quả nhất định.
Giai đoạn trễ, mạc nội chậu và các dây chằng
đã bị tổn thương, rối loạn tiểu đại tiện và sa
sinh dục đã ở mức độ nặng hơn thì kết hợp đa
phẫu thuật nhằm phục hồi (bằng chính mô tại
chỗ) hoặc thay thế các cấu trúc giải phẫu
(bằng mảnh ghép tổng hợp) đúng với các vị
trí tổn thương là cần thiết(15).

Chẩn đoán
Lâm sàng: từ trước đến nay, các chuyên
khoa tiết niệu (Urology), phụ khoa
(Gynecology) và hậu môn trực tràng
(Proctology) theo hướng phát triển ba chuyên
khoa riêng biệt. Gần đây, một chuyên khoa
mới ra đời với lý thuyết hợp nhất (Integral
theory) kết hợp cả ba chuyên khoa nói trên,
đó là chuyên khoa Sàn chậu học
(Pelviperineology). Theo chuyên khoa mới
này, việc thăm khám lâm sàng phải đánh giá

294

cùng lúc cả 3 trục tạng chậu (Three Axis
Perineal Evaluation)(3), với mục đích điều trị
một chuyên khoa này sẽ không gây ảnh
hưởng xấu đến chuyên khoa khác(3,16,15). Thực
tế thăm khám lâm sàng các bệnh nhân sa sàn
chậu cho thấy ít khi nào chỉ sa một tạng mà
thường gặp rối loạn tiểu tiện (són tiểu, tiểu
gấp,…) và rối loạn đại tiện (táo bón,…) luôn
xảy ra đồng thời với sa sinh dục và ngược lại.
Trong lô nghiên cứu này với 65 BN được
phân loại như sau: 24 trường hợp (TH) (37%)
rối loạn tiểu tiện: tiểu không kiểm soát khi
gắng sức (Són tiểu): 4 TH, tiểu gấp: 8 TH, rối
loạn tiểu thể hỗn hợp: 12 TH. 65 TH (100%) rối
loạn đại tiện: đại tiện khó hoặc táo bón. 7 TH
(10,7%) có cảm giác đau thốn khi giao hợp
(Dyspareunia), 5 TH sa tử cung độ II. Tất cả
65 BN đều có >2 triệu chứng kéo dài quá 12
tuần, được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ROME
II:
Rối loạn đại tiện
Cảm giác đại tiện tắc nghẽn
Đại tiện không hết phân
Mót rặn
Đau tức hậu môn
Phân cục lổn nhổn

Số BN
65/65
65/65
60/65
65/65
58/65

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Rối loạn đại tiện
Đại tiện < 3 lần / tuần
Hỗ trợ đại tiện (tay, thuốc, tụt tháo)

Số BN
59/65
65/65

Cộng hưởng từ động tống phân: Cả 65 BN
đều được chẩn đoán hình ảnh bằng cộng
hưởng từ động tống phân. Đây là một
phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại, là
sự lựa chọn hàng đầu cho kết quả chính xác
và đầy đủ, chẩn đoán tổng hợp các bệnh lý sa
sàn chậu(4,5). Trong lô nghiên cứu này, kết quả
chẩn đoán hình ảnh dựa trên các phim cộng
hưởng từ động như sau:
Sa bản cơ nâng hậu môn (Levator Plate
Sagging - LPS): 10 TH > độ I (M > 2-4 cm), 55
TH > độ II (M > 4 cm).
Sa thành trước âm đạo: sa bọng đái niệu
đạo độ I: 12 TH, độ II: 8 TH; sa cổ bọng đái: 4
TH.
Sa Tử cung (Hysterocele): 40 TH độ I và 5
TH độ II.
Sa vách trực tràng âm đạo: sa ruột non
(Enterocele) 5 TH, sa đại tràng chậu hông
(Sigmoidocele) 2 TH, sa mỡ phúc mạc
(Peritoneocele) 13 TH, túi Sa trực tràng
(Rectocele) 58 TH trong đó 8 TH độ I, 40 TH
độ II, 10 TH độ III.
Trĩ vòng / búi độ III + Lồng trong TTHM
(Internal intussusception): 29 TH.
Co thắt cơ Mu trực tràng nghịch lý
(Anismus): 4 TH.
Nhược điểm lớn nhất của kỹ thuật này là
chi phí đắt nên ít BN đồng ý chụp lại kiểm tra
sau mổ (trong lô bệnh này, chỉ có 18/65 BN
chụp lại). Từ kết quả chẩn đoán hình ảnh này
và phối hợp với kết quả chẩn đoán lâm sàng,
chúng tôi áp dụng phương pháp kết hợp đa
phẫu thuật (thường từ 2 - 4 phẫu thuật) để
điều trị cho từng trường hợp bệnh nhân cụ
thể dựa trên nguyên tắc mô phỏng và thay thế
đúng vị trí các cấu trúc giải phẫu bị tổn
thương: thành trước (mạc mu cổ, dây chằng
mu niệu đạo), vùng đỉnh (bản nâng hậu môn
hoặc dây chằng chính tử cung cùng), vách

