Tải bản đầy đủ

Điều trị viêm gan siêu vi C cấp tính với công thức phối hợp interferon alpha + ribavirin

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C CẤP TÍNH
VỚI CÔâNG THỨC PHỐI HP INTERFERON ALPHA + RIBAVIRIN
Võ Ngọc Quốc Minh*, Phạm Hoàng Phiệt*, Trương Bá Trung**

TÓM TẮT
Trên những bệnh nhân bò nhiễm siêu vi viêm gan C, phần lớn sẽ diễn tiến đến giai đoạn mạn tính
và việc điều trò để thải trừ siêu vi thường gặp nhiều khó khăn. Mục đích của nghiên cứu này nhằm đánh
giá liệu việc điều trò trong giai đoạn cấp của viêm gan siêu vi C có giúp chặn đứng được sự nhân lên của
siêu vi và qua đó ngăn ngừa diễn tiến mạn tính của bệnh. 15 bệnh nhân viêm gan siêu vi C cấp đã được
điều trò bằng interferon alpha liều tiêu chuẩn+ribavirin 1000 mg/ngày trong thời gian 6-12 tháng và
được tiếp tục theo dõi thêm 6 tháng sau khi ngưng điều trò. Thời gian trung bình từ khi chẩn đoán đến khi
bắt đầu điều trò là 3,8 tháng. Kết quả cho thấy 14/15 bệnh nhân (93,3%) có đáp ứng siêu vi lâu dài và có
men gan ALT trở về giới hạn bình thường. Như vậy tiến hành điều trò trong trường hợp viêm gan siêu vi C
cấp là một giải pháp hợp lý và việc chờ một vài tháng để xem có bệnh nhân có thải trừ siêu vi một cách tự
nhiên được hay không sẽ giúp tránh được những trường hợp không cần thiết phải điều trò.

SUMMARY

TREATMENT OF ACUTE HEPATITIS C
WITH INTERFERON ALPHA/RIBAVIRIN COMBINATION
Vo Ngoc Quoc Minh, Pham Hoang Phiet, Truong Ba Trung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 57 – 61

In people who are infected with the hepatitis C virus, chronic infection develops in the majority of
cases and is difficult to treat. The aim of this study was to determine whether treatment during the acute
phase could prevent the viral replication and thereby the development of chronic infection. 15 patients
have received standard-dose interferon alpha with ribavirin (1000 mg per day) for 6-12 months and the
response was evaluated at the end of therapy and 6 months after. The average time from the diagnostic
until the start of therapy was 3,8 months. At the end of the follow-up, 14/15 patients (93,3%) had sustained
virologic response and normal serum alanine aminotransferase levels. In conclusion, treatment of acute
hepatitis C was a appropriate solution and the initiation of therapy can be safely delayed to avoid
unnecessary treatment in patients with spontaneous viral clearance.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm siêu vi viêm gan C hiện nay là một vấn đề
lớn về y tế cộng đồng vì nguy cơ diễn tiến sang mạn
tính rất cao (50-80%)(5,6), kèm theo đó là những biến
chứng lâu dài như xơ gan, ung thư gan cũng như việc
điều trò gặp rất nhiều khó khăn do tỷ lệ thành công
chỉ vào khoảng 50%(5). Như vậy liệu có nên điều trò
trong giai đoạn cấp của bệnh để ngăn ngừa khả năng
diễn tiến sang mạn tính cùng với những hệ quả của

nó hay không? Đây là một vấn đề đang còn nhiều bàn
cãi và hiện nay vẫn chưa có đồng thuận hoặc khuyến
cáo chính thức về điều trò viêm gan siêu vi C cấp(5).
Tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào về thái độ
xử trí trong trường hợp này. Do đó mục đích của
nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả điều trò
trong giai đoạn cấp của viêm gan siêu vi C bằng
những thuốc hiện có và so sánh với các công trình
nghiên cứu của nước ngoài.

