Tải bản đầy đủ (.pdf) (7 trang)

Can thiệp nội mạch trong điều trị rò động tĩnh mạch thận: Nhân 2 trường hợp

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (366.79 KB, 7 trang )

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 

Nghiên cứu Y học

CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ  
RÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH THẬN: NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP 
Trần Ngọc Sinh*, Trần Trọng Trí**, Nguyễn Thành Tuân* 

TÓM TẮT 
Đặt vấn đề: Rò động tĩnh mạch thận là những thông nối bất thường giữa hệ thống động mạch và tĩnh mạch 
trong thận. Những bất thường này có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải. Chọn lựa điều trị thay đổi tùy theo từng bệnh 
nhân, bao gồm: điều trị bảo tồn, can thiệp nội mạch hay phẫu thuật. Nói chung, lựa chọn điều trị ban đầu của rò 
động tĩnh mạch thận có triệu chứng thường là thuyên tắc mạch dưới sự hướng dẫn của chụp hình mạch máu. 
Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu của can thiệp nội mạch trong điều trị rò động tĩnh mạch thận thông 
qua 2 trường hợp. 
Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Báo cáo mô tả triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu hình ảnh học và quá 
trình can thiệp nội mạch của 2 trường hợp rò động tĩnh mạch thận: một trường hợp rò động tĩnh mạch thận bẩm 
sinh và một trường hợp rò động tĩnh mạch thận mắc phải sau vết thương thận. Bàn luận về nguyên nhân, chẩn 
đoán, điều trị và biến chứng của các trường hợp trên. 
Kết luận: Can thiệp nội mạch là phương pháp điều trị nên được lựa chọn trong rò động tĩnh mạch thận có 
triệu chứng. 
Từ khoá: Rò động tĩnh mạch thận, can thiệp nội mạch, thuyên tắc động mạch. 

ABSTRACT 
ENDOVASCULAR INTERVENTION FOR RENAL ARTERIOVENOUS FISTULAS: CASES REPORT 
Tran Ngoc Sinh, Tran Trong Tri, Nguyen Thanh Tuan 
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 75 ‐ 81 
Introduction:  Renal  arteriovenous  fistulas  are  abnormal  communications  between  the  renal  arterial  and 
venous  systems.  These  malformations  are  either  congenital  or  acquired.  Treatment  can  be  considered  to  the 
individual  patient,  options  for  therapy  range  from  observation  to  embolization  to nephrectomy.  Generally,  the 
initial therapy for treatment of renal arteriovenous fistulas is angiographically guided embolization of the fistula. 


Purpose: This article evaluates the initial results of endovascular intervention for renal arteriovenous fistulas. 
Materials and results: This article describes the clinical signs, the imaging features and the endovascular 
intervention  procedure  of  two  cases  of  renal  arteriovenous  fistulas:  one  case  of  congenital  renal  arteriovenous 
fistula and one case of acquired renal arteriovenous fistula done after penetrating injury of the kidney. The causes, 
diagnosis, treatment and complications of renal arteriovenous fistulas are discussed. 
Conclusion: Arterial embolization is the preferred treatment for symptomatic arteriovenous fistulas. 
Key words: renal arteriovenous fistula, endovascular intervention, arterial embolization 
thống  động  mạch  và  tĩnh  mạch  trong  thận. 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Những bất thường này có thể do bẩm sinh hoặc 
Rò động tĩnh mạch thận được Varela mô tả 
mắc  phải,  trong  đó  nguyên  nhân  do  mắc  phải 
lần  đầu  vào  năm  1928(16).  Rò  động  tĩnh  mạch 
thường  gặp  hơn  chiếm  70‐80%  các  trường 
thận  là  những  thông  nối  bất  thường  giữa  hệ 
hợp(1,13).  Bệnh  nhân  rò  động  tĩnh  mạch  thận 
* Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh  
** Khoa Ngoại Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy 
Tác giả liên lạc: Bs. Nguyễn Thành Tuân   ĐT: 0982587963  
Email: thanhtuan0131@gmail.com

Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 

75


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013


thường  đến  khám  vì  triệu  chứng  tiểu  máu  đại 
thể.  Chẩn  đoán  chủ  yếu  dựa  vào  hình  ảnh  học 
như siêu âm Doppler, chụp cắt lớp điện toán và 
chính  xác  nhất  là  chụp  hình  mạch  máu.  Chọn 
lựa  điều  trị  thay  đổi  tùy  theo  từng  bệnh  nhân, 
bao  gồm:  điều  trị  bảo  tồn,  can  thiệp  nội  mạch 
hay phẫu thuật. 

