Tải bản đầy đủ

NHỮNG cập NHẬT TRONG PHỤC hồi CHỨC NĂNG THẦN KINH, BỆNH cơ XƯƠNG KHỚP và CHẤN THƯƠNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHỨNG CHỈ 3
NHỮNG CẬP NHẬT TRONG PHỤC HỒI CHỨC
NĂNG THẦN KINH, BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP VÀ
CHẤN THƯƠNG
“PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI
THẦN KINH CÁNH TAY”

Họ và tên

: Hoàng Xuân Trường

Lớp

: CKII - K28

Chuyên ngành : Phục hồi chức năng

HÀ NỘI - 2016



MỤC LỤC
A. ĐẠI CƯƠNG.................................................................................................................1
I. GIẢI PHẪU................................................................................................................1
1. Thân........................................................................................................................1
2. Ngành.....................................................................................................................1
3. Bó...........................................................................................................................1
3.1. Dây thần kinh nách..........................................................................................2
3.2. Dây thần kinh cơ bi.........................................................................................3
3.3. Dây thần kinh quay..........................................................................................3
3.4. Dây thần kinh giữa..........................................................................................3
3.5. Dây thần kinh tru.............................................................................................3
3.6. Dây thần kinh bi cánh tay trong......................................................................4
3.7. Dây thần kinh bi cẳng tay trong......................................................................4
4. Giải phẫu thần kinh ngoại biên:.............................................................................4
4.1. Các sợi thần kinh: ...........................................................................................4
4.2. Mô bao bọc và nâng đỡ: .................................................................................4
4.3. Tuần hoàn của dây thần kinh ngoại biên: ......................................................5
II. SINH LÝ BỆNH ......................................................................................................5
B. TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY...............................................7
I. PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG DÂY THẦN KINH NGOẠI BIÊN...........................7
1. Phân loại của SEDDON năm 1943 chia 3 loại tổn thương TKNB:.......................7
2. Phân loại của SUNDERLAND Phân chia làm 5 độ, nhấn mạnh đến sự liên quan
trong phẩu thuật..........................................................................................................7
II. TRIỆU CHỨNG TỔN THƯƠNG.............................................................................7
1. Tổn thương các rễ thần kinh cổ C5, C6, C7, C8....................................................8
2. Tổn thương hoàn toàn đám rối TK cánh tay..........................................................8
3. Tổn thương thân trên: Liệt Erb..............................................................................9
4. Tổn thương thân giữa:............................................................................................9
5. Tổn thương thân dưới: Liệt Klumpke....................................................................9
6. Tổn thương bó ngoài............................................................................................10
7.Tổn thương bó dưới...............................................................................................10
8. Tổn thương bó sau................................................................................................10
III. CHẨN ĐOÁN........................................................................................................10
1. Hỏi bệnh...............................................................................................................10
2. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng:......................................................................10
3. Các thể lâm sàng...................................................................................................11
IV. LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG.................................................................................14
1. Các rối loạn vận động .........................................................................................14
2. Các rối loạn cảm giác .........................................................................................15


3. Các rối loạn vận mạch và giao cảm ....................................................................15
4. Các tổn thương phối hợp ....................................................................................15
5. Lượng giá chức năng sinh hoạt hàng ngày...........................................................15
Bộ câu hỏi này được dùng để đánh giá khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt
hằng ngày có sử dung tay và mức độ ảnh hưởng của tay bệnh đến công việc và các


hoạt động thể thao, nghệ thuật. Bệnh nhân trả lời các câu hỏi dựa vào các hoạt động
thực tế của họ trong 1 tuần trước đó. Mỗi hoạt động sẽ được cho điểm từ 1 đến 5
tùy vào mức độ khó khăn khi thực hiện hoạt động đó. Sử dung công thức cho sẵn
để tính chỉ số DASH, từ đó lượng giá được mức độ giảm khả năng sử dung chi trên
của bệnh nhân...........................................................................................................15
V. ĐIỀU TRỊ - PHỤC HỒI CHỨC NĂNG..................................................................17
1. Nguyên tắc điều trị và phuc hồi chức năng..........................................................17
2. PHCN trong điều trị bảo tồn dây thần kinh:.........................................................17
3. Điều trị ngoại khoa:..............................................................................................18
3.1. Phẫu thuật thần kinh......................................................................................18
3.2. Điều trị di chứng liệt dây thần kinh ở chi trên bằng phẫu thuật chuyển gân.20
4. PHCN sau phẫu thuật nối dây thần kinh:.............................................................21
4.1. Giai đoạn cấp:................................................................................................21
4.2. Giai đoạn hồi phuc:.......................................................................................22
4.3. Giai đoạn mãn tính:.......................................................................................22
VI. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM..................................................................................24


