Tải bản đầy đủ

Phẫu thuật tách trẻ song sinh dính nhau: Thách thức gây mê hồi sức

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

PHẪU THUẬT TÁCH TRẺ SONG SINH DÍNH NHAU:
THÁCH THỨC GÂY MÊ HỒI SỨC
Phan Thị Minh Tâm*

TÓM TẮT
Phẫu thuật tách trẻ song sinh dính nhau là một công việc hiếm gặp, phức tạp. BVNĐ 2 đã tham gia thực
hiện 3 cặp song sinh dính nhau. Đây là một siêu phẫu cần nhiều chuyên khoa tham gia: phẫu thuật, gây mê, hồi
sức, điều dưỡng… Để gây mê cho loại bệnh này, chúng tôi lập và tập huấn một đội ngũ gây mê hồi sức hùng
hậu. Tham khảo thông tin trên sách báo, mạng internet và các đồng nghiệp có kinh nghiệm; kế đến, chúng tôi lên
kế hoạch gây mê, tiên liệu những tình huống có thể xảy ra. Trang thiết bị, dụng cụ gây mê được tính gấp đôi
trong một phòng mổ rộng nhất. Trong 3 cặp song sinh dính nhau, 1 cặp 2 trẻ trai 8t dính nhau vùng xương
chậu, 2 cặp trẻ gái dính nhau vùng ngực dưới và bụng 17 tháng và 4 tháng. Thách thức về phía gây mê là tư thế
BN gây hạn chế thao tác GMHS như: khó đặt NKQ, chích vein, mất máu lượng lớn, hạ thân nhiệt và thời gian
mổ dài. Rối loạn huyết động và các tình huống bất ngờ có thể xảy ra trong mổ. Thành công trong phẫu thuật tách
trẻ song sinh dính nhau là nhờ vào sự hợp tác của đa chuyên khoa, đánh giá chi tiết các thương tổn và thảo luận
kỹ, kỹ thuật mổ, xử trí GMHS chuẩn xác, và chăm sóc sau mổ tốt.
Từ khóa: song sinh dính nhau


SUMMARY
CHALLENGES OF ANESTHESIA IN SEPARATION OF CONJOINED TWINS
Phan Thi Thanh Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 70 - 77
Surgical separation of conjoined twins is a rare, complex procedure. We had performed three sets of twins at
Hospital Nhi Đồng 2. It required a participation of co-ordinated multidisciplines: surgery, anesthesia, intensive
care and nursing. Prior to anesthesia management for conjoined twins, an anesthesia team was assembled. The
first task of our anesthesia team was to gather information in the scientific litterature, on the Internet and consult
others experienced colleagues. Then we discussed the anesthetic plan, anticipate problems and establish
contingencies. The anesthesia equipements were duplicated in the largest operating room. In three sets of twins
there were one male ischiopagus 8 years old and two females xipho-omphalopagus 17 months old and 4 months
old. The challenges encountered in anesthesia for these twins included the position of twins causing difficult
intubation and vascular access, massive blood losses, hypothermia and prolonged surgery. Cardiovascular
disturbances and contingencies could happen during operation. Successful management of conjoined twins relies
on close communication and cooperation of multidisciplinary team, detailed preoperative assessment, surgical
procedure, anesthesia management and postoperative care.
Key Words: conjoined twins

MỞ ĐẦU
Từ xa xưa các trường hợp song sinh dính
nhau đều gây sự chú ý và hấp dẫn cho giới y
học, cặp song sinh được mô tả đầu tiên ở nước
Anh là chị em May và Elizabeth Chalkhurst
* Bệnh viện Nhi Đồng 2
Tác giả liên lạc: Ths Bs Phan Thị Minh Tâm

70

(1100) sống dính nhau tới 34 tuổi. Và cặp nổi
tiếng nhất là người Thái Lan Chang và Eng
Bunker (1811) sống dính nhau tới 63 tuổi(1,3).
Phẫu thuật tách song sinh dính nhau là cực kỳ
khó mang lại nhiều nguy cơ cho họ, nhưng ca
tách dính đầu tiên thành công là do BS Johannes

ĐT:0903363352

Email: ptmtam@gmail.com

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức




Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Fabio thực hiện năm 1689 và được Konig báo
cáo; đây là trường hợp dính nhau đơn giản ở
rốn (xyphopagus), mà chỉ cần cột phần dính
nhau ở rốn cho nó hoại tử là thành công(7).
Ngày nay ngành chẩn đoán hình ảnh phát
triển mạnh giúp xác định được các cơ quan
chung, dính nhau trước mổ; các chuyên khoa
như sơ sinh, chăm sóc điều dưỡng, gây mê hồi
sức phát triển vượt bậc đã góp phần cho phẫu
thuật tách trẻ song sinh dính nhau thành công.
Nhưng phẫu thuật tách trẻ dính nhau vẫn là
một thách thức lớn cho ngành gây mê hồi sức(8,7).
Tại TPHCM đã có những trường hợp phẫu
thuật tách trẻ song sinh dính nhau ở BV Nhi
Đồng 1, BV Nhi Đồng 2. Chúng tôi xin trình bày
các trường hợp phẫu thuật tách trẻ song sinh
dính nhau do ê kíp BV Nhi Đồng 2 thực hiện.