Sản Phụ Khoa

Nghiên cứu Y học

trực tràng âm đạo (tại nguyên ủy: vòng cổ tử
cung / bám tận: thể sàn chậu).

Phương pháp phẫu thuật
Hiện nay trên thế giới, khuynh hướng
phân chia bệnh của vùng sàn chậu trước
thuộc chuyên khoa niệu dục (Urogynecology)
và bệnh sàn chậu sau thuộc chuyên khoa hậu
môn trực tràng (Proctology) vẫn còn tồn tại,
vì vậy một số phương pháp phẫu thuật trước
đây chỉ nhằm điều trị từng chứng bệnh riêng
lẻ của từng cơ quan chứ không điều trị tổng
hợp các bệnh vùng chậu cùng lúc theo như lý
thuyết hợp nhất của sàn chậu học. Parks
(1966)(14) mô tả chi tiết về hội chứng sa sàn
chậu và đề ra phẫu thuật sửa chữa qua ngõ
sau hậu môn (Post-anal repair) mà nhiều tác
giả đã áp dụng để điều trị rối loạn đại tiện vô
căn. Nichols (1982)(12): phẫu thuật tạo hình cơ
nâng qua ngõ sau trực tràng (Retro-rectal
levatorplasty) để điều trị sa bản nâng và táo
bón nặng. Shafik (1987)(17): phẫu thuật tạo
hình cơ nâng (Levatorplasty) trong điều trị sa
toàn bộ trực tràng. Shafik (1997)(18): phẫu thuật
khâu gấp nếp niêm mạc điều trị sa trực tràng
bán phần. Gần đây J. Beco (2008)(2) báo cáo
phẫu thuật phục hồi bản cơ nâng qua ngõ sau
hậu
môn
(Retro-anal
levator
plate
myorrhaphy - RLPM), tác giả cho rằng phẫu
thuật này có thể điều trị cùng lúc sa cả 3 tạng
chậu và coi đây là chìa khóa của ngành Sàn
chậu học.
Tuy nhiên, sa bản nâng chỉ là tổn thương
ở giai đoạn đầu (M > độ I), các triệu chứng rối
loạn tiểu đại tiện chỉ ở mức độ nhẹ, lúc đó
phẫu thuật phục hồi bản cơ nâng hậu môn
còn có tác dụng(10). Ở giai đoạn sau (M > độ II)
thường thì trục treo sàn chậu trong đó các dây
chằng và mạc nội chậu ít nhiều đếu bị sa
nhão, cần phải phục hồi cùng lúc đúng các vị
trí tổn thương này, mới đạt được kết quả điều
trị(13,19,20). Dựa vào kết quả chẩn đoán lâm sàng
và MRI, chúng tôi áp dụng phương pháp kết
hợp đa phẫu thuật (thường từ 2 - 4) để phục
hồi đúng các vị trí tổn thương điều trị đồng