1

A. ĐẠI CƯƠNG
I. GIẢI PHẪU
Đám rối cánh tay bao gồm khoảng 100.000-160.000 sợi thần kinh riêng lẻ
chạy xuống dưới và ra ngoài từ cổ đến nách.Trên đường đi chúng hoà lẫn vào
nhau và tạo ra các cấu phần khác nhau của Đám rối cánh tay. Các cấu phần có thể
kết hợp thành 5 thành phần: rễ, thân, ngành, bó và các dây thần kinh.
Đám rối thần kinh cánh tay được hinh thành bởi sự hợp nhất của các rễ
bung của thần kinh tủy sống C5-C8 và D1 các rễ này tạo thành 3 thân, rồi sau đó
tạo thành 3 bó và từ các bó cho ra các dây thần kinh chi trên. Cu thể như sau:
1. Thân.
- Thân trên: 90% được tạo thành do hợp nhất nhánh nguyên phát trước
của C5 và C6, 2% có thêm nhánh nguyên phát trước của C7, 8% không có
thân trên và các nhánh nguyên phát trước của C5 và C6 chia trực tiếp thành
ngành trước và sau.Có 2 nhánh thần kinh vận động xuất phát từ phần gốc của
thân trên: thần kinh cho cơ ngực dài và thần kinh trên vai
- Thân giữa được tạo thành do sự liên tuc của nhánh nguyên phát trước
C7.Có 3 % trường hợp thân giữa chia thành 2 ngành trước và 1 ngành sau.
- Thân dưới: 95% được tạo thành do nhánh nguyên phát trước của C8
và T1 hợp thành.
2. Ngành
Mỗi thân đều chia ra 2 ngành trước và sau; các ngànhnày đều nằm sau
xương đòn khi cơ thể ở tư thế giải phẫu. Các nhánh thần kinh không xuất phát
từ các ngành.Tổn thương ở vị trí các ngành hiếm khi đơn độc.
Điều này là cơ sở cho việc phân chia trên lâm sàng: phần trên xương
đòn(rễ và thân),phần sau xương đòn (ngành) và phần dưới đòn(bó và các dây
thần kinh) của Đám rối cánh tay.
3. Bó.


2

- Bó ngoài : do ngành trước của thân tạo nên, gồm các dây TK cơ bi và
rễ ngoài dây TK giữa.
- Bó trong: do ngành trước của thân nhất dưới trở thành nhân nhi dưới
cho ra dây TK tru, rễ trong dây TK giữa, dây TK bi cánh tay trong, dây TK bi
căng tay.
- Bó sau: do các ngành do các ngành sau của 3 thân nhất tạo nên cho ra
các dây; dây TK mũ, dây Tk quay, dây TK dưới vai dưới, dây TK dưới vai
trên và dây TK ngực lưng.

Hình 1. Các dây thần kinh chi trên
3.1. Dây thần kinh nách
Cấu phần của thần kinh nách là C5 và C6, đôi khi chỉ có đơn độc C5.
Là Dây thần kinh hỗn hợp từ hố nách đi qua lỗ tứ giác vận động cho cơ delta
và cảm giác da vùng cùng vai.


3

3.2. Dây thần kinh cơ bì
Cấu phần của thần kinh cơ bi chủ yếu là C5 và C6, có 1/2-2/3 trường
hợp có sự tham gia của C7. Là Dây thần kinh hỗn hợp. Có nhiệm vu cảm giác
cho mặt trước ngoài cẳng tay. Chi phối vận động cho các cơ vùng cánh tay
trước, làm gấp cẳng tay.
3.3. Dây thần kinh quay
Cấu phần của thần kinh quay là C5-T1, nhưng cấu phần T1 chiếm tỉ lệ
rất nhỏ.
Là Dây thần kinh hỗn hợp. Có nhiệm vu cảm giác cho mặt sau cánh
tay, cẳng tay và nửa ngoài mu bàn tay. Chi phối vận động cho các cơ vùng
cánh tay sau và vùng cẳng tay sau để thực hiện động tác duỗi cẳng tay, bàn
tay và ngửa bàn tay. Khi bị tổn thương tùy mức tổn thương cao hay thấp mà
có các triệu chứng lâm sàng khác nhau như: bàn tay cổ cò, bàn tay rủ.
3.4. Dây thần kinh giữa
Cấu phần của thần kinh giữa là C6-T1,trong đó các nhánh vận động
xuất phát từ C6-T1 nhưng các sợi cảm giác xuất phát chủ yếu từ C6 và C7.
Là Dây thần kinh hỗn hợp. Có nhiệm vu cảm giác cho 3/4 ngoài gan
bàn tay và ngón tay. Chi phối vận động cho các cơ vùng cẳng tay trước ngoại
trừ cơ gấp cổ tay tru và hai bó trong cơ gấp sâu các ngón tay, cơ đối ngón cái,
cơ dạng ngắn ngón cái, một nửa cơ gấp ngắn ngón cái, để thực hiện động tác
gấp và sấp bàn tay, đối ngón cái và gấp các đốt ngón giữa và đốt ngón xa.
3.5. Dây thần kinh tru
Cấu phần của thần kinh tru là C8 và T1,nhưng trong 43-92% trường
hợp thần kinh tru nhận thêm 1 nhánh nhỏ C7 xuất phát từ bó ngoài gọi là rễ
ngoài của thần kinh tru.
Là Dây thần kinh hỗn hợp. Có nhiệm vu cảm giác cho mặt nửa trong
mu bàn tay. Phần trong gan bàn tay và 1 ngón rưỡi gan ngón tay (ngón út và