TRÌNH BÀY CÁC CA LÂM SÀNG
Ca lâm sàng 1
- Tiền sử: 2 trẻ trai thai kỳ lần III, sanh
thường, cân nặng chung 2,2kg. sau sanh phát
hiện 2 trẻ trai dính nhau vùng chậu, có 4 tay, 2
chân và 1 mỏm cụt. Được chuyển tới BV Việt
Đức (Hà Nội) chăm sóc và chẩn đoán, sau đó là
BV Phụ Sản Từ Dũ nuôi dưỡng.
- Khi 2 trẻ được 6t (1986) Việt bị viêm não
cấp, dù điều trị tích cực nhưng sau đó để lại di
chứng bại não mất tri thức với nhiều cơn co
gồng đe dọa tử vong cho Việt và cả cho Đức.
Nhờ sự giúp đỡ của các đoàn thể xã hội, y tế
Nhật Bản 2 trẻ được đưa sang Nhật để điều trị
và làm các xét nghiệm để chẩn đoán các cơ quan
chung.
- Xác định cơ quan dính: 2 trẻ trai dính nhau
vùng xương cùng và xương chậu, có 4 tay, 3
chân mà 1 là mỏm cụt; có 1 bộ phận sinh dục
ngoài, 1 bàng quang, chung hậu môn, (chung
phần cuối ruột non và toàn bộ ruột già), có 2
khối thận chồng lên nhau, có chung mạch máu
lớn vùng chậu. Ngoài ra Việt bị bại não và Đức
bị hẹp van ĐM phổi. Do có nhiều cơ quan
chung và tình trạng bại não của Việt nên ê kíp
mổ quyết định chia bàng quang: Đức được 2/3

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

Nghiên cứu Y học

và Việt 1/3 bàng quang, 2 trẻ sẽ được làm hậu
môn tạm (Đức sẽ được đóng HM tạm sau đó),
mỗi trẻ có 1 chân, phần mõm cụt sẽ lấy da ghép
lên bụng; Việt sẽ mang HM tạm suốt đời, hậu
môn thật và bộ phận sinh dục ngoài dành cho
Đức.
- Thành lập ê kíp mổ gồm khoảng 70 người
của các chuyên khoa: ngoại nhi, thận niệu,
xương khớp, GMHS, điều dưỡng, dụng cụ viên
và cận LS (sinh hóa, huyết học)…chương trình
tập huấn mổ trên mô hình 1 tháng tại BV phụ
sản Từ Dũ. Đồng thời chuẩn bị 2 phòng mổ
(PM) với 1 PM có đủ trang thiết bị GM, Monitor,
dụng cụ cho mổ 2 trẻ, 1 PM để chuyển 1 trẻ qua
sau khi tách xong.
- Khi 2 trẻ dược 8 tuổi (4/10/1988) PT tách
dính 2 trẻ Việt - Đức. 2 Ê kíp GM gồm 16 người
BS và KTV GM. Tiến hành GM với dẫn đầu TM
Thiopental, Fentanyl, Norcuron, đặt NKQ, duy
trì mê với N2O, Droperidol, Fentanyl, Norcuron.
2 trẻ được theo dõi ECG, HA. Bộc lộ vein đặt
TM trung tâm. Thời gian GM khoảng 15 giờ.
Trong mổ có 2 lần phải dừng mổ để hồi sức BN.
Máu mất tổng cộng khoảng 3000ml. Các XN
huyết đồ, ion đồ được làm mỗi giờ và các XN
khác tùy theo diễn tiến cuộc mổ. 2 trẻ được
ttruyền máu toàn phần, tiểu cầu, huyết tương
tươi đông lạnh, bù dịch bằng Lactate Ringer,
Glucose 5%. Sau mổ 2 trẻ mang hậu môn tạm,
mở bàng quang ra da, mỗi trẻ có 1 chân, Đức có
bộ phận sinh dục ngoài và hậu môn thật.
- Sau mổ 3 ngày nước tiểu 2 trẻ có màu
hồng, 1 tuần sau 2 trẻ bị nhiễm khuẩn tiểu, sốt.
Sau đó Việt được GM để ghép da, Đức được
đóng HM tạm. Tình trạng co gồng ở Việt giảm
hẳn, nhưng vẫn sống đời sống thực vật, còn
chứng múa vờn. Đức tập đi bằng xe lăn, rồi đi
nạng, hiện đã lập gia đình.

