Tải bản đầy đủ

CẬP NHẬT NHỮNG TIẾN bộ TRONG điều TRỊTÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ STANFORD b cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

LÊ XUÂN THẬN

CẬP NHẬT NHỮNG TIẾN BỘ
TRONG ĐIỀU TRỊ TÁCH THÀNH
ĐỘNG MẠCH CHỦ STANFORD B CẤP

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ


LÊ XUÂN THẬN

CẬP NHẬT NHỮNG TIẾN BỘ
TRONG ĐIỀU TRỊ TÁCH THÀNH
ĐỘNG MẠCH CHỦ STANFORD B CẤP
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Pham Mạnh Hùng
PGS. TS. Nguyễn Ngọc Quang
Cho đề tài:
“Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của can thiệp nội mạch
trong điều trị tách thành động mạch chủ Stanford B cấp”
Chuyên ngành : Nội Tim mạch
Mã số
: 62 72 01 41

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
NỘI DUNG.......................................................................................................3
1. Định nghĩa, phân loại và chiến lược điều trị tách thành đmc cấp..............3
2. Điều trị nội khoa và xử trí ban đầu tách thành động mạch chủ.................4
3. Phẫu thuật thay đoạn động mạch chủ........................................................8
4. Điều trị can thiệp nội mạch động mạch chủ............................................11
4.1. Can thiệp nội mạch ở bệnh nhân tách thành động mạch chủ type B
không biến chứng.....................................................................................16
5. Những tiến bộ trong can thệp nội mạch đông mạch chủ.........................22
KẾT LUẬN.....................................................................................................24
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1. Các biến cố động mạch chủ liên quan với tần số tim.........................7
Bảng 2. Tóm tắt các khuyến cáo về đặt stent Graft động mạch chủ..............13
Bảng 3. Phần trăm huyết khối lòng giả.........................................................18



DANH MỤC HÌNH
Hình 1. .............................................................................................................3
Hình 2. .............................................................................................................7
Hình 3. .............................................................................................................8
Hình 4. .............................................................................................................9
Hình 5. Các loại Stent Graft động mạch chủ.................................................12
Hình 6. ...........................................................................................................15
Hình 7. ...........................................................................................................22
Hình 8. ...........................................................................................................23
Hình 9. ...........................................................................................................23


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý tách thành động mạch chủ ngày càng gia tăng với tỷ lệ khoảng
2- 3,5 trường hợp trên 100.000 người dân. Tại mỹ hàng năm có từ 6000 đến
10.000 trường hợp tách thành động mạch chủ. Tách thành ĐMC là hiện tượng
rách lớp áo trong của động mạch chủ làm cho dòng máu lóc vào lớp áo giữa
và bóc các lớp của động mạch gây nhiều biến chứng nặng như làm rách lớp
áo ngoài gây vỡ ĐMC, hoặc chèn ép và gây thiếu máu vào các nhánh động
mạch xuất phát từ động mạch chủ như động mạch cảnh gây tai biến mạch
não, tắc mạch tạng, tắc mạch chi .... nguy cơ tử vong cao (Tỷ lệ tử vong trong
30 ngày đối với tách thành ĐMC Stanford B khoảng 13,3%).
Điều trị tách thành động mạch chủ Stanforb cấp chủ yếu là điều trị nội
khoa. Những trường hợp tách thành ĐMC cấp có biến chứng như vỡ thành
ĐMC, thiếu máu tạng, đau tái phát, huyết áp khó kiểm soát ..trước kia có chỉ
định phẫu thuật thay đoạn ĐMC tuy nhiên nguy cơ tử vong cao và có nhiều
biến chứng (Tử vong sau phẫu thuật dao động từ 25% đến 50%, thiếu máu tủy
6,8%, đột quị 9%, thiếu máu mạch treo tràng 4,9%, suy thận cấp 19%).
Sự ra đời của can thiệp nội mạch là phương pháp ít xâm lấn hơn đã bước
đầu làm thay đổi kết quả trong điều trị tách thành động mạch chủ Stanford B
cấp. Can thiệp nội mạch nhằm mục đích phủ qua vết rách nguyên ủy đầu gần
động mạch chủ ngăn không cho dòng máu vào lòng giả từ đó giúp làm giảm
áp lực máu vào lòng giả dẫn đến giảm kích thước lòng giả và mở rộng lòng
thật của động mạch chủ giúp cải thiện tỷ lệ tử vong. Trong nghiên cứu IRAD
với 384 bệnh nhân tách thành ĐMC có 46 bệnh nhân dược can thiệp nội mạch
trong đó chỉ có 3 bệnh nhân (6.5%) tử vong trong viện. Eggebrecht H,
Neienaber CA và cộng sự với nghiên cứu gộp với 609 bệnh nhân có tỷ lệ
thành công là 98,2% và tỷ lệ các biến cố chính từ 14-18%.


