Tải bản đầy đủ

Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật trên bệnh nhân chấn thương sọ não

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

Nghiên cứu Y học

NHIỄM KHUẨN SAU PHẪU THUẬT
TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Mai Nguyệt Thu Hồng*, Trần Thị Thanh Nga**, Lục Thị Vân Bích*

TÓM TẮT
Tổng quan: Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật trên bệnh nhân chấn thương sọ não là một trong những bệnh
cảnh lâm sàng rất nguy hiểm, có thể dẫn đến tử vong, vì vậy cần sự thận trọng tối đa khi thực hiện loại phẫu
thuật này. Nghiên cứu của Borges L.F. (1992) cho thấy 5-7% trường hợp nhiễm khuẩn xảy ra sau phẫu thuật sọ
não và số liệu thực tế có thể còn cao hơn nữa(1,4). Để góp phần thêm số liệu về vấn đề này, chúng tôi đã khảo sát tỉ
lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sọ não trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/200907/2009.
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân phẫu thuật sau chấn thương sọ não tại bệnh viện Chợ
Rẫy từ 1/2009-07/2009
Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang 346 mẫu bệnh phẩm từ bệnh nhân chấn thương sọ não được chẩn
đoán là nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sọ não để xác định tác nhân vi khuẩn gây
nhiễm.
Kết quả: Tỉ lệ nhiễm khuẩn là 11,27%. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn cao nhất là S. aureus chiếm tỉ lệ
30,77%.Các loại vi khuẩn gây nhiễm đề kháng với hầu hết kháng sinh thông dụng và chỉ còn nhạy cảm với họ

glycopeptid, fosfomycin và nhóm carbapenems.
Kết luận: Qua khảo sát 346 mẫu bệnh phẩm trong thời gian từ 1/2009-07/2009 tại bệnh viện Chợ Rẫy cho
thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật trên bệnh nhân chấn thương sọ não khá cao 11,27% và vi khuẩn gây
nhiễm chiếm tỉ lệ cao nhất là S. aureus 30,77%. Các loại vi khuẩn phân lập được chỉ còn nhạy cảm với kháng
sinh họ glycopeptid, fosfomycin và carbapenems.
Kết quả này cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao khi thực hiện phẫu thuật ở bệnh nhân chấn thương sọ
não. Số liệu này cao hơn số liệu công bố của y văn là 5-7%. Ngoài ra, vi khuẩn S. aureus là tác nhân gây nhiễm
khuẩn cần được chú ý đặc biệt ở nhóm bệnh nhân này.
Từ khóa: nhiễm khuẩn sau phẫu thuật hệ thần kinh trung ương, kháng sinh, Staphylococcus aureus.

ABSTRACT
POSTOPERATIVE CENTRAL NERVOUS SYSTEM INFECTION
Mai Nguyet Thu Hong, Tran Thi Thanh Nga, Luc Thi Van Bich
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 171 - 176
Background: Postoperative infection (PI) in patients undergoing neurosurgical procedures represents a
serious problem that requires immediate attention. Recent studies (which have included a minimum of 1000
operations) have reported that the incidence of PI after neurosurgical procedures is 5%–7%, and many physicians
believe that the true incidence is even higher(1,4). To address this issue, we examined the incidence of PI in a
sizeable patient population at Cho Ray hospital during 01/2009 – 07/2009.

Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: TS. BS. Mai Nguyệt Thu Hồng
*