Ca lâm sàng 2
- Tiền sử: 2 trẻ gái thai kỳ lần II, được chẩn
đoán giai đoạn tiền sản lúc thai 4 tháng dính
nhau vùng ngực – bụng, sanh mổ, đủ tháng (38
tuần), cân nặng chung 5kg. 2 trẻ được nuôi
dưỡng tại nhà và khám định kỳ tại BVNĐ2. Sau

71


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

khi làm các XN chẩn đoán cho thấy 2 trẻ dính
phần xương ức, gan chung, 2 đường mật và ruột
riêng biệt.
- Thành lập ê kíp mổ gồm khoảng 30 BS,
ĐD, KTV của nhiều chuyên khoa. Kế hoạch
chuẩn bị nhân sự, trang thiết bị cho 2 phòng mổ
với các máy GM, monitor, máy hút, máy sưởi và
các dụng cụ đều được nhân đôi, dán nhãn màu
riêng để tránh nhầm lẫn. Việc tập huấn được
thực hiện trước mổ 1 tháng. Dự phòng các tình
huống bất ngờ cũng được đề ra để có thể xử trí
kịp thời.
- Khi 2 trẻ được 17 tháng tuổi (2/11/2005)
tiến hành phẫu thuật tách dính, cân nặng
chung 23 kg. N.A. mập hơn, cân nặng chừng
13 kg, M.A. chừng 10 kg. Ê kíp gây mê gồm 4
bác sĩ và 4 kỹ thuật viên gây mê. Dẫn mê với
Sevorane qua mặt nạ, sau đó chích vien, đặt
NKQ đường mũi cho từng trẻ một. Đặt NKQ
cho N.A. khó hơn. Duy trì mê với Sevorane,
Fentanyl và Norcuron. Tiếp theo chích 2 TM
đùi và 2 đường ĐM. 2 trẻ được theo dõi ECG,
IBP, EtCO2, To, CVP, nước tiểu…
- Thám sát thấy 2 trẻ dính ở 1/3 dưới xương
ức, dính màng tim, dính gan như dự kiến. Tách
gan được thực hiện trước kế là tách xương ức và
màng tim. Sau khi tách xong N.A. được chuyển
sang PM cạnh bên để đóng da. Các XN huyết
đồ, chức năng đông máu, khí máu, ion đồ được
thực hiện mỗi giờ để điều chỉnh kịp thời. Thời
gian mổ là 10 giờ, thời gian GM là 12 giờ. vào
lúc giữa và cuối cuộc mổ cho thấy rối loạn đông
máu nhẹ, toan nhẹ, SGOT và SGPT tăng nhiều.
Xét nghiệm chức năng đông máu: trở về giới
hạn bình thường vào ngày thứ 3 sau mổ, men
gan: bình thường lại sau mổ 7 ngày.

- Hiện tại 2 trẻ đang học lớp 3, là học sinh
giỏi, phát triển tốt. Trước mổ MA ăn ít hơn
nhưng vẫn mập hơn NA, nhưng sau khi mổ
tách dính, NA mập và cao hơn.

Ca lâm sàng 3
- Tiền sử: 2 trẻ gái, thai lần I, siêu âm tiền sản
biết 2 trẻ dính nhau vùng ngực bụng từ 4 tháng.
Được theo dõi và sanh mổ tại BVTừ Dũ lúc 36
tuần, cân nặng chung là 3,5kg APGAR 7/8 và
6/7. Sau sanh chuyển về BVNĐ2 chăm sóc. 2 trẻ
phát triển tốt.
- Chẩn đoán hình ảnh cho thấy: 2 trẻ có 2 cột
sống riêng rẽ, HT cột sống ưỡn nhiều; 2 gan
dính nhau, 2 đường tiêu hóa riêng có thể thông
nối ruột non; 2 đường niệu dục riêng biệt. SA
tim cho thấy mõm tim P của BT tương hợp với
mõm tim T của HT mỗi trẻ có 4 buồng tim.
- Thành lập ê kíp mổ gồm khoảng 30 BS,
ĐD, KTV của nhiều chuyên khoa. Kế hoạch
chuẩn bị nhân sự, trang thiết bị cho 2 phòng mổ
với các máy GM, monitor, máy hút, máy sưởi và
các dụng cụ đều được nhân đôi, dán nhãn màu
riêng để tránh nhầm lẫn. Việc tập huấn được
thực hiện trước mổ 1 tháng. Dự kiến đặt NKQ
khó cho cả 2 vì 2 trẻ đối mặt với nhau nhất là HT
vì cột sống cổ và ngực ưỡn nhiều. Việc lập
đường truyền cũng khó khăn vì 2 trẻ nhỏ kg, các
tư thế chích TM trung tâm không rõ ràng. Nên
dự phòng có thể phải bộc lộ vein.

- Dịch truyền cho MA là 1450ml (Dextrose
saline 700ml, NaCl 0,9% 500ml và 250ml HC
lắng), nước tiểu 500ml. Dịch truyền cho NA là
1100ml (Dextrose saline 550ml, NaCl 0,9% 300ml
và 250ml HC lắng), nước tiểu 450ml.