4

nửa trong ngón trỏ). Chi phối vận động cho cơ gấp cổ tay tru và hai bó trong
cơ gấp sâu các ngón tay, các cơ gian cốt, cơ giun, các cơ mô út, cơ gấp ngắn
ngón cái (một nửa) và khép ngón cái, để thực hiện động tác gấp đốt ngón gần
và dạng khép các ngón tay.
3.6. Dây thần kinh bì cánh tay trong
Là dây thần kinh cảm giác đơn thuần chi phối cảm giác mặt trong
cánh tay.
3.7. Dây thần kinh bì cẳng tay trong
Là dây thần kinh cảm giác đơn thuần chi phối cảm giác mặt trong cẳng tay.
4. Giải phẫu thần kinh ngoại biên:
Gồm 2 thành phần chính: các sợi thần kinh và các mô bao bọc, nâng
đỡ.
4.1. Các sợi thần kinh:
Là các sợi truc từ thân tế bào thần kinh kéo dài ra. Một số sợi truc được
bao bọc bởi một lớp bào tương mỏng, có nhiều nhân: đáy là các sợi Remark,
còn gọi là sợi không có bao myêlin.
Những sợi có bao myêlin chiếm đa số và cùng với các sợi Remark họp
thành dây thần kinh ngoại biên.
Các sợi thần kinh ngoại biên được bao quanh bởi các tế bào Schwann
mà nhiệm vu chính là tạo ra bao myêlin.
4.2. Mô bao bọc và nâng đỡ:
Từ 20-80% khối lượng của dây thần kinh ngoại biên được cấu tạo bởi
mô nâng đỡ và bao bọc; nội mô thần kinh (endonevre); bao ngoài bó thần
kinh (perinevre); Endonevre là một lớp mô liên kết mỏng bao bọc chung
quanh mỗi sợi thần kinh. Nó tạo thành 1 ống trong đó có axon, bao myêlin
và tế bào Schwann. Bó sợi được bao bọc bởi perinevre là một màng mỏng cấu
tạo bởi mô xơ.


5

Tất cả các bó sợi thần kinh được bao bọc bởi epinevre và đó là cái vỏ
của cả dây thần kinh, phân biệt nó với các mô khác ở chung quanh. Vi vậy nó
khá dày và thường được gọi là nevrilemme.
4.3. Tuần hoàn của dây thần kinh ngoại biên:
Có 2 hệ tuần hoàn cho dây thần kinh:
- Hệ bên ngoài gồm: các động mạch chạy dọc theo epinevre có thể tách
ra thành những nhánh đi về phía gốc chi và những nhánh đi về ngọn chi.
- Hệ bên trong gồm nhiều đám rối mạch máu đi vào các bó sợi thần
kinh bên trong endonevre, gồm nhiều mao mạch ăn thông với nhau. Do cấu
tạo giải phẫu đã mô tả cần lưu ý rằng axon đóng vai trò 1 đơn vị chức năng,
nhưng đơn vị giải phẩu lại là bó sợi thần kinh được bao bởi lớp perinevre.
Vi vậy khi mổ xẻ nên quan niệm dây thần kinh ngoại biên là một tập hợp cấu
tạo bởi nhiều bó sợi thần kinh (fascicule).
II. SINH LÝ BỆNH
Hiện nay người ta phân chia thành 3 loại mức độ thương tổn cùng các
rối loạn do chúng gây nên:
- Neurotmesis: các bó sợi thần kinh bị đứt rời hẳn. Không thể có hồi
phuc tự nhiên, ở đầu trên về phía gốc chi, dần dần sẽ hinh thành 1 u xơ do các
axon tiếp tuc phát triển mà không được hướng dẫn bởi một ống bao bọc lại
pha lẫn với khối mô xơ cấu tạo nên sau khi có những cuc máu đông nơi dây
thần kinh bị đứt.
- Axonotmesis: là các axon bị đứt cùng với các bao myêlin của chúng,
nhưng vẫn còn lớp perinevre. Từ chỗ tổn thương cho tới ngọn chi, các axon sẽ
bị thoái hóa nhưng nhờ ống perinevre bao bọc vẫn còn nên nếu không có
những trở ngại lớn thi dây thần kinh có thể tự hồi phuc.
- Neuropraxie: các axon chỉ bị ức chế, chức năng của chúng chỉ đinh
chỉ tạm thời.