Doppler,  chụp  cắt  lớp  điện  toán,  chụp  hình 
mạch máu và can thiệp nội mạch. Qua đó chúng 
tôi  thu  thập  các  dữ  kiện  về:  triệu  chứng  lâm 
sàng,  các  dấu  hiệu  hình  ảnh  học  của  rò  động 
tĩnh mạch thận, thời gian tiến hành can thiệp, tai 
biến, biến chứng của can thiệp nội mạch, kết quả 
theo dõi. 

Rò  động  tĩnh  mạch  thận  là  vấn  đề  không 
thường  gặp  trên  lâm  sàng.  Tuy  nhiên  tần  suất 
này có xu hướng tăng vì sự phổ biến của phẫu 
thuật thận qua da và sinh thiết thận do các can 
thiệp  này  gây  ra  phần  lớn  các  trường  hợp  rò 
động  tĩnh  mạch  thận  mắc  phải.  Ngoài  ra,  rò 
động  tĩnh  mạch  thận  có  thể  gây  ra  tiểu  máu, 
thiếu  máu,  tăng  huyết  áp  hay  suy  tim,  thuyên 
tắc mạch, những biến chứng này ảnh hưởng đến 
chất  lượng  cuộc  sống,  thậm  chí  đe  dọa  tính 
mạng bệnh nhân. Do đó các trường hợp này đòi 
hỏi phải can thiệp, thậm chí là cắt thận(17). Chọn 
lựa cắt thận toàn phần là chọn lựa không mong 
muốn  do  không  bảo  tồn  được  phần  nhu  mô 

thận  không  bị  ảnh  hưởng  bởi  bệnh  lý  rò  động 
tĩnh  mạch  thận.  Do  đó  điều  trị  can  thiệp  nội 
mạch, ghép thận tự thân hay cắt thận bán phần 
là những lựa chọn được đặt ra trước. 

Phương  pháp  can  thiệp  nội  mạch:  Bệnh 
nhân  nằm  ngữa,  tê  tại  chỗ,  đặt  catheter  qua 
động  mạch  đùi  theo  phương  pháp  Seldinger, 
tiến  hành  chụp  hình  mạch  máu.  Sau  khi  xác 
định vị trí rò động tĩnh mạch thận thì chúng tôi 
tiến hành can thiệp nội mạch khi có chỉ định. 

Tuy  nhiên  các  nghiên  cứu  về  điều  trị  rò 
động  tĩnh  mạch  thận  vẫn  còn  ít.  Các  nghiên 
cứu trong nước về rò động tĩnh mạch thận đều 
là báo cáo trường hợp ca lâm sàng đơn lẻ(9,5,7,14). 
Nhận  thấy  bệnh  viện  Chợ  Rẫy  có  khả  năng 
thực hiện đầy đủ các phương pháp điều trị rò 
động tĩnh mạch thận và bệnh lý này là vấn đề 
cần được tiếp tục nghiên cứu nhằm chẩn đoán 
chính xác và điều trị tối ưu cho bệnh nhân nên 
chúng tôi báo cáo các trường hợp rò động tĩnh 
mạch thận nhằm rút ra kinh nghiệm bước đầu 
trong  chẩn  đoán  và  can  thiệp  nội  mạch  trong 
rò động tĩnh mạch thận. 

Bệnh  nhân  không  có  tiền  căn  chấn  thương 
hay phẫu thuật thận. 

ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 

Chúng tôi báo cáo 2 trường hợp rò động tĩnh 
mạch  thận  được  điều  trị  bằng  can  thiệp  nội 
mạch  tại  bệnh  viện  Chợ  Rẫy.  Cả  2  trường  hợp 
này  đều  được  đánh  giá  lâm  sàng,  sử  dụng  các 
phương  tiện  chẩn  đoán  hình  ảnh  như  siêu  âm 

76

Trường hợp 1 
Bệnh  nhân  nữ,  50  tuổi,  nhập  viện  ngày 
27/02/2013. 
Nhập viện vì đau hông lưng trái. 
Bệnh  nhân  đau  âm  ỉ  hạ  sườn  trái  5  năm, 
không tư thế giảm đau. Bệnh nhân đi khám và 
được  siêu  âm  phát  hiện  rò  động  tĩnh  mạch 
thận  trái.  Cách  nhập  viện  1  tháng,  bệnh  nhân 
thấy  đau  tăng  dần  nên  nhập  viện  bệnh  viện 
Chợ  Rẫy.  Trong  quá  trình  bệnh,  bệnh  nhân 
không tiểu máu. 