2

Với sự cải tiến của các dụng cụ can thiệp nội mạch với Stentgraft mềm
mại hơn có thể áp thành với các quai động mạch chủ có các góc gập lớn, hệ
thống can thiệp với đường kính nhỏ hơn thuận lợi khi đi qua động mạch đùi
đem lại hiệu quả cao và giảm các biến cố liên quan đến thủ thuật vì vậy các
nghiên cứu gần đây chứng minh can thiệp nội mạch có lợi cả cho những bệnh
nhân tách thành ĐMC không có biến chứng giúp quá trình tái cấu trúc ĐMC
là cơ sở giảm các biến cố liên quan với ĐMC trong tương lai
Vì vậy nhằm mục tiêu tìm hiểu sâu hơn về những tiến bộ trong điều trị
tách thành ĐMC stanford B cấp chúng tôi thực hiện nghiên cứu:
"Cập nhật những tiến bộ trong điều trị tách thành ĐMC Stanford B cấp"


3

NỘI DUNG
1. Định nghĩa, phân loại và chiến lược điều trị tách thành đmc cấp
Tách thành ĐMC được định nghĩa sự gián đoạn của lớp áo giữa động
mạch chủ gây ra bởi chảy máu qua vết rách nội mạc dẫn đến sự phân tách của
các lớp của thành động mạch chủ và hình thành lòng giả và lòng thật. Trong
hầu hết các trường hợp, một vết rách nguyên ủy sẽ khởi đầu và máu sẽ phân
tách lớp áo giưa dẫn đến áp lực gây rách lớp áo ngoài sẽ gây vỡ động mạch
chủ hoặc vỡ lớp rách nội mạc vào trong lòng giả tạo vết rách thứ phát vào.

Hình 1.
Sự tiến triển của tách cũng có thể ảnh hưởng đến các nhánh bên. Các
biến chứng khác bao gồm ép tim cấp, hở van động mạch chủ và hội chứng
thiếu máu tạng ở đầu gần hoặc xa.
Hiện nay có 3 phương pháp điều trị tách thành ĐMC Stanford B bao
gồm: (i) điều trị nội khoa, (ii) điều trị ngoại khoa, (iii) can thiệp nội mạch.
Theo khuyến cáo năm 2010 của hội Tim Mạch Việt Nam đối với điều trị tách
thành ĐMC cấp tính liên quan tới ĐMC xuống nên điều trị nội khoa trừ phi
có sự tiến triển các biến chứng nguy hiểm tính mạng (hội chứng kém tưới