295


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

thời sa 3 tạng chậu. Phân loại các nhóm phẫu
thuật kết hợp:
Nhóm phục hồi bản cơ nâng qua ngõ sau
hậu môn (BNHM) + các phẫu thuật phục hồi sa
tạng chậu qua ngõ âm đạo: 43 TH. Trong đó
BNHM + thành trước âm đạo + thành sau âm
đạo: 15 TH, BNHM + thành sau âm đạo + khâu
treo: 15 TH, BNHM + thành sau âm đạo + cơ thắt
ngoài: 1 TH, BNHM + thành sau âm đạo: 12 TH.
Nhóm phục hồi dây chằng chính tử cung
cùng (DC.CTCC) (mức De Lancey I): 13 TH.
Trong đó DC.CTCC + thành trước âm đạo +
thành sau âm đạo + khâu treo: 3 TH,
DC.CTCC + thành trước âm đạo + thành sau
âm đạo: 6 TH, DC.CTCC + thành sau âm đạo +
khâu treo: 2 TH, DC.CTCC + thành sau âm
đạo: 2 TH
Nhóm phục hồi thành trước, sau âm đạo
(mức De Lancey II): 9 TH,trong đó thành sau
âm đạo + khâu treo: 5 TH, Thành sau âm đạo +
khâu treo + Dystport: 4 TH.
Phân loại các phẫu thuật có / không đặt
mảnh ghép tổng hợp: PT. phục hồi thành
trước âm đạo điều trị sa bọng đái niệu đạo
(Urethrocele, Cystocele, Urthrocystocele):
14/24 TH đặt mảnh ghép tổng hợp (4 TOT + 10
mảnh ghép 4 chi) và 10/24 TH khâu gấp nếp
đường giữa. PT. phục hồi vách trực tràng âm
đạo điều trị túi sa trực tràng (Rectocele): 65/65
TH khâu gấp nếp đường giữa thành sau âm
đạo hoặc phục hồi đúng vị trí tổn thương,
trong đó có 7 TH Rectocele cao và 58 TH
Rectocele giữa và thấp.
Các phẫu thuật, thủ thuật khác: PT. khâu
treo (Rectoanal mucosal plication) phục hồi tổn
thương ống cơ nâng hậu môn: lồng trong, trĩ, sa
niêm ngoài hậu môn: 29/76 TH, chích Dystport
(Botulinum toxin A) 500UI điều trị co thắt cơ mu
trực tràng nghịch lý (Anismus): 4 TH.

Dữ liệu trong và sau mổ
Thời gian phẫu thuật: trung bình là 76
phút (25 – 140 phút) cho 2 – 4 phẫu thuật cùng
lúc. Lúc đầu, mỗi ca mổ kéo dài từ 30 – 45

296

phút do chưa kinh nghiệm. Hiện nay, thời
gian mổ chỉ còn 15-25 phút/ phẫu thuật. Chảy
máu trong và sau mổ: đây là phẫu thuật gần
như không cần truyền máu do rất ít chảy máu
trong mổ (< 50 ml/ca). 1 TH máu tụ thành
trước âm đạo sau mổ, theo dõi sau 3 tuần máu
tụ tự khỏi. Đau và bí tiểu hậu phẫu: vì kết hợp
nhiều phẫu thuật trong điều trị sa bản nâng
và sa tạng chậu, ngoài phương pháp vô cảm
để mổ là tê tủy, chúng tôi thường gây tê ngoài
màng cứng (bơm tiêm điện) và thông tiểu lưu
khoảng 48 giờ sau mổ để giảm đau hậu phẫu
nên các biến chứng sớm này không đánh giá
được chính xác. Nhiễm khuẩn vết mổ: lúc
đầu, trong lô bệnh của chúng tôi 1/50 TH
phục hồi bản nâng qua ngõ sau hậu môn bị
nhiễm khuẩn vết mổ, còn phẫu thuật thành
trước và sau âm đạo không có ca nào bị nhiễm
khuẩn hậu phẫu. Thời gian nằm viện: trung
bình 9 ngày, ngắn nhất 3 ngày, lâu nhất 18
ngày (1 TH do nhiễm khuẩn vết mổ). Thường
chúng tôi giữ bệnh nhân đến ngày cắt chỉ (7-8
ngày sau mổ) mới xuất viện với tình trạng đại
bộ phận triệu chứng đều cải thiện tốt.

Đánh giá kết quả phẫu thuật
Các biến chứng sớm: với mục tiêu đánh
giá kết quả bước đầu, trong thời gian nằm
viện 5 – 18 ngày sau mổ, chúng tôi đánh giá
kết quả sớm trên từng trục của ba tạng chậu
như sau:
Trục Hậu môn trực tràng: 65/65 TH nhập
viện vì táo bón được chẩn đoán theo tiêu
chuẩn ROME II, nguyên nhân là do các
thương tổn như túi sa trực tràng cao (sa ruột
non, sa đại tràng chậu hông, sa mỡ phúc
mạc), túi sa trực tràng thấp, lồng trong, co
thắt cơ mu trực tràng nghịch lý. Ngoài ra
thêm một số thương tổn khác thường gặp như
sa trĩ độ 3,4. Kết quả điều trị táo bón (65/65
TH): so sánh sự cải thiện sau mổ dựa trên tiêu
chuẩn ROME II. Nhóm phục hồi Bản cơ nâng
qua ngõ sau hậu môn (BNHM) + các phẫu
thuật phục hồi sa tạng chậu qua ngõ âm đạo
(43 TH): 42 TH cải thiện tốt sau mổ, 3 TH cải

