Tải bản đầy đủ (.pdf) (5 trang)

Nhân 8 trường hợp cắt toàn bộ tiền liệt tuyến tận gốc tại Bệnh viện Việt Đức

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (296.95 KB, 5 trang )

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

Nghiên cứu Y học

NHÂN 8 TRƯỜNG HỢP CẮT TOÀN BỘ TIỀN LIỆT TUYẾN TẬN GỐC TẠI
BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Vũ Nguyễn Khải Ca*, Hoàng Long*, Nguyễn Hoài Bắc*, Trần Quốc Hòa**, Nguyễn Đức Minh*,
Chu Văn Lâm*, Lê Nguyên Vũ*, Trịnh Hoàng Giang*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Ung thư tiền liệt tuyến (UTLT) là một trong các loại ung thư tiết niệu thường gặp ở nam giới
lớn tuổi. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời có vai trò quan trọng trong việc giảm tỉ lệ tử vong.
Mục tiêu: Rút kinh nghiệm bước đầu cho phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tận gốc trong ung thư tiền liệt
tuyến.
Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả 8 trường hợp chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến và
được phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tận gốc sau xương mu tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức trong năm 2010
và 2011. Các bệnh nhân đều có kết quả giải phẫu bệnh trước mổ, được tiến hành phẫu thuật cắt toàn bộ TLT theo
quy trình, có nạo vét hạch chậu bịt 2 bên. Các bệnh nhân được theo dõi định kỳ hàng tháng đánh giá lâm sàng,
siêu âm, định lượng PSA.
Kết quả: Các bệnh nhân đều dưới 70 tuổi, 7 bệnh nhân được cắt toàn bộ TLT tận gốc, 1 bệnh nhân phải cắt
bàng quang toàn bộ kèm theo. Thời gian mổ 130-180 phút. Lượng máu mất trung bình 625ml, không có tai biến
trong mổ. Thời gian nằm viện trung bình 10 ngày. Xét nghiệm PSA sau mổ giảm nhanh xuống mức 0,1 –
0,5ng/ml.
Kết luận: Phẫu thuật cắt toàn bộ TLT tận gốc qua đường sau xương mu vẫn là phương pháp có thể dễ dàng
tiến hành và triển khai vì ít tai biến, biến chứng.
Từ khóa: Ung thư tuyến tiền liệt, cắt tuyến tiền liệt toàn bộ

ABSTRACT
RADICAL PROSTATECTOMY: THE INITIAL EXPERIENCES OF 8 CASES AT VIET DUC
UNIVERSITY HOSPITAL
Vu Nguyen Khai Ca, Hoang Long, Nguyen Hoai Bac, Tran Quoc Hoa, Nguyen Duc Minh,


Chu Van Lam, Le Nguyen Vu, Trinh Hoang Giang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3- 2012: 170 - 174
Introduction: Prostatic cancer is one of the most prevalence urinary tract cancer. Eearly diagnosis and
treatments are the most inportance factor to reduce the mortality rate.
Objectives: we present our initial experience with radical prostatectomy for treatment of prostate cancer.
Materials and methods: A retrospective review of 8 patients who underwent radical prostatectomy for
treatment of prostate cancer at Viet Duc University Hospital within a period of 2010 and 2011 was performed.
All patient were diagnosed pathologically prostatic cancer through biopsy test. They were underwent radical
prostatectomy surgery in combination with bilateral pelvic ganglion lymph node dissection. The patients were
monthly followed by clinical evaluation, ultrasound and PSA levels.
Khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức
Tác giả liên lạc: TS. Vũ Nguyễn Khải Ca
*

Chuyên Đề Thận Niệu

Khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
ĐT: 0988068376
Email: cakhanh2006@yahoo.com
**

