Tải bản đầy đủ

Sử dụng thuốc điều trị bệnh trầm cảm

3/7/2017

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
BỆNH TRẦM CẢM
PGS.TS. Nguyễn Ngọc Khôi
BM. Dược lâm sàng, Khoa Dược
ĐH Y Dược TP.Hồ Chí Minh

1

Mục tiêu

1.

Trình bày được đặc điểm bệnh học, nguyên nhân,
cách chẩn đoán bệnh trầm cảm

2.

Trình bày được các tính chất của thuốc sử dụng
trong trị liệu


3.

Áp dụng được trong các trường hợp điều trị

2

1


3/7/2017

Nội dung

1.

Mở đầu

2.

Bệnh học

3.

Điều trị

4.

Các ca lâm sàng

3

Mở đầu
Rối loạn tính khí (Mood disorders)
Trầm cảm (Major Depressive Disorder)
Rối loạn lưỡng cực (Bipolar Disorders)

Rối loạn trầm cảm nhẹ (Dysthymic Disorder)

Jeffrey E. Kelsey, D. Jeffrey Newport, and Charles B. Nemeroff, Principles of Psychopharmacology for Mental Health Professionals,


John Wiley & Sons, 2006

4

2


3/7/2017

Mở đầu
Tỷ lệ trầm cảm

Portrait du Dr. Garchet
by Vincent van Gogh

David S. Baldwin, Jon Birtwistle, An Atlas of Depression,
The Parthenon Publishing Group, 2002

5

Bệnh học
Nguyên nhân
1. Yếu tố di truyền

2. Rối loạn các chất dẫn truyền thần kinh

3. Các yếu tố ảnh hưởng tâm lý

6

3


3/7/2017

Bệnh học
Yếu tố nguy cơ
Có tình trạng trầm cảm trước đây

Cuộc sống căng thẳng

Tiền sử gia đình

Ít hoạt động xã hội

Nữ giới

Bệnh nặng

Sinh con (trầm cảm sau khi sinh)

Mất trí nhớ

Sang chấn lúc nhỏ

Lạm dụng thuốc

7

Bệnh học
Nguyên nhân
Serotonin (5-HT)

Sex

Norepinephrine (NE)

Trầm cảm

Tập trung

Lo âu

Ngon miệng

Đau

Hứng thú

Khó chịu
Gây hấn

Suy nghĩ

1. Stahl SM. In: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and
Practical Applications: 2nd ed. Cambridge University Press 2000.

Hoạt động

2. Blier P, et al. J Psychiatry Neurosci. 2001;26(1):37-43.
3. Doraiswamy PM. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 12):30-35.
8
4. Verma S, et al. Int Rev Psychiatry. 2000;12:103-114.

4


3/7/2017

Bệnh học
Nguyên nhân

Mary Anne Koda-Kimble, Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs,
Lippincott Williams & Wilkins, 2008

9

Bệnh học
Do sử dụng thuốc

Nguyên nhân
Các thuốc tim mạch
β-blocker
Clonidin
Methyldopa
Reserpin
Thuốc tác động TKTW
Barbiturat
Cloral hydrat
Ecstasy (MDMA)
Ethanol
Vareniclin

Các thuốc hormon
Anabolic steroid
Corticosteroid
Gonadotropin-releasing hormone
Progestin
Tamoxifen
Các thuốc khác
Efavirenz
Interferon
Isotretinoin
Mefloquin
Levetiracetam

Mary Anne Koda-Kimble, Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs,
Lippincott Williams & Wilkins, 2013

10

5


3/7/2017

Bệnh học
Chẩn đoán

Bảng tiêu chuẩn DSM V

1. Trạng thái u uất cả ngày

2. Giảm hay mất mọi hứng thú
3. Giảm cân, chán ăn (có khi thèm ăn quá mức)
4. Mất ngủ (có khi ngủ nhiều quá mức)
5. Cảm thấy bồn chồn lo âu, đứng ngồi không yên
6. Mệt mỏi, cảm giác mất hết năng lượng
7. Cảm giác mình rất vô dụng hay phạm nhiều khuyết điểm, tội lỗi
8. Giảm khả năng tập trung hay đưa ra quyết định
9. Có ý nghĩ chết chóc, muốn tự sát
11

Bệnh học
Chẩn đoán
1.