* Bộ môn Sinh lý bệnh – Miễn dòch – ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh
** BV. ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh

57



ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU

Interferon– α, 3 triệu đơn vò, tiêm dưới da 3 lần
mỗi tuần.

Đối tượng nghiên cứu được lựa chọn trong số
những bệnh nhân đến khám, theo dõi và điều trò tại
phòng khám viêm gan Bệnh viện Đại học Y Dược
TP. Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng
04/2000 đến 04/2004.

Ribavirin 1000mg/ngày, chia ra uống 2 lần
trong ngày.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu khi hội đủ
những tiêu chí:
Nhiễm HCV cấp tính, có HCV – RNA (+), và có
men gan ALT tăng cao vượt quá giới hạn bình thường
(> 40 IU/l). Bệnh nhân được xem là nhiễm HCV cấp
tính khi có ít nhất một trong các điều kiện sau đây: có
phơi nhiễm hoặc nghi ngờ có phơi nhiễm với HCV
trong vòng 4 tháng trước đó, có tình trạng chuyển huyết
thanh từ âm tính thành dương tính của anti-HCV, hoặc
nếu không thỏa 2 điều kiện trên đây thì men gan ALT
phải tăng cao > 10 lần giới hạn bình thường để loại trừ
những trường hợp viêm gan mạn tính.
Loại ra khỏi mẫu nghiên cứu các trường hợp sau:
Đồng nhiễm siêu vi viêm gan B, đồng nhiễm HIV,
suy gan mất bù, nghiện rượu, có các bệnh khác kèm
theo như giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, suy thận, suy
tim, các bệnh tâm thần, động kinh, cường giáp hoặc
nhược giáp, hemophilia, bệnh nhân sử dụng những
thuốc có thể gây ra viêm gan.
Thiết kế nghiên cứu

Cả 2 thứ thuốc được sử dụng và ngưng cùng
một lúc.
Các bệnh nhân được điều trò ngoại trú, được theo
dõi (khám lâm sàng và làm các xét nghiệm sinh hóa
& huyết học) mỗi tháng trong suốt thời gian điều trò,
và được đánh giá lại 6 tháng sau khi ngưng điều trò.
Ngoài ra, một số bệnh nhân còn được tiếp tục theo
dõi lâu dài về sau 6 tháng hoặc 12 tháng sau khi
ngưng điều trò.
Các bệnh nhân được làm xét nghiệm HCV – RNA
trước khi điều trò, vào tháng thứ 3 hoặc tháng thứ 6,
khi kết thúc điều trò, và 6 tháng sau khi ngưng điều
trò. HCV-RNA được phát hiện bằng kỹ thuật RT-PCR
do Phòng Y sinh học Đại học Y Dược thành phố Hồ
Chí Minh tiến hành, với độ nhạy khoảng 104-105
copies/ml.
Phân tích thống kê.
Chúng tôi sử dụng phép kiểm Student’s t-test để
so sánh các giá trò trước và sau khi điều trò. Tất cả các
giá trò p (p–values) đều 2 đuôi.

KẾT QUẢ
Đặc điểm bệnh nhân
Tổng số bệnh nhân: 15

Nghiên cứu mô tả có tính tiền cứu, và kết quả
phân tích dựa trên phác đồ.

Giới tính: có 11 bệnh nhân nam (73,3%) và 04
nữ (26,7%).

Các số liệu được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án tại
phòng khám viêm gan Bệnh viện Đại học Y Dược TP
Hồ Chí Minh là bệnh án được lập theo mẫu thống
nhất giống như mẫu nghiên cứu viêm gan của
AsiaHep (Hội gan Châu Á) đã được bổ sung cho phù
hợp với thực tế Việt Nam.

Tuổi trung bình: 36 ± 16 (năm), giới hạn: 20 - 61
tuổi.