4

máu, tách tiến triển, phình lớn, không thể kiểm soát được huyết áp hoặc triệu
chứng....) (Mức chứng cứ B). Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây trên thế
giới cho thấy chỉ định can thiệp nội mạch đang có xu hướng mở rộng và mang
lại hiệu quả lâu dài có lợi khi giảm tỷ lệ biến cố tử vong và tăng khả năng tái
cấu trúc của ĐMC.
Điều trị tách thành động mạch chủ bao gồm kiểm soát đau, hạ huyết áp,
giảm tốc độ co bóp của thất trái giúp giảm áp lực lên thành động mạch chủ.
Điều trị theo tổn thương giải phẫu phân loại tách thành động mạch chủ.
Xác định vị trí tách thành ĐMC là rất quan trọng giúp quyết định thái độ
xử trí. Tách thành ĐMC type A cần phẫu thuật cấp cứu. Tách thành ĐMC
type B cấp đòi hỏi điều trị nội khoa tối ưu cần can thiệp cấp cứu khi có biến
chứng (thiếu máu tạng, đau tái phát, giãn nhanh của lòng giả, tách thành ĐMC
vỡ hoặc dọa vỡ, khó khống chế huyết áp).
Tách thành động mạch chủ Stanford A cấp.
Tách type A cấp cần được phẫu thuật cấp cứu đặc biệt những bệnh nhân
có nguy cơ cao như hở van động mạch chủ cấp, tràn dịch màng tim có ép tim,
đột quị, vỡ động mạch chủ, nhồi máu cơ tim).
Tách động mạch chủ xuống.
Tách type B điều trị nội khoa cần được tối ưu ngay từ đầu, Can thiệp nội
mạch hoặc phẫu thuật đặt ra khi tách thành ĐMC có biến chứng (phình tách
tiến triển, hội chứng thiếu máu tạng, vỡ hoặc dọa vỡ, đau ngực tái phát, huyết
áp khó kiểm soát) , ngày nay với sự phát triển của can thiệp nội mạch giúp
cho điều trị nhóm đối tượng dự phòng trước khi có thiếu máu tạng, dự phòng
các biến cố muộn của động mạch chủ.
2. Điều trị nội khoa và xử trí ban đầu tách thành động mạch chủ
- Giảm đau: Giảm đau đầy đủ rất cần thiết trong giai đoạn cấp, giúp làm
giảm tác dụng của các hoạt tính giao cảm là các chất gây nhịp tim nhanh và
tăng huyết áp. Thuốc giảm đau Opiat thường được lựa chọn.


5

- Kiểm soát nhịp tim và huyết áp: Dưới tác dụng của dòng chảy liên tục
theo nhịp đập sẽ thúc đẩy quá trình lóc tách thành ĐMC theo chiều lên xuống
và chiều giãn ngang. Vì thế trong hoàn cảnh cấp cứu, một mặt phải hạ huyết
áp nhanh chóng và hiệu quả, một mặt giảm huyết áp trung bình động mạch
xuống tới mức thấp nhất có thể dung nạp được mà không ảnh hưởng tới tưới
máu các cơ quan, nhờ vậy làm giảm quá trình tiến triển của tách thành ĐMC
và giảm nguy cơ vỡ. Hạ huyết áp được khuyến cáo ở mức 100 - 120 mmHg.
- Điều trị nội khoa tách thành ĐMC cơ bản hiện nay xử dụng chẹn beta
giao cảm là lựa chọn đầu tay. Thuốc chẹn beta giao cảm giúp giảm lực co bóp
của thất trái, giảm tần số tim, giảm mức độ tăng áp trong ĐMC để làm giảm
dP/dt và giảm tiến triển của lóc tách.
 Nếu không có chống chỉ định, cần bắt đầu bằng truyền tĩnh mạch thuốc
chẹn beta giao cảm chỉnh liều đạt kiểm soát nhịp tim ≤ 60 chu kỳ / phút.
Esmolol có tác dụng rất tốt điều trị tách thành ĐMC vì có thời gian bán thải
ngắn và khả năng giảm nhịp tim tốt (250 đến 500 mcg/kg/phút) và khá an
toàn cho cả những bệnh nhân kém dung nạp với chẹn beta giao cảm như hen
phế quản, suy tim. Labetalol có tác dụng tốt có thể tiêm ngắt quãng bắt đầu
với liều 20mg sau đó có thể dùng 20 đến 80 mg mỗi 10 phút cho tới tổng liều
300 mg hoặc truyền liên tục với liều 0,5-2 mg/ phút. Diltiazem hoặc
Verapamil có thể thay thế khi bệnh nhân không dung nạp với thuốc chẹn beta
giao cảm.
 Trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chẹn beta giao
cảm có thể sử dụng thay thế bằng thuốc chẹn kênh canxi loại Non-DHP để
kiểm soát nhịp tim.
 Kiểm soát nhịp tim là mục tiêu đầu tiên nếu đã kiểm soát nhịp tim tối
ưu mà huyết áp tâm thu còn trên 120 mmHg có thể sử dụng thêm các thuốc hạ
huyết áp loại ức chế men chuyển và/ hoặc thuốc giãn mạch đường tĩnh mạch