169


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

Results: The mean age is under 70 years old. 7 of them had alone radical prostatectomy, and the other had
cystectomy in combination with. The means of surgerical time 130-180 minutes. The mean volume of lossed blood

was 625ml and no complications were seen in this review. The means of hospital stay was 10 days. Postoperative
PSA levels were rapidly decreased to 0.1 – 0.5 ng/ml.
Conclusions: Radical prostatectomy is still playing an important role for treatment of prostatic cancer. This
procedure could be carried out effectively and safely.
Key words: Prostatic cancer, radical prostatectomy
không như đái máu, bí đái…, thăm trực tràng
ĐẶT VẤN ĐỀ
đánh giá tình trạng tuyến tiền liệt, các xét
Ung thư tiền liệt tuyến (UTLT) đứng hàng
nghiệm máu đánh giá chức năng thận và toàn
thứ năm trên thế giới về ung thư ở nam giới.
thân, xét nghiệm PSA. Nếu PSA tăng >20ng/ml
Nhưng ở các nước Châu Âu như Pháp và Anh
hoặc thăm trực tràng có nhân cứng ở 1 thùy TLT
thì UTLT lại đứng hàng thứ nhất về các loại
thì mặc dù PSA thấp, bệnh nhân được chỉ định
ung thư ở nam giới và là nguyên nhân gây tử
siêu âm qua trực tràng để làm sinh thiết tế bào
vong hàng thứ hai sau ung thư phổi. Việc
học. Nếu chẩn đoán giải phẫu bệnh là
chẩn đoán UTLT nhờ vào việc tầm soát
carcinoma, bệnh nhân tiếp tục được chụp MRI
thường xuyên có định kỳ dựa vào thăm trực
để đánh giá tổng thể hình ảnh hệ thống tiết
tràng, siêu âm qua trực tràng, định lượng PSA
niệu… Và trong một số trường hợp chúng tôi
huyết thanh mới có thể phát hiện sớm những
chỉ định chụp scintigraphie trước mổ để xác
trường hợp bị UTLT. Nhờ vậy kết quả điều trị
định đã có di căn xương chưa.

mới đạt được kết quả cao khi khối u còn khu
Phương pháp mổ
trú trong vỏ bọc của tuyến tiền liệt. Mổ cắt
Bệnh nhân được gây mê toàn thân, rạch da
toàn bộ tuyến tiền liệt trong giai đoạn này
theo
đường trắng giữa từ rốn đến xương mu.
được coi là tiêu chuẩn vàng, được chỉ định
Sau khi bộc lộ nạo vét hạch chậu bịt 2 bên từ chỗ
cho những bệnh nhân có kỳ vọng sống sau
chia của động mạch chậu gốc đến cung đùi, tiến
mổ còn trên 10 năm, có tuổi dưới 70. Trong
hành bộc lộ cổ bàng quang và tuyến tiền liệt, mở
giai đoạn từ 2010 đến 2012, khoa Tiết niệu
cân chậu hai bên, bộc lộ tới chỗ tiếp giáp của
Bệnh viện Việt Đức đã mổ cho 8 bệnh nhân
TLT với niệu đạo sau. Tiếp đến ta tiến hành
được chẩn đoán UTLT. Bài viết này chúng tôi
khâu buộc đám rối tĩnh mạch santorinie đi vào
muốn rút kinh nghiệm bước đầu khi tiến hành
mặt trên của niệu đạo, bộc lộ để lộ ống thông
phẫu thuật này.
Foley đã được đặt trước mổ; cặp cắt ống thông
ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Foley, từ đó kéo ngược toàn bộ mỏm tuyến tiền
liệt, cắt nửa còn lại của niệu đạo sau. Sau đó ta
Đối tượng nghiên cứu
tiếp tục bóc tách hai cánh của TLT tới túi tinh
8 bênh nhân được chẩn đoán UTLT trong
hai bên, cặp cắt các mạch máu sau bên. Chú ý