6

Trong thực tế khi dây thần kinh bị đứt hoàn toàn thi ở đầu phía gốc chi
sẽ hinh thành 1 u xơ. Khi dây thần kinh chỉ bị đứt bán phần, tại đây cũng
sẽ xuất hiện1 u xơ dính vào cấu trúc lân cận. Về mặt mô học ở đoạn ngoại
biên, bắt đầu từ chỗ dây thần kinh bị đứt sẽ xuất hiện thoái hóa waller, mà
hiện tượng chủ yếu là các axon phù nề và nhanh chóng đứt rời từng khúc rồi
tiêu tan biến mất.
Khi quá trinh thoái hóa đã hoàn tất, đoạn ngoại biên của dây thần kinh
đứt chỉ còn là một ống rỗng có bao Schwann dầy lên. Hiện tượng thoái hóa
này cuối cùng sẽ đến tận nhóm cơ mà dây thần kinh chi phối. Hậu quả là teo
cơ không thể hồi phuc.
Ở đoạn về phía gốc chi cùng có hiện tượng thoái hóa ngược dòng
nhưng không mấy khi vượt quá 1 cm, và tiếp theo nhanh chóng sẽ là quá trinh
hồi phuc. Mỗi axon bị đứt sẽ cho ra đời nhiều sợi truc tân sinh mảnh mai. Đấy
chính là nguồn gốc cấu tạo nên u xơ thần kinh.
Nếu ống perinevre còn tồn tại thi các sợi truc sẽ mọc dài dần ra theo tốc
độ 1-3 mm mỗi ngày cho đến chỗ tận của các nhánh phân chia thuộc dây thần
kinh đó và như vậy quá trinh hồi phuc đã diễn ra.


7

B. TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY
I. PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG DÂY THẦN KINH NGOẠI BIÊN
1. Phân loại của SEDDON năm 1943 chia 3 loại tổn thương TKNB:
- Neuropraxie: các axon chỉ bị ức chế, chức năng của chúng chỉ đinh
chỉ tạm thời.
- Axonotmesis: là các axon bị đứt cùng với các bao myêlin của chúng,
nhưng vẫn còn lớp perinevre
- Neurotmesis: các bó sợi thần kinh bị đứt rời hẳn. Không thể có hồi
phuc tự nhiên; cần phải mổ nối lại dây thần kinh.
2. Phân loại của SUNDERLAND Phân chia làm 5 độ, nhấn mạnh đến sự
liên quan trong phẩu thuật.
Phân loại
Độ 1
Độ 2
Độ 3
Độ 4
Độ 5

Mô tả
Mất dẫn truyền sợi truc
Mất liên tuc sợi truc bao endonevre còn nguyên.
Cắt đứt sợi thần kinh bao perinevre còn nguyên
Mất liên tuc của bó sợi và bao perinevre
Mất toàn bộ dây thần kinh

Hình 2. Tổn thương thần kinh cánh tay
II. TRIỆU CHỨNG TỔN THƯƠNG


8

1. Tổn thương các rễ thần kinh cổ C5, C6, C7, C8
Lâm sàng có 2 hội chứng:
* Hội chứng cột sống:
- Đau và hạn chế vận động cột sống
- X quang có hinh ảnh thoái hoá cột sống
* Hội chứng tổn thương các rễ:
- C5: đau lan ra mỏm cùng vai, yếu cơ delta .
- C6: đau mặt trước cánh tay, mặt ngoài cẳng tay, ngón tay cái, giảm
cảm giác ngón tay cái.
+ Yếu cơ ngửa dài, cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước.
+ Mất phản xạ gân cơ nhị đầu, phản xạ trâm quay.
- C7: đau mặt sau cánh tay, cẳng tay, ba ngón giữa, giảm cảm giác 3
ngón giữa.
+ Yếu cơ duỗi chung ngón tay
+ Mất phản xạ gân cơ tam đầu
- C8: đau mặt trong cánh tay, cẳng tay và ngón út, giảm cảm giác ngón út.
+ Yếu các cơ gấp ngón tay và các cơ bàn tay
+ Mất phản xạ tru sấp
2. Tổn thương hoàn toàn đám rối TK cánh tay
- Mất vận động hoàn toàn chi trên (trừ mỏm cùng vai còn nhấc lên
được nhờ có cơ thang)
- Mất toàn bộ các loại cảm giác và phản xạ gân xương của chi trên
(phản xạ cơ Delta, cơ nhị đầu và phản xạ châm quay)
- Dinh dưỡng: Teo cơ gian cốt, cơ mô cái, mô út.
- Có thể gặp hội chứng Claude-Bernard – Horner: co hẹp đồng tử, hẹp
khe mi, nhãn cầu thut lùi về sau


9

- Nếu tổn thương kích thích liên tuc, kéo dài, đám rối thần kinh cánh
tay sẽ làm cho bàn tay bị co quắp do các cơ, gân và bao cơ rút lại.
3. Tổn thương thân trên: Liệt Erb
- Tổn thương dây TK mũ:
+ Mất cảm giác đau vùng cơ delta, mất cảm giác da mặt ngoài cánh tay.
- Liệt và teo cơ delta, không thể giơ ngang cánh tay, nhưng vẫn có thể
nhấc được mỏm cùng vai lên nhờ co cơ thang
- Tổn thương dây TK cơ bi: Khi tổn thương rễ C5 - C6 hoặc thân nhất
trên của đám rối (hố trên đòn) liệt dây cơ bi và dây nách.
+ Tổn thương bó nhi ngoài (hố dưới đòn) giảm chức năng dây cơ bi và
nhánh trên dây giữa (gấp và sấp bàn tay).
+ Không gấp khuỷu được, mất cảm giác mặt ngoài cánh tay
- Không có biểu hiện tổn thương dây TK quay, tru và giữa
- Giảm cảm giác đau bờ ngoài của vai,cánh tay, cẳng tay và nền
đốt bàn một
4. Tổn thương thân giữa:
- Do rễ C7 tạo nên khi tổn thương liệt dây TK quay
- Không duỗi được cổ tay và đốt 1 các ngón tay
- Mất cảm giác đau mặt sau cẳng tay và mu tay, còn phản xạ gân cơ tam
đầu
5. Tổn thương thân dưới: Liệt Klumpke.
- Giảm chức năng dây tru, dây bi cánh tay, cẳng tay trong và một phần
dây giữa
- Liệt ngọn chi trên , cơ gian đốt, cơ gấp ngón tay va cơ gian đốt, mất
động tác gấp khép và dạng các ngón tay mất động tác duỗi đốt ngón 2.3
- Mất cảm giác mặt trong cánh tay, cẳng tay và bàn tay. Teo cơ bàn tay
- Mất phản xạ tru sấp