6

để hạ huyết áp thêm như Nitroprusside, Nicardipine, nitroglycerin,...và phải
đảm bảo tưới máu cơ quan đích.
 Tránh dùng các thuốc làm tăng nhịp tim , tăng giải phóng
Catecholamine, tăng co bóp thất trái dẫn đến tách thành ĐMC lan rộng.
- Trường hợp tụt huyết áp:
Truyền dịch để nâng huyết áp cần thực hiện ngay, có thể cân nhắc dùng
thuốc vận mạch khi truyền dịch huyết áp không cải thiện để duy trì tưới máu
tổ chức, tuy nhiên các thuốc này có nguy cơ làm tăng tần số tim và sức co bóp
cơ tim làm tăng áp lực lên thành động mạch chủ. Đồng thời cần tìm nguyên
nhân gây ra tụt huyết áp để điều trị như: vỡ thành ĐMC, tràn máu màng tim
gây ép tim, NMCT,... vì vậy việc nâng huyết áp chỉ là trong quá trình chẩn
đoán, điều quan trọng quyết định sống còn của bệnh nhân là phát hiện ngay
biến chứng dẫn đến tụt huyết áp để xử trí.
Tóm lại các chỉ định điều trị nội khoa được chỉ định trong điều trị TBAD
không biến chứng, và kết hợp điều trị trong trường hợp có chỉ định can thiệp
nội mạch hoặc phẫu thuật mở.
Estrera và cộng sự đã đánh giá 159 bệnh nhân tách type B cấp tính, Tỷ lệ
tử vong trong bệnh viện ở những bệnh nhân được điều trị nội khoa (tức là,
không biến chứng) là 7,3%. biến chứng vỡ 5%, đột quỵ 5%, thiếu máu tủy
sống 8,2%, thiếu máu mạc treo 5,7%, chạy thận 13,8% và thiếu máu chi dưới
3,8%. Tỷ lệ sống sau 1 năm và 5 năm lần lượt là 83% và 75%. Khoảng 14,5%
bệnh nhân tiến triển thành tách thành đmc có biến chứng đòi hỏi phải can
thiệp .tỷ lệ tử vong trong viện cho nhóm này khoảng 17%.
Tsai và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu sổ bộ (IRAD) cho thấy có
khoảng 10% tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở những bệnh nhân được điều trị nội
khoa đơn thuần. Một báo cáo khác của Estrera và cộng sự cho thấy tỷ lệ tử
vong tương đương và khoảng 11% bệnh nhân trong nhóm đó yêu cầu can


7

thiệp phẫu thuật. tỷ lệ sống còn sau 1 năm và 3 năm đối với những bệnh nhân
được điều trị nội khoa ở mức 90,3% và 77,6%.
Trong nghiên cứu của tác giả Kazuhia kodama và cộng sự để thấy rõ vai trò
của việc kiểm soát tần số tim một cách chặt chẽ đến kết quả điều trị tách thành
ĐMC cấp đã nghiên cứu 171 bệnh nhân có tách thành ĐMC type B cấp ở mỗi
mức tần số tim càng thấp thì các biến cố liên quan động mạch chủ càng thấp.
Bảng 1. Các biến cố động mạch chủ liên quan với tần số tim
Tần số tim

Biến cố ĐMC

Tỷ lệ phẫu thuật

4 (12.5%)

0

60–70 bpm (n=65)

25 (38.5%) *

13 (20%)*

>70−80 bpm (n=56)

20 (35.7%) *

11 (19.6%)*

5 (27.8%)

2 (11.1%)

<60 bpm (n=32)

>80 bpm (n=18)

Trong nghiên cứu có 32 bệnh nhân được kiểm soát tần số chặt chẽ < 60
ck/p (tần số tim 56,6 + 3.1 nhịp/phút) và 139 bệnh nhân kiểm soát nhịp tim
nhưng chỉ đạt tần số tim > 60 ck/p (tần số 71,7 +8,2 CK/P) cho thấy nhóm
được kiểm soát chặt chẽ tần số tim < 60 CK/P có ít các biến cố động mạch
chủ hơn.