Những bệnh nhân đáp ứng được những tiêu
chuẩn lựa chọn đã nêu ở trên được điều trò liên tục
trong 6 tháng (2 trường hợp), 9 tháng (7 trường hợp),
và 12 tháng (6 trường hợp) bằng:

58

Cân nặng trung bình: 59,88 ± 8,10 (kg), giới
hạn: 50- 74 kg.
Tất cả bệnh nhân đều có HCV-RNA (+) trước khi
điều trò và có tình trạng viêm gan thể hiện qua nồng
độ ALT tăng cao trong máu.
Men gan ALT/ huyết thanh trung bình: 702,20
± 557,04 (UI/ L), độ tăng trung bình so với giới
hạn trên bình thường: 17,55 ± 13,92 (lần), giới


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

hạn: 60- 1840 UI/L.
5/15 bệnh nhân (33,3%) có phơi nhiễm hoặc
nghi ngờ có phơi nhiễm HCV trong 4 tháng trước đó.
3/15 bệnh nhân (20%) có tình trạng chuyển huyết
thanh từ âm tính thành dương tính của anti-HCV.
1/15 bệnh nhân vừa có phơi nhiễm HCV vừa có tình
trạng chuyển huyết thanh. Trong các bệnh nhân thoả
1 trong 2 điều kiện nói trên, tuyệt đại đa số có men
gan tăng < 10 lần giới hạn trên bình thường (60 –
207 UI/L).
9/15 bệnh nhân (60%) chỉ thoả điều kiện 3 tức là
có men gan > 10 lần giới hạn trên bình thường (407
– 1548 UI/L) trong khi trước đó bệnh nhân không có
biểu hiện gì về bệnh lý gan mật.
Nguồn lây nhiễm chính là do tiêm chích ma túy
(80%) và do phẩu thuật (20%).
Thời gian trung bình từ khi chẩn đoán đến khi
bắt đầu điều trò là 3,8 ± 2,9 (tháng)
Đáp ứng siêu vi
Sau 6 tháng điều trò, 13/15 bệnh nhân (86,6%) có
HCV-RNA chuyển âm tính. Sau khi kết thúc quá
trình điều trò, 14/15 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 93,3%)
có HCV–RNA chuyển âm tính. Bệnh nhân còn lại
vẫn còn HCV-RNA dương tính trong suốt quá trình
điều trò 12 tháng. Tiếp tục theo dõi 6 tháng sau khi
ngưng điều trò, chúng tôi nhận thấy 14/15 bệnh nhân
này vẫn còn có HCV–RNA âm tính. Như vậy, tỷ lệ
bệnh nhân có đáp ứng lâu dài là 93,3%.

14/15 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 93,3%) có nồng độ ALT
trở về giới hạn bình thường. Tiếp tục theo dõi 6 tháng
sau khi ngưng điều trò, tất cả các bệnh nhân đều có
nồng độ ALT nằm trong giới hạn bình thường, kể cả
bệnh nhân còn HCV-RNA dương tính sau khi kết
thúc điều trò.
Tác dụng phụ của công thức điều trò
phối hợp interferon & ribavirin
Tất cả bệnh nhân đều dung nạp tốt công thức
điều trò phối hợp interferon & ribavirin. Chúng tôi
không ghi nhận có trường hợp nào phải ngưng điều
trò do tác dụng phụ nghiêm trọng của thuốc cũng
như không có trường hợp nào phải giảm liều. Ngoài
ra, không có trường hợp nào diễn tiến sang suy gan
tối cấp trong quá trình điều trò. Các tác dụng phụ
được ghi nhận trong nghiên cứu này cũng tương tự
như các tác dụng phụ đã được báo cáo trong các
nghiên cứu trước đây khi sử dụng công thức điều trò
phối hợp(7). Các tác dụng thường gặp là thiếu máu,
giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, hội chứng giả cúm,
rụng tóc, mệt, chán ăn, mất ngủ. Số lượng hồng cầu
giảm nhanh trong 1-2 tháng đầu tiên và sau đó tương
đối ổn đònh trong suốt quá trình điều trò. Khi kết thúc
điều trò, số lượng hồng cầu bắt đầu tăng dần lên trở lại
và 6 tháng sau đã trở về mức như trước khi điều trò.
Số lượng bạch cầu cũng giảm nhanh trong 1-2
tháng đầu và có khuynh hướng tiếp tục giảm trong
quá trình điều trò. Sau đó bạch cầu tăng dần lên trở lại
nhưng chậm trở về mức như trước khi điều trò.