- Khi 2 trẻ được 4 tháng tuổi (19/12/2012) tiến
hành phẫu thuật tách dính, cân nặng chung 9,5
kg. Trẻ BT mập hơn, cân nặng chừng 5 kg, HT
chừng 4,5 kg. Ê kíp gây mê gồm 4 bác sĩ và 4 kỹ
thuật viên gây mê. Dẫn mê với Sevorane qua
mặt nạ, sau đó chích vien ngoại biên, đặt NKQ
đường miệng cho BT trước, rồi HT sau. Đặt
NKQ cho HT khó hơn (phải đặt 2 – 3 lần). Duy
trì mê với Sevorane, Sufentanyl và Esmeron.
Tiếp theo chích 2 TM đùi và 2 đường ĐM. Phải
bộc lộ TM đùi BT. 2 trẻ được theo dõi ECG, IBP,
EtCO2, To, CVP, nước tiểu…trong mổ.

- Hậu phẫu: 2 trẻ được rút NKQ sau mổ
khoảng 12 giờ và 14 giờ, chăm sóc hậu phẫu ổn
định và xuất viện sau 2 tuần.

- Thám sát thấy 2 trẻ dính ở 1/3 dưới xương
ức, dính màng tim, dính gan như dự kiến. Tách
xương ức và màng tim trước, khâu lại màng tim

72

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
cho từng trẻ, kế là tách gan, có gây rách màng
phổi HT. Trong khi tách gan dù lượng máu mất
không nhiều, nhưng HA của HT hạ nên phải
truyền Ephedrin và Dopamine.
+ Tổng dịch truyền cho BT là: Ringer Lactate
+ Glucose 2,5% 250ml, Ringer Lactate 250ml,
NaCl 0,9% 100ml, HC lắng 40ml (tổng cộng
640ml). Nước tiểu 150ml.
+ Tổng dịch truyền cho HT là: Ringer Lactate
+ Glucose 2,5% 300ml, Ringer Lactate 50ml,
Albumine 4% 150ml, HC lắng 125ml (tổng cộng
625ml).. Nước tiểu 100ml.
Các XN huyết đồ, chức năng đông máu, khí
máu, ion đồ được thực hiện mỗi giờ để điều
chỉnh kịp thời. Trong mổ 2 trẻ bị toan nhẹ do ứ
CO2, sau đó được cải thiện khi tăng thông khí,
Hct và Hb của HT hạ thấp hơn BT nhiều nên
lượng máu truyền cho HT nhiều hơn.
- Sau khi tách xong BT được chuyển sang
PM cạnh bên để đóng da. Do thiếu da nên đóng
bụng rất căng nhất là ở HT. Thời gian mổ là 5
giờ, thời gian GM là 7 giờ. Vào lúc giữa và cuối
cuộc mổ cho thấy rối loạn đông máu nhẹ, toan
nhẹ, SGOT và SGPT tăng nhiều. Xét nghiệm
chức năng đông máu: trở về giới hạn bình
thường vào ngày thứ 3 sau mổ, men gan: bình
thường lại sau mổ 7 – 8 ngày.
- Hậu phẫu: 2 trẻ được thở máy sau mổ với
giảm đau bằng Morphine, dãn cơ (vì vết mổ
căng), kháng sinh, an thần…BT được rút NKQ
vào ngày thứ 6 hậu phẫu, sau đó vết mổ bị
nhiễm khuẩn bung 2 – 3 mối chỉ. HT được rút
NKQ vào ngày thứ 8 hậu phẫu.
- Hiện tại 2 trẻ còn được theo dõi tại BV,
tổng trạng khá, bú tốt.

BÀN LUẬN
Song sinh dính nhau
Song sinh dính nhau l một bệnh lý hiếm gặp
ở trẻ em; thường chỉ gặp ở trẻ song sinh cùng

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

Nghiên cứu Y học

trứng, cùng giới tính; tỷ lệ 3 cặp nữ: 1 cặp nam.
Tần suất song sinh dính nhau chính xác thì chưa
rõ khoảng 1/50.000 – 1/100.000 trẻ sinh ra còn
sống (4). Ở châu Á và nhất là vùng Tây Phi,
Nigeria, Nam Phi thì tần suất này còn cao hơn
từ 1/14.000 – 1/25.000 trường hợp(1,3).
Nguyên nhân chưa được biết rõ, nhưng yếu
tố di truyền và môi trường dường như có vai trò
sinh bệnh. Song sinh dính nhau do sự thất bại
cuả việc phân chia phôi thai vào ngày thứ 13 sau
khi thụ thai. Trẻ song sinh có cơ quan bị dính
hay cùng chung cơ quan như: tim – gan, ruột –
bộ phận tiết niệu, sinh dục… Ở các trẻ song sinh
dính nhau này, có thể 1 hay cả 2 trẻ có thêm
những bất thường ở cơ quan khác(4,6).
Phân loại các trường hợp song sinh dính
nhau: tiếng Hy Lạp “pagus” nghĩa là dính
nhau(5,7), tùy theo các vị trí bộ phận dính nhau
mà người ta gọi là:

Craniopagus
Dính nhau vùng đầu chiếm 2% các trường
hợp, 2 đầu dính nhau vùng trán hay thái dương,
2 thân riêng, 4 tay, 4 chân, chia nhau não và
mạch máu.
Cephalothoracopagus
Dính nhau ở đầu, mặt, ngực. Có 1 đầu, 1
mặt, 1 ngực, 2 bụng, 2 rốn, 2 khung chậu, 2 bộ
phận sinh dục, 4 tay và 4 chân.
Thoracopagus
Dính nhau vùng ngực trên chiếm 35% các
trường hợp song sinh dính nhau. Có 2 đầu, 1
ngực hay 2 ngực dính nhau, 2 bụng, 2 rốn, 2
khung chậu, 2 bộ phận sinh dục, 4 tay và 4 chân.
2 trẻ nằm đối diện nhau, vùng xương ức, cơ
hoành và bụng trên dính nhau. Thường có
chung 1 trái tim, thực quản dạ dày tá tràng có
khi chung, nên việc tách dính là không thể. Gan
cũng có phần chung.
Xiphopagus
Dính nhau vùng xương ức. Có 2 đầu, 2 ngực
dính nhau vùng xương ức, 2 bụng, 2 rốn, 2
khung chậu, 2 bộ phận sinh dục, 4 tay và 4 chân.
Chung nhau tim, gan, hệ tiêu hóa trên.

73


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Omphalopagus
Chiếm 30% các trường hợp, dính nhau vùng
rốn. Có 2 đầu, 2 ngực và 2 bụng dính nhau vùng
rốn, 1 rốn, 2 khung chậu, 2 bộ phận sinh dục, 4
tay và 4 chân.
Dính nhau cả vùng xương ức và rốn cũng
thường gặp, ổ bụng thông thương với gan
dính nhau, nhưng hệ tiêu hóa trên thường
riêng biệt. Đây là dạng song sinh dính nhau
mà BVNĐ 2 có 2 cặp.

Ischiopagus
Chiếm 6% các trường hợp, dính nhau vùng
chậu. Có 2 đầu, 2 ngực, 2 bụng trên, 1 rốn, 1
khung chậu, 1 bộ phận sinh dục ngoài, 4 tay, 4
chân hay 3 chân mà 1 là 1 mỏm cụt. Thường có 4
thận và 2 bàng quang. Ở trẻ gái có 4 buồng
trứng và 2 cơ quan sinh dục ngoài. Ở trẻ trai thì
ngược lại chỉ có 1 cơ quan sinh dục ngoài.
Thường chỉ có 1 trực tràng.
Đây là dạng song sinh dính nhau của ca
Việt - Đức.

Pygopagus
Chiếm 19% các trường hợp, dính nhau vùng
xương thiêng. Có 2 đầu, 2 ngực, 2 bụng, 2 rốn, 2
khung chậu dính nhau ở đằng sau từ vùng
xương thiêng, trực tràng dưới, hậu môn, chung
bộ phận sinh dục.
Trên đây là những dạng chính, thực tế còn
nhiều dạng phụ, hay kết hợp các dạng với nhau.
Trên thế giới có khoảng 1.400 trường hợp
song sinh dính nhau (tính đến 2005), và theo
KONIG thì có khoảng 184 trường hợp phẫu
thuật tách trẻ song sinh dính nhau thành công
(tính đến 2000)(8,5).
Tại Việt Nam các trường hợp mổ tách dính
đã được báo cáo, như các trường hợp ở miền
Bắc được GS Nguyễn Thanh Liêm mổ (loạt bài
đăng báo Tuổi Trẻ tháng 8/2012). Một số ca mổ
tại BVNĐ1 như: Song – Pha (1988), Hồ - Điệp
(1994), Cẩn 1 – cẩn 2 (1995), Đào – Điệp (1997).
Ca mổ Việt – Đức (1988) là việc phối hợp của
nhiều BV tại TPHCM trong đó BVNĐ2 góp
phần lớn. Và 2 cặp mà chúng tôi trình bày trên

74

đây. Ngoài ra còn 1 số trường hợp chưa đủ diều
kiện mổ được.

