Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngựcbóc u cơ lành tính thực quản

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U cơ thực quản là khối u lành tính phát triển từ các tế bào cơ trơn của
thực quản, đây là dạng tổn thương thường gặp nhất chiếm tỷ lệ 60- 70% trong
các khối u lành tính của thực quản quản. Trong đại đa số các trường hợp khối
u phát triển từ lớp cơ thực quản, tuy nhiên có một tỷ lệ nhỏ khối u phát triển
từ lớp cơ niêm [1].
Thông qua các nghiên cứu trên mổ tử thi cho thấy tỷ lệ mắc u cơ thực
quản trong cộng đồng giao động từ 8- 43/ 100.000 trường hợp. 90% các
trường hợp u cơ thực quản được chẩn đoán ở độ tuổi 20- 70 tuổi, trong đó tỷ
lệ Nam/ nữ là 2/1. Khối u thường gặp nhất ở thực quản 1/3 dưới (60%), thực
quản 1/3 giữa (33%), và ít gặp ở thực quản 1/3 trên (7%). U cơ thực quản
thường đơn độc, chỉ khoảng 3- 10% có từ 2 u trở lên. Tỷ lệ phát triển thành u
cơ trơn ác tính (leiomyosarcoma) là rất thấp khoảng 0,2% [2],[3].
Nhiều nghiên cứu cho thấy những u cơ thực quản có kích thước dưới
5cm thường không có triệu chứng lâm sàng. Những khối u lớn có thể gây
nuốt nghẹn, cảm giác đau tức, hay nóng rát sau xương ức, đau ngực, nôn trớ
sau khi ăn, hiếm gặp hơn u có thể gây xuất huyết tiêu hoá cao do viêm loét
niêm mạc trên bề mặt u. Chụp thực quản sau uống thuốc cản quang hình ảnh
điển hình là một khuyết thuốc bờ đều, lồi vào lòng thực quản. Đây là một

phương pháp đơn giản, đễ thực hiện và có giá trị chẩn đoán tương đối cao do
đó được sử dụng khá phổ biến trong chẩn đoán u cơ thực quản. Nội soi thực
quản - dạ dày cho thấy hình ảnh khối u dưới niêm mạc, di động. Trong đại đa
số các trường hợp việc sinh thiết u qua nội soi là không cần thiết vì sẽ gây sẹo
dính với niêm mạc thực quản gây khó khăn cho phẫu thuật bóc u về sau, tuy
nhiên trong trường hợp xuất hiện các ổ loét niêm mạc trên bề mặt u cần phải
được sinh thiết để loại trừ các tổn thương ác tính. Chụp cắt lớp vi tính cho


2

thấy khối u đồng tỉ trọng, ngấm thuốc kém sau tiêm thuốc cản quang. Mặc dù
không phải là xét nghiêm được ưu tiên trong chẩn đoán xác định bệnh tuy
nhiên chụp cắt lớp vi tính ngực có thể cung cấp các thông tin cần thiết phục
vụ cho phẫu thuật liên quan đến vị trí, số lượng, kích thước khối u và liên
quan giữa khối u với các tạng lân cận. Siêu âm nội soi ngày nay được coi như
có vai trò quan trọng nhất trong chẩn đoán u cơ thực quản với hình ảnh điển
hình là một khối giảm âm đồng nhất, ranh giới rõ, xuất phát từ lớp cơ thực
quản, hoặc hiếm gặp hơn xuất phát từ lớp cơ niêm. Tuy nhiên chẩn đoán xác
định bệnh chỉ có thể dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh và xét nghiệm hoá
mô miễn dịch sau khi cắt bỏ khối u [4], [5].
Có ba phương pháp chính trong điều trị u cơ thực quản: theo dõi định
kỳ bằng nội soi thực quản, cắt u qua nội soi (endoscopic) và phẫu thuật. Việc
chọn lựa phương pháp điều trị cho người bệnh thường dựa vào một số yếu tố
như: vị trí u, kích thước u, triệu chứng lâm sàng, toàn trạng người bệnh, các
bệnh kèm theo… Tuy nhiên cho đến nay vấn đề chọn lựa phương pháp điều
trị cho u cơ thực quản vẫn còn nhiều trang cãi và chưa có được sự thống nhất
giữa các tác giả trên thế giới.
Phẫu thuật điều trị u cơ thực quản lần đầu tiên được đề cập bởi
Sauerbruch vào năm 1932 bằng kỹ thật cắt thực quản. Đến năm 1933 Ohsawa
đã trình bày kỹ thuật bóc u cơ thực quản qua đường mở ngực, cho đến trước
khi phẫu thuật nội soi phát triển đây được coi là kỹ thuật chuẩn trong điều trị
u cơ thực quản. Đến năm 1992 Everitt đã trình bày kỹ thuật bóc u cơ thực
quản qua đường nội soi ngực, sau đó phẫu thuật nội soi (ngực hoặc bụng)
được sử dụng ngày càng rộng rãi và được công bố bởi nhiều tác giả trên thế
giới do tính chất an toàn và hiệu quả của phẫu thuật [6], [4].
Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi bóc u cơ thực quản lần đầu tiên được
thực hiện bởi Phạm Đức Huấn vào tháng 9 năm 2005 tại bệnh viện hữu nghị