Khám 
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng. 
Mạch 86 lần/phút, huyết áp 110/60 mmHg. 
Bụng  mềm,  âm  thổi  liên  tục  vùng  hông 
lưng trái. 
Nước tiểu vàng trong. 

Công thức máu 
Hematocrit: 35,9%. 
Hemoglobin: 120 g/L. 

Bạch cầu: 6,51 K/uL. 
Tiểu cầu: 233 K/uL. 
Creatinin máu: 0,7 mg/dL. 
BUN: 15 mg/dL. 
Tổng phân tích nước tiểu: Hồng cầu âm tính. 

Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 

Nghiên cứu Y học

trái, ghi nhận có rò động mạch thận trái với giả 
phình  lớn  từ  nhánh  cực  giữa.  Trên  phim  thấy 
máu  đổ  vào  lỗ  rò  nhiều  gây  thiếu  máu  nuôi 
vùng trên, giữa thận trái. 

Siêu âm Doppler 
Kích thước thận phải: 105 x 52 mm. 
Kích thước thận phải: 134 x 94 mm. 
Tại  thận  trái  có  nhiều  đường  rò  động  tĩnh 
mạch  thận,  đường  kính  đường  rò  15  mm,  các 
tĩnh mạch thận phình to tạo nhiều túi phình kích 
thước từ 50 x 57 mm đến 64 x 59 mm. 

Can  thiệp:  Đặt  Guiding  Catheter  8F  vào 
nhánh  động  mạch  thận  trái,  ngay  nhánh  động 
mạch  bị  tổn  thương.  Dùng  dây  micro  có  gắn  4 
bóng Goldbal 4 luồn qua Guiding vào lỗ rò. Bơm 

thuốc kiểm tra bóng thấy lỗ rò đã được bít hoàn 
toàn nên rút dây thả bóng và chụp hình kiểm tra 
(Hình 2). 

Doppler: Phổ động mạch thận phải có dạng 
phổ đơn pha, vận tốc và kháng lực bình thường, 
không có vùng bắt màu bất thường, không có ổ 
tăng vận tốc khu trú. Thận trái bắt màu aliasing, 
phổ dạng thông nối, theo dõi rò động tĩnh mạch 
thận trái. 

Chụp cắt lớp điện toán 
Hình  ảnh  thông  nối  động  tĩnh  mạch  thận 
trái tạo thành những túi phình lớn vùng cực trên 
và giữa thận trái (Hình 1). 

 
Hình 2. Hình ảnh chụp hình mạch máu xóa nền 
(DSA) sau can thiệp nội mạch thả bóng bít lỗ rò động 
tĩnh mach thận. 
Kết  luận:  Rò  động  mạch  thận  trái  đã  được 
bít lỗ rò bằng bóng. 

Theo dõi sau can thiệp 
Sau  can  thiệp  bệnh  nhân  có  hội  chứng  sau 
thuyên  tắc  (đau  hông  lung,  sốt,  buồn  nôn),  các 
triệu chứng này giảm dần và hết hẳn sau 2 tuần. 
 
Hình 1. Dựng hình động mạch thận trên chụp cắt 
lớp điện toán cho thấy hình ảnh thông nối động tĩnh 

mạch thận trái tạo thành những túi phình lớn vùng 
cực trên và giữa thận trái. 

Chụp hình mạch máu và can thiệp nội mạch 
Thời gian: 80 phút. 
Chụp hình mạch máu:  Tại  động  mạch  thận 

Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 

Sau  xuất  viện  1  tháng,  bệnh  nhân  hết  đau 
hông lưng, siêu âm kiểm tra không thấy rò động 
tĩnh mạch thận trái. 

Trường hợp 2 
Bệnh  nhân  nam,  19  tuổi,  nhập  viện  ngày 
10/03/2013. 
Nhập viện vì tiểu máu. 
Cách nhập viện 21 ngày, bệnh nhân bị người 
khác  dùng  dao  đâm  vào  hông  lưng  phải,  ngực 

77


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013

trái và cổ tay trái. Bệnh nhân được đưa vào bệnh 
viện địa phương với chẩn đoán: vết thương thận 
phải, vết thương thấu ngực trái và vết thương cổ 

tay trái và được mổ khâu vết thương thận phải, 
dẫn  lưu  màng  phổi  trái  và  khâu  vết  thương  cổ 
tay  trái.  Sau  mổ  bệnh  nhân  vẫn  còn  tiểu  máu 
nhưng giảm dần. Cách nhập viện 2 ngày, bệnh 
nhân tiểu máu toàn dòng có máu cục kèm đau 
hông  lưng  phải,  sốt  và  được  chuyển  đến  bệnh 
viện Chợ Rẫy. 