năm 2010 và năm 2011 được mổ mở cắt TLT tận
luôn tôn trọng cân Denonviller vì đó là mặt
gốc sau xương mu.
trước của trực tràng. Tiến hành cắt toàn bộ TLT
Phương pháp nghiên cứu
+ túi tinh theo ranh giới với cổ bàng quang, đặt
Hồi cứu mô tả.
lại ống thông Foley mới cỡ 24Ch. Tiếp theo ta
tiến hành bóc tách đầu niệu đạo sau và kiểm tra
Nội dung nghiên cứu
khẩu kính của niệu đạo, khâu 6 mũi chờ quanh
8 bệnh nhân được làm bệnh án đầy đủ, được
khẩu kính niệu đạo bằng các sợi chỉ liền kim
thăm khám lâm sàng đánh giá tình trạng rối
riêng biệt, kiểm tra lại cổ bàng quang và đánh
loạn đường tiểu dưới (triệu chứng kích thích và
giá 2 lỗ niệu quản để tránh khâu vào hai lỗ niệu
triệu chứng tắc nghẽn), các biến chứng có hay

170

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
quản. Tiến hành khâu nối cổ bàng quang vào
niệu đạo từ dưới lên làm sao cho miệng nối giữa
niệu đạo và cổ bàng quang không bị căng. Phần
cổ bàng quang rộng sẽ được khâu hẹp lại ở các
mũi chỉ riêng biệt phía trên bằng chỉ Vicryl 2/0.

Cuối cùng đặt ống dẫn lưu khoang Retzius.
Ống dẫn lưu khoang Retzius được rút sau
10 ngày. Ống thông tiểu được để sau 3 tuần.
Chụp kiểm tra ngược dòng trước khi rút ống
thông niệu đạo.
Bệnh nhân được khám lại sau 1 tháng và
định kỳ khám mỗi tháng một lần, đánh giá dựa
trên lâm sàng (về tình trạng tiểu tiện có kiểm
soát được hay không, tình trạng cương dương
vât), và siêu âm kết hợp với định lượng PSA.

KẾT QUẢ
Trong 2 năm 2010 và 2011, đã có 8 bệnh
nhân được mổ cắt toàn bộ TLT tận gốc. Năm
2010 có 2 bệnh nhân, năm 2011 có 6 bệnh nhân.

Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo TNM
Có 1 bệnh nhân ở giai đoạn T1c, 6 bệnh
nhân ở giai đoạn T3a, và 1 bệnh nhân ở giai
đoạn T3b.
Kết quả phẫu thuật
Cả 8 bệnh nhân được mổ cắt toàn bộ TLT tận
gốc qua đường sau xương mu và đều được nạo
vét hạch theo quy ước. 7 bệnh nhân được cắt
toàn bộ TLT tận gốc, 1 bệnh nhân phải cắt toàn
bộ TLT kèm theo cắt bàng quang do khối u đã
thâm nhiễm vào bàng quang, kèm theo phẫu
thuật chuyển lưu dòng tiểu theo phương pháp
Bricker.
Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ: Sau mổ cắt toàn

bộ TLT cho thấy tất cả các bệnh nhân đều có chẩn
đoán giải phẫu bệnh là carcinoma. Trong đó có 3
bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh cho thấy đã
có di căn hạch chậu bịt một bên.
Thời gian mổ nhanh nhất 130 phút, thời
giam mổ dài nhất 180 phút.

Lâm sàng
Tất cả bệnh nhân có độ tuổi <70 tuổi.
Có 5 bệnh nhân <60 tuổi, 3 bệnh nhân tuổi từ
60 – 65.
Bệnh nhân đều có triệu chứng rối loạn
đường tiểu dưới.
Thăm trực tràng: cả 8 trường hợp TLT đều
có nhân cứng, 1/8 bệnh nhân đã được mổ cắt đốt
nội soi u TLT ở tuyến dưới.