Bảng tiêu chuẩn DSM V

 5 triệu chứng (2 tuần)
ít nhất tiêu chí (1) / (2)

2. Các triệu chứng ảnh hưởng hoạt động xã hội,
nghề nghiệp…
3. Không do ảnh hưởng sinh lý của một chất (thuốc)
hoặc một tình trạng bệnh lý (suy giáp…)
4. Phân biệt một số tình trạng tâm lý (mất người thân…),
bệnh tâm thần khác…
12

6


3/7/2017

Bệnh học
Chẩn đoán

PHQ-9

13

Điều trị
Phân loại
ỨC CHẾ TÁI HẤP THU MONOAMIN
SSRI

Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin
Paroxetin, Sertralin

SNRI

Venlafaxin, Desvenlafaxin, Duloxetin

TCA

Amitriptylin, Clomipramin, Doxepin, Desipramin
Imipramin, Nortriptylin

TÁC ĐỘNG TRÊN NHIỀU CƠ CHẾ KHÁC NHAU
Aminoketon

Bupropion

Triazolopyridin

Nefazodon,Trazodon

Tetracyclic

Mirtazapin

ỨC CHẾ MEN PHÂN HỦY MONOAMIN
IMAO

Phenelzin, Selegelin,Tranylcypromin

14

7


3/7/2017

Điều trị
Các thuốc

SSRI

Citalopram
Escitalopram
Fluoxetin
Fluvoxamin
Paroxetin

Sertralin

David S. Baldwin, Jon Birtwistle, An Atlas of Depression, The Parthenon Publishing Group, 2002

15

Điều trị
Các thuốc

SSRI
Citalopram

Cơ chế
Ức chế
tái hấp thu
chọn lọc
trên 5-HT

DĐH
T1/2 33 h
Tmax 2-4 h
Chuyển hóa
ở gan
CYP2C19
và 3A4

Điều trị

Tác dụng phụ

Khởi đầu:
20 mg/ngày

Buồn nôn, khô
miệng, mất ngủ,
đổ mồ hôi, rối loạn
chức năng sinh
dục, ngủ gật…

1 tuần
tăng thêm
20 mg
8/2011: FDA
≤ 40 mg

16

8


3/7/2017

Điều trị
Các thuốc

SSRI
Fluoxetin

Cơ chế

DĐH

Ức chế
tái hấp thu
chọn lọc
trên 5-HT

T1/2
168-216 h

Ức chế
mạnh 2D6
3A4

Điều trị
I
Khởi đầu:
20 mg/ngày

Tác dụng phụ
Lo âu, mất ngủ,
nhức đầu, ↓ cân,
RL chức năng
sinh dục

Max:
60-80 mg/ngày

17

Điều trị
Các thuốc

Fluvoxamin

Cơ chế

DĐH

Ức chế
tái hấp thu
chọn lọc
trên 5-HT

T1/2 24h
Chuyển hóa
CYP1A2
2C9
2D6
và 3A4

SSRI

Điều trị

Tác dụng phụ

II
CĐ chính: OCD

Mất ngủ, lơ mơ
nhức đầu,
RL chức năng
sinh dục

Khởi đầu:
50 mg/ngày
Liều điều trị:
100-300mg/ngày

18

9


3/7/2017

Điều trị
Các thuốc

Paroxetin

SSRI

Cơ chế

DĐH

Điều trị

Tác dụng phụ

Ức chế
tái hấp thu
chọn lọc
trên 5-HT

T1/2 21 h

I
Sd tốt cho
BN khó ngủ

TK: Ngủ lơ mơ

Chuyển hóa
CYP 2D6
Ức chế
CYP 2D6
và 3A4
(ít hơn)