Vấn đề y đức
Trước bệnh lý song sinh dính nhau, vấn đề
phẫu thuật tách rời hai trẻ là việc làm khó khăn
cho cả giới y học và gia đình của trẻ. Những câu
hỏi thường được đề cập là:
Liệu có cơ may thành công?
Chất lượng sống của trẻ sau khi được phẫu
thuật, khi 1 hay cả 2 được cứu sống?
Có hợp lý không khi biết trước chỉ có 1 trẻ
được cứu sống sau phẫu thuật?
Có nên chấm dứt thai kỳ không khi biết trẻ
song sinh dính nhau trong thời kỳ mang thai và
trẻ có chung cơ quan không thể tách được sau
khi sanh?
Nếu phẫu thuật có thể thành công nhưng
gia đình từ chối, thì cách điều trị hợp pháp nào
được yêu cầu?
Đây là những vấn đề nan giải, tế nhị trước
các phẫu thuật tách trẻ song sinh dính nhau.
Trên thế giới vừa qua đã có những bàn cãi kéo
dài về loại phẫu thuật này.
Như trường hợp Jodie và Mary ở Anh
(2001), việc bàn cãi đã nổ ra giữa gia đình, tôn
giáo và pháp luật, vì người ta dự báo sau khi mổ
chỉ có 1 trẻ được cứu sống. Cuối cùng, tòa án
quyết định cho mổ và trẻ Mary đã tử vong sau
đó.
Trường hợp của hai chị em người Iran,
Ladan và Laleh Bijani (2003), 28 tuổi, dính nhau
ở vùng đầu, cả hai quyết định xin mổ với cơ
may thành công là 50%. Tuy nhiên, do có những
mạch máu bất thường trong não, cả hai bị mất
máu quá nhiều nên đều tử vong sau cuộc mổ
kéo dài 28 giờ(8).
Đối với hai cặp dính ngau vùng ngực –
bụng của chúng tôi, ngay từ lúc thai được 4
tháng, đã được đánh giá là dính nhau, có thể có
chung gan. Thai phụ được hướng dẫn, chăm sóc
tới ngày sinh. Sau khi sinh, 2 trẻ được chăm sóc
tại bệnh viện, sau đó được hướng dẫn nuôi
dưỡng tại nhà. Chúng tôi cũng thực hiện các xét

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
nghiệm để xác định các cơ quan chung, và nhận
định là 2 trẻ có thể sống độc lập sau phẫu thuật.
Riêng cặp Việt - Đức ở thời điểm đó giới y học
TPHCM chưa đủ điều kiện để chẩn đoán đầy đủ
các cơ quan dính và thiếu trang thiết bị y tế. Do
Việt bị viêm não cấp để lại di chứng bại não
luôn co gồng người; điều này ảnh hưởng nhiều
tới Đức và có lúc đe dọa mạng sống của Đức.
Nhờ sự giúp đỡ của giới y tế và xã hội Nhật Bản
chúng ta mới có thể thực hiện thành công.

Thời điểm phẫu thuật
Theo y văn, thì thời điểm thích hợp để tiến
hành phẫu thuật cho trẻ song sinh dính nhau có
thể áp dụng như sau:
Đối với trẻ song sinh dính nhau khác trứng,
còn gọi là song sinh sống ký sinh vào nhau,
chúng thường dính nhau ở vùng ngực dưới hay
bụng trên; nhưng cũng có thể phát triển trong
bụng 1 trẻ sơ sinh lớn hơn gọi là thai trong thai.
Trường hợp này, có thể mổ để tách rời sớm sau
khi sinh.
Đối với trẻ song sinh dính nhau cùng trứng,
do trẻ có thể có chung cơ quan hay dính cơ quan
với nhau thì cuộc mổ có thể kéo dài, chảy máu
nhiều… Nên trẻ cần được nuôi lớn lên để chẩn
đoán chính xác cơ quan dính chung, trẻ có sức
chịu đựng hơn và nhất là thuận lợi hơn về mặt
PT, gây mê hồi sức.
Thường tiến hành khi trẻ được 9 – 12 tháng
trở lên.
Nếu phẫu thuật tách rời thực hiện trễ, có thể
trẻ sẽ gặp khó khăn về tâm lý, nhân cách sau khi
mổ, nhất là trong vài tháng đầu(4).
Các cặp bệnh nhi của chúng tôi được mổ lúc
8 tuổi, 17 tháng và 4 tháng, khi các trẻ đủ sức
chịu được cuộc mổ kéo dài, được làm các xét
nghiệm xác định chẩn đoán trước mổ và thuận
lợi hơn cho cả gây mê hồi sức và phẫu thuật.
Mổ tách dính cấp cứu khi:
Một trẻ sống, 1 trẻ trong tình trạng đe dọa
mạng sống trẻ kia
Bất thường bẩm sinh phải mổ khẩn như tắc
ruột, thoát vị rốn vỡ.

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

Nghiên cứu Y học

Bệnh lý hay chấn thương tại vùng dính
nhau hay nội tạng gây rối loạn huyết động
học hay hô hấp.
Tình trạng sống chung không tương hợp (1
trẻ dính không có đầu, hay không có tim) mà trẻ
kia có thể sống bình thường(5).