3

Việt Đức. Đến năm 2013 Phạm Đức Huấn và cộng sự đã thông báo nghiên
cứu phẫu thuật bóc u nội soi thành công cho 58 trường hợp u cơ trơn thực
quản lành tính với kết quả tốt. Gần đây số tác giả cũng đã thông báo phẫu
thuật nội soi bóc u cơ thực quản thành công dưới dạng các ca lâm sàng. Tuy
nhiên với số lượng bệnh nhân còn hạn chế trong các mẫu nghiên cứu cũng
như phần lớn các tác giả hạn chế trong thiết kế nghiên cứu mô tả hồi cứu nên
tính thuyết phục chưa cao. Đặc biệt với các nghiên cứu đã thực hiện các tác
giả đều chưa đưa ra được các chỉ định cụ thể của phẫu thuật bóc u nội soi điều
trong trị u cơ trơn thực quản lành tính [7], [8].
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài; “Nghiên cứu ứng
dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản” với hai mục
tiêu:
1. Mô tả chỉ định, kỹ thuật bóc u cơ lành tính thực quản bằng phẫu thuật
nội soi ngực
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC U CƠ THỰC QUẢN
U cơ trơn là dạng u lành tính thường gặp nhất của thực quản, chiếm
khoảng 70- 80% các u lành thực quản và khoảng 10% u cơ trơn lành tính của
ống tiêu hoá. Tuy nhiên nếu so sánh với các dạng u khác của thực quản thì u
cơ trơn chiếm tỷ lệ thấp khoảng 2% (thường gặp nhất là ung thư biểu mô thực
quản, chiếm trên 90%). Nhiều nghiên cứu trên mổ tử thi cho thấy tỷ lệ gặp u
cơ trơn thực quản khoảng 0,006- 0,1%. Bệnh thường gặp ở độ tuổi 20- 50 tuổi
và nam nhiều hơn nữ, với tỷ lệ nam/nữ là 2:1 [3], [9].
Nghiên cứu của Seremetis MG, qua thống kê 168 bài báo về u cơ trơn
thực quản với 838 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 1,9:1; độ tuổi mắc bệnh
trung bình là 44 tuổi, trẻ nhất là 12 tuổi, cao tuổi nhất là 80 tuổi.
Nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng đã được thực hiện
thông qua mổ tử thi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh thấp và không đồng nhất giữa các
nghiên cứu khác nhau. Nghiên cứu của Shields phát hiện 11 u cơ thực quản
trong tổng số 700 trường hợp mổ tử thi (tỷ lệ mắc bệnh là 1: 63,6). Nghiên
cứu của Herrington phát hiện 32 u cơ thực quản trong 7459 trường hợp (tỷ lệ
mắc bệnh là 1: 233). Nghiên cứu của Plachta phát hiện 49 u cơ thực quản
trong 19982 trường hợp (tỷ lệ mắc bệnh là 1:408). Nghiên cứu của Hajdu phát
hiện 17 u cơ thực quản trong số 15454 trường hợp (tỷ lệ mắc bệnh là 1: 909).
Nghiên cứu của Buckstein phát hiện 3 u cơ thực quản trong số 22810 trường
hợp (tỷ lệ mắc bệnh là 1: 7603).
So sánh về tỷ lệ giữa u cơ với các dạng u khác của thực quản nghiên
cứu của Plachta cho thấy trong số 504 trường hợp u thực quản được chẩn
đoán có 414 trường hợp ung thư biểu mô thực quản (82,1%); 90 trường hợp u


5

lành thực quản (17,9%), trong đó 49 trường hợp là u cơ trơn (9,7%). Tác giả
Oberhelman nghiên cứu 1105 trường hợp u cơ trơn ống tiêu hoá cho thấy có 66
trường hợp từ thực quản (6%); 795 trường hợp từ dạ dày (71,9%); 225 trường
hợp từ ruột non (20,4%) và 109 trường hợp từ đại - trực tràng (9,9%) [10].
1.2. GIẢI PHẪU THỰC QUẢN
1.2.1. Hình dáng, vị trí, kích thước thực quản.
Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hoá, nối hầu với dạ dầy. Miệng
thực quản nằm ngang bờ dưới sụn nhẫn. Đầu dưới đổ vào bờ phải phình vị
lớn gọi là tâm vị.
Ở người lớn, chiều dài thực quản vào khoảng 25cm, đường kính trung
bình là 2 - 3 cm [11]. Thực quản có 4 chỗ hẹp, ngang vị trí của sụn nhẫn, chỗ
chia đôi của khí quản, cơ hoành và tâm vị.
Từ trên xuống dưới, thực quản đi qua vùng cổ trước, trung thất sau, lỗ
cơ hoành để xuống bụng. Như vậy thực quản có 3 phần chính, phần cổ dài 5 6 cm, phần ngực dài 16 - 18 cm, phần bụng dài 2 - 3 cm.

Hình 1.1: Giải phẫu và liên quan thực quản.


6

1.2.2. Cấu trúc mô học của thực quản.
Về cấu trúc mô học, thành thực quản có 4 lớp:
- Lớp niêm mạc: gồm lớp biểu mô vẩy, không sừng hóa, rất dày và bền
chắc, phía dưới là lớp đệm và lớp cơ niêm.
- Lớp dưới niêm mạc: là mô liên kết lỏng lẻo nhưng bền chắc, có các
tuyến thực quản và một mạng mạch dưới niêm mạc.
- Lớp cơ thực quản: dày từ 1- 1,5 mm, lớp cơ vòng ở trong và cơ dọc ở
ngoài. Các thớ cơ trơn của thực quản kém bền chắc khi khâu nối [12].
- Lớp vỏ: lớp vỏ là một tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách, tạo thành
lớp áo ngoài của thực quản, phần thực quản dưới cơ hoành được bao
phủ bởi lớp phúc mạc ở mặt trước.
Như vậy, về mặt cấu trúc, thực quản không có lớp thanh mạc, lớp cơ
trơn dễ bị cứa đứt khi khâu nối, lớp niêm mạc và dưới niêm mạc là thành
phần bền chắc nhất trong khâu nối thực quản [13],[14].
1.2.3. Liên quan của thực quản.
1.2.3.1. Phần thực quản cổ.
Thực quản cùng với khí quản và tuyến giáp tạo ra trục tạng, trục tạng
nằm trong bao tạng.
* Liên quan trong bao tạng.
Phía trước, thực quản nằm sau và lệch nhẹ sang trái khí quản, liên quan
với khí quản bởi tổ chức liên kết và cơ khí quản - thực quản dễ bóc tách. Hai
bên, thực quản liên quan với thùy trái và phải của tuyến giáp, các tuyến cận
giáp, quai thứ hai của động mạch giáp dưới, hai dây thần kinh quặt ngược.
Phía sau, thực quản nằm sát và dính vào thân các đốt sống cổ bởi một khoang
tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách.


7

* Liên quan ngoài bao tạng.
Phía trước, thực quản liên quan với cơ vai móng, cơ ức giáp, cơ ức
móng và cơ ức đòn chũm. Phía sau, thực quản là khoang sau tạng, cân trước
cột sống và các cơ trước cột sống cổ. Phía trước bên, bó mạch thần kinh nằm
ngoài thực quản. Động mạch giáp dưới bắt chéo trước bên thực quản [15],
[13]. Ống ngực ở bên trái vòng ra phía trước để đổ vào hợp lưu Pirogoff.
Nông nhất là các thành phần phía trước ngoài của máng cảnh gồm da, cơ bám
da, cân cổ nông, cơ ức đòn chũm, cân cổ giữa, cơ vai móng và là đường mổ
trước bên để vào thực quản cổ. Đường mổ cổ trái thường được sử dụng hơn
bên phải [15],[16].
1.2.3.2. Phần thực quản ngực.
Phần ngực dài 16-18 cm, nằm sâu nhất trong lồng ngực, tạo ra trục tạng
của trung thất sau, có thể chia thành 3 đoạn bởi quai động mạch chủ và quai
tĩnh mạch đơn, ngang mức đốt sống ngực 4.
* Liên quan phía trước.
Từ trên xuống dưới, thực quản liên quan với 3 thành phần chính là khí
quản, phế quản gốc trái, khoang giữa khí quản - phổi, tim và màng ngoài tim.
Thực quản nằm sau và lệch nhẹ sang trái khí quản. Trong khe thực quản - khí
quản có thần kinh quặt ngược trái đi từ dưới lên. Xuống thấp hơn, thực quản
bắt chéo phía sau của phế quản gốc trái. Ở xa hơn trước khí quản là thân động
mạch cánh tay đầu trái đi lên và hai thân tĩnh mạch cánh tay đầu hợp lại thành
tĩnh mạch chủ trên. Khoang hình thoi được tạo ra bởi ngã ba khí phế quản và
chỗ chia đôi của thân động mạch phổi, chứa bạch huyết. Xuống thấp hơn,
thực quản tiếp xúc với màng tim, tim. Dưới cùng, thực quản liên quan với
khoang mỡ Portal do màng tim, phần đổ ra sau cơ hoành tạo ra.