 Ứ nước thận phải. Tĩnh mạch thận phải và 
tĩnh  mạch  chủ  dưới  bắt  thuốc  sớm  trong  thì 
động mạch. Vài vùng vỏ thận phải giảm đậm độ 
thì động mạch. Theo dõi rò động tĩnh mạch thận 
phải (Hình 3). 

Khám 
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhạt. 
Mạch  72  lần/phút,  huyết  áp  120/80  mmHg, 
nhiệt độ 38°C. 
Bụng mềm, vết mổ cũ đường giữa bụng lành 
tốt, ấn đau hông lưng phải. Âm thổi liên tục góc 
sườn lưng phải. 
Nước tiểu đỏ có ít máu cục. 

Công thức máu 
Hematocrit: 32,5%. 
Hemoglobin: 107 g/L. 
Bạch cầu: 5,46 K/uL. 
Tiểu cầu: 125 K/uL. 
Creatinin máu: 1.19 mg/dL. 
BUN: 14 mg/dL. 

Tổng  phân  tích  nước  tiểu:  Hồng  cầu  (++), 
bạch cầu (+). 

Siêu âm Doppler 
Thận  trái:  kích  thước  và  cấu  trúc  bình 
thường. 
Thận phải: ứ nước độ 1. 
Động mạch thận 2 bên tại gốc và động mạch 
thận  trái  tại  rốn  thận  không  phát  hiện  bất 
thường,  không  tắc  hẹp,  phổ  có  dạng  đơn  pha, 
kháng lực thấp, vận tốc bình thường, không có ổ 
tăng  vận  tốc  khu  trú.  Theo  dõi  rò  động  tĩnh 
mạch  thận  phải  vùng  giữa  thận,  phổ  tại  miệng 
rò có dạng liên tục tăng vận tốc Vmax = 3,8 m/s. 
Kết  luận:  theo  dõi  rò  động  tĩnh  mạch  thận 
phải, thận phải ứ nước. 

Chụp cắt lớp điện toán 

78

 
Hình 3. Hình ảnh rò động tĩnh mạch thận trên chụp 
cắt lớp điện toán thì động mạch. 

Chụp hình mạch máu và can thiệp nội mạch 
Thời gian: 30 phút. 
Chụp  hình  mạch  máu:  Tại  động  mạch  thận 
phải, ghi nhận có rò động mạch cực dưới thận phải. 
Can  thiệp:  Đặt  Guiding  Catheter  6F  vào 

nhánh  động  mạch  thận  phải,  ngay  nhánh  rò 
động  mạch  tĩnh  mạch.  Dùng  dây 
microcatheter  vào  chọn  lọc  nhánh  động  mạch 
rò,  thả  bóng  Goldbal  3  tắc  nhánh  động  mạch 
này. Chụp hình kiểm tra thấy bít hoàn toàn lỗ 
rò động mạch – tĩnh mạch của nhánh cực dưới 
động mạch thận phải. 
Kết  luận:  Bít  hoàn  toàn  lỗ  rò  động  mạch  – 
tĩnh mạch cực dưới thận phải. 

Theo dõi sau can thiệp 
Sau  can  thiệp  bệnh  nhân  có  hội  chứng  sau 
thuyên  tắc  (đau  hông  lưng,  sốt,  buồn  nôn),  các 
triệu chứng này giảm dần và hết hẳn sau 5 ngày. 
Triệu chứng tiểu máu hết sau 1 ngày. Bệnh nhân 
được xuất viện sau can thiệp 8 ngày. 
Sau can thiệp 10 ngày, bệnh nhân tiểu máu 
lại,  được  nhập  viện  và  can  thiệp  nội  mạch  lần 
thứ hai. Chụp hình mạch máu động mạch thận 
phải  ghi  nhận  giả  phình  từ  vài  nhánh  động 

Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 
mạch nhỏ xuất phát từ động mạch cực trên thận 
phải. Can thiệp nội mạch bằng cách thuyên tắc 
nhánh động mạch này bằng spongel, chụp hình 
kiểm tra thấy tắc được một phần nhưng vẫn còn 
hình ảnh dòng chảy chậm vào giả phình. 

Sau can thiệp lần thứ hai 8 ngày, bệnh nhân 
hết tiểu máu. 