Bệnh viện Chợ Rẫy
Email: vohoangnhan@pnt.edu.vn
**

Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011

171


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

Objective: To determine the incidence of Postoperative central nervous system infection in Cho Ray hospital
during 01/2009 – 07/2009
Method: The medical records and postoperative courses for patients involved in 346 neurosurgical


procedures at our hospital during 01/2009–07/2009 were reviewed to determine the incidence of PCNSI, the
identity of offending organisms
Results: Of the 346 cranial operations, 39 (10.27%) were complicated by PI. The most common offending
organism was Staphylococcus aureus (12 cases; 30.77% of infections). The resistance to common antibiotic of the
strains must been concerned and the strains were only susceptible to glycopeptid, fosfomycin and carbapenems
antibiotics
Conclusions: The results from this study indicate that the true incidence of PI after neurosurgical
procedures may be greatly overestimated in the literature and that, in surgical procedures associated with a high
risk of infection, prophylaxis for S. aureus infection should be of primary concern.
Key words: Postoperative central nervous system infection (PCNSI). Antibiotic, Staphylococcus aureus.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiều nguyên nhân gây tăng tỉ lệ nhiễm
khuẩn ở hệ thần kinh trung ương, trong đó,
phẫu thuật sau chấn thương sọ não là một yếu
tố rất quan trọng góp phần cho bệnh cảnh lâm
sàng này. Một trong những vị trí thường gặp là
đám rối mạng nhện, nơi mà khi nhiễm khuẩn có
thể phát hiện đến trên 100.000 vi sinh vật cho
mỗi gam mô tế bào(6, 7).
Sau phẫu thuật sọ não, tai biến do nhiễm
khuẩn thường gặp là viêm màng não, abscess
dưới màng nhện, abscess não,…(4, 10).
Korinek AM (2006) nghiên cứu trên 16,200
bệnh nhân sau phẫu thuật do chấn thương sọ
não cho thấy hiện tượng thẩm thấu dịch não
tủy và giới tính nam là yếu tố nguy cơ xuất
hiện nhiễm khuẩn sau phẫu thuật do chấn
thương sọ não(6).
Korinek AM (2006) cũng xác định vai trò của
kháng sinh dự phòng trước khi phẫu thuật sẽ
giảm nguy cơ cơ nhiễm khuẩn(6).
Thao tác phẫu thuật vô trùng cũng là yếu
tố rất quan trọng để ngăn ngừa nguy cơ
nhiễm khuẩn.
Raggueneau JL (1983) nghiên cứu trên hơn
1.000 trường hợp phẫu thuật sọ não cho thấy tỉ
lệ nhiễm khuẩn từ 5-7% và có thể tăng đến 10%
nếu không dự phòng bằng kháng sinh(9).

172

Để góp phần cho các số liệu về nhiễm khuẩn
sau phẫu thuật trên bệnh nhân chấn thương sọ
não, chúng tôi khảo sát 346 mẫu bệnh phẩm từ
bệnh nhân để xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn trên
bệnh nhân phẫu thuật sau chấn thương sọ não
tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2009-07/2009.

VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP
346 mẫu bệnh phẩm từ bệnh nhân được
phẫu thuật sau chấn thương sọ não tại bệnh
viện Chợ Rẫy từ 01/2009-07/2009 được khảo sát
tác nhân vi khuẩn gây nhiễm.

Môi trường nuôi cấy vi khuẩn
Thạch máu, thạch chocolat, thạch Mac
Conkey và canh thang thioglycolat.

Nhiệt độ nuôi cấy
37oC.
Bệnh phẩm từ môi trường thạch Chocolat
được ủ trong điều kiện 5% CO2.

Thời gian nuôi cấy
3 ngày, và có thể đến 7 ngày đối với vi
khuẩn mọc chậm.

Thử nghiệm sinh hóa
Staphylococci: catalase,
Novobiocin, urease.

coagulase, kháng

Streptococci: catalase, sinh hemolysin, nhạy
cảm Bacitracin (Taxo A), Camp, mọc ở NaCl
6,5%, tan trong muối mật, bile esculin, tụ latex
với kháng nguyên nhóm A, B, C, D, E, G.

Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
Enterobacteriaceae: oxidase, glucose, lactose,
Methyl red, H2S, Indole, di động, citrate, urease,
decarboxylase, ONPG, khử nitrat.
Các trường hợp nghi ngờ được thử nghiệm
lại với bộ kit định danh sau:
- Crystal Gram Positive – BD: định danh cầu
khuẩn gram dương và bacillus.
- Crystal E/NF: định danh Enterobacteriaceae
và một số vi khuẩn gram âm không lên men
lactose.
Môi trường nuôi cấy và môi trường thử
nghiệm phản ứng sinh hóa được pha chế tại
phòng xét nghiệm bệnh viện và có kiểm tra với
chủng chuẩn.