Định lượng PSA huyết thanh
Có 1 bệnh nhân có PSA<10ng/ml, 7 bệnh
nhân có PSA >20 ng/ml, trong đó có 1 bệnh nhân
có PSA 85 ng/ml.
Kết quả sinh thiết TLT
Tất cả bệnh nhân đều được sinh thiết TLT
qua siêu âm trực tràng. Chẩn đoán mô bệnh học
carcinoma TLT, với điểm Gleason:

Nghiên cứu Y học

Lượng máu mất trong mổ trung bình: 625
ml.

Không có tai biến và biến chứng trong mổ.
Thời gian nằm viện trung bình 10 ngày, thời
gian rút sonde tiểu sau mổ 3 tuần. Trước khi rút
sonde tiểu chúng tôi kiểm tra bằng chụp bàng
quang ngược dòng. Kết quả cho thấy không có
bệnh nhân nào bị rò nước tiểu.
7 bệnh nhân sau rút thông tiểu đều đái rỉ và
tình trạng này ổn định sau 1 tháng.
Tất cả đều bị liệt dương.
Có 1 bệnh nhân sau mổ 6 tháng có tình trạng
hẹp niệu đạo, được hẹn nong niệu đạo định kỳ
ổn định.
Bệnh nhân được tái khám hàng tháng, đánh
giá bằng lâm sàng và siêu âm, xét nghiệm máu,
sinh hóa, định lượng PSA <0,1-0,5 ng/ml.

1 bệnh nhân: 6 điểm

BÀN LUẬN

5 bệnh nhân: 7 điểm

Kết quả điều trị ung thư TLT phụ thuộc vào
nhiều yếu tố cho dù đó là điều trị nội khoa hay
là ngoại khoa. Bên cạnh tuổi thọ của bệnh nhân
là tình trạng toàn thân, các bệnh kèm theo, sau

1 bệnh nhân: 8 điểm
Có một trường hợp chẩn đoán GPB sau cắt
đốt nội soi TLT.


Chuyên Đề Thận Niệu

171


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

đó là các yếu tố tiên lượng khác nhau như: mô
bệnh học (TNM) ở giai đoạn nào, đã di căn hạch
chưa, đã xâm lấn ra đến cơ quan nào; đó là kết
quả PSA trước mổ, kết quả sinh thiết TLT qua
siêu âm trực tràng cho biết thang điểm Gleason
là cao hay thấp… Quan điểm của nhiều tác giả
cho thấy chỉ nên chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ
TLT tận gốc cho những bệnh nhân có thể trạng
còn khỏe, không có những bệnh tật khác kèm
theo, sau mổ bệnh nhân có thể sống trên 10 năm.
Theo Walsh (1998), nếu UTLT còn nằm trong
bao thì tỉ lệ bệnh nhân sống thêm 5 năm là 99%
và 10 năm là 93%. Tuy nhiên trên thực tế ngay ở
giai đoạn T1b, T2a, T2b đã có 26%, 33% và 68%
UTLT đã vượt qua ngoài bao. Trong nghiên cứu
của chúng tôi có 3 bệnh nhân đã có di căn hạch.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra chỉ nên phẫu thuật
cắt toàn bộ TLT tận gốc cho những bệnh nhân ở
giai đoạn mô bệnh học còn sớm từ T1 đến T3a.
Tuy nhiên cũng có những tác giả đã mổ ở

những bệnh nhân đã bị di căn hạch hay xâm lấn
túi tinh và cũng có một tỷ lệ khỏi sau phẫu thuật
khá khả quan. Tất cả các bệnh nhân trong nhóm
nghiên cứu đều có độ tuổi dưới 70 tuổi (5 bệnh
nhân tuổi dưới 60 và 3 bệnh nhân có tuổi dưới
70).
Định lượng PSA huyết thanh được chỉ định
cho tất cả các bệnh nhân đến khám tại khoa Tiết
niệu Bệnh viện Việt Đức khi có hội chứng rối
loạn đường tiểu dưới. Vì độ nhậy của PSA là
80% và độ đặc hiệu là 61% trong chẩn đoán
UTLT. PSA phải kết hợp với thăm trực tràng.
Trong nghiên cứu có 1 bệnh nhân có PSA
<10ng/ml nhưng thăm trực tràng ở 1 thùy TLT
có nhân. Nhờ sinh thiết mà bệnh nhân đã phát
hiện sớm được UTLT. Theo Catalona (1994), khi
PSA từ 4 – 10ng/ml và thăm trực tràng nghi vấn
thì khả năng UTLT có thể đến 50%(1). Trong
nghiên cứu có 1 bệnh nhân PSA 85ng/ml, chẩn
đoán mô bệnh học T3b, kết quả giải phẫu bệnh
Gleason 8 điểm được mổ cắt TLT tận gốc. Đây
cũng là bệnh nhân thể trạng còn tốt, ở độ tuổi 58
tuổi, với hy vọng bệnh nhân sau mổ có thể
trong nhóm bệnh nhân khỏi sau phẫu thuật.