8

* Liên quan phía sau.
Phía sau, thực quản liên quan với cột sống và các mạch máu trước cột
sống. Các mạch máu chạy dọc của trung thất sau bao gồm động mạch chủ
xuống đi chếch xuống, ra trước và vào trong, nằm trước cột sống. Tĩnh mạch
đơn lớn đi lên, ở bên phải mặt trước cột sống, tới D4, D5 thì uốn cong ra
trước, tạo ra quai tĩnh mạch đơn đổ vào tĩnh mạch chủ trên. Tĩnh mạch bán
đơn trên và dưới nằm trên bờ trái của cốt sống, đổ vào tĩnh mạch đơn lớn.
Ống ngực đi lên, nằm giữa tĩnh mạch đơn lớn và động mạch chủ xuống, đến
nền cổ thì tạo ra quai tận và đổ vào hợp lưu Pirogoff. Màng phổi trung thất tạo
ra hai túi cùng màng phổi.
* Liên quan bên trái.
Liên quan bên trái được chia làm 3 đoạn dựa vào chỗ bắt chéo với quai
động mạch chủ. Quai động mạch chủ bắt chéo trước thực quản và chắn đường
vào trung thất sau chỗ nối 2/3 dưới và 1/3 trên của thực quản. Ở đây có thần
kinh quặt ngược trái tách từ thần kinh X trái, đi ngược lên và có những nhánh
bên của quai động mạch chủ chi phối cho thực quản, khí phế quản nên phẫu
tích thực quản vùng này rất khó khăn và nguy hiểm [17].
Phía trên quai động mạch chủ, thực quản tiếp giáp với màng phổi trung
thất và nằm trong hố Poitier được tạo ra bởi động mạch dưới đòn, quai động
mạch chủ và cột sống mà Rezano mô tả là tam giác trên để cắt thực quản.
Dưới quai động mạch chủ, thần kinh X trái bắt chéo sau phế quản gốc
trái và động mạch phổi trái.
* Liên quan bên phải.
Bên phải, thực quản có mối liên quan đơn giản và ít nguy hiểm hơn.
Thực quản liên quan với quai tĩnh mạch đơn ở ngang D4. Quai tĩnh mạch đơn
đi ngang qua từ sau ra trước để đổ vào mặt sau tĩnh mạch chủ trên.
Đoạn trên quai tĩnh mạch đơn, thực quản nằm ở hố của màng phổi
trung thất, liên quan với màng phổi trung thất. Thần kinh X phải đi xuống,


9

chếch từ trước ra sau để tới bờ phải thực quản. Đi kèm theo thần kinh X có
chuỗi hạch của khoang Barety bên phải của khí quản.
Đoạn dưới quai tĩnh mạch đơn, thực quản liên quan trực tiếp với màng phổi.
1.2.3.3. Phần thực quản đi qua lỗ cơ hoành.
Thực quản từ trên ngực đi xuống chui qua lỗ thực quản của cơ hoành
cùng hai thân thần kinh X trước và dây X sau. Qua đường mổ bụng có thể bóc
tách thực quản lên rất cao qua lỗ cơ hoành [12].
1.2.3.4. Phần thực quản bụng.
Thực quản đi từ ngực xuống đổ vào tâm vị dạ dày, thực quản bụng dài
3-5cm. Phúc mạc thành phủ mặt trước thực quản, mặt sau thực quản không có
phúc mạc, thực quản treo vào cơ hoành bởi 2 nếp phúc mạc. Mặt trước thực
quản có thân thần kinh X trước đi xuống và các nhánh mạch thực quản của
động mạch thực quản tâm phình vị trước đi lên.
Mặt sau thực quản tựa trực tiếp vào cột trụ trái cơ hoành và các dây
chằng hoành dạ dày. Bờ trái thực quản đối diện với bờ phải của phình vị lớn
để tạo ra góc His.
1.2.4. Mạch máu và thần kinh chi phối.
1.2.4.1. Động mạch.

Hình 1.2: Các động mạch của thực quản.


10

Phần cổ và phần ngực trên quai động mạch chủ, thực quản được cấp
máu bởi động mạch giáp dưới.
Phần thực quản ngực dưới quai động mạch chủ được cấp máu bởi 2 hệ
động mạch: động mạch phế quản phải tách ra từ động mạch liên sườn một,
động mạch phế quản trái cho một hoặc nhiều nhánh bên cấp máu cho mặt sau
bên trái thực quản.
Phần thực quản bụng được cấp máu bởi động mạch hoành dưới trái,
nhánh thực quản tâm phình vị trước và sau của động mạch vị trái, nhánh tâm
vị thực quản của động mạch lách.
1.2.4.2. Tĩnh mạch.
Hệ thống tĩnh mạch thực quản xuất phát từ các mao mạch, toả ra trên
thành thực quản 2 đám rối tĩnh mạch, đám rối dưới niêm mạc và đám rối tĩnh
mạch cạnh thực quản.
Các tĩnh mạch dẫn lưu máu theo từng vùng vào các tĩnh mạch giáp
dưới, tĩnh mạch đơn. Hai tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch chủ trên. Một số
tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch hoành dưới. Các tĩnh mạch đầu dưới thực quản
đổ về tĩnh mạch vành vị, tĩnh mạch lách để về tĩnh mạch cửa.
1.2.4.3. Hệ bạch huyết.
 Có hai mạng lưới bạch huyết, một ở dưới niêm mạc và một ở lớp cơ.
- Ở cổ: có các hạch ở giữa và dưới của chuỗi hạch cảnh trong, các hạch
nằm ở chỗ chia nhánh của động mạch giáp dưới.
- Ở ngực: các hạch cạnh khí phế quản, đám hạch ở ngã ba khí phế quản,
hạch sau của cuống phổi phải, hạch nằm giữa động mạch chủ và thực
quản, hạch nằm trước thực quản.
- Ở bụng: chuỗi hạch ở tâm vị, chuỗi hạch vành vị, chuỗi hạch thân tạng.
 Dẫn lưu bạch huyết: từ các hạch của chặng đầu tiên, bạch huyết được dẫn
về đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong - dưới đòn (bên phải). Các hạch


11

cạnh phần thấp thực quản ngực đổ trực tiếp vào ống ngực hoặc vào bể
Pecquet qua các hạch tạng.