Thử nghiệm kháng sinh đồ
WHO-ASTS 2008.

KẾT QUẢ
Vi khuẩn gây nhiễm
Trong 346 mẫu bệnh phẩm thì 39 mẫu nhiễm
chiếm tỉ lệ 11,27%. Tỉ lệ nhiễm khuẩn trên các
mẫu bệnh phẩm như sau: bệnh phẩm mủ
31,34% (21 mẫu nhiễm trên 67 mẫu khảo sát –
21/67), bệnh phẩm máu 8,89% (8/90), bệnh phẩm
dịch não tủy – 5,29 (10/189).
Vi khuẩn gây nhiễm được phát hiện như
sau: Staphylococcus aureus chiếm tỉ lệ 30,77%,
Enterococcus spp. 5,13%, Nocardia spp. 5,13%,
Pseudomonas aeruginosa 7,69%, Stenotrophomonas
maltophilia 2,56%, Acinetobacter baumani 25,64%,
Proteus spp. 2,56%, Klebsiella spp. 12,82%,
Escherichia coli 5,13%, Citrobacter freundii 2,56%.
Bảng 1. Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm trên bệnh
nhân sau phẫu thuật do chấn thương sọ não
Nhóm vi
khuẩn
Gram
dương

Tên vi khuẩn

Tổng số Tỉ lệ %
(%)
12
30,77
Staphylococcus aureus

Enterococcus spp.
Nocardia spp.
Gram âm Pseudomonas aeruginosa
Stenotrophomonas
maltophilia

2
2
3
1

5,13
5,13
7,69
2,56

Nhóm vi
khuẩn

Nghiên cứu Y học
Tên vi khuẩn

Tổng số Tỉ lệ %
(%)
10
25,64
Acinetobacter baumanni
1
2,56
Proteus spp.
5
12,82
Klebsiella spp.
2
5,13
Escherichia coli
1
2,56
Citrobacter freundii
Tổng số chủng
39

Tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn:
Vi khuẩn Staphylococcus aureus
Kết quả tính đề kháng kháng sinh của 12
chủng Staphylococcus aureus cho thấy 83,33%
chủng đề kháng với kháng sinh các họ -lactams
(Oxacillin, Cefoxitin), aminoglycoside (gentamicin,
Amikacin),
họ
Macrolid
(Erythromycin,
Azithromycin); 75% chủng đề kháng với họ
Quinolone (Ciprofloxacin), 66,66% chủng đề
kháng với họ Sulfonamide và Trimethoprim,
41,66% đề kháng với họ Fosfomycin, 16% đề
kháng với họ Tetracyclines. Không có chủng đề
kháng với họ Glycopeptides (Vancomycin và
Teicoplanin)
Bảng 2. Tính đề kháng kháng sinh của
Staphylococcus aureus (12 chủng)
Họ kháng sinh

Tên kháng sinh

Họ -lactams
Penicillins
Cephalosporins
Họ aminoglycoside

Oxacillin
Cefoxitin
Gentamycin
Amikacin
Họ Quinolone
Ciprofloxacin
Họ Macrolid
Erythromycin
Azithromycin
Họ Tetracyclines
Doxycycline
Họ Sulfonamide và Trimethoprim
Trimethoprim
sulfamethoxazol
Họ Glycopeptides
Vancomycin
Teicoplanin
Họ Fosfomycin
Fosfomycin