10

6. Tổn thương bó ngoài
- Liệt cơ sấp tròn , cơ gan tay lớn và cơ gấp ngón cái
- Liệt cơ nhị đầu và cơ cánh tay trước
7.Tổn thương bó dưới
- Mất cảm giác mặt trong cánh tay và cẳng tay
- Tổn thương một phần dây TK tru, dây TK giữa
8. Tổn thương bó sau
- Rối loạn cảm giác vùng mõm vai, mặt sau cẳng tay và nửa ngoài mu
tay
- Mất phản xạ cơ delta , cơ tam đàu và phản xạ trâm quay
- Liệt cơ tam đầu , cơ duỗi bàn tay và ngón tay, cơ delta
III. CHẨN ĐOÁN
1. Hỏi bệnh
+ Lý do vào viện: rối loạn cảm giác? liệt? teo cơ?, …
+ Bệnh sử: thời gian xuất hiện bệnh, triệu chứng đầu tiên, tính chất
triệu chứng, chẩn đoán và điều trị cũ, tiến triển của bệnh, tinh trạng hiện tại
+ Tiền sử: đặc điểm nghề nghiệp, thói quen sinh hoạt, tiền sử chấn
thương,…
2. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng:
- X-quang: giúp phát hiện gãy xương, can xương hoặc u xương gây
chèn ép thần kinh.
- MRI: trong một số trường hợp, MRI giúp phát hiện một số tổ chức
không cản quang gây chèn ép thần kinh (u mỡ, u hạch, phinh mạch,…)
- Khảo sát chẩn đoán điện: điện cơ đồ (EMG) và khảo sát dẫn truyền
thần kinh giúp xác định thần kinh bị tổn thương, định khu vị trí tổn thương và
giúp theo dõi quá trinh hồi phuc của thần kinh. Thường kết quả khảo sát chẩn
đoán điện vẫn binh thường trong giai đoạn sớm của bệnh.


11

3. Các thể lâm sàng
Chẩn đoán

Chẩn
đoán
xác
định

Thần kinh quay

Thần kinh
giữa
Liệt các Duỗi khuỷu, ngữa Mất động tác
nhóm chi cẳng tay, duỗi cổ
gấp, dạng và
phối
tay, duỗi các ngón. đối ngón cái.
Sấp cẳng tay và
gấp cổ tay yếu
nếu tổn thương
cao.
Dấu hiệu “Bàn tay rũ cổ cò” “Bàn tay khỉ”,
“Bàn tay giảng
đạo”

Mất cảm Mặt sau cánh tay,
giác
cẳng tay, mặt
ngoài mu tay.

Mất phản - Mất phản xạ gân
xạ
cơ tam đầu cánh
tay, phản xạ trâm
quay.

Các ngón 1, 2,
3 và ½ ngoài
ngón 4 ở gan
tay và đốt tận
cùng của các
ngón trên ở mu
tay.
-Nghiệm pháp
Tinel và Phalen
dương tính
trong hội chứng
ống cổ tay.

Thần kinh trụ
Mất động tác
giạng và khép
các ngón, khép
ngón cái, gấp
đốt xa ngón 4-5
“Bàn tay vuốt
tru”

Ngón tay út,
mô út và 1/2
ngón nhẫn.

- Mất phản xạ
tru sấp


12

Chẩn
đoán điện

- Kết quả khảo sát
chẩn đoán điện
phù hợp với tổn
thương thần kinh
quay.

- Bệnh lý cột sống
Chẩn đoán phân cổ gây chèn ép rễ
biệt
C6, C7
- Một số bệnh lý
khác của não hoặc
tủy sống có gây
liệt chi trên.

Chẩn đoán
nguyên nhân

- Kết quả khảo
sát chẩn đoán
điện phù hợp
với tổn thương
thần kinh giữa.

- Kết quả khảo
sát chẩn đoán
điện phù hợp
với tổn thương
thần kinh tru.