Hình 1.3: Hệ thống bạch huyết của thực quản.
1.2.4.4. Thần kinh.
- Thần kinh X: hai dây thần kinh X tách ra các nhánh thực quản đi vào và
chi phối cho thực quản.
- Thần kinh giao cảm: thần kinh giao cảm là các sợi sau hạch tách từ 5
hạch ngực trên của chỗi hạch giao cảm cạnh cột sống đi vào chi phối
cho thực quản.
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH U CƠ THỰC QUẢN
1.3.1. Phân bố vị trí khối u
U cơ trơn thường gặp ở 1/3 giữa và 1/3 dưới của thực quản, hiếm khi
gặp ở vị trí 1/3 trên. Phần lớn là u đơn độc, chỉ khoảng 5% các trường hợp có
hơn 1 u [18].
Nghiên cứu của Seremetis MG qua thống kê 838 trường hợp u cơ trơn
thực quản cho thấy u vị trí 1/3 dưới chiếm 56%, 1/3 giữa chiếm 33%, và chỉ


12

11% u thực quản 1/3 trên. Có đến 97,6% trường hợp là u cơ thực quản đơn
độc, chỉ 2,4% trường hợp có trên 1 u [10].
Nghiên cứu của Christopher J. Mutrie trên 53 trường hợp u cơ trơn thực
quản được chẩn đoán và điều trị cho thấy: 53% trường hợp u thực quản 1/3
dưới, 43% u thực quản 1/3 giữa, chỉ có 4% u thực quản 1/3 trên. 91% là u đơn
độc, 9% có trên 1 u [3].
Trong đại đa số các trường hợp u cơ trơn thực quản phát sinh từ lớp cơ
của thực quản, phát triển trong thành thực quản và đẩy lồi lớp niêm mạc bình
thường phía trên vào lòng thực quản, với hình ảnh điển hình trên nội soi là
khối dưới niêm mạc, bề mặt nhẵn, thành đều. Trong một số ít trường hợp u cơ
trơn thực quản phát sinh từ lớp cơ niêm thuộc niêm mạc thực quản, những
khối u này có khuynh hướng lồi vào lòng thực quản dưới dạng các polyp có
cuống [19], [9].
Nghiên cứu của Seremetis MG cho thấy 97% u cơ trơn phát triển trong
thành thực quản dưới dạng các khối u dưới niêm mạc, 1% u có dạng polyp có
cuống, di động trong lòng thực quản khi nuốt. Có khoảng 2% u cơ trơn phát
triển ra phía ngoài thành thực quản và nằm trong trung thất [10].
1.3.2. Hình ảnh đại thể
Trường hợp điển hình u cơ trơn thực quản là u đơn độc, có dạng tròn
nhẵn, bờ đều, mật độ chắc đồng nhất, được bao quanh bởi lớp vỏ là tổ chức
liên kết mỏng. Trên diện cắt qua u cho thấy u có mật độ chắc mịn, màu trắng
ngà hoặc vàng nhạt. Một số trường hợp ít gặp hơn u có thể thấy u chia nhiều
thuỳ, múi hoặc u phát triển theo dạng hình móng ngựa ôm quanh chu vi thực
quản gây hẹp. Một số ít trường hợp có thể thấy hình ảnh vôi hoá trong u [10].
Nghiên cứu của Christopher J Mutrie cho thấy có 26% u cơ trơn thực
quản có dạng chia thuỳ múi, 2% có dạng hình món ngựa, và 6% có canxi hoá
trong u [3].


13

Nghiên cứu của Seremetis MG cho thấy 10% u cơ trơn thực quản có dạng
hình móng ngựa ôm quanh chu vi thực quản, 1,8% có vôi hoá trong u [10].
U cơ trơn thực quản có kích thước từ vài milimet cho đến vài centimet
thậm chí trên 10centimet. Tuy nhiên trong các u cơ thực quản được phẫu thuật
phần lớn cá trường hợp khối u có kích thước từ 2- 5cm, một số trường hợp u
có kích thước lớn hơn, đặc biệt một số ít trường hợp u có kích thước khổng lồ
với đường kính trên 10cm. Trường hợp u cơ trơn thực quản lớn nhất được báo
cáo bởi Hu và cộng sự năm 2014 có đường kính 22cm [10], [20].
Nghiên cứu của Michael Kent trong nhóm bệnh nhân u cơ thực quản có
triệu chứng được phẫu thuật thì khối u có kích thước trung bình là 5,3cm (từ 210 cm). Ngược lại nhóm những bệnh nhân mà khối u được phát hiện tình cờ,
không có triệu chứng có kích thước trung bình là 2,1cm (từ 0,9- 4,3cm) [19].
1.3.3. Hình ảnh vi thể
Trên tiêu bản nhuộm Haematoxylin và Eosin cho thấy u được cấu tạo
bởi các bó tế bào hình thoi, đồng đều, kích thước tương đối lớn, với bào tương
dồi dào. Các nhân tế bào nhỏ, thuôn dài, đồng đều và dày đặc chất nhiễm sắc.
Đặc biệt không có sự phân bào, không có điểm hoại tử cũng như chảy máu
được quan sát thấy. Xét nghiệm hoá mô miễn dịch giúp chẩn đoán phân biệt u
cơ trơn với các u khác của thực quản có nguồn gốc trung mô, đặc biệt là
GIST. Trên kết quả hoá mô miễn dịch u cơ trơn dương tính với Actin và
Desmin, âm tính với CD117, CD 34 và S100 [21], [22].
1.4. CHẨN ĐOÁN U CƠ THỰC QUẢN
Khoảng 50% các trường hợp u cơ thực quản không có triệu chứng lâm
sàng. Thường các khối u chỉ gây triệu chứng khi có kích thước lớn trên 5cm.
Nuốt nghẹn là triệu chứng thường gặp nhất, mức độ nuốt nghẹn thay đổi phụ
thuộc vào mức độ hẹp lòng thực quản gây ra bởi khối u. Đau ngực cũng là
một triệu chứng thường gặp, với tính chất đau tức nặng hoặc đôi khi chỉ là


