Tải bản đầy đủ

Cắt niêm mạc điều trị polyp không cuống và ung thư sớm đại trực tràng qua nội soi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

CẮT NIÊM MẠC ĐIỀU TRỊ POLYP KHÔNG CUỐNG
VÀ UNG THƯ SỚM ĐẠI TRỰC TRÀNG QUA NỘI SOI
Nguyễn Tạ Quyết*, Lê Quang Nhân**, Nguyễn Thúy Oanh**

TÓM TẮT
Mở đầu: Polyp lớn, không cuống chân rộng ở đại – trực tràng là các tổn thương có nguy cơ ung thư cao.
Điều trị kinh điển là kỹ thuật cắt polyp. Tuy nhiên nghiên cứu của thế giới và nghiên cứu bước đầu tại BV Đại
Học Y Dược cho thấy triển vọng có thể xử trí được các tổn thương này bằng cách can thiệp nội soi ít xâm lấn.
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi điều trị polyp không cuống và ung thư
sớm đại – trực tràng.
Đối tượng - phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: tất cả các trường hợp bệnh nhân có polyp chân rộng
không cuống ở đại – trực tràng đến khám và nội soi điều trị tại Khoa nội soi - BV Đại Học Y Dược TP HCM,
đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp: hồi cứu, mô tả hàng loạt ca lâm sàng.
Kết quả: Từ tháng 11/2008 đến tháng 10/2011 có 11 trường hợp polyp đại –trực tràng được thực hiện thủ
thuật cắt niêm mạc qua nội soi đại tràng. Đa số tổn thương ở đại tràng chậu hông (3 trường hợp) và trực tràng
(5 trường hợp). Các tổn thương có đường kính từ 1,5 – 3 cm. Thủ thuật được thực hiện an toàn, cắt trọn được
tổn thương và không có biến chứng. Kết quả giải phẫu bệnh lý tất cả là polyp tuyến ống; độ nghịch sản vừa (6

trường hợp), nghịch sản nhẹ (2 trường hợp) và nghịch sản nặng (2 trường hợp).
Kết luận: Phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi điều trị polyp không cuống ở đại-trực tràng được thực
hiện an toàn, hiệu quả, góp phần giảm tỷ lệ ung thư hóa đại-trực tràng.
Từ khóa: Polyp, Cắt niêm mạc qua nội soi đại tràng.

ABSTRACT
EVALUATE THE FEASIBILITY OF ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION IN POLYPS AND EARLY
CANCER OF COLORECTAL
Nguyen Ta Quyet, Le Quang Nhan, Nguyen Thuy Oanh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 79 - 83
Background: Large sessile and flat polyps of colorectal are high risk lesions for cancer; it tends to invade to
layers of colorectal wall. The classical treatment of colorectal polyps is surgical resection. Recently, endoscopic
mucosal resection is a promising therapeutic option for removal of superficial carcinomas or large sessile and flat
polyps. We begun to do this method from 2008 as a minimal invasive method to treatment for large sessile and flat
polyps of colorectal.
Objectives: evaluate the feasibility of endoscopic mucosal resection in polype and early cancer of colorectal.
Method: Patients were older than 18 ys. Their colonic endoscopy diagnosis are large sessile and flat polyps;
in Endoscopic department, University Medical Center. This study is a retrospective case series study.
Result: from November 2008 to October 2011, there had 11 cases with endoscopic mucosal resection. Lesions
were located in Sigmoid colon (3 cases) and rectum (5 cases). Diameter of lesions are 1.5 – 3 cm. Procedures were
complete removal of the lesion with no complication. The histologic assessments were adenomatous polyps,


Khoa Ngoại Tổng quát, Bệnh viện Bình Dân  Khoa Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Tạ Quyết. ĐT: 0989596615
Email: taquyet@yahoo.com.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

79


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

including moderated-grade dysplasia (6 cases), low-grade dysplasia (2 cases) and high-grade dysplasia (2 cases).
Conclusion: endoscopic mucosal resection is a safe, feasible minimal invasive method for large sessile and
flat polyps of colorectal.
Keyword: Polyps; Endoscopic mucosal resection.