8

Hình 2.
3. Phẫu thuật thay đoạn động mạch chủ:
Phẫu thuật thường trực tiếp làm liền vị trí rách nguyên ủy và điều trị biến
chứng (biến chứng vỡ hoặc thiếu máu tạng) để cứu sống bệnh nhân và cấp
máu các tạng bị chèn ép. Phẫu thuật kinh điển điều trị tách thành động mạch
chủ vỡ là thay đoạn ĐMC bị vỡ. Khi tách thành ĐMC biến chứng thiếu máu
tạng thì lựa chọn phẫu thuật dùng mảnh mạch nhân tạo che phủ vết rách
nguyên ủy đầu gần, phẫu thuật tạo lỗ hoặc bác cầu ngoài giải phẫu cấp máu
cho các tạng bị thiếu máu, che phủ vết rách nguyên ủy đòi hỏi mũi khâu đầu
gần phải ở vùng mạch lành không bị tách, đoạn mạch nhân tạo sẽ che phủ vết
rách và dẫn máu trực tiếp vào lòng thật kỹ thuật này giúp điều trị thiếu máu
tạng do cơ chế chèn ép động học.


9

Hình 3.
Phẫu thuật tạo lỗ bên của vết rách nội mạc thường tại vị trí ngang mức
hoặc dưới vị trí nhánh động mạch bị thiếu máu tạng. Một lỗ cắt trên vách của
lớp nội mạc bị tách ngăn lòng giả lòng thật giúp cân bằng áp lực giữa lòng giả
và lòng thật vì vậy dòng máu trực tiếp đi vào lòng thật đang bị ép.


10

Hình 4.
Một số trường hợp tách thành ĐMC có thiếu máu chi dưới phẫu thuật cầu
nối trực tiếp cấp máu cho chân bị thiếu máu kèm theo điều trị nội khoa tối ưu.
Bozinovski và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu hồi cứu 76 bệnh nhân đã
trải qua thay đoạn động mạch chủ. Tỷ lệ tử vong do phẫu thuật là 22,4%. Tỷ
lệ đột quỵ (6,6%), liệt 2 chân (6,6%), chạy thận (10,5%), liệt dây thần kinh
quặt ngược trái (39,5%) và biến chứng tim mạch khác (43,4%).
Trimarchi và cộng sự trong nghiên cứu sổ bộ 82 bệnh nhân được phẫu
thuật có kết quả tỷ lệ tử vong 29,3%. Phần lớn (69,3%) những biến cố sảy ra
ở bệnh nhân thay đoạn động mạch chủ. Đột quỵ và liệt xảy ra lần lượt là 9,0%
và 4,5%.

Sachs và cộng sự đã phân tích dữ liệu quốc gia (NIS) cho thấy tỷ lệ tử
vong trong bệnh viện 20% cho bệnh nhân trải qua thay đoạn động mạch chủ,
mặc dù bệnh nhân trẻ và ít bị bệnh phối hợp.
Mặc dù điều trị nội khoa tối ưu xong tách thành ĐMC vẫn có thể tiến
triển như vỡ, biến chứng thiếu máu tạng, giãn tiến triển nhanh đòi hỏi phải
phẫu thuật. Mục tiêu của phẫu thuật tách type B cấp là phòng vỡ động mạch
chủ và điều trị các biến chứng khác như thiếu máu tạng. Phẫu thuật được thực
hiện ở bệnh nhân có lòng giả lớn hoặc tiến triển lên phần quai làm cho
landing Zone ngắn không phù hợp cho can thiệp.