Về phương diện y học
Phẫu thuật tách trẻ song sinh dính nhau là
sự thách thức đa chuyên khoa: phẫu thuật, gây
mê hồi sức, nhi khoa, chẩn đoán hình ảnh, dinh
dưỡng, điều dưỡng… Nhờ phối hợp đa chuyên
khoa này, những trẻ này được nuôi dưỡng tốt
để có thể chịu đựng được cuộc mổ.
Để phẫu thuật thành công thì cần phải đánh
giá toàn bộ, chi tiết các thương tổn, ảnh hưởng
của chúng, cần thảo luận kỹ cũng như đặt ra các
tình huống; và tiếp cận đa chuyên khoa: kỹ
thuật mổ, GMHS, săn sóc hậu phẫu…(8,5).
Cặp Việt – Đức đã được chăm sóc, nuôi
dưỡng tại BV Từ Dũ. Mẹ của 2 cặp song sinh
của chúng tôi ngay từ trong thai kỳ đã được
hướng dẫn chăm sóc đặc biệt để tránh sinh sớm,
giúp các trẻ trưởng thành tối đa trong thai kỳ.
Bệnh nhi sau sanh được chăm sóc, theo dõi kỹ
lưỡng, được làm xét nghiệm chẩn đoán. Chúng
tôi đã phối hợp nhiều chuyên khoa, nhiều bác
sĩ, điều dưỡng chăm sóc các trẻ từ ngay sau
sanh.

Thách thức cho gây mê hồi sức
Đây là một thật sự là thách thức cho ngành
gây mê hồi sức đối với trẻ song sinh dính nhau,
vì phải gây mê trên những bệnh nhi phức tạp,
có những bất thường rất hiếm gặp. GMHS phải
phụ trách GM – an thần trong các môi trường
khác PM, như tại khoa chẩn đoán hình ảnh, nơi
mà điều kiện trang thiết bị cho GM còn sơ sài;
Các cuộc GM khác để làm 1 số thủ thuật hay PT
thăm dò trước khi tiến hành PT tách dính (6).
Đặc biệt các vấn đề mà người GMHS băn khoăn
lo lắng như:

Tư thế trẻ song sinh dính nhau
Đặt NKQ khó đối với các ca dính đầu,
dính vùng ngực – bụng. Khi dẫn đầu GM, cho

75


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

thuốc ở trẻ này có thể sẽ ảnh hưởng lên trẻ
kia. Nên cần phải bảo đảm thông khí qua mặt
nạ trước khi tiến hành GM. Việc thay đổi tư
thế của 2 trẻ dính nhau cũng gây những xáo
trộn về huyết động học, như 1 trẻ ở tư thế cao
hơn sẽ gây hiện tượng tự truyền máu
(autotransfusion) cho trẻ ở dưới. Điều này có
thể gây rối loạn về tim mạch, nhất là ở trẻ có
sẵn bệnh lý tim mạch. Cần tránh hạ HA tư thế
cho 2 trẻ, nên đặt 2 trẻ trên cùng 1 mặt phẳng.
Đối với ca Việt – Đức việc đặt NKQ không
khó khăn, nhưng ở 2 cặp dính nhau vùng ngực
– bụng thì có khó khăn, nhất là 2 trẻ BT – HT.
Chúng tôi đã từng dự định nếu đặt NKQ của
HT quá khó sẽ nâng BT lên cao hơn để ngửa đầu
HT ra, nhưng sợ xáo trộn tuần hoàn 2 trẻ nên đã
không thực hiện.

Thông thương tuần hoàn
Hai trẻ dính nhau thường có thông thương
tuần hoàn nhưng tùy từng mức độ có cơ quan
chung. Chúng ta có thể xác định bằng cách tiêm
TM thuốc cản quang, Bleu Methylene hay chất
chỉ thị màu …vào 1 trẻ rồi theo dõi trẻ kia. Từ
đó có thể ước lượng thuốc có thể qua lại khi dẫn
đầu, GM, lượng máu mất…
Ở 3 cặp của chúng tôi không xác định thông
thương tuần hoàn bằng cách này.

Hệ tuần hoàn
HA của 2 trẻ có thể khác nhau, máu ĐM của
trẻ HA cao hơn có khuynh hướng vào trẻ có HA
thấp hơn, trong khi máu TM thì ngược lại. Như
vậy tăng nồng độ thuốc mê ở trẻ HA thấp hơn
có thể quá liều cho trẻ kia. Vì vậy cần kiểm soát
HA 2 trẻ trong mổ. Ở cặp song sinh BT – HT thì
HA của HT thấp hơn, chúng tôi phải dùng
Ephedrin, Dopamine để duy trì HA cho HT.
Tương tự đối với việc cho thở CPAP trẻ có
HA cao hơn có thể giảm khả năng làm đầy tim
và HA của trẻ này, và khả năng làm đầy tim của
trẻ HA thấp tốt hơn cũng như làm tăng HA
thêm cho trẻ có HA thấp.