Bệnh lý chèn ép Tổn thương rễ
rễ C6, C7.
C8, T1 hoặc
tổn thương đám
rối đoạn thân
dưới, bó trong:
yếu một số cơ
không do thần
kinh tru chi
phối.
- Tổn thương thần - Bệnh lý chèn - Tổn thương
kinh quay đoạn từ ép thần kinh
thần kinh tru ở
nách đến khuỷu:
giữa ở cẳng tay khuỷu tay:
+ Gãy xương cánh (HC TK gian
+ Bất thường
tay mới hoặc cũ
cốt trước)
các cấu trúc
+ Hội chứng liệt
+ Nghề nghiệp giải phẫu, gãy
tối Thứ Bảy
liên quan đến
xương cũ hoặc
+ Đi nạng nách
gấp khuỷu và
mới, bệnh lý
không đúng kỹ
sấp cẳng tay
khớp viêm tại
thuật
quá nhiều, xách vùng khuỷu có
+ Hạch nách,
đồ vật quá
thể dẫn đến
phinh mạch chèn
nặng, bó bột
thần kinh tru bị
ép
cẳng tay, gãy
chèn ép.
- Tổn thương thần xương cẳng
+ Duy tri tư thế
kinh quay đoạn từ tay…
gấp khuỷu
khuỷu đến cổ tay: - Bệnh lý chèn trong thời gian
Thường gặp “Hội ép TK giữa ở cổ dài hoặc lặp đi
chứng thần kinh
tay (HC ống cổ lặp lại động tác
gian cốt sau” do
tay):
gấp duỗi
nhánh gian cốt sau + Cấp tính: CT khuỷu.
của thần kinh quay phần mềm vùng + Bệnh phong
bị đè ép bởi một
cổ tay, gãy
- Tổn thương


13

số nguyên nhân
sau:
+ Gãy xương, can
xương, trật đầu
trên xương quay
+ U mỡ, u xơ thần
kinh, u tế bào
Schwan, dị dạng
động tĩnh mạch
gây đè ép
+ Nghề nghiệp
liên quan đến các
hoạt động sấp
ngữa liên tuc cẳng
tay như nhạc
trưởng, người
đánh đàn violin,…

xương cổ tay,
bỏng
+ Mãn tính:
mang đai cổ tay
hoặc găng tay
bó chặt, bất
thường giải
phẫu các thành
phần trong ống
cổ tay, sẹo cũ
do đã từng mổ
ống cổ tay
+ Nghề nghiệp
và thói quen
sinh hoạt: gấp
duỗi cổ tay lặp
đi lặp lại, nắm
chặt, làm việc
với máy tính,
làm việc với
các dung cu
rung lắc mạnh.
- Ngoài ra, thần
kinh giữa có thể
bị tổn thương
do hung khí hay
các vật sắc
nhọn khác gây
ra.

thần kinh tru ở
cổ tay: thường
gặp Hội chứng
chèn ép thần
kinh tru ở kênh
Guyon:
+ Những người
làm nghề đòi
hỏi vận động
cổ tay nhiều.
+ Tiền sử chấn
thương vùng cổ
tay
+ U bao hoạt
dịch cổ tay.
- Ngoài ra, thần
kinh tru có thể
bị tổn thương ở
bất cứ vị trí nào
trên đường đi
của nó do hung
khí hay các vật
sắc nhọn khác
gây ra.


14

IV. LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG
Khám lâm sàng rất quan trọng để chẩn đoán tổn thương dây thần kinh
ngoại biên; cần khám tỉ mỉ để phát hiện các tổn thương về vận động, các rối
loạn cảm giác, rối loạn vận mạch và dinh dưỡng.
1. Các rối loạn vận động
Khám có hệ thống tổng kê từng cơ một; khám tỉ mỉ : đánh giá chức năng
vận động phải tương ứng với vị trí của tổn thương và chất lượng vận động.
- Dùng thang điểm thử sức cơ: 5 độ:
+ Độ 0: liệt hoàn toàn.
+ Độ 1: máy cơ.
+ Độ 2: co cơ không chống lại trọng lực.
+ Độ 3: co cơ chống lại trọng lực.
+ Độ 4: co cơ chống trọng lực và đối kháng lại
+ Độ 5: binh thường.
Khi khám mỗi chi phải thử toàn bộ các cơ; tuy nhiên về mặt thực hành,
người ta chọn những cơ tiêu biểu gọi là cơ chia khóa (muscles-cles).
Đối với chi trên:
- Thần kinh tru: cơ tru trước, cơ gấp sâu , cơ dang ngón 5, cơ áp ngón
cái, liên xương lưng 1.
- Thần kinh giữa: cơ ngữa dài (palmaris longus), cơ gấp sâu (ngón 2),
gấp dài ngón cái, cơ gấp nông, cơ dang ngón cái ngắn.