Khởi đầu:
20 mg/ngày (tối)
TB:
40-50 mg/ngày

TH: Khô miệng,
táo bón,
tăng cân nhẹ
SD: RL chức năng
sinh dục

19

Điều trị
Các thuốc

Sertralin

SSRI

Cơ chế

DĐH

Điều trị

Tác dụng phụ

Ức chế
tái hấp thu
chọn lọc
trên 5-HT

T1/2 25 h

I
Khởi đầu:
50 mg/ngày

Buồn nôn, tiêu
chảy / phân lỏng,
khó tiêu, khô
miệng, lơ mơ,
chóng mặt, mất
ngủ, run, chậm
xuất tinh, đổ mồ
hôi

Liều điều trị:
150-200mg/ngày

20

10


3/7/2017

Điều trị
Các thuốc

SNRI

Venlafaxin
Desvenlafaxin
Duloxetin

David S. Baldwin, Jon Birtwistle, An Atlas of Depression, The Parthenon Publishing Group, 2002

21

Điều trị
Các thuốc
Cơ chế
Ức chế
tái hấp thu
NE, 5-HT

SNRI

Venlafaxin
DĐH

Điều trị

Tác dụng phụ

T1/2 11h

II
Là chất thay thế tốt
khi thất bại với các
SSRI khác

Chán ăn, suy
nhược, táo bón,
chóng mặt, khô
miệng, buồn nôn,
căng thẳng, lơ
mơ, đổ mồ hôi

Chuyển hóa
CYP2D6

Khởi đầu:
75 mg/ngày

225–375 mg/ngày (nội trú)
150–225 mg/ngày (ngoại trú)
22

11


3/7/2017

Điều trị
Các thuốc
Cơ chế

SNRI

Duloxetin
DĐH

Ức chế
T1/2 11h
tái hấp thu
norepinephrin, Chuyển hóa
serotonin
CYP2D6
1A2

Điều trị

Tác dụng phụ

Khởi đầu:
40mg/ngày

Buồn nôn, khô
miệng, táo bón,
tiêu chảy, giảm
ngon miệng, nôn
mửa, mệt mỏi, lơ
mơ, mất ngủ,
chóng mặt, suy
nhược, kích
động, tăng đổ mồ
hôi và giảm chức
năng tình dục

Max:
120mg/ngày
Không tăng hiệu
quả khi
> 60mg/ngày

23

Điều trị
Các thuốc

TCA

David S. Baldwin, Jon Birtwistle, An Atlas of Depression, The Parthenon Publishing Group, 2002

24

12


3/7/2017

Điều trị
Các thuốc

TCA
Amitriptylin

Cơ chế
Ức chế tái
hấp thu
NE và 5-HT

DĐH
T1/2 10–50 h
Chuyển hóa:
CYP1A2
2C
2D6
3A4

Điều trị

Tác dụng phụ

Trầm cảm
Lo âu
Mất ngủ

Tác dụng kháng
cholinergic (khô
miệng, táo bón, rối
loạn thị giác)

Ngoại trú:
Tăng cân
max 150 mg/ngày
Hạ huyết áp tư thế
Nội trú:
max 300 mg/ngày Buồn ngủ
Mệt mỏi
Sử dụng buổi tối
IMAO ↔ TCA
(2 tuần)

25

Điều trị
Các thuốc
Cơ chế
ức chế
tái hấp
thu
chọn lọc
NE

TCA

Desipramin
DĐH
T1/2 20-25h
Chuyển hóa:
CYP1A2
2C
2D6
3A4

Điều trị
-nt-

Tác dụng phụ
Tác dụng kháng
cholinergic (khô
miệng, táo bón,
rối loạn thị giác)