Tổng
Tỉ lệ đề
số (n) kháng (%)
10
10
10
10
9
10
10
2
8

83,33
83,33
83,33
83,33
75,00
83,33
83,33
16,66
66,66

0
0
5

0,00
0,00
41,66

Vi khuẩn Enterobacteriaceae
Kết quả tính đề kháng kháng sinh của 9
chủng Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp.,
Citrobacter spp., Proteus spp.) cho thấy 100%
chủng đề kháng với kháng sinh Penicillins – họ
β-lactams, 66,66 – 77,77% chủng đề kháng với

Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011

173


Nghiên cứu Y học
Cephalosporins

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011


họ

β-lactams,

Ticarcillin/Clavulanic acid – họ kháng sinh ức chế
β-lactamase,

họ

aminoglycosides



họ

Sulfonamide - Trimethoprim, 55,55 – 88,88%
chủng đề kháng với họ Quinolone, 33,33% đề
kháng

với

Piperacillin/Tazobactam



Sulbactam/Cefoperazone. Không có chủng đề
kháng với Carbapenems.
Bảng 3. Tính đề kháng kháng sinh của
Enterobacteriaceae E. coli, Klebsiella spp., Citrobacter
spp., Proteus spp. (9 chủng)
Tổng số Tỉ lệ đề
kháng
Tên kháng sinh
n
(%)
Họ β lactams
Ampicillin
9
100
Penicillins
Cefpodoxime
7
77,77
Cephalosporins
Ceftazidime
6
66,66
Ceftriaxone
6
66,66
Cefepime
6
66,66
Imipenem
0
0
Họ β lactams khác Carbapenems
Meropenem
0
0
Ertapenem
0
0
Ticarcillin/
6
66,66
Kháng sinh ức chế
Clavulanic acid
lactamase
Piperacillin/
3
33,33
Tazobactam
Sulbactam/
3
33,33
Cefoperazone
Gentamicin
5
55,55
Họ aminoglycoside
Amikacin
6
66,66
Netilmicin
6
66,66
Ciprofloxacin
8
88,88
Họ Quinolone
Levofloxacin
5
55,55
7
77,77
Họ Sulfonamide và Trimethoprim
sulfamethoxazol
Trimethoprim
Kháng sinh

Vi khuẩn Acinetobacter baumani
Kết quả tính đề kháng kháng sinh của 10
chủng Acinetobacter baumani cho thấy 90-100%
chủng đề kháng với kháng sinh các họ -lactams
(Cephalosporins), họ aminoglycosides, họ
Quinolone, họ Sulfonamide và Trimethoprim;
60% chủng đề kháng với họ Tetracycline,
Ticarcillin/ Clavulanic acid, Piperacillin/
Tazobactam; 20% chủng đề kháng với
Sulbactam/ Cefoperazone.

174

Không có chủng
Polypeptid (Colistin).

đề

kháng

với

họ

Bảng 4. Tính đề kháng kháng sinh của Acinetobacter
baumani (10 chủng)
Tổng số Tỉ lệ đề
kháng
Tên kháng sinh
n
(%)
Họ β lactams
Ceftazidime
10
100
Cephalosporins
Ceftriaxone
10
100
Cefepime
10
100
Imipenem
3
30
Họ β lactams khác Carbapenems
Meropenem
3
30
Ticarcillin/
6
60
Kháng sinh ức chế
Clavulanic acid
β lactamase
Kháng sinh

Piperacillin/
Tazobactam
Sulbactam/
Cefoperazone
Gentamicin
Họ aminoglycoside
Amikacin
Netilmicin
Doxycyclin
Họ Tetracycline
Ciprofloxacin
Họ Quinolone
Họ Sulfonamide và Trimethoprim
sulfamethoxazol
Trimethoprim
Colistin
Họ Polypeptid