172

Việc chỉ định xét nghiệm PSA cho những
bệnh nhân nam trên 50 tuổi khi đến khám vì hội
chứng đường tiểu dưới là cần thiết. Vì PSA từ 10

– 20ng/ml có khoảng 40% trường hợp bị UTLT,
và khi PSA >20ng/ml thì có khoảng 50% trường
hợp bị UTLT.
Tuy nhiên PSA không đặc hiệu trong UTLT
vì nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố như TLT bị
viêm nhiễm, thể tích của TLT, tuổi của bệnh
nhân(2,5,7)... Do vậy, PSA cần phải được xét
nghiệm lại và đối chiếu với thể tích TLT, với
thời gian mắc và tỉ lệ giữa PSA tự do so với PSA
toàn phần. Tuy nhiên, việc định lượng PSA chỉ
có thể làm ở các trung tâm lớn có đầy đủ các
phương tiện chẩn đoán. Đối với Việt Nam, việc
thăm trực tràng cho những bệnh nhân có rối
loạn đường tiểu dưới là rất cần thiết và khuyến
cáo nên làm bắt buộc khi thăm khám bệnh nhân
nam trên 50 tuổi. Như vậy mới có thể phát hiện
sớm các trường hợp UTLT.
Phẫu thuật cắt toàn bộ TLT tận gốc qua
đường sau xương mu đã có những báo cáo
trong và ngoài nước(3,4,5). Cho dù là cắt TLT tận
gốc xuôi dòng hay ngược dòng tùy thuộc vào
các phẫu thuật viên có thói quen thường phẫu
thuật theo phương pháp nào để thuận lợi cho
phẫu thuật và không gây tai biến và biến chứng.
Chúng tôi áp dụng phương pháp mổ ngược
dòng vì các phẫu thuật viên chúng tôi thường
mổ bóc tuyến tiền liệt lành tính theo phương
pháp Millin. Việc bóc tách sâu vào ranh giới
giữa niệu đạo sau và chóp TLT là không khó
khăn vì những bệnh nhân UTLT đến ở giai đoạn

sớm ít viêm dính hơn, dễ bóc tách hơn. Khó
khăn là việc bóc tách cân đáy chậu để làm rõ
ranh giới 2 bên khi cặp cắt đám rối tĩnh mạch
Santorini. Việc kéo ống thông Foley để đi vào
mặt sau bóc 2 cánh TLT với việc luôn đi sát vào
TLT và tôn trọng cân Denonviller được kiểm tra
liên tục sẽ giúp cho phẫu thuật an toàn tránh tai
biến. Nghiên cứu 8 bệnh nhân được cắt TLT
toàn bộ nhưng chỉ có 7 bệnh nhân được mổ nối
lại bàng quang với niệu đạo sau, 1 bệnh nhân
được cắt toàn bộ bàng quang và TLT do khối u
đã ăn sâu vào cổ bàng quang. Bệnh nhân này đã