14

cảm giác khó chịu mơ hồ sau xương ức, một số trường hợp đau có thể lan lên
vai trái. Ngoài ra bệnh nhân còn có thể gặp các triệu chứng lâm sàng khác
như: ợ trớ, đau thượng vị, đầy hơi khó tiêu…đặc biệt hiếm gặp hơn có thể có
xuất huyết tiêu hoá cao gây ra bởi các ổ loét niêm mạc trên bề mặt khối u. U
cơ thực quản nhìn chung không gây ra các rối loạn toàn thân, trừ khi u quá
lớn gây chít hẹp lòng thực quản có thể gây gầy sút cân do ảnh hưởng đến quá
trình ăn uống [10], [23], [18].
Seremetis MG ghi nhận có 47,5% bệnh nhân u cơ thực quản có nuốt
nghẹn, 45% có cảm giác đau, khó chịu sau xương ức, 40% có ợ trớ và 24% có
gầy sút cân. Tác giả cũng ghi nhận 30% bệnh nhân có triệu chứng kéo dài trên
5 năm, 30% bệnh nhân có triệu chứng trong thời gan từ 2 đến 5 năm và 40%
bệnh nhân có triệu chứng dưới 2 năm [10]. Nghiên cứu của Sumin Shin cho
thấy có 66,7% bệnh nhân u cơ thực quản không có triệu chứng lâm sàng,
13,8% bệnh nhân có nuốt nghẹn, 9,2% đau tức thượng vị, 2,3% đau ngực [23].
Chụp thực quản sau uống thuốc cản quang hình ảnh điển hình là một
khuyết thuốc bờ đều, lồi vào lòng thực quản. Đây là một phương pháp đơn
giản, đễ thực hiện và có giá trị chẩn đoán tương đối cao do đó được sử dụng
khá phổ biến trong chẩn đoán u cơ thực quản. Nội soi thực quản - dạ dày cho
thấy hình ảnh khối u dưới niêm mạc, di động, niêm mạc phía trên u bình
thường. Trong đại đa số các trường hợp việc sinh thiết u qua nội soi là không
cần thiết vì sẽ gây sẹo dính với niêm mạc thực quản gây khó khăn cho phẫu
thuật bóc u về sau, hơn nữa sinh thiết trong nhiều trường hợp là chưa đủ để có
chẩn đoán chính xác về bản chất mô bệnh học của khối u. Tuy nhiên trong
trường hợp xuất hiện các ổ loét niêm mạc trên bề mặt u cần phải được sinh
thiết để loại trừ các tổn thương ác tính như: ung thư biểu mô thực quản, u mô
đệm dạ dày- ruột (GIST) hay sarcom cơ trơn thực quản. Chụp cắt lớp vi tính
cho thấy khối u đồng tỉ trọng, ngấm thuốc kém sau tiêm thuốc cản quang.


15

Mặc dù không phải là xét nghiêm được ưu tiên trong chẩn đoán xác định bệnh
tuy nhiên chụp cắt lớp vi tính ngực có thể cung cấp các thông tin cần thiết
phục vụ cho phẫu thuật liên quan đến vị trí, số lượng, kích thước khối u và
liên quan giữa khối u với các tạng lân cận. Siêu âm nội soi ngày nay được coi
như có vai trò quan trọng nhất trong chẩn đoán u cơ thực quản với hình ảnh
điển hình là một khối giảm âm đồng nhất, ranh giới rõ, có viền tăng âm xung
quanh, xuất phát từ lớp cơ thực quản, hoặc hiếm gặp hơn xuất phát từ lớp cơ
niêm. Ngoài ra siêu âm nội soi còn giúp chẩn đoán phân biệt một cách dễ
dàng với một số tổn thương khác như: u mỡ, u nang hay u máu thành thực
quản. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là nội soi thực quản dạ
dày và siêu âm nội soi cho phép đánh giá tính chất lành tính của khối u, xác
định vị trí u dưới niêm mạc đồng thời chẩn đoán phân biệt với ung thư biểu
mô thực quản. Tuy nhiên để chẩn đoán phân biệt với các loại u trung mô khác
của thực quản như u thần kinh, sarcom cơ trơn và đặc biệt là GIST chỉ có thể
dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh và xét nghiệm hoá mô miễn dịch sau mổ.
GIST là loại u dưới niêm mạc thực quản đứng hàng thứ hai sau u cơ trơn,
chiếm khoảng 10% các u dưới niêm mạc thực quản. Chẩn đoán phân biệt giữa
GIST và u cơ trơn sau mổ là rất cần thiết vì GIST có nguy cơ tái phát cao do
đó xét nghiệm hoá mô miễn dịch khối u sau mổ rất quan trọng. Kích thước
khối u và chỉ số phân bào của khối u trên xét nghiệm hoá mô miễn dịch giúp
đánh giá nguy cơ ác tính của GIST qua đó giúp chọn lựa phương pháp phẫu
thuật và điều trị bổ trợ sau mổ [9], [18], [4], [24], [25].
1.5. ĐIỀU TRỊ U CƠ THỰC QUẢN
Có ba phương pháp chính trong điều trị u cơ thực quản: theo dõi định
kỳ bằng nội soi thực quản, cắt u qua nội soi (endoscopic) và phẫu thuật.
Sau khi có chẩn đoán xác định việc chọn lựa phương pháp điều trị cho
người bệnh thường dựa vào một số yếu tố như: vị trí u, kích thước u, triệu


16

chứng lâm sàng, toàn trạng người bệnh, các bệnh kèm theo…Tuy nhiên cho
đến nay vấn đề chọn lựa phương pháp điều trị cho u cơ thực quản vẫn còn
nhiều trang cãi và chưa có được sự thống nhất giữa các tác giả trên thế giới.
Chỉ định phẫu thuật được khuyến cáo bởi tất cả các tác giả với những
khối u có triệu chứng, u lớn trên 5cm, u tăng kích thước nhanh trong quá trình
theo dõi, hay có loét niêm mạc trên bề mặt u [26], [24]. Tuy nhiên có nhiều
quan điểm khác nhau về chon lựa phương pháp điều trị cho những bệnh nhân
có u cơ thực quản không triệu chứng, kích thước dưới 5cm. Một số tác giả
khuyến nghị theo dõi định kỳ bằng nội soi thực quản vì nguy cơ tiến triển
thành sarcom cơ từ u cơ trơn thực quản là vô cùng hiếm gặp [27]. Mặt khác
nhiều nghiên cứu cho thấy u cơ trơn thực quản thường phát triển rất chậm và
ổn định trong một thời gian dài, do đó việc nội soi định kỳ để loại trừ ung thư
biểu mô thực quản là đủ đối với các u cơ trơn không triệu chứng [23], [24].
Tuy nhiên cho tới thời điểm hiện tại với sự phát triển của nhiều kỹ thuật can
thiệp ít xâm lấn an toàn, hiệu quả trong điều trị u cơ thực quản như: cắt u dưới
niêm mạc qua nội soi thực quản, bóc u qua nội soi ngực, nội soi ổ bụng… một
số tác giả khuyến nghị cắt bỏ u ngay sau khi có chẩn đoán kể cả các khối u
không triệu chứng có kích thước từ 1 đến 5cm. Lý do của các tác giả này đưa
ra là: (i) Mặc dù nguy cơ tiến triển thành sarcoma cơ là rất thấp nhưng trước
phẫu thuật không thể loại trừ hoàn toàn được; (ii) Để có được chẩn đoán phân
biệt với GIST; (iii) Nếu để u tiếp tục phát triển to lên thì phẫu thuật nội soi
bóc u sẽ khó khăn và tỷ lệ thành công sẽ thấp hơn [26], [24]. Với những
trường hợp khối u không triệu chứng và có kích thước dưới 1cm tất cả các tác
giả đều thống nhất theo dõi định kỳ bằng nội soi thực quản hàng năm vì việc
xác định được vị trí khối u trong phẫu thuật là rất khó khăn [26].