BÀN LUẬN 
Chẩn đoán rò động tĩnh mạch thận 
Rò động tĩnh mạch thận có thể do bẩm sinh 
hoặc  mắc  phải.  Rò  động  tĩnh  mạch  thận  bẩm 
sinh chiếm 20‐30% các trường hợp rò động tĩnh 
mạch thận và thường ở cực trên thận(11). Rò động 
tĩnh mạch thận mắc phải phổ biến hơn chiếm từ 
70  –  80%  các  trường  hợp  rò  động  tĩnh  mạch 
thận(1,13). Trong trường hợp 1, bệnh nhân không 
có tiền căn phẫu thuật và chấn thương thận nên 
nghĩ rò động tĩnh mạch thận bẩm sinh. Trường 
hợp  2  là  rò  động  tĩnh  mạch  thận  mắc  phải  sau 
vết thương thận. 
Tiểu  máu  đại  thể  là  dấu  hiệu  hoặc  triệu 
chứng  ban  đầu  trong  hầu  hết  bệnh  nhân 
(khoảng 75%) có rò động tĩnh mạch thận(4). Vị trí 
gần  hệ  thống  thu  thập  có  thể  giải  thích  sự  phổ 
biến của triệu chứng tiểu máu(15). Trên lâm sàng, 
việc đánh giá chẩn đoán bệnh nhân tiểu máu có 
thể dẫn đến việc phát hiện ra rò động tĩnh mạch 
thận.  Đau  hông  lưng  cũng  có  thể  dẫn  đến  việc 
chẩn đoán rò động tĩnh mạch thận, mặc dù điều 
này là không thường gặp mà không có kèm theo 
tiểu  máu.  Trường  hợp  2,  bệnh  nhân  có  triệu 
chứng tiểu máu toàn dòng, trường hợp 1 thì chỉ 
có  triệu  chứng  đau  hông  lưng,  không  có  triệu 
chứng tiểu máu. 

Thăm  khám  có  thể  phát  hiện  dấu  hiệu  của 
âm  thổi  ở  vùng  hông,  cả  2  trường  hợp  đều  có 
triệu chứng này. 
Một  tỷ  lệ  đáng  kể  bệnh  rò  động  tĩnh  mạch 
thận có tăng huyết áp. Một nửa số bệnh nhân rò 
động tĩnh mạch thận mắc phải và một phần tư 
của  những  bệnh  nhân  rò  động  tĩnh  mạch  thận 
bẩm sinh có huyết áp cao. Tăng huyết áp có từ 
trước được cho là một yếu tố nguy cơ phát triển 

Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 

Nghiên cứu Y học

một  lỗ  rò  sau  một  sinh  thiết  thận.  Ngược  lại, 
tăng huyết áp phát triển sau khi sinh thiết có thể 
là  do  tăng  tiết  renin  được  gây  ra  bởi  giảm  tưới 
máu tương đối ở đầu xa rò động tĩnh mạch thận. 
Tim to, suy tim sung huyết (CHF), hoặc cả hai có 
thể xuất hiện trong số các bệnh nhân được đánh 
giá rò động tĩnh mạch thận. Hiếm khi, một bệnh 
nhân  có  biểu  hiện  hạ  huyết  áp  gây  ra  bởi  xuất 
huyết  do  rò  động  tĩnh  mạch  thận.  Cả  2  trường 
hợp đều không có các triệu chứng trên. 
Chẩn  đoán  chủ  yếu  dựa  vào  hình  ảnh  học 
như siêu âm Doppler, chụp cắt lớp điện toán và 
chính xác nhất là chụp hình mạch máu. 
Cả 2 trường hợp trên đều được phát hiện rò 
động tĩnh mạch thận trên siêu âm Doppler. Siêu 
âm Doppler nhạy  cảm  trong  việc  phát  hiện  các 