Máu mất

76

Khi đánh giá có tuần hoàn chung giữa 2 trẻ
cũng không thể đánh giá chính xác lượng máu
mất của mỗi trẻ. Việc bù dịch, máu nên dựa trên
huyết động học như: HA, CVP, tưới máu ngoại
biên và Hct. Về lý thuyết thì 2 kíp GM thảo luận
với nhau về truyền bù máu và thay thế 50%
lượng máu mất cho mỗi trẻ. Nhưng thực tế thì
rất khó vì mất máu khối lượng lớn và thời gian
mổ dài sẽ gây khó khăn hơn, nhất là ở cặp Việt –
Đức có chung bàng quang, khó đánh giá lượng
nước tiểu.
Mổ tách dính có thể gây mất máu khối
lượng lớn, nên cần phải dự trù máu, tiểu cầu,
huyết tương tươi đông lạnh…Phải làm các XN
đông máu, khí máu thường xuyên. Lượng dịch
truyền có thể lớn hơn nhu cầu, sự không thống
nhất này có thể góp phần mất quá mức ở
khoang thứ ba trong lúc mổ.

Cho thuốc
Tiêm thuốc cho trẻ này có thể sang trẻ kia.
Thuốc tiêm TM cơ bản tính theo cân nặng và
kích thước trẻ. Chúng ta có thể phát hiện thông
thương hay ảnh hưởng của thuốc bằng cách
tiêm Atropin hay Glycopyrrolate cho 1 trẻ và
theo dõi trẻ kia. Các thuốc TM nên pha cẩn thận
đánh dấu rõ với mỗi trẻ. Nên giảm liều thuốc
mê TM và chọn thuốc mê hít hơn.
Duy trì thân nhiệt
Cũng là 1 vấn đề cần quan tâm vì cuộc mổ
kéo dài, các khoang cơ thể bị phơi bày ra, sẽ làm
hạ thân nhiệt các trẻ. Có thể dùng đệm nước ấm,
máy phun hơi ấm và truyền dịch ấm.
Chuẩn bị PM, sắp xếp máy móc và các trang
thiết bị y tế
Các trang thiết bị y tế cho 2 PM được sắp
lại trong 1 PM. Phải có thứ tự sắp xếp, đánh
dấu rõ ràng. Máy GM, monitor, xe thuốc –
dụng cụ GM, dụng cụ mổ và các máy móc
dùng trong mổ. Vị trí người GM, PTV, dụng
cụ viên cũng phải được phân định rạch ròi,
hợp lý, để tránh chồng chéo hỗn độn trong
PM. Kế hoạch chuyển 1 trẻ sang PM bên cạnh

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Nghiên cứu Y học

sau khi tách xong. Số người tham gia mổ
đông nên lưu ý giữ vô khuẩn cho PM(5,8).

gây mê hồi sức và là cơ hội để học hỏi và nâng
cao kiến thức.

Việc lập kế hoạch chu đáo, tập huấn thuần
thục trước khi gây mê – phẫu thuật, phân công
cụ thể cho từng thành viên, dự trù các tình
huống khó khăn xảy ra và cách xử trí đã góp
phần mang lại thành công trong các ca mổ này.
Ở đây phải có vai trò chỉ huy cho từng vị trí và
người điều phối chung.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

KẾT LUẬN
Gây mê hồi sức trên trẻ song sinh dính nhau
là một công việc phức tạp, đòi hỏi nhiều người,
nhiều phương tiện; nhất là phải có kế hoạch và
phối hợp thực hiện chuẩn xác. Nhờ sự phát triển
của nền y học và sự hỗ trợ của nhiều loại máy
móc dụng cụ hiện đại, giúp chúng ta có thể thực
hiện gây mê cho các cặp song sinh dính nhau.
Nhưng đây vẫn là những thách thức cho ngành

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

1.
2.
3.
4.

5.

6.

7.

8.

Diaz J.H, Furman E.B (1987). Perioperative management of
conjoined twins. Anesthesiology 67: 965 – 973.
Edmonds LD, Layde PM (1982). Conjoined twins in The United
States, 1970-1977. Tetralogy Jun 25(3): 301-308.
Hoyle R.M (1990). Surgical seperation of conjoined twins. Surg
Gyne Obste 170: 549 – 562.
Kuwana E (2004). Egyptian conjoined twins seperated and
updates of others conjoined twins. Neuroscience for kids – Staff
writer Feb 25.
Leelanukrom R, Somboonviboon W, Bunburaphong P,
Kiatkungwnanklai P (2004). Anesthetic experiences in three sets
of conjoined twins in King Chulalongkron Memorial Hospital.
Paediatr Anaesth 14: 176 - 183.
Thomas JM, Lopez JT (2004). Conjoined twins – the anesthetic
management of 15 sets from 1991 – 2001. Paediatr Anaesth 14:
117 - 129.
Thompson JL, Zarroug AE, Matsumoto J, Moir CR (2007).
Anatomy of successfully seperated thoracopagus –
omphalopagus conjoined twins. Clinical Anatomy 20: 814 – 818.
van de Wiele B (2003). Planning and teamwork essential in
seperation of conjoined twins: an anesthesiology perfective. ASA
newsletter Feb vol 67 No 2.

77



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×