Chúng tôi không ghi nhận có trường hợp nào tái
phát vào thời điểm 6 tháng sau khi kết thúc điều trò.

Số lượng tiểu cầu cũng giảm nhưng giá trò trung
bình vẫn nằm trong giới hạn bình thường.

Chúng tôi cũng không ghi nhận có mối tương
quan nào giữa tỷ lệ đáp ứng siêu vi lâu dài với tình
trạng vàng da, vàng mắt trước điều trò.

BÀN LUẬN

Đáp ứng sinh hóa
Nồng độ ALT trong huyết thanh giảm nhanh
chóng khi bắt đầu điều trò và trở về giới hạn bình
thường sau 2 tháng điều trò. Tình trạng này được duy
trì trong suốt quá trình điều trò ngoại trừ 1 bệnh nhân
có men gan ALT tăng trở lại vào tháng thứ 4. Sau khi
kết thúc quá trình điều trò, chúng tôi ghi nhận có

Viêm gan siêu vi tại Việt Nam chủ yếu là viêm
gan siêu vi B, tỷ lệ thải trừ siêu vi tự nhiên cao, do đó
không đặt ra vấn đề điều trò đặc hiệu trong giai đoạn
cấp. Ngược lại, nhiễm siêu vi viêm gan C thường diễn
tiến mạn tính, kèm theo đó là những biến chứng lâu
dài nguy hiểm như xơ gan, ung thư gan trong khi tỷ
lệ lành tự nhiên mặc dầu có nhưng thấp. Do đó việc
điều trò đặc hiệu viêm gan siêu vi C trong giai đoạn
cấp là một vấn đề cần được đặt ra nhằm ngăn ngừa

59


lúc nào: điều trò ngay khi chẩn đoán bệnh nhân bò
viêm gan siêu vi C cấp hay nên chờ xem bệnh nhân
có thải được siêu vi một cách tụ nhiên hay không.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân
không được điều trò ngay khi chẩn đoán mà thường
chờ một thời gian sau mới tiến hành điều trò. Thới
gian từ khi chẩn đoán đến khi điều trò trung bình là
3,8 tháng (1- 6,7 tháng). Lý do mà chúng tôi không
tiến hành điều trò ngay là để chờ tình trạng viêm gan
giảm bớt (phần lớn bệnh nhân chúng tôi có men gan
tăng rất cao) và chờ xem bệnh nhân có tình trạng
chuyển HCV-RNA hay không. Tỷ lệ chuyển âm tính
HCV-RNA sau khi điều trò rất cao (93,3%) trong
nghiên cứu của chúng tôi cho thấy việc chờ một thời
gian chứ không điều trò ngay có lẽ là một giải pháp
đúng đắn vì vừa không ảnh hưởng đến hiệu quả điều
trò vừa tránh được những tác dụng phụ do thuốc,
tránh được những tốn kém tiền thuốc trên những
bệnh nhân chuyển HCV-RNA một cách tự nhiên.
Trường hợp duy nhất điều trò thất bại trong nghiên
cứu của chúng tôi là một bệnh nhân nam, 20 tuổi,
không vàng mắt vàng da, có men gan ALT tăng gấp
10 lần giới hạn trên bình thường, và thới gian từ khi
chẩn đoán đến khi điều trò là 6,5 tháng. Bệnh nhân
được điều trò công thức phối hợp IFN+RIB trong 12
tháng nhưng HCV-RNA vẫn dương tính trong suốt
quá trình điều trò. Trường hợp này đặt ra câu hỏi liệu
có phải do chờ đợi quá lâu (6,5 tháng) nên bệnh đã
chuyển sang mạn tính, do đó hiệu quả điều trò không
cao. Như vậy một vấn đề chưa có lời giải là nên đợi
bao lâu là hợp lý trong điều trò viêm gan siêu vi C cấp,
và điều này đòi hòi cần có những nghiên cứu sâu
rộng hơn trong tương lai. Theo các nghiên cứu của
nước ngoài(2), thời gian chờ đợi này có lẽ là khoảng 3
tháng. Tóm lại, khi đã chẩn đoán viêm gan siêu vi C
cấp thì nên điều trò, và nên chờ đợi một thời gian
trước khi tiến hành điều trò chứ không nên điều trò
ngay cũng như đừng chờ quá lâu khiến cho bệnh
diễn tiến sang mạn tính.