Khởi đầu
75 -150mg/ngày
Điều trị:
Tăng cân
100–200mg/ngày
Hạ huyết áp tư
Max:
thế
300 mg/ngày
Buồn ngủ
Mệt mỏi

26

13


3/7/2017

Điều trị
Các thuốc
Cơ chế

DĐH

Ức chế tái
hấp thu
NE và 5-HT

T1/2 8–20h

NE > 5-HT

TCA

Imipramin

Chuyển hóa
thành
desipramin
Chuyển hóa:
CYP1A2
2C
2D6
3A4

Điều trị
Trầm cảm
Rối loạn hoảng sợ
Lo âu
Mất ngủ
Khởi đầu
75 mg/ngày
Có thể tăng đến
150–200mg/ngày

Tác dụng phụ
Tác dụng kháng
cholinergic (khô
miệng, táo bón, rối
loạn thị giác)
Hạ huyết áp tư thế
Buồn ngủ
Mệt mỏi

27

Điều trị
Các thuốc
Cơ chế
Ức chế tái
hấp thu:
 Dopamin
 NE
 5-HT

Bupropion
DĐH
T1/2 21 h
Chuyển hóa
CYP2B6

Aminoketon

Điều trị

Tác dụng phụ

II / I: khi BN muốn
cai thuốc lá, hay
rối loạn CNSD
khi sd SSRI

Lo âu, mất ngủ,
buồn nôn,
nhức đầu

Khởi đầu:
150 mg/ngày
↑: 150 mg x 2l /ngày

CCĐ:
bệnh nhân có
tiền sử động kinh

Max: 450 mg/ngày
28

14


3/7/2017

Điều trị
Các thuốc

Triazolopyridin

Nefazodon

David S. Baldwin, Jon Birtwistle, An Atlas of Depression, The Parthenon Publishing Group, 2002

29

Điều trị
Các thuốc
Cơ chế

DĐH

Ức chế tái T1/2 8h
hấp thu và
vị trí tác
Chuyển hóa
động của CYP3A4
serotonin
Ức chế
CYP3A4
2C6
Qua nhau thai

Nefazodon

Triazolopyridin

Điều trị

Tác dụng phụ

II: BN mất ngủ,
rối loạn CNSD
khi sd SSRI

Buồn ngủ
CCĐ: có thai

Khởi đầu
100 mgx2 lần/ngày
Gia tăng đến
liều điều trị:
300–600 mg/ngày
30

15


3/7/2017

Điều trị
Các thuốc

Triazolopyridin

Trazodon

David S. Baldwin, Jon Birtwistle, An Atlas of Depression, The Parthenon Publishing Group, 2002

31

Điều trị
Các thuốc

Triazolopyridin
Trazodon

Cơ chế

DĐH
T1/2 5-9 h



Chuyển hóa
CYP3A4

Điều trị
II:
Thường phối
hợp để đề
phòng mất ngủ
khi sd SSRI
200-500
mg/ngày

Tác dụng phụ
Ngủ gật,
chóng mặt,
buồn nôn,

bồn chồn

32

16


3/7/2017

Điều trị
Các thuốc

Tetracyclic
Mirtazapin

David S. Baldwin, Jon Birtwistle, An Atlas of Depression, The Parthenon Publishing Group, 2002

33

Điều trị
Các thuốc

Mirtazapin

Tetracyclic

Cơ chế

DĐH

Điều trị

Tác dụng phụ

Tác động
trên
nhiều loại
receptor
khác nhau

T1/2 30 h

II: có thể sd ở
BN đề kháng
với các trị liệu
khác

Buồn ngủ, thèm ăn,
lên cân, chóng mặt

Dung nạp tốt
Chuyển hóa
CYP2D6
3A4
1A2

Khởi đầu:
15 mg/ngày (đêm)
Max:
45 mg/ngày
34

17


3/7/2017

Điều trị
Các thuốc

IMAO

David S. Baldwin, Jon Birtwistle, An Atlas of Depression, The Parthenon Publishing Group, 2002