17

Năm 2016 tác giả Diego Ramos và cộng sự đã đưa ra khuyến nghị chỉ
định và lựa chọn phương pháp điều trị  u cơ  trơn thực quản dựa theo kích
thước u.
Kích thước u

1- 3 Cm

< 1 Cm

Bóc u nội soi
Khônghoặc
(ngực
triệubụng)
chứng


triệu chứng

U từ lớp
cơ niêm

> 3 Cm

U từ lớp cơ thực
quản

Phẫu thuật là phương pháp cơ bản trong điều trị u cơ thực quản, gồm 2
Bóc
Cắt uu nội
dưới
soi
niêm
(ngực
mạchoặc
nội soi
kỹ thuật: bóc u và cắt đoạn thực quản có u. Sauerbruch là người đầu tiên thực
(ESD)
bụng)
Theo
hiện
kỹdõi
thuật cắt đoạn thực quản điều trị u cơ thực quản vào năm 1932, một
năm sau, Ohsawa lần đầu tiên mô tả kỹ thuật bóc u cơ thực quản. Từ đó đến
nay bóc u đã trở thành tiêu chuẩn vàng về kỹ thuật trong điều trị u cơ thực
quản [26].
Cho đến nay chọn lựa giữa bóc u hay cắt thực quản trong điều trị u cơ
thực quản vẫn chưa có được một khuyến cáo chung trên toàn thế giới. Tuy
nhiên phần lớn các tác giả đều cho rằng phẫu thuật bóc u được chỉ định cho
các trường hợp u cơ thực quản dưới 10cm. Phẫu thuật cắt thực quản thường
chỉ định cho u cơ thực quản khổng lồ(u lớn trên 10cm), u hình móng ngựa,
hay khi khối u phát triển xâm lấn vào lớm niêm mạc phía trên [24]. Tuy nhiên
gần đây một số tác giả đã thông báo bóc thành công những u cơ thực quản
khổng lồ, những khối u có hình thái phức tạp và cho kết quả tốt [20]. Do đó
kích thước u lớn hay hình thái u phức tạp không phải là chống chỉ định tuyệt
đối cho phẫu thuật bóc u.


18

Phẫu thuật điều trị u cơ thực quản theo đường mổ mở đã được thực
hiện từ lâu và đến nay vẫn là kỹ thuật cơ bản và an toàn [25]. Đường mở ngực
phải thường sử dụng cho những trường hợp u 2/3 trên thực quản, trong khi đó
với u 1/3 dưới hoặc u đoạn nối thực quản- dạ dày thường sử dụng đường mở
ngực trái hoặc mở bụng [18].
Năm 1992 Everitt và Bardini lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật bóc u cơ
trơn thực quản qua nội soi ngực. Ngày nay phẫu thuật nội soi ngày càng được
áp dụng rộng rãi do có nhiều ưu điểm như: ít đau, thẩm mỹ, giảm các biến
chứng hô hấp, thời gian nằm viện ngắn… [26]. Ngày nay một số kỹ thuật ít
xâm lấn khác cũng đã được áp dụng trong điều trị u cơ thực quản và bước đầu
cho kết quả tốt trên lâm sàng: phẫu thuật rô- bốt, phẫu thuật nội soi xâm lấn
tối thiểu (với các trocarts 2- 3mm) [25].
Cắt u qua nội soi thực quản (endoscopic) thường được chỉ định trong
trường hợp u cơ thực quản dạng polyp có cuống, phát triển từ lớp cơ niêm
thực quản và kích thước nhỏ dưới 4cm. phương pháp cắt u thường sử dụng là
cắt niêm mạc (EMR- endoscopic mucosal resection) hoặc cắt dưới niêm mạc
(ESD- endoscopic submucosal dissection)  [24].  Gần đây một số tác giả đã
thành công trong việc cắt bỏ những u cơ thực quản phát triển từ lớp cơ thực
quản qua nội soi với phương pháp tạo đường hầm dưới niêm mạc
(Submucosal tunneling endoscopic resection- STER) và bước đầu cho kết quả
tốt [28].
U cơ thực quản có chỉ định theo dõi không cắt bỏ khi không gây ra
triệu chứng trên lâm sàng và kích thước nhỏ.
Trước đây khi phẫu thuật cắt u được thực hiện qua đường mổ mở (mở
ngực hoặc mở bụng) gây khó khăn trong việc hồi sức và phục hồi sức khoẻ
người bệnh sau mổ do đó phần lớn các tác giả khuyến cáo theo dõi không mổ
cho các trường hợp u không triệu chứng, kích thước dưới 5cm và đã loại trừ


19

được bệnh lý ác tính [26], [24]. Tuy nhiên ngày nay với sự phát triển vượt bậc
của các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu chỉ định cắt u được mở rộng hơn. Một số
tác giả khuyến nghị cắt u ngay sau khi có chẩn đoán xác định, chỉ theo dõi với
những trường hợp u không triệu chứng và quá bé dưới 1cm gây khó khăn
trong việc xác định khối u trong quá trình cắt bỏ. Hình thức theo dõi được
nhiều tác giả đồng thuận là triệu chứng lâm sàng và nội soi thực quản định kỳ
hàng năm.
1.6. PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC U CƠ THỰC QUẢN
1.6.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi bóc u cơ thực quản
Kỹ thuật bóc u điều trị u cơ thực quản được mô tả lần đầu tiên năm
1933 bởi Ohsawa. Năm 1992 Everitt và Bardini lần đầu tiên thực hiện kỹ
thuật bóc u cơ trơn thực quản qua nội soi ngực. Từ đó đến nay phẫu thuật nội
soi ngày càng được áp dụng rộng rãi và cho thấy là phương pháp an toàn, hiệu
quả. Mặc dù chỉ định phẫu thuật nội soi bóc u trên lâm sàng cho đến nay vẫn
chưa được rõ ràng và thống nhất, tuy nhiên phần lớn các tác giả đều đồng
thuận hai yếu tố quan trọng nhất để lựa chọn đường mổ nội soi là kích thước u
và kinh nghiệm phẫu thuật viên. Ngoài ra vị trí u trên thực quản sẽ quyết định
đường tiếp cận qua ngực hay qua ổ bụng.
Một số tác giả đã đưa ra chỉ định cho phẫu thuật nội soi điều trị u cơ
thực quản [5], theo đó: Mổ mở được chỉ định khi: 1. Màng phổi quá dính hoặc
chức năng thông khí phổ kém không thể thông khí bằng một bên phổi được;
2. Khối u cơ thực quản lớn trên 5cm; 3. Sinh thiết tức thì khối u trong mổ là u
ác tính. Mổ nội soi được chỉ định khi bệnh nhân có thể thông khí bằng một
bên phổi, màng phổi không quá dính; 2 Kích thước khối u từ 2- 5cm; 3 quá
trình bóc u trong mổ thuận lợi.