Một vấn đề thứ 2 được đặt ra là nên điều trò vào

60

Một vấn đề thứ 3 được đặt ra là nên dùng phác đồ
điều trò nào và thời gian điều trò là bao lâu. Nghiên
cứu của Jaeckel chỉ sử dụng interferon alpha-2b đơn
thuần nhưng với liều cao 5 triệu UI tiêm mỗi ngày


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
KẾT LUẬN
Điều trò viêm gan siêu vi C cấp với công thức
phối hợp interferon+ribavirin cho phép ngăn ngừa
diễn tiến sang mạn tính trong tuyệt đại đa số các
trường hợp. Đây là một kết quả rất đáng khích lệ, vì
dù có trừ bớt đi tỷ lệ thải trừ siêu vi tự nhiên (1530%)(5) thì kết quả này vẫn rất tốt nếu so với tỷ lệ
thành công trong điều trò viêm gan siêu vi C mạn
tính. Việc chờ đợi vài tháng để xem bệnh nhân có
thải được siêu vi một cách tự nhiên hay không trước
khi điều trò là một giải pháp hợp lý giúp tránh được
những trường hợp không cần thiết phải điều trò. Tuy
nhiên, thời gian chờ đợi bao lâu là hợp lý cũng như
nên áp dụng phác đồ nào và trong thời gian bao lâu
vẫn chưa xác đònh được một cách chính xác, đòi hỏi
phải có nhiều nghiên cứu hơn nữa trong tương lai.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

2

Bên cạnh những kết quả đã đạt được, nghiên cứu
của chúng tôi bò giới hạn bởi những điểm sau:
Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu mô tả,
kết quả phân tích dựa trên phác đồ (per protocol)
trong khi các nghiên cứu nước ngoài là theo ý đònh
điều trò (intention to treat), do đó khó so sánh chính
xác giữa các nghiên cứu với nhau.
Cở mẫu trong nghiên cứu chúng tôi còn hạn chế,
thời điểm tiến hành điều trò cũng như thời gian điều
trò chưa thống nhất nên khó đánh giá các kết quả.

3

4

5

6
7

Gerlach JT, Diepolder HM, Zachoval R, Gruener NH,
Jung MC, Ulsenheimer A, Schraut WW, Schirren CA,
Waechtler M, Backmund M, Pape GR, Acute hepatitis
C: high rate of both spontaneous and treatmentinduced
viral
clearance,
Gastroenterology
2003;125:80-88.
Gordon SC, New insights into acute hepatitis C,
Gastroenterology 2003;125:253-256.
Jaeckel E, Cornberg M, Wedemeyer H, et al,
Treatment of acute hepatitis C with interferon alfa-2b,
N Engl J Med 2001;345:1452-1457.
Jaeckel E, Gerlach JT, Gordon SC, Acute hepatitis C
infection: to treat or not to treat ?, Gastroenterology
2004;126:1219-1220.
National Institutes of Health Consensus Development
Conference Statement: Management of Hepatitis C:
2002. June 10–12, 2002. Hepatology 2002;36:S3-S20.
Orland JR, Wright TL, Cooper S, Acute hepatitis C,
Hepatology 2001;33:321-327.
Poynard T, Yuen MF, Ratziu V, Lai CL, Viral hepatitis
C, The Lancet 2003;362:2095-2100.

61



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×