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
được mổ cắt nội soi TLT ở tuyến dưới, chẩn
đoán giải phẫu bệnh là UTLT.
Cắt toàn bộ TLT là phẫu thuật trong phạm vi
phẫu trường hẹp, sâu và tối nên cần phải gây
mê sâu, đủ ánh sáng; và việc phẫu tích phải tỷ
mỉ, chính xác mới giảm được khả năng mất máu
do phẫu thuật. Mỗi bệnh nhân chúng tôi phải
dự trữ 2 đơn vị máu trong mổ. Trong và sau
phẫu thuật không có tai biến và biến chứng.
Kiểm tra hàng tháng định kỳ, định lượng PSA
đã giảm xuống rất nhanh, chỉ còn 0,1 – 0,5 ng/ml
sau mổ. Việc cắt tinh hoàn kèm theo trong phẫu
thuật có hay không cũng được đặt ra. Chúng tôi

có 3 bệnh nhân tuổi trên 60 trong quá trình mổ
có cắt tinh hoàn kèm theo.
Việc xét nghiệm PSA và siêu âm định kỳ
hàng tháng được làm thường xuyên. Trong
nghiên cứu có 5/8 bệnh nhân được dùng
Zoladex 3,6mg một mũi duy nhất hàng tháng.
Việc sử dụng này được dùng trong 6 tháng đầu,
sau đó nếu PSA xuống thấp thì Zoladex sẽ được
dùng cách quãng tùy thuộc bào sự diễn biến của
PSA. Cả 8 bệnh nhân đều bị bất lực, cũng có 2
bệnh nhân luôn phàn nàn về điều này. Có 7
bệnh nhân được mổ nối niệu đạo với bàng
quang sau 1 tháng đều không bị tiểu không tự
chủ. Tuy nhiên sau 6 tháng vẫn có trường hợp
đái vội khi bàng quang quá căng. Có 1 bệnh
nhân bị hẹp miệng nối niệu đạo bàng quang
được nong định kỳ, kết quả ổn định.

Chuyên Đề Thận Niệu

Nghiên cứu Y học

KẾT LUẬN
Cho dù mới mổ được 8 bệnh nhân UTLT
nhưng bước đầu đã cho chúng tôi những định
hướng của việc điều trị những bệnh nhân UTLT
ở giai đoạn còn khả năng phẫu thuật cắt toàn bộ
TLT tận gốc khi còn chưa triển khai được phẫu
thuật nội soi. Cắt toàn bộ TLT tận gốc qua
đường sau xương mu vẫn là phương pháp phẫu

thuật có thể dễ dàng tiến hành và triển khai vì ít
tai biến, biến chứng. Phẫu thuật vẫn còn có giá
trị ở hiện tại và trong tương lai trong điều trị
UTLT.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

Catalona et al (1991). Measurement of prostate specific antigen
in serum as a screening test for prostate cancer, N. Engl J Med,
324, pp. 1156-1161.
Ellis W.J., Chetnez M.P. (1994). Diagnosis of prostatic
carcinoma: the yield of serum prostate specific antigen, digital
rectal examination and transrectal ultrasonography, J. Urol,
152, pp. 1520-1525.
Gillitzer R., Thuroff J.W. (2003). Technical advances in radical
retropubic
prostatectomy
techniques

for
avoiding
complications. Part I: apical dissection, BJU Int., 92, pp. 172-177.
Lepor H (2001). Radical retropubic prostatectomy, Urol Clin
North Am, 28 (3), pp. 509-519.
Nguyễn Bửu Triều, Vũ Nguyễn Khải Ca (2000). Những thành
tựu mới trong chẩn đoán và điều trị ung thư tiền liệt tuyến,
Tạp chí ngoại khoa, 3, tr. 1-7.
Omar A.M. et al (2004). Laparoscopic radical prostatectomy: a
review of the literature and comparison with open techniques,
Prostate cancer and prostate diseases, 7, pp. 295-301.
Vargac C., Martinez A. (2005). Limitatitions in the use of serum
prostate specific antigen levels to monitoz patient after
treatment for prostate cancer, J.Urol, 173, pp. 1456-1462.

173



×