20

Theo Jiang và cộng sự thì những khối u có kích thước từ 1- 5cm là chỉ
định tốt nhất cho phẫu thuật nội soi bóc u, những khối u có kích thước trên 5cm
vẫn có thể bóc được qua nội soi nhưng tỷ lệ chuyển mổ mở sẽ tăng lên.
Nghiên cứu của Sumin Shin trên 79 trường hợp bóc u dưới niêm mạc
thực quản (trong đó 70 trường hợp u cơ) cho thấy 79,7% trường hợp bóc u
thành công qua nội soi, có 20,3% cần mổ mở bóc u. Kích thước trung bình
khối u trong nhóm mổ nội soi nhỏ hơn so với nhóm mổ mở(4,0cm so với
6,5cm) tuy nhiên khi có kinh nghiệm tác giả có thể bóc thành công qua nội soi
các khối u lớn thậm chí đến 8cm [23]. Nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ chuyển
mổ mở là 11%, tuy nhiên trong 5 năm đầu tỷ lệ phải chuyển mổ mở là 33,3%,
sau 5 năm khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm tỷ lệ chuyển mổ mở giảm rõ rệt
chỉ còn 4,2%.
Gần đây nhiều nghiên cứu về điều trị các khối u cơ thực quản khổng lồ
đã được công bố và cho thấy: Kích thước khối u giao động từ 8cm- 17cm đối
với mổ mở và từ 9cm -22,5cm với mổ nội soi. Qua đó các tác giả kết luận
khối u cơ hực quản khổng lồ (kích thước trên 10cm) không phải là một chống
chỉ định tuyệt đối của mổ nội soi, mà kinh nghiệm của phẫu thuật viên có vai
trò quan trọng trong chọn lựa đường mổ [20].
Về lựa chon đường tiếp cận qua ngực hay qua ổ bụng đa số các tác giả
đều đồng thuận: đối với khối u 2/3 trên thực quản ngực đường ngực phải
thường được sử dụng, đối với khối u ở 1/3 dưới thực quản ngực hoặc thực
quản bụng thường sử dụng đường ngực trái, đường qua khe hoành hoặc
đường bụng [29], [20], [26].
1.6.2. Kỹ thuật bóc u cơ thực quản nội soi
* Kỹ thuật bóc u cơ qua nội soi ngực phải


21

Bệnh nhân tư thế nằm sấp nghiêng trái, được đặt ống nội khí quản hai
nòng Carlens, thông khí qua phổi trái. Vào phổi phải qua 4 trocarts, phổi phải
được làm xẹp và vén xuống bộc lộ thực quản. Màng phổi trung thất được mở
dọc ngang mức vị trí u. Khối u sau đó được đẩy lồi lên ra phía ngoài thông
qua nội soi thực quản trong mổ để giúp phẫu thuật nhanh và an toàn hơn.
Trong trường hợp cần thiết thực quản được phẫu tích giải phóng quanh chu vi
và được kéo nâng lên bằng một dải băng tạo thuận lợi cho việc bộc lộ và phẫu
tích u. Sau đó lớp cơ thực quản được mở ngay trên khối u, lưu ý không làm
tổn thương thân dây thần kinh số 10. Khối u được phẫu tích khỏi các lớp của
thành thực quản một cách thận trọng tránh làm tổn thương lớp niêm mạc thực
quản phía trên. Vùng phẫu tích được kiểm tra bằng bơm hơi vào lòng thực
quản và nội soi thực quản để đảm bảo không thủng niêm mạc thực quản trong
quá trình phẫu thuật. Lớp cơ thực quản sau đó được đóng lại bằng các mũi
khâu rời, dẫn lưu màng phổi phải được đặt một cách hệ thống [19].
* Kỹ thuật bóc u cơ qua nội soi bụng
Bệnh nhân tư thế nằm ngửa, hai chân dạng, phẫu thuật viên đứng giữa
hai chân người bệnh. Thường sử dụng 05 trocarts vào tầng trên ổ bụng. Thực
quản bụng được bộc lộ và giải phóng sau khi cắt mạc nối nhỏ, cắt dây chằng
vị- hoành và các mạch vị ngắn. Một dải băng sau đó được luồn quanh thực
quản và kéo xuống dưới giúp quá trình phẫu tích giải phóng thực quản lên
trên dễ dàng hơn. Sau khi xác định được khối u tiến hành mở cơ thực quản,
bóc u, kiểm tra sự toàn vẹn của niêm mạc thực quản, đóng lại cơ thực quản
tương tự như kỹ thuật bóc u qua đường ngực. Phẫu thuật làm van chống trào
ngược kiểu Nissen thường được thực hiện để chống trào ngược dạ dày- thực
quản sau mổ do tổn thương cơ thắt thực quản dưới trong mổ [19].
1.7. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U CƠ THỰC QUẢN TẠI VIỆT NAM


22

VÀ TRÊN THẾ GIỚI
1.7.1. Trên thế giới
Theo nghiên cứu của Minski (1895) trường hợp u cơ thực quản đầu tiên
được mô tả vào năm 1559 bởi Sussius dưới dạng một khối u lớn dạng polyp
kéo dài từ thực quản 1/3 giữa đến tâm vị. Bệnh nhân sau đó tử vong do khối u
gây bít tắc thực quản. Năm 1797 Muro lần đầu tiên mô tả chi tiết về một
trường hợp có khối u cơ nằm trong thành thực quản. Sau đó các tác giả khác
Bell (1816), Lippich (1838), Meyer (1882)… cũng mô tả các ca lâm sàng
tương tự về u cơ thực quản. Năm 1863 Virchow lần đầu tiên mô tả một cách
chi tiết các đặc điểm về mô học của u cơ thực quản và vẫn được sử dụng cho
đến nay.
Năm 1976 Seremetis MC công bố một nghiên cứu thông qua thống kê
168 bài báo trên thế giới về u cơ thực quản với tổng số 838 trường hợp.
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 1,9/1; tuổi trung bình là 44 tuổi; 56%
trường hợp u nằm ở thực quản 1/3 dưới, 33% ở thực quản 1/3 giữa, 11% ở
thực quản 1/3 trên. Có 97% u nằm trong thành thực quản, 2% u phát triển vào
trung thất và 1% u phát triển vào lòng thực quản dưới dạng polyp thực quản.
Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là nuốt nghẹn 47,5%, đau ngực 45%, ợ
trớ 40%. Về điều trị có 86% trường hợp được phẫu thuật bóc u, 10% cắt thực
quản, 4% u được cắt qua nội soi thực quản [10].
Năm 2005 Christopher JM công bố nghiên cứu trên 31 trường hợp u cơ
thực quản có triệu chứng được phẫu thuật tại khoa lồng ngực bệnh viện
Massachuset cho thấy 55% trường hợp u nằm ở thực quản 1/3 giữa, 39% ở
thực quản 1/3 dưới chỉ có 6% ở thực quản 1/3 trên. Về phương pháp điều trị
có 30 trường hợp được phẫu thuật bóc u, 1 trường hợp cắt thực quản do u quá
lớn trong đó 21 trường hợp phẫu thuật qua đường mở ngực phải, 6 trường hợp