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
thiện trung bình (thỉnh thoảng còn cảm giác
đại tiện không hết phân). Nhóm phục hồi dây
chằng chính tử cung cùng (13 TH): cả 13 TH
đều cải thiện tốt sau mổ. Nhóm phục hồi
thành trước, sau âm đạo (mức De Lancey II) (9
TH): 6 TH cải thiện tốt sau mổ, 3 TH cải thiện
trung bình. Như vậy tỷ lệ cải thiện tốt sau mổ
là 59/65 TH (90,7%). Kết quả điều trị trĩ
(29/65TH): tất cả 29 TH đều cải thiện tốt sau
mổ hết sa trĩ và tiêu máu.
Trục Tiết niệu: 24/65 TH có triệu chứng rối
loạn tiểu tiện khi thăm khám lâm sàng và xác
định trên phim cộng hưởng từ động tống
phân, trong đó có 32 TH rối loạn tiểu tiện (són
tiểu, thể hỗn hợp) có chỉ định phẫu thuật.
Nhóm phục hồi Bản cơ nâng qua ngõ sau hậu
môn (BNHM) + phục hồi thành trước âm đạo
+ phẫu thuật khác (15 TH): 12 TH cải thiện tốt
sau mổ, 3 TH cải thiện trung bình. Nhóm
phục hồi dây chằng chính tử cung cùng: +
phục hồi thành trước âm đạo + phẫu thuật
khác (9 TH): cả 9 TH cải thiện tốt sau mổ. 4
TH sa mỏm cắt âm đạo kèm sa thành trước âm
đạo: 3 TH cải thiện tốt sau mổ, 1 TH cải thiện
trung bình.
Trục sinh dục: 45 TH sa sinh dục (40 TH sa
tử cung độ I, 5 TH sa độ II) trong đó có 7 TH
giao hợp đau. Cả 45 TH sa tử cung đều cải
thiện tốt sau mổ, nhưng với phương pháp
phẫu thuật phục hồi dây chằng chính tử cung
cùng (13 TH) cho kết quả cải thiện tốt nhất cả
ở trên lâm sàng và MRI. Trong lô nghiên cứu
này, không có trường hợp nào phải cắt bỏ tử
cung để điều trị sa sinh dục. Riêng chứng
giao hợp đau, chúng tôi không theo dõi được
tỷ lệ này sau mổ.
Từ các kết quả trên, chúng tôi rút ra được
một số các kinh nghiệm sau:
Phẫu thuật khâu phục hồi bản cơ nâng
hậu môn do có thể cùng lúc giải quyết được
các rối loạn triệu chứng của cả 3 tạng chậu
nhưng khó có thể được xem là chìa khóa của
ngành Sàn chậu học, vì chỉ với mức độ sa bản
nâng độ I (2 < M < 4cm) có triệu chứng thì