ĐẶT VẤN ĐỀ
Polyp đại –trực tràng là các tổn thương tăng
sản, xuất phát từ niêm mạc, nguy cơ hóa ác của
polyp phụ thuộc vào hình dạng đại thể, kích
thước và đặc biệt là hình ảnh mô bệnh học. Điều
trị polyp có cuống thường là dùng thòng lọng
cắt polyp qua ngã nội soi. Đối với các polyp lớn,
không cuống ở đại – trực tràng và đặc biệt là tổn
thương ung thư sớm đại-trực tràng thường được
điều trị bằng phẫu thuật. Do sự phát triển của
hình ảnh học và kỹ thuật nội soi, các tổn thương
tiền ung thư và ung thư đại-trực tràng được
phát hiện ở giai đoạn sớm. mặt khác, nguy cơ di
căn hạch liên quan với độ xâm lấn sâu vào các
lớp của thành ruột, các ung thư ở lớp niêm mạc
hiếm khi có di căn hạch(3). Đây chính là cơ sở
của sự phát triển một kỹ thuật mới: cắt niêm
mạc điều trị polyp không cuống và ung thư sớm
đại-trực tràng qua nội soi. Năm 1984, Tada
(Nhật Bản) báo cáo trường hợp đầu tiên cắt
niêm mạc điều trị ung thư sớm dạ dày. Đầu
thập niên 90, cũng các tác giả Nhật Bản áp dụng
kỹ thuật nầy cho các tổn thương ung thư sớm
đại-trực tràng; từ đó kỹ thuật nầy được nghiên
cứu và phổ biến ngày càng rộng rãi, được xem
như là một thủ thuật ít xâm lấn trong điều trị
ung thư sớm đại trực tràng(7,4,6). Tại Bệnh viện
Đại học Y Dược đã nghiên cứu thực hiện thành
công kỹ thuật cắt niêm mạc điều trị ung thư sớm
dạ dày; chúng tôi cũng đã bước đầu áp dụng kỹ
thuật nầy cho các tổn thương đại-trực tràng.
Nghiên cứu nầy thực hiện nhằm mục tiêu: Đánh
giá hiệu quả phương pháp cắt niêm mạc qua nội
soi điều trị polyp không cuống và ung thư sớm
đại – trực tràng.

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng: tất cả các trường hợp bệnh nhân
có polyp chân rộng không cuống ở đại – trực

80

tràng đến khám và nội soi điều trị tại Khoa nội
soi - BV Đại Học Y Dược TP HCM, đồng ý tham
gia nghiên cứu.
Thời gian: tháng 11/2008 đến tháng 10/2011.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân được chẩn đoán polyp đại trực
tràng không cuống qua nội soi.
Sang thương đại trực tràng có nguy cơ ác
tính.
Có thể thực hiện kỹ thuật cắt niêm mạc hoàn
toàn qua nội soi.

Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu nầy thực hiện bằng hồi cứu, mô
lả loạt ca.
Mô tả kỹ thuật: sau khi đã xác định được tổn
thương niêm mạc, chúng tôi thực hiện đánh dấu
quanh tổn thương bằng dao điện xác định ranh
giới tổn thương cần cắt bỏ; dùng nước muối
sinh lý có epinephrine pha với dung dịch xanh
methylen chích vào lớp dưới niêm mạc đại-trực
tràng để nâng lớp niêm mạc lên khỏi lớp dưới
niêm, giảm nguy cơ thủng và chảy máu; kỹ
thuật nầy cũng nhằm đánh giá thương tổn còn
khu trú tại lớp niêm mạc hay đã xâm lấn xuống
lớp cơ (không nâng được lớp niêm mạc lên sau
khi đã bơm dung dịch). Dùng thòng lọng nhiệt
thắt vòng quanh tổn thương sau đó thực hiện
cắt đốt điện. đối với các trường hợp thương tổn
có kích thước lớn, chúng tôi sử dụng dao điện
cắt trước quanh tổn thương, sau đó cắt toàn bộ
thương tổn bằng thòng lọng nhiệt. Đánh giá lại
phần đại-trực tràng sau khi cắt bỏ tổn thương;
mẫu bệnh phẩm được gởi làm giải phẫu bệnh
lý. Bệnh nhân được nội soi kiểm tra lại sang

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
thương sau 3 tuần thực hiện thủ thuật; sau đó
tiếp tục được theo dõi qua nội soi.