23

qua mở ngực trái, 1 trường hợp mở ngực bụng, 1 trường hợp mở bụng, 1
trường hợp mở cổ và chỉ có 1 trường hợp được mổ qua nội soi ngực. Kết quả
sau mổ tốt, không có biến chứng và tử vong sau mổ [3].
Năm 2014 Suminshin công bố nghiên cứu 79 trường hợp u dưới niêm
mạc thực quản trong đó có 70 trường hợp u cơ được phẫu thuật tại bệnh viện
Samsung Hàn Quốc từ năm 1995 đến năm 2011. Kết quả nghiên cứu cho thấy
có 63 trường được hợp mổ nội soi, 16 trường hợp mổ mở, kích thước khối u
trung bình trong nhóm mổ mở là 6,5 cm nhóm mổ nội soi là 4,0cm. Có 15
trường hợp (19%) thủng niêm mạc thực quản phát hiện trong mổ trong đó 02
trường hợp thuộc nhóm mổ mở (12,5%) và 13 trường hợp thuộc nhóm mổ nội
soi (20,6%) [23].
Năm 2014 Sedat ZIYADE công bố kết quả nghiên cứu so sánh mổ mở
và mổ nội soi điều trị u cơ thực quản [6]. Kết quả cho thấy thời gian mổ trung
bình của nhóm mổ nội soi ngắn hơn so với mổ mở (92,5 phút so với 167,5
phút); thời gian nằm viện trung bình sau mổ nội soi ngắn hơn sau mổ mở(6
ngày so với 9 ngày); không có sự khác biệt về tỷ lệ thủng niêm mạc thực quản
trong mổ giữa hai nhóm; tỷ lệ tử vong sau mổ là 0%. Nghiên cứu đã đưa ra
kết luận: bóc u cơ thực quản qua đường mổ nội soi là phương pháp an toàn
với thời gian mổ cũng như thời gian nằm viện sau mổ ngắn.
Gần đây một số tác giả như Iscan (2013), Hu (2014), Xiaosang Chen
(2017) đã thành công trong phẫu thuật bóc u cơ thực quản khổng lồ (kích
thước trên 10cm) qua đường nội soi ngực. Qua đó kết luận kích thước khối u
không phải là chống chỉ định của phẫu thuật nội soi, khi phẫu thuật viên có
kinh nghiệm có thể mổ bóc u nội soi ngay cả khi u có kích thước lớn [20].
1.7.2. Tại Việt Nam


24

Năm 2005 tác giả Nguyễn Thuý Oanh và Lê Quang Nghĩa đã thông báo
kết quả điều trị 10 trường hợp u cơ thực quản được phẫu thuật tại Bệnh viện
Bình dân. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 4 nữ và 6 nam với tuổi trung bình
là 33 tuổi, 1 trường hợp u nằm ở 1/3 giữa, 9 trường hợp u nằm ở 1/3 dưới thực
quản. Tất cả 10 trường hợp đều được phẫu thuật bóc u qua đường mở ngực,
một trường hợp có biến chứng thủng niêm mạc thực quản sau mổ ngày thứ 4
cần phải mổ lại, không có tử vong trong và sau mổ [30].
Năm 2013 Phạm Đức Huấn và cộng sự lần đầu tiên công bố kết quả
phẫu thuật nội soi bóc u cơ thực quản lành tính trên 58 trường hợp. Nghiên
cứu cho thấy tuổi trung bình là 40,7 tuổi; tỷ lệ Nam/ Nữ là 1,4/1; triệu chứng
chính là nuốt nghẹn chiếm 75,9%, đau sau xương ức 18,9%, có 5,2% bệnh
nhân không có triệu chứng. Tất cả bệnh nhân được bóc u qua nội soi trong đó
55,2% qua đường ngực phải, 32,7% qua đường bụng, và 12,1% qua đường
ngực trái. Thời gian mổ trung bình là 137 phút đối với đường nội soi ngực và
180 phút đối với đường nội soi bụng. Có 3 trường hợp (5,2%) phải chuyển
mổ mở, và 2 trường hợp (3,4%) thủng niêm mạc thực quản trong mổ, không
có biến chứng nghiêm trọng và tử vong trong và sau mổ [8]. Gần đây số tác
giả cũng đã thông báo ứng dụng phẫu thuật nội soi bóc u cơ thực quản thành
công, tuy nhiên các nghiên cứu này chỉ dưới dạng các ca lâm sàng [30].

Chương 2


25

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán u
cơ trơn lành tính thực quản được mổ nội soi ngực bóc u tại bệnh viện Việt
Đức và bệnh viện Đại Học Y Hà Nội. Các bệnh nhân do một nhóm phẫu thuật
viên của Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội tiến hành, có sự
thống nhất về chỉ định, kỹ thuật mổ, đánh giá kết quả.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân không phân biệt nam, nữ và ở mọi lứa tuổi được chẩn đoán
u cơ trơn lành tính thực quản dựa vào hỏi bệnh, khám lâm sàng, nội soi thực
quản, siêu âm nội soi thực quản và chụp cắt lớp vi tính ngực, chọn vào nhóm
nghiên cứu nếu thoả mãn các tiêu chuẩn sau:
- Khối u cơ thực quản có kích thước từ 2- 10cm.
- Bệnh nhân được mổ bóc u bằng phẫu thuật nội soi ngực.
- Kết quả giải phẫu bệnh và xét nghiệm hoá mô miễn dịch sau mổ là u
cơ trơn lành tính thực quản.
- Tình trạng toàn thân: ASA 1 điểm hoặc ASA 2 điểm.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán u cơ thực quản nhưng được chỉ định
phương pháp điều trị khác không phải bóc u: Cắt thực quản, cắt u qua nội soi
ống mềm hoặc mổ mở bóc u do khối u quá lớn (trên 10cm), u hình móng
ngựa, có loét sùi trên u, nghi ngờ ác tính trước mổ.
- Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi: bệnh lý tim mạch,
bệnh lý hô hấp nặng
- Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi qua đường ngực
(trong trường hợp u cơ thực quản ngực): Bệnh nhân có rối loạn thông khí mức


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×