11

Nguy cơ tử vong ở bệnh nhân tách thành động mạch chủ có thể là 5%
-10% thậm trí là 70% ở những bệnh nhân tách thành ĐMC có biến chứng.
Các yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong liên quan đến phẫu thuật bao gồm ép
tim cấp, vị trí vết rách nguyên ủy, thời gian phẫu thuật, biểu hiện thiếu máu
tạng, thiếu máu thận, suy thận, các bệnh lý phổi.
Phẫu thuật thay đoạn đầu động mạch chủ xuống và phẫu thuật tạo lỗ bên
vẫn là một lựa chọn trong điều trị tách thành ĐMC stanford B cấp thường
được chỉ định cho những bệnh nhân tách type B do rối loạn tổ chức của ĐMC
liên quan đến gen (hội chứng Marfan, Ehlers - Danlos, Loeys-Dietz, Turner)
hơn là can thiệp nội mạch. Stentgraft không lên xử dụng ở bệnh nhân có bệnh
lý ĐMC do rối loạn tổ chức liên kết vì thành ĐMC rất dễ tổn thương khi luôn
có lực tác động của hệ thống StentGraft. Các chuyên gia khuyến cáo chỉ lên
can thiệp nội mạch ở bệnh nhân có bệnh lý rối loạn tổ chức liên kết của ĐMC
khi nguy cơ phẫu thuật thay đoạn ĐMC quá cao, một số nghiên cứu theo dõi
một số bệnh nhân được can thiệp nội mạch tuy tỷ lệ thành công cao ít biến
chứng nhưng theo dõi lâu dài tỷ lệ tái can thiệp ĐMC cao do ĐMC tiếp tục
giãn ra vì vậy có thể là can thiệp nội mạch là biện pháp bác cầu can thiệp
trong tình trạng cấp cứu.
Nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật can thiệp nội mạch, phẫu thuật sửa
chữa cho TBAD hiện chỉ dành cho những bệnh nhân không có khả năng can
thiệp nội mạch (không phù hợp về cấu trúc giải phẫu, tổn thương phức tạp,....)
hoặc đã thất bại với can thiệp. Mục đích của phẫu thật là thay thế đoạn ĐMC
bị tổn thương, cắt bỏ chỗ rách nội mạc, phục hồi sự tưới máu ngoại vi và nội
tạng. Hiện nay không có những thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh các kỹ thuật
phẫu thuật mở khác nhau, do đó không có các bằng chứng về phương pháp
phẫu thuật tối ưu. Mặc dù trong những thập kỷ qua kết quả phẫu thuật mở sửa
chữa TBAD đã có nhiều cải thiện, nhưng tỷ lệ tử vong vẫn cao ở mức 25-50


12

% tuỳ nghiên cứu, phụ thuộc vào mức độ tổn thương và tính chất cấp cứu của
phẫu thuật. Một đặc điểm quan trọng là tách thành ĐMC typ B cấp gặp nhiều
ở đối tượng > 60 tuổi, các bệnh nhân lớn tuổi hay có bệnh lý nặng khác kèm
theo không đủ điều kiện phẫu thuật. Tuổi cao làm tăng nguy cơ tử vong khi
phẫu thuật, do đo việc lựa chọn can thiệp vẫn được ưu tiên hơn ở nhóm đối
tượng này.
4. Điều trị can thiệp nội mạch động mạch chủ:
Can thiệp nội mạch ra đời là phương pháp ít xâm lấn hơn, bước đầu làm
thay đổi kết quả trong điều trị tách thành ĐMC Stanford B cấp. Can thiệp nội
mạch xử dụng hệ thống Stent Graft bao gồm một khung giá đỡ bằng kim loại
bao quang được phủ bằng một lớp màng bọc Polyme khi được đặt vào trong
lòng động mạch chủ có vai trò lót mặt trong của động mạch chủ nhằm mục
đích phủ qua vết rách nguyên ủy đầu gần của ĐMC, ngăn không cho dòng
máu vào lòng giả, từ đó giúp làm giảm áp lực lòng giả và thúc đẩy quá trình
huyết khối trong lòng giả, dẫn đến giảm kích thước lòng giả và mở rộng lòng
thật. Qua đó giảm nguy cơ vỡ ĐMC, cải thiện sự tưới máu các tạng do giảm
kích thước lòng giả và lòng thật được mở rộng, cuối cùng làm giảm tỷ lệ tử
vong cho người bệnh.
Cấu tạo của StentGraft bao gồm một khung kim loại có tác dụng nhớ
hình vì vậy sau khi Stent Graft được giải phóng khung kim loại có tác dụng
áp sát vào thành mạch giúp nối đầu lành của ĐMC phía gần với phần động
mạch chủ phía sau, bên ngoài của StentGraft được phù một lớp màng bọc cấu
tại bởi các sợi Polymer. Stengaft có nhiều loại do các hãng dụng cụ y tế khác
nhau, phổ biến gồm các loại của Medtronic Valient, Bolton Relay, Gore
Excluder, Cook TX2...