15

- Thần kinh quay: cơ tam đầu, ngữa dài, cơ duỗi chung ngón, cơ duỗi
ngón cai dài, cơ duỗi ngón trỏ.
2. Các rối loạn cảm giác
Tim vùng mất cảm giác; thường mất tất cả các loại cảm giác; tuy nhiên
vùng mất cảm giác thường nhỏ hơn vùng chi phối binh thường của dây thần
kinh; nên thường có 2 vùng , vùng trung tâm tương ứng vùng thực thu phân
bố cảm giác của dây thần kinh và vùng ngoại biên.
Ví du:
- Vùng trung tâm phân bố cảm giác của dây thần kinh giữa: mặt lòng của 2
đốt xa ngón 2 và đốt xa ngón 3.
- Vùng cảm giác trung tâm của thần kinh tru: mặt lòng các đốt giữa và xa
của ngón út.
3. Các rối loạn vận mạch và giao cảm
Các rối loạn vận mạch và giao cảm thường xảy ra ở xa chỗ chấn
thương và cường độ thay đổi theo dây thần kinh. Các rối loạn quan trọng
ở dây thần kinh giữa có chứa nhiều sợi thần kinh giao cảm hơn là dây thần
kinh quay.
4. Các tổn thương phối hợp
Cần khám các tổn thương da, cơ, xương, mạch máu kèm theo.
5. Lượng giá chức năng sinh hoạt hàng ngày
Bộ câu hỏi này được dùng để đánh giá khả năng thực hiện các hoạt
động sinh hoạt hằng ngày có sử dung tay và mức độ ảnh hưởng của tay bệnh
đến công việc và các hoạt động thể thao, nghệ thuật. Bệnh nhân trả lời các câu
hỏi dựa vào các hoạt động thực tế của họ trong 1 tuần trước đó. Mỗi hoạt
động sẽ được cho điểm từ 1 đến 5 tùy vào mức độ khó khăn khi thực hiện


16

hoạt động đó. Sử dung công thức cho sẵn để tính chỉ số DASH, từ đó lượng
giá được mức độ giảm khả năng sử dung chi trên của bệnh nhân.
- Bộ câu hỏi DASH (Phần phu luc)


17

V. ĐIỀU TRỊ - PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
1. Nguyên tắc điều trị và phục hồi chức năng
- Tổn thương thần kinh ngoại biên nói chung được chia thành 3 mức độ nặng
khác nhau theo Seddon. Thái độ xử trí phu thuộc nhiều vào mức độ tổn thương:
+ Độ 1: Điều trị bảo tồn. Thường hồi phuc hoàn toàn.
+ Độ 2: Điều trị bảo tồn là lựa chọn ban đầu. Nếu không có dấu hiệu
phuc hồi thần kinh sau một thời gian điều trị thi nghĩ đến phẫu thuật thăm dò
và điều trị. Thường bệnh nhân hồi phuc không hoàn toàn.
+ Độ 3: Phẫu thuật là bắt buộc. Thần kinh sẽ không hồi phuc nếu không
được phẫu thuật nối thần kinh. Quá trinh phuc hồi phu thuộc nhiều vào
phương pháp phẫu thuật và khả năng tái phân phối thần kinh sau phẫu thuật.
2. PHCN trong điều trị bảo tồn dây thần kinh:
- Mục đích: chống phù nề, duy tri tối đa tầm vận động khớp, phòng teo
cơ, ngăn ngừa biến dạng.
- Phương pháp:
+ Giảm phù nề: bằng thuốc tăng cường dẫn truyền thần kinh và thuốc
phuc hồi tổn thương dây thần kinh như nivalin hoặc paralys, nucleo CMP,
Vitamin nhóm B liều cao.
+ Siêu âm điều trị: siêu âm ngắt quãng cho phép tăng cường độ nhưng
không tăng nhiệt, có thể kết hợp thễmoa bóp hoặc sử dung nhiệt.

Siêu âm điều trị


18

+ Kích thích thần kinh - cơ (tạo thuận cảm thu bản thể thần kinh-cơ PNF): bằng xoa bóp, điện xung, điện di Nivalin, châm cứu...

+ Tập vận động: tập thu động các khớp đến hết tầm, tập chủ động tối đa
khi có dấu hiệu co cơ.
3. Điều trị ngoại khoa:
3.1. Phẫu thuật thần kinh.
Phẫu thuật thường chỉ được thực hiện sau tai nạn 2-3 tháng cho đến 5
tháng vi các lý do sau:
- Chờ đợi các dấu hiệu của phuc hồi tự nhiên, nếu có dấu hiệu phuc hồi
thi không nên mổ vội mà để tiếp tuc theo dõi.
- Không thể xác định được mức độ lan rộng của tổn thương trên rễ và
dây thần kinh cẩn được cắt bỏ vi nếu mổ sớm sẽ không lấy hết các phần tổn
thương, như vậy khi khâu nối và ghép thần kinh thi kết quả sẽ kém.
- Có nhiều biến chứng trong trường hợp nhổ rễ khỏi tủy sống, khi đó

màng não tủy bị hở, rách chảy dịch não tủy và thành lập nang giả màng não tủy.
Đối với các bệnh nhân đến muộn sau 9-12 tháng thi phẫu thuật khâu
nối hoặc chuyển ghép thần kinh sẽ không có kết quả tốt chỉ còn phương pháp
chuyển một cơ ở đùi lên cánh tay rồi khâu nối thần kinh vận động của cơ với
nhánh thần kinh sọ não số XI để phuc hồi một phần cử động mong muốn.
Một điều cần lưu ý là dù phẫu thuật điều trị hiện đại đến mức nào thi
vận động của chi bị tồn thương cũng phuc hồi không hoàn toàn nhưng vẫn tốt


19

hơn là bị bại liệt. Các vận động của khuỷu và vai sau khi phẫu thuật thường
được phuc hồi tốt hơn các vận động cùa bàn tay và ngón tay.