Nghiên cứu Y học

Vị trí tổn thương
Bảng 1. Phân bố vị trí tổn thương.
Đại tràng
lên
Số lượng
1

Đại tràng Đại tràng
xuống
chậu hông
2
3

Trực
tràng
5

Mô tả đại thể tổn thương
Polyp không cuống: 10 trường hợp.
Nghi ung thư sớm trực tràng: 1 trường hợp.
Kích thước tổn thương thay đổi từ 0,5 đến 3
cm.
Tất cả các trường hợp đều được thực hiện kỹ
thuật chích dung dịch nâng cao, cắt tổn thương
bằng thòng lọng nhiệt hay phương pháp cắt
trước. Đa số (10 trường hợp) tổn thương được
cắt bỏ 1 lần, có 1 trường hợp phải thực hiện kỹ
thuật cắt bỏ nhiều lần đối với polyp không
cuống đường kính 3 cm.
Thời gian thực hiện thủ thuật trung bình: 30
phút.
Hình 1. Minh họa kỹ thuật cắt niêm mạc bằng thòng
lọng(6).
Chúng tôi ghi nhận các thông số về tuổi,
giới, hình dạng,vị trí-kích thước tổn thương,
phương pháp xử trí, kết quả giải phẫu bệnh lý,...
Số liệu được thu thập, quản lý bằng phần
mềm Microsoft Exel 2003.

KẾT QUẢ
Từ tháng 11/2008 đến tháng 10/2011 chúng
tôi đã thực hiện được 11 trường hợp cắt niêm
mạc đại-trực tràng qua nội soi; kết quả như sau:
Tỷ lệ Nam/ nữ = 4/7
Tuổi trung bình: 58,5 (thấp nhất 26, cao nhất:
80).
Chỉ định nội soi đa số là đau bụng kéo dài (7
trường hợp), và tiêu ra máu (4 trường hợp).

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Không có biến chứng thủng đại-trực tràng.
Có 1 trường hợp chảy máu sau thủ thuật,
trường hợp nầy xảy ra ở bệnh nhân nữ 58 tuổi,
chẩn đoán nội soi polyp không cuống trực tràng
có đường kính 2 cm. Kỹ thuật cắt niêm mạc
được thực hiện thành công; bệnh nhân bị chảy
máu muộn sau thủ thuật và được xử trí cầm
máu qua nội soi sau 24 giờ.
Các mẫu bệnh phẩm sau thủ thuật đều được
gởi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh, kết quả thu
được đa số là polyp tuyến ống, nghịch sản vừa.
Bảng 2. Phân loại tổn thương giải phẫu bệnh.
U tuyến ống, nghịch sản nhẹ
U tuyến ống, nghịch sản vừa
U tuyến ống, nghịch sản nặng
U tuyến ống nhánh, nghịch sản nhẹ

Số lượng
2
6
2
1

Vấn đề theo dõi sau thủ thuật: chúng tôi chỉ
theo dõi nội soi kiểm tra được 5/11 trường hợp
sau cắt niêm mạc. Tất cả các trường hợp đều
lành vết thương tốt, không có tái phát.

81


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Hình 2. Tổn thương trước và sau khi cắt niêm mạc.

BÀN LUẬN
Cắt niêm mạc điều trị polyp không cuống và
ung thư sớm đaị-trực tràng là thủ thuật ít xâm
lấn ngày càng được áp dụng rộng rãi; đặc biệt
có ý nghĩa đối với những bệnh nhân lớn tuổi có
nhiều nguy cơ nếu phải trải qua phẫu thuật.
Nghiên cứu của chúng tôi có 7 bệnh nhân trên
60 tuổi, kỹ thuật cắt niêm mạc trong những
trường hợp nầy góp phần làm giảm nguy cơ của
phẫu thuật. Nghiên cứu của Kato(2) cũng có đa
số bệnh nhân lớn tuổi, trung bình 64,4 tuổi.
Vị trí tổn thương đa số là ở đại tràng chậu
hông và trực tràng: 8/11 trường hợp (72,7%).
Nghiên cứu của tác giả Philippe(5) có 15/26
trường hợp (58%) tổn thương ở trực tràng. Điều
nầy có thể liên quan đến xuất độ cao của ung
thư ở đại tràng chậu hông và trực tràng.
Chúng tôi thực hiện kỹ thuật cắt trọn tổn
thương bằng thòng lọng trong 10 trường hợp,
chỉ có 1 trường hợp phải cắt tổn thương nhiều
lần do kích thước tổn thương lớn 3 cm. Kết quả
nghiên cứu của Philippe(5) cho thấy kích thước
tổn thương nhỏ hơn 4cm có thể thực hiện cắt
trọn 1 lần (112/146 trường hợp); còn lại 34
trường hợp có kích thước lớn hơn 4cm phải cắt
thành nhiều mảnh. Việc cắt thành nhiều mảnh
có thể gây khó khăn trong việc xác định cắt hết
tổn thương, nhất là những trường hợp ung thư
sớm.