6

60

2

20

10
9
10
6
10
10

100
90
100
60
100
100

0

0

BÀN LUẬN
Kết quả khảo sát từ 346 mẫu bệnh phẩm từ
bệnh nhân phẫu thuật sau chấn thương sọ não
cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn là 11,27%. Tỉ lệ này
cao hơn nghiên cứu của Shearwood McClelland
III và Walter A. Hall – 2007 là 5-7% (p<0,05)
Vi khuẩn Staphylococcus aureus là tác nhân
gây nhiễm khuẩn cao nhất, chiếm tỉ lệ 30,77%.
Một số vi khuẩn đáng chú ý khác như
Acinetobacter baumani, Klebsiella spp. và
Pseudomonas aeruginosa cũng có khả năng gây
nhiễm cao với tỉ lệ 25,64%, 12,82% và 7,69%.
Theo Shearwood McClelland III và Walter
A. Hall, tỉ lệ nhiễm do S. aureus là 50% và
Pseudomonas aeruginosa là 25%. Tuy nhiên, vì số
liệu thu thập được còn ít, nên không so sánh với
số liệu này.
Staphylococcus aureus là vi khuẩn gây bệnh,
thường trú trên da và rất dễ đi vào mô sau các

Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
chấn thương hoặc phẫu thuật, vì vậy kết quả
thu được phù hợp với đặc điểm sinh học của
vi khuẩn(5).
Một số vi khuẩn thường gặp trong tự nhiên đất, nước và môi trường không khí như nhóm
Enterococcus
spp.,
Nocardia
spp.(8),
Stenotrophomonas.(3), cũng được phát hiện trong
khảo sát này. Vì vậy, có thể nghĩ đến nguyên
nhân do vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện,
tuy nhiên, cần có thêm dữ kiện để khẳng định
kết luận này.
Pseudomonas aeruginosa là tác nhân gây
nhiễm khuẩn bệnh viện và có thể xâm nhập qua
da do chấn thương, do tổn thương hộp sọ và
gây nhiều bệnh cảnh lâm sàng quan trọng, đặc
biệt là viêm màng não, vì vậy cần chú ý đặc biệt
đến các nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sọ não do
Pseudomonas aeruginosa gây ra để tránh các bệnh
cảnh lâm sàng nặng có thể dẫn đến tử vong.
Acinetobacter là vi khuẩn gặp trong môi
trường bệnh viện, không gây bệnh cho người
bình thường, nhưng có thể gây nhiễm khuẩn
nặng ở người có sức đề kháng yếu hoặc bệnh
nhân trong khu vực săn sóc đặc biệt. Do đó, vi
khuẩn này cũng là tác nhân gây nhiễm khuẩn
nguy hiểm ở bệnh nhân phẫu thuật sọ não(11).
Vi khuẩn Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella,
Citrobacter) là vi khuẩn sống trong đất, nước,
thường trú trong ruột, nhưng có thể gây nhiễm
trùng tiểu, nhiễm trùng huyết, viêm màng
não,..có thể dẫn đến tử vong. Vì vậy, cần phải
chú ý đến các nhiễm trùng sau phẫu thuật sọ
não do nhóm vi khuẩn này gây ra(2).
Khảo sát tính đề kháng kháng sinh cho thấy
12 chủng Staphylococcus aureus kháng với hầu
hết kháng sinh ngoại trừ họ Glycopeptides
(Vancomycin và Teicoplanin) và Fosfomycin
Các chủng Enterobacteriaceae chỉ còn nhạy
cảm với họ Carbapenems và kháng sinh ức chế
-lactamase.
Vi khuẩn Acinetobacter baumani cũng chỉ
nhạy cảm với họ Carbapenems và kháng sinh ức
chế -lactamase.

Nghiên cứu Y học

Kết quả tính đề kháng kháng sinh cho
thấy đa số vi khuẩn đề kháng với các kháng
sinh thông dụng và chỉ còn nhạy cảm với
kháng sinh mới như họ Glycopeptides,
Fosfomycin và nhóm Carbapenems. Đây cũng
là một vấn đề cần chú ý trong khi phẫu thuật,
chăm sóc và điều trị bệnh nhân sau phẫu
thuật do chấn thương sọ não. Tuy nhiên, vì cỡ
mẫu còn ít, nên kết luận này chỉ có giá trị
tham khảo và cần tiếp tục với cỡ mẫu lớn hơn.