13

Hình 5. Các loại Stent Graft động mạch chủ
Kỹ thuật can thiệp nội mạch qua da sử dụng đường vào động mạch đùi
với gây tê tại chỗ là thủ thuật ít xâm lấn tránh được các tai biến liên quan đến
gây mê , hồi sức sau phẫu thuật, cùng với đó các thế hệ Stent Graft mới có
nhiều ưu điểm vượt trội về thiết kế, độ bền, kích thước và khả năng chống di
lệch đã từng bước nâng cao khả năng thành công của thủ thuật và hạn chế các
biến chứng.
- Chỉ định: theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt Nam, chỉ định can
thiệp đặt Stent Graft được tóm tắt trong bảng sau:
Bảng 2. Tóm tắt các khuyến cáo về đặt stent Graft động mạch chủ
Nhóm/phân nhóm
Loét xâm nhập/ tụ Không có triệu chứng
Có triệu chứng
máu thành ĐMC
Chấn thương cấp
Chấn thương mạn

Mức

Mức

khuyế

bằng

n cáo
III
IIa
I
IIa

chứng
C
C
B
C


14

TĐMC Stanford B Có thiếu máu cục bộ
Không thiếu máu cục bộ
cấp
TĐMC bán cấp
TĐMC mạn
>5,5cm hoặc có tổn thương phối
hợp
Phình ĐMC xuống >5,5cm và không có tổn thương
do thoái hóa

phối hợp
<5,5cm và không có tổn thương

I
IIb
IIb
IIb

A
B
C
C

IIa

B

IIb

C

III
C
phối hợp
Phình quai ĐMC
Nguy cơ tương đối
III
A
Tổn thương nặng kèm theo
IIb
C
Phình ĐMC tổn thương nặng kèm theo
IIb
C
- Điều kiện can thiệp Stent Graft: Thông thường, bệnh nhân cần có động
mạch đùi chung tối thiểu 1 bên lớn hơn 7mm làm đường vào. Đoạn ĐMC
phình tách cần có phần cổ cho Stentgraft kết nối (vị trí landing zone) ở đầu
gần và đầu xa dài tối thiểu 2cm. Các nhánh mạch máu lớn xuất phát từ động
mạch chủ như động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, các động
mạch thận… cách vị trí tổn thương trên 2cm. Đoạn ĐMC phình tách không
quá xoắn vặn, gập góc.
- Các bước tiến hành thủ thuật can thiệp Stent Graft.
a) Chuẩn bị.
Cán bộ chuyên khoa:
1 bác sĩ chính được đào tạo chuyên sâu về tim mạch can thiệp, có kinh
nghiệm trong đặt stent Graft động mạch chủ
1 bác sĩ phụ chuyên ngành tim mạch can thiệp.
1 bác sĩ ngoại mạch máu trong trường hợp phải phẫu thuật mở mạch máu
và 1 bác sĩ gây mê hồi sức trong trường hợp bệnh nhân cần gây mê khi làm
thủ thuật.
1 điều dưỡng phụ.


15

Phương tiện
Máy tăng sáng truyền hình hoặc máy chụp mạch máu DSA.
Máy siêu âm Doppler trong một số trường hợp.
Dụng cụ mở đường vào động mạch đùi và dụng cụ đóng mạch
(Perclose).
Catheter chụp động mạch chủ.
Dây dẫn đường cứng trong can thiệp động mạch chủ ( Superstiff).
Bộ Stent Graft (bao gồm Stent Graft và bóng nong)
Thuốc sử dụng trong thủ thuật (Heparin, thuốc cản quang)
Người bệnh
Bệnh nhân và người nhà được giải thích đầy đủ về lợi ích cũng như nguy
cơ của thủ thuật, ký giấy cam đoan thủ thuật.
Bệnh nhân được làm xét nghiệm máu, các xét nghiệm chẩn đoán hình
ảnh không xâm nhập phục vụ cho điều trị can thiệp.
Bệnh nhân được làm thủ thuật tại khoa tim mạch can thiệp.
b)Các bước tiến hành
Gây tê tại chỗ
Bộc lộ vị trí đường vào động mạch.
Xác định và gây tê vị trí chọc động mạch.
Mở đường vào động mạc
Dùng kim chọc động mạch để đưa guide wire vào lòng mạch.
Đưa sheath vào trong lòng mạch theo guide wire.
Cố định mạch máu bằng dụng cụ đóng mạch, trường hợp không có dụng
cụ đóng mạch, phải bộc lộ mạch máu.
Đưa catheter chụp động mạch chủ :xác định vị trí tách, phình, kích
thước, chiều dài.
Đưa wire cứng tới tận gốc động mạch chủ. Sau khi đưa catheter dưới