35

Điều trị
Các thuốc

IMAO
Phenelzin

Cơ chế

DĐH

Điều trị

Tác dụng phụ

IMAO

T1/2 0,5-4 h

BN ngoại trú với TK: chóng mặt, nhức đầu,
triệu chứng
buồn ngủ, rối loạn giấc ngủ
không điển hình
TH: táo bón, khô miệng, rối
loạn tiêu hóa), tăng
Không gây
transaminase huyết thanh
buồn ngủ
tăng cân
45–90 mg/ngày
TM: hạ huyết áp thế đứng,
SD: rối loạn xuất tinh, liệt
dương
“Hội chứng phômai” 36

18


3/7/2017

Điều trị
Các thuốc

IMAO

Tranylcypromin

Cơ chế

DĐH

Điều trị

Tác dụng phụ

IMAO

T1/2 1-2 h

30 mg/ngày,

TK: mất ngủ, chóng mặt,
nhức đầu
TH: khô miệng, chán ăn,
buồn nôn, tiêu chảy, đau
bụng, táo bón
TM: hạ huyết áp thế
đứng, tăng huyết áp, nhịp
tim nhanh, phù ngoại
biên, đánh trống ngực
SD: liệt dương, chậm
xuất tinh, bí tiểu
Tăng cân

Khi cần có thể
tăng lên
60 mg/ngày

37

Điều trị
Các thuốc

Lithium

Chủ yếu để điều trị rối loạn
lưỡng cực, ngăn ngừa
giai đoạn hưng cảm
Không đáp ứng với
các thuốc điều trị trầm cảm khác
PO 600 mg chia làm 2 lần /ngày
hay 900 mg chia làm 3 lần /ngày

David S. Baldwin, Jon Birtwistle, An Atlas of Depression, The
Parthenon Publishing Group, 2002

38

19


3/7/2017

Điều trị
Các thuốc dược liệu

Saint John's wort

Hypericum perforatum - Hypericaceae
300 mg cao chiết
(chứa 0,3 % hypericin) x 3 lần mỗi ngày
Có nhiều tương tác với các thuốc

39

Điều trị
Các pha của trầm cảm

40
Marie A. Chisholm-Burns et al, Pharmacotherapy: Principle and Practice, 4th Edition, McGraw-Hill, 2016

20


3/7/2017

Điều trị
Trầm cảm
Không có chống CĐ

Phác đồ

SSRI

KHÔNG ĐÁP ỨNG
TÁC DỤNG PHỤ
Tuân thủ?
Thay
(SSRI khác,
non –SSRI)

ĐÁP ỨNG MỘT PHẦN
(liều max)

ĐÁP ỨNG TỐT
/TÁI DIỄN

Thêm (Non –SSRI, lithium,
thyroid hormon, thuốc tâm thần
Hay thay
(SSRI khác, non –SSRI)

Duy trì 4-9 tháng
(12-36 tháng
– khi cần)
ĐÁP ỨNG

ĐÁP ỨNG
MỘT PHẦN
(liều max)

KHÔNG

Thay
(non –SSRI)

TỐT
/TÁI DIỄN

Thêm
(Non –SSRI,
lithium,
Duy trì 4-9 tháng
thyroid hormon (12-36 tháng
thuốc tâm thần
– khi cần)

KHÔNG

Thay
(non –SSRI)

MỘT PHẦN
(liều max)

TỐT
/TÁI DIỄN

Thêm
(Non –SSRI,
lithium,
Duy trì 4-9 tháng
thyroid hormon (12-36 tháng
thuốc tâm thần
– khi cần)

Joseph T. DiPiro et al, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 9th Edition, McGraw-Hill, 2014