KẾT LUẬN
Kết quả khảo sát 346 mẫu bệnh phẩm từ
bệnh nhân phẫu thuật sau chấn thương sọ não
từ 01/2009 – 07/2009 tại bệnh viện Chợ Rẫy cho
thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn là 11,27%. Tỉ lệ này cao
hơn nghiên cứu của Shearwood McClelland III
và Walter A. Hall – 2007 là 5-7% (p<0,05). Vi
khuẩn gây nhiễm nhiều nhất là S. aureus chiếm
tỉ lệ 30,77%. Ngoài ra, còn một số vi khuẩn gây
nhiễm khuẩn khác như Enterococcus spp. 5,13%,
Nocardia spp. 5,13%, Pseudomonas aeruginosa
7,69%, Stenotrophomonas maltophilia 2,56%,
Acinetobacter baumani 25,64%, Proteus spp. 2,56%,
Klebsiella spp. 12,82%, Escherichia coli 5,13%,
Citrobacter freundii 2,56%
Các vi khuẩn này đề kháng với hầu hết
kháng sinh thông dụng và chỉ còn nhạy cảm với
họ Glycopeptides, Fosfomycin và nhóm
Carbapenems.
Đây là kết quả khảo sát bước đầu để các nhà
lâm sàng có thêm tài liệu tham khảo trong việc
thực hiện phẫu thuật, chăm sóc và điều trị bệnh
nhân sau phẫu thuật do chấn thương sọ não tại
bệnh viện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.

Borges LF. (1992): “Infections in neurologic surgery: host
defenses. Neurosurg Clin N Am”; 3:275–8.
Farmer, J F, III, J G Wells, P M Griffin, I K Wachsmuth. (1987):
“Enterobacteriaceae, nomenclature, classification and reporting.
Clin. Microbiol. Newsl”. 6: 63-66
Garrison M W, D E Anderson, D M Campbell, K C Caroll, C L
Malone, J D Anderson (1996): “Stenotrophomonas maltophilia:
emergence of multidrug resistant strains during therapy and in
invitro pharmacodynamic chamber model. Antimicrob. Agents
Chemother”. 40: 2859-2864

Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011

175


Nghiên cứu Y học
4.

5.
6.

7.
8.

176

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

Hall WA. (1994): ”Cerebral infectious processes. In: Loftus CM,
ed. Neurosurgical emergencies, vol. 1. Park Ridge, IL: American
Association of Neurological Surgeons Publications”, 165–182.
Kloos, W E. (1990): ”Systematics and the natural history of
Staphylococci 1. J. Appl. Bacteriol. Symp. Suppl”. 69: 25S-37S
Korinek AM, Baugnon T, Golmard JL, van Effenterre R, Coriat
P, Puybasset L. (2006): “Risk factors for adult nosocomial
meningitis after craniotomy: role of antibiotic prophylaxis.
Neurosurgery”; 59:126–33.
Marion DW. (1991): “Complications of head injury and their
therapy. Neurosurg Clin N Am”; 2:411–24.
Pier, A C, R E Fichner. (1981): “Distribution of serotypes of
Nocardia asteroids from animal, human and environment
sources. J. Clin. Microbiol“. 13: 148-153

9.

10.

11.

Raggueneau JL, Cophignon J, Kind A, et al. (1983): “Analysis of
infectious sequelae of 1000 neurosurgical operations: effects of
prophylactic an- tibiotherapy [in French]. Neurochirurgie“;
29:229–33.
Rubin, J V L Yu. (1990): “Malignant external otitis insights into
pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis and therapy. Am.
J. Med“. 85: 391-398
Wisplingghoff, H M B Edmond, M A Pfaller R N Jones, R P
Wenzel, H Seifert. (2000): “Nosocomial bloodstream infections
caused by Acinetobacter species in United States hospitals:
clinical features, molecular epidemiology, and antimicrobial
susceptibility. Clinic. Infect. Dis“. 31: 690-697

Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×