tổn  thương  mạch  máu.  Một  số  trường  hợp  đã 
được  báo  cáo  trong  đó  tổn  thương  dạng  khối 
choán  chỗ  được  xác  định  chính  xác  là  một  rò 
động tĩnh mạch thận  bởi  việc  sử  dụng  siêu  âm 
Doppler‐duplex màu. Đặc biệt trên siêu âm màu 
Doppler, dòng máu chảy với tốc độ cao làm xuất 
hiện hiện tựợng loạn sắc (aliasing) trên hình ảnh 
Doppler‐màu, ngoài  ra  còn  nhìn  thấy  các  chấm 
tín hiệu màu giả tạo xuất hiện ở vùng mô xung 
quanh,  tạo  nên  bởi  hiện  tượng  rung  của  mô 
xung  quanh  gây  ra  do  sự  lan  truyền  lực  xoáy 
của  dòng  chảy,  đo  vận  tốc  dòng  chảy  bằng  kỹ 
thuật Doppler xung đã cho thấy các  giá  trị  vận 
tốc tâm thu đỉnh và cuối tâm trương rất cao so 
với các giá trị vận tốc nhận được từ mạch máu 
bình thường ở cùng mức giải phẫu, đi sâu hơn 
nữa thì thấy hiện diện động mạch hóa tĩnh mạch 
khi khảo sát tĩnh mạch dẫn lưu, giá trị RI ở động 
mạch  nuôi  giảm  rõ  rệt  (RI  =  0,30‐0,40).  Tất  cả 
những tính chất này phản ảnh khá chính xác đặc 
tính huyết động của rò động tĩnh mạch thận(9). 
Với máy chụp cắt lớp điện toán (CT scanner) 
hiện đại và truyền nhanh chất cản quang, thông 
tin  chi  tiết  về  giải  phẫu  và  chức  năng  có  thể 
được  thu  được  và  có  thể  dẫn  đến  chẩn  đoán 
chính  xác  rò  động  tĩnh  mạch  thận.  Dấu  hiệu 
điển  hình  bao  gồm  lấp  đầy  thuốc  cản  quang 
sớm  ở  tĩnh  mạch  thận  và  tĩnh  mạch  chủ,  giãn 

79



Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013

tĩnh mạch thận và đôi khi giãn động mạch thận 
cấp máu. Tăng cường bắt thuốc cản quang trong 
giai  đoạn  vỏ  thận  có  thể  là  hữu  ích,  đặc  biệt  là 
nếu  khối  này  nằm  trong  tủy,  bình  thường  kém 
bắt thuốc trong giai đoạn này. 
Cả  2  trường  hợp  đều  được  chẩn  đoán  xác 
định  rò  động  tĩnh  mạch  thận  trên  chụp  hình 
mạch  máu  vì  chụp  hình  mạch  máu  xóa  nền 
(DSA)  vẫn  là  tiêu  chuẩn  vàng  trong  chẩn  đoán 
rò  động  tĩnh  mạch  thận.  Ngoài  ra,  chụp  động 
mạch  còn  là  phương  pháp  điều  trị  với  thuyên 
tắc  qua  catheter.  Chụp  động  mạch  của  một  rò 
động tĩnh mạch thận thể hiện trực quan chất cản 
quang  nhanh  chóng  vào  trong  tĩnh  mạch  chủ 
dưới  trong  vòng  vài  giây  sau  tiêm  chất  cản 
quang vì luồng thông nhanh chóng giữa máu từ 
hệ  thống  động  mạch  với  hệ  thống  tĩnh  mạch. 
Giảm đậm độ trên nephrogram cũng có thể xuất 
hiện đầu xa của các rò động tĩnh mạch thận. 

Can  thiệp  nội  mạch  trong  rò  động  tĩnh 
mạch thận 
Phương pháp khởi đầu của điều trị rò động 
tĩnh mạch thận thường là thuyên tắc mạch dưới 

sự  hướng  dẫn  của  chụp  hình  mạch  máu.  Chỉ 
định điều trị là rò động tĩnh mạch thận có biến 
chứng như tiểu máu kéo dài, đau, tăng huyết áp, 
suy  tim  sung  huyết.  Theo  Lovaria  và  cộng  sự 
thì những  trường  hợp  dị  dạng  mạch  máu  thận 
với biểu hiện lâm sàng như tiểu máu, tăng huyết 
áp,  chảy  máu  sau  phúc  mạc,  bệnh  tim  phì  đại 
(cardiomegaly)  hoặc  suy  tim  sung  huyết  sẽ  có 
kết quả tốt khi điều trị bằng thuyên tắc mạch(8). 
Chỉ  định  phẫu  thuật  đã  trở  nên  hạn  chế  hơn 
trong  điều  trị  rò  động  tĩnh  mạch  thận  từ  khi 
thuyên  tắc  mạch  được  áp  dụng.  Rò  động  tĩnh 
mạch  thận  do  bệnh  lý  ác  tính  thường  đòi  hỏi 
phẫu thuật tiệt căn. Khi bệnh di căn đáng kể và 
thể trạng kém thì giới hạn việc áp dụng cắt thận, 
khi  đó  thuyên  tắc  có  thể  là  điều  trị  giảm  nhẹ. 
Triệu  chứng  tiểu  máu  không  đáp  ứng  với 
thuyên  tắc  có  thể  được  điều  trị  bằng  cách  cắt 
thận.  Cuối  cùng,  cơn  đau  không  đáp  ứng  với 
những can thiệp ít xâm hại có thể  đáp  ứng  với 
điều trị cắt thận. 