- Khâu nối dây thần kinh
Hai cạnh rách của dây thần kinh bị cắt đứt, khâu nối thần kinh thường
được thực hiện ngay lập tức cho vết rách sắc nét đến các dây thần kinh, như
trong vết thương do dao.
- Ghép dây thần kinh.
Ghép dây thần kinh hoạt động như cầu nối giữa hai đầu bị cắt đứt các dây
thần kinh. Các dây thần kinh thần kinh hiển nằm ở mặt sau của chân là dây thần
kinh phổ biến nhất để được cấy vào đám rối thần kinh cánh tay bị thương.


20

- Chuyển dây thần kinh.

3.2. Điều trị di chứng liệt dây thần kinh ở chi trên bằng phẫu thuật chuyển
gân.
Phương pháp hiệu quả nhất để điều trị di chứng liệt thần kinh là chuyển
gân. Chuyển gân là chuyển một gân của cơ có chức năng từ vị trí ban đầu tới
một vị trí khác để thay thế chức năng của cơ đã bị liệt, hoặc bị tổn thương. Có
nhiều phương pháp chuyển gân, mỗi phương pháp có ưu nhược điểm khác nhau:
- Tổn thương dây thần kinh mũ:
Liệt thần kinh mũ biểu hiện là teo cơ delta, liệt cơ delta làm cho bệnh
nhân mất động tác giạng vai và đưa cánh tay ra trước. Phẫu thuật chuyển gân
cơ thang phuc hồi liệt cơ delta hay được sử dung và có hiệu quả.
- Tổn thương dây thần cơ bì:
Liệt thần cơ bi biểu hiện là teo cơ khu trước cánh tay, bệnh nhân mất
gấp khuỷu. Điều trị phuc hồi gấp khuỷu bằng chuyển gân theo phương pháp
Steindler
- Tổn thương dây thần kinh quay:


21

Liệt thần kinh quay biểu hiện là teo cơ khu sau cẳng tay, bệnh nhân mất
duỗi cổ tay, mất duỗi các ngón tay, mất duỗi, dạng ngón cái, bàn tay rủ cổ cò.
Điều trị phuc hồi duỗi cổ tay, duỗi các ngón tay, duỗi và dạng ngón cái bằng
chuyển gân theo phương pháp Smith.
- Tổn thương dây thần kinh giữa:
Liệt thần kinh giữa biểu hiện là bệnh nhân mất gấp ngón cái, ngón trỏ,
ngón giữa, mất đối chiếu ngón cái. Điều trị chuyển gân cơ ngửa dài cho gấp
dài ngón cái, khâu gân gấp sâu ngón 2,3 vào ngón 4,5 chuyển gân phuc hồi
đối chiếu ngón cái theo phương pháp Burkhalter.
- Tổn thương dây thần kinh tru:
Liệt thần kinh tru biểu hiện là teo cơ liên cốt bàn tay, biến dạng ưỡn đốt
1 các ngón, mất duỗi đốt 2,3 ngón 4,5, mất khép ngón cái. Biến dạng bàn tay
vuốt tru hay bàn tay khỉ. Điều trị chuyển gân sửa chữa biến dạng vuốt tru theo
phương pháp Zancolli.
* Sau phẫu thuật
Thời gian nằm viện trung binh khoảng 10 ngày. Tay mổ được bất động
bằng nẹp bột, treo cao tay và được hướng dẫn tập vận động ngay sau mổ,
dùng thuốc kháng sinh, giảm đau, giảm nề, an thần.
Khi ra viện tay tiếp tuc được cố định trên nẹp bột cho trong 6 tuần và
được hướng dẫn tập vần động. Đủ 6 tuần bệnh nhân đến khám lại và được bỏ
nẹp, tập vật lý trị liệu phuc hồi chức năng.
4. PHCN sau phẫu thuật nối dây thần kinh:
4.1. Giai đoạn cấp:
Ngay sau chấn thương hoặc sau phẫu thuật:
+ Bất động chi tổn thương: thời gian tùy thuộc vào tinh trạng tổn
thương và phương pháp phẫu thuật


22

+ Vận động: tần suất và cường độ tập cũng phu thuộc vào tinh trạng tổn
thương và phương pháp phẫu thuật
+ Mang máng nẹp

+ Tư vấn cho bệnh nhân biết cách bảo vệ an toàn cho vùng thương tổn,
đặc biệt là sau phẫu thuật nối thần kinh. Tránh gây tổn thương cho vùng chi bị
mất cảm giác.
4.2. Giai đoạn hồi phuc:
Khi có dấu hiệu tái chi phối thần kinh:
+ Tái rèn luyện vận động: tập mạnh cơ theo chương trinh tăng tiến
+ Giảm tinh trạng tăng cảm giác: quá trinh tái chi phối thần kinh
thường đi kèm với tinh trạng tăng cảm giác. Cho bệnh nhân tiếp xúc với nhiều
vật làm bằng chất liệu khác nhau để giảm tinh trạng trên.
+ Tái rèn luyện cảm giác: giúp bệnh nhân học cách nhận biết đồ vật khi sờ.

4.3. Giai đoạn mãn tính:


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×