Sản Phụ Khoa

Nghiên cứu Y học

phẫu thuật mới đem lại kết quả khả quan.
Trường hợp sa bản nâng > độ II (M > 4 cm)
kèm theo rối loạn tiểu đại tiện nặng cần phải
kết hợp đa phẫu thuật với mục đích phục hồi
cùng lúc đúng các vị trí cấu trúc giải phẫu bị
tổn thương thì việc điều trị mới đạt kết quả
tốt.
Phẫu thuật phục hồi sa các tạng chậu nữ
thực chất là phẫu thuật điều trị thoát vị xảy ra
ở vùng sàn chậu. Việc sửa chữa đúng các vị
trí cấu trúc giải phẫu bị tổn thương phải theo
3 mức độ tổn thương De Lancey I, II, III và
quan trọng nhất là phục hồi tốt trục treo sàn
chậu.
Có nên cắt bỏ tử cung rộng rãi trong điều
trị sa tử cung > độ II: phẫu thuật phục hồi
phức hợp đây chằng chính tử cung cùng qua
ngõ âm đạo có thể áp dụng điều trị cho sa tử
cung và vòm âm đạo độ I – III, chỉ định này
giúp giới hạn lại chỉ định cắt bỏ tử cung rộng
rãi trong điều trị sa sinh dục > độ II. Trong
thực tế, nhiều trường hợp sa tử cung xảy ra ở
những người nữ đã sinh đẻ nhiều và lớn tuổi,
bản thân tử cung không có bệnh chỉ bị sa do
tổn thương các cấu trúc nâng đỡ vùng chậu
(mạc nội chậu và các dây chằng) thì nên sửa
chữa đúng các vị trí tổn thương hơn là cắt bỏ
tử cung ví sa mỏm cắt âm đạo chiếm một tỷ lệ
rất đáng kể(17).
Sa bản cơ nâng hậu môn tất yếu dẫn đến
sự sa nhão của ống cơ nâng hậu môn, nguyên
nhân của sa niêm trong trực tràng (lồng
trong), trĩ vòng nặng và sa niêm ngoài hậu
môn. Phẫu thuật khâu treo (khâu gấp nếp
vòng niêm mạc hậu môn trực tràng) phục hồi
ống cơ nâng hậu môn điều trị hiệu quả các
loại sa nhão này.
Vấn đề nên hoặc không nên đặt mảnh
ghép tổng hợp (synthetic mesh): đối với thành
trước âm đạo thì phẫu thuật đặt mảnh ghép
tổng hợp để điều trị sa bọng đái niệu đạo
(14/24 TH) cho kết quả tốt hơn so với phẫu
thuật chỉ phục hồi bằng cấu trúc tự thân
(khâu gấp nếp đường giữa) (10/24 TH), hậu

297


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

phẫu ít đau, không bí tiểu và tỷ lệ tái phát
thấp. Đối với thành sau âm đạo thì ngược lại,
do vách trực tràng âm đạo phần lớn các
trường hợp dù bị tổn thương nhưng tổ chức
mô vẫn đủ cho phẫu thuật khâu gấp nếp
đường giữa phục hồi các túi sa thành trước
trực tràng. Ngoài ra việc đặt mảnh ghép tổng
hợp thành âm đạo, đặc biệt ở những người nữ
còn khả năng tình dục, cũng nên cân nhắc do
tỷ lệ giao hợp đau khá cao sau mổ(1).
Phẫu thuật phục hồi dây chằng chính tử
cung cùng qua ngõ âm đạo để sửa chữa trục
treo của sàn chậu tuy mới được thực hiện thời
gian gần đây (13 TH) nhưng cho thấy đây sẽ
là một phẫu thuật không thể thiếu của ngành
sàn chậu học để điều trị sa cả 3 tạng chậu.
Các biến chứng muộn: trong thời gian
theo dõi 3- 12 tháng, chúng tôi tái khám hoặc
liên hệ qua điện thoại được 37/65 BN (57%)
không phát hiện được trường hợp nào bị di
biến chứng sau mổ. 24 TH đặt mảnh ghép
tổng hợp phục hồi thành trước âm đạo. Theo
dõi sau 3 tháng 0 có TH nào phát hiện lộ
mảnh ghép. Tái phát: có 5 TH sa bản nâng
không cải thiện trên phim cộng hưởng từ
động, 1 TH sa bọng đái độ II cải thiện ít. Đánh
giá kết quả hài lòng của người bệnh qua 37/65
TH: 33 TH rất hài lòng, 4 TH hài lòng trung
bình (do thỉnh thoảng có cảm giác đại tiện
không hết phân). Điều này nói lên kết quả khả
quan của phẫu thuật theo lý thuyết hợp nhất
của chuyên ngành Sàn chậu học.

chứng sa sàn chậu: sa bản nâng hậu môn và
sa các tạng chậu khác đi kèm.
Phẫu thuật khâu phục hồi bản cơ nâng hậu
môn (RLPM) cùng lúc có thể điều trị triệu chứng
của cả 3 tạng chậu nhưng chỉ nên áp dụng cho
những trường hợp sa bản nâng độ I (2 < M < 4
cm) đi kèm sa các tạng chậu có triệu chứng.
Thực chất của sa tạng chậu nữ chỉ là các thoát vị
xảy ra ở vùng sàn chậu. Phẫu thuật phục hồi
ngoài tuân thủ nguyên tắc điều trị thoát vị và
phải phục hồi đúng các vị trí cấu trúc giải phẫu
bị tổn thương theo 3 mức dộ tổn thương De
Lancey I, II, III và trục treo sàn chậu.
Phương pháp kết hợp đa phẫu thuật phục
hồi sa tạng chậu nữ cho kết quả tốt > 89% và
rất ít biến chứng trong và sau mổ. Nghiên cứu
cần tiếp tục với số lượng bệnh nhân nhiều
hơn, cần chụp MRI sau mổ, có nhóm chứng
ngẫu nhiên và thời gian theo dõi lâu hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.
4.