80

Cả 2 trường hợp đều thấy hình ảnh rò động 
tĩnh mạch thận qua chụp hình mạch máu và đều 
được  thuyên  tắc  mạch  chọn  lọc  bằng  bóng 
Goldbal,  kiểm  tra  thấy  lỗ  rò  đã  được  bít  hoàn 
toàn sau can thiệp. Trường hợp 1, tại động mạch 
thận trái, ghi nhận có rò động mạch thận trái với 

giả  phình  lớn  từ  nhánh  cực  giữa.  Bệnh  nhân 
được sử dụng đến 4 bóng Goldbal để thuyên tắc 
chọn  lọc  rò  động  tĩnh  mạch  thận.  Bệnh  nhân 
được  xuất  viện  sau  4  ngày.  Kiểm  tra  sau  đó  1 
tháng cho kết quả tốt, bệnh nhân hết đau hông 
lưng  và  siêu  âm  không  còn  thấy  dấu  hiệu  rò 
động  tĩnh  mạch  thận.  Trường  hợp  2,  tại  động 
mạch thận phải, ghi nhận có rò động mạch cực 
dưới  thận  phải.  Bệnh  nhân  cũng  được  thuyên 
tắc bằng bóng Goldbal. Sau can thiệp 10 ngày thì 
bệnh  nhân  tiểu  máu  lại.  Chụp  hình  mạch  máu 
ghi  nhận  giả  phình  cực  trên  thận  phải,  bệnh 
nhân  được  thuyên  tắc  mạch  lần  thứ  hai  bằng 
spongel.  Bệnh  nhân  tiểu  máu  giảm  dần  và  hết 
hẳn  sau  8  ngày.  Sau  xuất  viện  1  tháng  bệnh 
nhân không tiểu máu tái phát. 
Tiến bộ của can thiệp nội mạch đã hạn chế 
các trường hợp phải cắt thận trong điều trị rò 
động tĩnh mạch thận. Chất thuyên tắc được sử 
dụng  có  thể  là  được  sử  dụng  cho  thuyên  tắc 
mạch  bao  gồm  thép  cuộn,  chất  đông  máu, 
gelatin  dạng  bọt  và  bọt,  và  các  loại  polyme 
tổng  hợp  (2,10,15).  Biến  chứng  quan  trọng  khi 
thuyên  tắc  mạch  là  thuyên  tắc  phổi,  đặc  biệt 
các  trường  hợp  có  lỗ  rò  động  tĩnh  mạch  lớn. 
Chúng tôi sử dụng bóng có thể bơm lên được 
để  thuyên  tắc  mạch  với  nguy  cơ  thuyên  tắc 
phổi sau can thiệp thấp hơn(6). 
Hội  chứng  sau  thuyên  tắc  mạch  (PES)  đôi 
khi có thể xảy ra sau khi thuyên tắc qua catheter 

động  mạch.  PES  bao  gồm  sốt,  đau  thắt  lưng, 
buồn  nôn  và  ói  mửa,  nhưng  thuyên  tắc  mạch 
chọn  lọc  của  rò  động  tĩnh  mạch  thận  cho  phép 
bảo tồn phần nhu mô thận còn lại và do đó giảm 
thiểu PES(12). Cả 2 trường hợp đều có hội chứng 
sau  thuyên  tắc,  trường  hợp  1  kéo  dài  14  ngày 
còn trường hợp 2 hết trong 5 ngày. 

KẾT LUẬN 

Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 
Can  thiệp  nội  mạch  trong  điều  trị  rò  động 
tĩnh mạch thận được ưu tiên chọn lựa trong đa 
số  các  trường  hợp  vì  các  ưu  điểm  của  một 
phương pháp điều trị ít xâm hại. Tuy nhiên để 
kết luận về vai trò của phương pháp này trong 
thực tế lâm sàng tại Việt Nam thì chúng ta cần 
những  nghiên  cứu  trên  số  lượng  bệnh  lớn  hơn 
và thời gian lâu dài hơn. 

10.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

12.

1.


2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Abdel‐Gawad  EA,  Housseini  AM,  Cherry  KJ,  Bonatti  H, 
Maged IM, Norton PT, Hagspiel KD (2009): CT angiography 
of  renal  arteriovenous  fistulae:  a  report  of  two  cases. Vasc 
Endovascular Surg 2009, 43:416–420. 
Campbell JE, Davis C, Defade BP, Tierney JP, Stone PA: Use 
of an Amplatzer Vascular Plug for transcatheter embolization 
of a renal arteriovenous fistula. Vascular 2009, 17:40–43. 
Cheng PM, Van Allan RJ. Superior sensitivity of angiographic 
detection  of  arteriovenous  fistula  after  biopsy  in  a  renal 
allograft  with  CO2  compared  with  iodinated  contrast 
medium. J Vasc Interv Radiol. Dec 2006;17(12):1963‐6. 
Dưnmez  FY,  Coşkun  M,  Uyuşur  A,  Hunca  C,  Tutar  NU, 
Başaran C, Cakir B (2008). “Noninvasive imaging findings of 
idiopathic  renal  arteriovenous  fistula”. Diagn  Interv  Radiol, 
14:103–105. 