41

Điều trị

42
Marie A. Chisholm-Burns et al, Pharmacotherapy: Principle and Practice, 4th Edition, McGraw-Hill, 2016

21


3/7/2017

Điều trị

43
Marie A. Chisholm-Burns et al, Pharmacotherapy: Principle and Practice, 4th Edition, McGraw-Hill, 2016

Điều trị
Phác đồ

Liệu pháp sốc điện
(Electroconvulsive Therapy - ECT)

400 mA
70 -120 V
0,1 đến 0,5 s
Trầm cảm (tự tử)
Hiệu quả 60-80%
Nhược điểm:
mất trí nhớ 2-3 tuần
Chống chỉ định:
BN gia tăng áp lực nội sọ
44

22


3/7/2017

Điều trị
Phác đồ

Kích thích thần kinh phế vị
(Vagus nerve stimulation - VNS)

FDA: chấp nhận
từ 2005
Dùng trong trầm
cảm kháng trị

45

Điều trị
Phác đồ

Liệu pháp sốc điện

46
Anderson I. M., Fundamentals of Clinical Psychopharmacology, Taylor & Francis, 2004

23


3/7/2017

Điều trị
Lưu ý khi điều trị
Thuốc

Buồn
ngủ
+/-

SSRI

Tác dụng phụ
Kháng
Chóng mặt
cholinergic (tư thế)
0
0

Tăng
cân
+/-

Rối loạn
CNSD
+++

TCA

+++

+++

+++

++

++

Trazodon

+++

0

++

++

+a

Bupropion

0

0

0

0

0

Nefazodon

++

0

0

0

0

Venlafaxin

+/-

0

0b

0

++

Mirtazapin

++

0

0

++

0

IMAO

0

+

+++

++

+

Charles R Craig and Robert E Stitzel, Modern Pharmacology With Clinical Applications (6th ed), Lippincott Williams & Wilkins, 2003

47

Điều trị
Lưu ý khi điều trị
Thuốc

Tác dụng ức chế CYP
1A2

2C

2D6

3A4

Bupropion

0

0

+

0

Citalopram

0

0

+

NA

Escitalopram

0

0

+

0

Fluoxetin

0

++

++++

++

Fluvoxamin

++++

++

0

+++

Mirtazapin

0

0

0

0

Nefazodon

0

0

0

++++

Paroxetin

0

0

++++

0

Sertralin

0

++

+

+

Venlafaxin

0

0

0/+

0

++++, cao; +++, TB; ++, thấp; +, rất thấp; 0, không có
Joseph T. DiPiro et al, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 8th Edition, McGraw-Hill, 2011

48

24


3/7/2017

Điều trị
Lưu ý khi điều trị

Tránh sử dụng với IMAO
Cà phê, trà, coca (cafein)

Phô mai

Trái cây: bơ, chuối, nho khô
Yaourt
Gan bò, heo, gà
Nước tương

Các loại mắm từ cá, cá khô
Rượu vang đỏ, bia

Sôcôla
49

Roach S, Introductory Clinical Pharmacology, Lippincott Williams & Wilkins, 2003

Điều trị
Lưu ý khi điều trị

Đối tượng đặc biệt

Giới tính (phụ nữ)
Yếu tố

Ảnh hưởng

Lý do

Sự hấp thu qua
tiêu hóa

Chậm hơn
nam giới

Ít acid tiêu hóa
Làm trống dạ dày chậm

Thể tích phân bố

Thay đổi

Tỷ lệ mô mỡ cao
Giữ nước trong lúc có
kinh nguyệt

Sử dụng thuốc
ngừa thai

Thay đổi sự
chuyển hóa ở
gan của TCA

Người già
Chọn thuốc ít bị ảnh hưởng về T1/2 và nồng độ ổn định (SSRI)
Jeffrey A. Lieberman and Allan Tasman, Handbook of Psychiatric Drugs, John Wiley & Sons, 2006

50

25


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×