82

Trong 11 trường hợp cắt niêm mạc của
nghiên cứu nầy, có 1 trường hợp biến chứng
chảy máu sau thủ thuật. So sánh với các tác
giả khác:
Bảng 3. So sánh biến chứng của thủ thuật.
Chúng tôi (n= 11)
(5)
Philippe (n= 146)
(2)
Kato (n= 94)

Chảy máu
9,1%
7,7%
3,2%

Thủng đại-trực tràng
0
4%
0

Kết quả của chúng tôi có tỷ lệ chảy máu khá
cao; tuy nhiên do số liệu nhỏ, chỉ có 11 trường
hợp, hơn nữa tổn thương có kích thước vừa
phải, đa số nhỏ hơn 2 cm, nên cần số trường
hợp nhiều hơn để có kết luận khách quan.
Mẫu bệnh phẩm sau khi cắt ra đều được
thử giải phẫu bệnh lý, chúng tôi có đa số
trường hợp là u tuyến ống, nghịch sản vừa và
nặng (8 trường hợp), đây cũng là các tổn
thương tiền ung thư nên thủ thuật cắt niêm
mạc điều trị các polyp không cuống cũng góp
phần làm giảm nguy cơ ung thư của các sang
thương polyp không cuống. Không có trường
hợp nào ung thư trong nghiên cứu nầy.
nghiên cứu của Jameel(1) trên 17 trường hợp
cắt niêm mạc điều trị polyp không cuống có 4
trường hợp kết quả giải phẫu bệnh lý là u
tuyến ống, nghịch sản nặng, cả 4 trường hợp
nầy có kích thước polyp ≥ 35 mm. Các trường
hợp nghịch sản vừa và nặng của chúng tôi có

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
kích thước 20 – 30 mm. Như vậy polyp kích
thước ≥ 20 mm cần được cắt qua nội soi.
Theo dõi sau thủ thuật của chúng tôi chỉ
thực hiện được 5/11 bệnh nhân, các trường hợp
nầy chưa thấy tái phát.

KẾT LUẬN
Qua hồi cứu 11 trường hợp cắt niêm mạc
điều trị polyp không cuống ở đại-trực tràng
chúng tôi nhận thấy đây là kỹ thuật ít xâm lấn,
an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên cần thực hiện
với số liệu lớn hơn để có kết luận toàn diện về
kỹ thuật này.

2.

3.

4.

5.

6.
7.

Nghiên cứu Y học

Kato H, Haga S, et al (2001). Lifting of leisions during
Endoscopic Mucosal Resection of early colorectal cancer:
Implications for the assessment of respectability. Endoscopy,
33(7): 568-73.
Kyzer S, Begin LR, Gordon PH, Mitmaker B (1992). The care of
patients with colorectal polyps that contain invasive
adenocarcinoma. Cancer, 70: 2044-50.
Massimo C., Thierry P., Sabrina B., Rosangela F (2006). Clinical
reviews: Endoscopic mucosal resection. Am J Gastroenterol, 101:
653–663.
Philippe AS, Charles M, et al (2010). Large endoscopic mucosal
resection for colorectal tumors exceeding 4 cm. World J
Gastroenterol, 16(5): 588-595.
Rembacken BJ, Gotoda T, Fujii T (2001). Review: Endoscopic
Mucosal Resection. Endoscopy, 33(8): 709-18.
Thái Doãn Kỳ (2011). Tổng quan: kỹ thuật cắt hớt niêm mạc và
cắt bỏ hạ niêm mạc qua nội soi. Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt
Nam, 6(23): 1521-31.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Jameel JKA, Pillinger SH, Moncur P, (2006). Endoscopic mucosal
resection (EMR) in the management of large colo-rectal polyps.
Colorectal Disease, 8: 497–500.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

83



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×