5.

Với số lượng bệnh mổ chưa nhiều, thời
gian nghiên cứu ngắn nên đây chỉ là kết quả
bước đầu. Đề tài cần có số lượng BN đông
hơn, có nhóm đối chứng ngẫu nhiên và thời
gian nghiên cứu lâu hơn.

6.

KẾT LUẬN

9.

Chẩn đoán và điều trị hội chứng sa sàn
chậu nên dựa theo lý thuyết hợp nhất của sàn
chậu học, nghĩa là đánh giá cùng lúc cả 3 tạng
chậu: tiết niệu dưới, sinh dục, hậu môn trực
tràng. Cộng hưởng từ động tống phân cho kết
quả rất đáng tin cậy trong chẩn đoán hội

298

7.
8.

10.

11.

Bako A, Dhar R (2009) Review of synthetic mesh - related
complications in pelvic floor reconstructive surgery. Int
Urogynecol J. 20:103-111.
Beco J (2008). Interest of retro-anal levator plate
myorrhaphy in selected cases of descending perineum
syndrome with positive anti-sagging test. BMC Surgery;
8:13.
Beco J, Mouchel J (2003). Perineology: A new area. Int
Urogynecol J;17;2: 79-86
Comiter CV., Vasavada SP, Barbaric ZL, Gousse AE, Raz S
(1999). Grading pelvic prolapse and pelvic floor relaxation
using dynamic magnetic resonance imaging. Urology;
3:454–457.
DeLancey JOL. (1992). Anatomic aspects of vaginal eversion
after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol.166:1717–1728.
(PubMed)
Dietz HP (2008). The aetiology of prolapse. Int Urogynecol
J;19: 1323-1329
Lembo A et al (2003). Current concepts Chronique
Constipation. N Engl J Med, 349: 1360-8
Mant J et al (1997). Epidemiology of genital prolapse:
observations from the Oxford Family Planning Association
Study, BJOG; 104: 579-85
Nguyễn Trung Vinh (2004) Phẫu thuật khâu treo trong điều
trị bệnh trĩ (Phẫu thuật Longo cải biên). Tạp chí Hậu Môn
Trực Tràng Học. Hội HMTT Việt Nam. 6:33-7
Nguyễn Trung Vinh (2010). Phẫu thuật phục hồi bản sau cơ
nâng hậu môn điều trị sa sàn chậu. Tạp chí Y học TPHCM
14 (2): 263 – 268.
Nguyễn Trung Vinh (2010) Phẫu thuật phục hồi mạc Trực
Tràng Âm Đạo điều trị túi sa trực tràng. Tạp chí Y học
TPHCM. 14 (2): 269-277.

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
12.
13.
14.
15.

16.

Nichols DH (1982). Retrorectal levatorplasty with
colporrhaphy. Clin Obstet Gynecol, 25:939-947.
Novick AC, Stephen Jones J (2006). Operative Urology at
the Cleveland Clinic. Human Press Inc. First Edition.
Parks AG (1967). Post-anal perineorrhaphy for rectal
prolapse. Proc R Soc Med, 60:920-921.
Petros PE (2007). The female pelvic floor. Function,
dysfunction and management according to the integral
theory. Springer. Second Edition.
Petros PE Patrick JW (2008). The Integral theory of
continence. Int Urogynecol J;19: 35-40

Sản Phụ Khoa

17.

18.
19.

20.

Nghiên cứu Y học

Shafik A (1987). A new concept of the anatomy of the anal
sphincter mechanism and the physiology of defaecation.
XXVIII - Complete rectal prolapse: a technique for repair.
Shafik A. (1997) Mucosal plication in the treatment of partial
rectal prolapse. Pediatr Surg Int. 12 (5-6): 386-8
Theobald PV, Zimmerman CW, Davila GW (2011). New
techniques in Genital prolapse surgery. Springer-Verlag
London. First Edition.
Zimmern PE, Norton PA (2006). Vaginal surgery for
incontinence and prolapse. Springer. First Edition.

299



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×