Hà Văn Ngạc, Trịnh Xuân Hội (1991). “Một trường hợp thông 
động mạch thận với tĩnh mạch chủ bụng làm thiếu máu thận 
gây tăng huyết áp”. Y Học Thực Hành, Hà Nội, số 6, tr. 32‐33. 
Lacombe  M  (1985).  “Renal  arteriovenous  fistula  following 
nephrectomy”. Urology ‐ January 1985 (Vol. 25, Issue 1, Pages 
13‐16). 
Lê  Thanh  Dũng,  Ngô  Lê  Lâm,  Nguyễn  Duy  Huề,  Đỗ  Ngọc 
Sơn,  Nguyễn  Vũ  Khải  Ca  (2008).  “Điều  trị  thông  động  tĩnh 
mạch  thận  bằng  phương  pháp  điều  trị  can  thiệp  nội  mạch 
nhân 3 trường hợp”. Y học Việt Nam, so 2, tap 349, tr. 5‐9. 
Lovaria  A  et  al  (1999).  “Interventional  radiology  in  the 
treatment  of  urological  vascular  complications”.  Ann  Urol 
 

Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 

Nghiên cứu Y học

(Paris);33(3):156. 
Nguyễn Phước Bảo Quân, Phan Trọng An, Hoàng Minh Lợi, 
Nguyễn Trọng Khoan (2001). “Vài nhận xét nhân hai trường 
hợp  dị  đạng  động  tĩnh  mạch  thận  bẩm  sinh”.  Y  Học  Việt 
Nam, số 11, phần 1, tr. 79‐83. 
Saliou C, Raynaud A, Blanc F, Azencot M, Fabiani JN (1998): 
Idiopathic  renal  arteriovenous  fistula:  treatment  with 
embolization. Ann Vasc Surg, 12:75–77. 
Seitz  M,  Waggershauser  T,  Khoder  W  (2008):  Congenital 
intrarenal  malformation  presenting  with  gross  hematuria 
after  endoscopic  intervention:  a  case  report. J  Med  Case 
Reports 2008, 2:326. 

Somani BK, Nabi G, Thorpe P, Hussey J, McClinton S (2006): 
Therapeutic transarterial embolisation in the management of 
benign and malignant renal conditions. Surgeon, 4:348–352. 
Takaha  M,  Matsumoto  A,  Ochi  K,  Takeuchi  M,  Sonoda  T 
(1980):  Intrarenal  arteriovenous  malformation. J  Urol 1980, 
124:315–318. 
Trần  Ngọc  Sinh,  Dương  Thị  Kim  Cúc, Dư  Thị  Ngọc  Thu, 
Trần Trọng Trí, Chu Quí Thuận, Nguyễn Thị Thái Hà (2010). 
“Ghép  thận  tự  thân  trong  hẹp  và  dò  động  tĩnh  mạch  thận: 
nhân một trường hợp”. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 
14, số 1. 
Trocciola SM, Chaer RA, Lin SC, Dayal R, Scherer M, Garner 
M, Coll D, Kent KC, Faries PL  (2005):  Embolization  of  renal 
artery aneurysm and arteriovenous fistula: a case report. Vasc 
Endovascular Surg, 39:525–529. 
Varela  ME  (1928):  Aneurisma  arteriovenoso  de  los  vasos 
renales y asistolia consecutiva. Rev Med Latino‐Am, 14:32–44. 
Walsh  PC,  Retik  AB,  Vaughan  ED,  Wein  AJ,  Kavoussi  LR, 
Novick  AC,  Partin  AW.  Peters  CA  (2002)  Anomalies  of  the 
upper urinary tract: Campbellʹs Urology. 8th ed. Amsterdam: 
Elsevier Science; 2002:3422–3423. 

9.

11.

13.

14.


15.

16.
17.

 
Ngày nhận bài báo  

 

10‐05‐2013 

Ngày phản biện nhận xét bài báo:  25‐05‐2013 
Ngày bài báo được đăng:   

15–07‐2013 

81



×