16

hướng dẫn của wire mềm tới gốc động mạch chủ, catheter được thay bằng
guidewire cứng.
Đưa dụng cụ stent Graft đến đúng vị trí và triển khai đặt stent sau khi đã
chụp kiểm tra chính xác vị trí cần đặt và tránh phủ các nhánh bên.Có thể dùng
bóng nong cho stent áp sát thành động mạch chủ.
Chụp kiểm tra lại sau đặt stent bằng catheter chụp động mạch chủ.
Rút toàn bộ hệ thống.
Đóng mạch bằng dụng cụ hoặc khâu động mạch.
Băng ép cầm máu đường vào động mạch và chuyển bệnh nhân về phòng
theo dõi.

Hình 6.
Theo dõi
bệnh nhân sau can thiệp được chuyển về phòng theo dõi
Theo dõi toàn trạng, triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.
Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu.
Theo dõi xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu 24h sau thủ thuật.
Vị trí chọc động mạch
4.1. Can thiệp nội mạch ở bệnh nhân tách thành động mạch chủ type B
không biến chứng:


17

Sau thành công của can thiệp đặt Stentgraft ở bệnh nhân tách thành
ĐMC có biến chứng với tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp hơn so với phẫu
thuật câu hỏi đặt ra là can thiệp nội mạch ở những bệnh nhân tách thành ĐMC
không biến chứng có hiệu quả hay không. Cơ sở của cách tiếp cận này là
Stentgraft giúp phủ qua vết rách nguyên phát ở đầu gần ngăn không cho máu
chảy vào lòng giả từ đó làm giảm áp lực trong lòng giả do đó làm giảm nguy
cơ vỡ và giảm tiến triển thành thiếu máu tạng trong giai đoạn cấp tính hoặc
giảm nguy cơ giãn theo thời gian. Bởi vì giai đoạn tách mạn tính thì vách tách
thành ĐMC giữa lòng giả và lòng thật trở lên cứng, huyết khối vì vậy việc can
thiệp nội mạch sẽ trở lên khó khăn và phức tạp hơn rất nhiều vì vậy mục tiêu
của can thiệp sớm giúp huyết khối lòng giả, thúc đẩy quá trình tái cấu trúc
động mạch chủ giảm nguy cơ giãn động mạch chủ từ đó giảm tỷ lệ phải can
thiệp muộn
Trên có sở các số liệu trong các nghiên cưu quan sát và một nghiên cứu
ngẫu nhiên. Điều trị nội khoa lựa chọn điều trị cho bệnh nhân tách thành
ĐMC type B cấp không có biến chứng với việc không chế huyết áp lâu dài và
theo dõi tiến triển trên hình ảnh tái cấu chúc ĐMC. Nghiên cứu IRAD với 384
bệnh nhân trong đó 73% được điều trị nội khoa tỷ lệ tử vong trong viên của
nhóm này là 10%.
Một số thử nghiệm lâm sàng can thiệp nội mạch cho những bệnh nhân
tách thành ĐMC type B cấp nhưng không có biến chứng giúp cải thiện kết
qủa lâu dài, việc thúc đẩy tái cấu chúc động mạch chủ như mở rộng lòng thật
và huyết khối lòng giả là cơ sở giúp cải thiện tỷ lệ tử vong cũng như các biến
cố muộn của động mạch chủ.
Ngiên cứu INSTEAD (The INvestigation of STEnt grafts in patients
with Aortic Dissection) thực hiện trên 140 bệnh nhân tách thành ĐMC có tình
trạng lâm sàng ổn định không có hội chứng thiếu máu tạng một cách ngẫu


18

nhiên được can thiệp nội mạch và một nhóm tiếp tục điều trị nội khoa với
huyết áp mục tiêu dưới 120/80 mmHg. Kết quả sau 2 năm theo dõi không có
sự khác biệt về tỷ lệ sống còn giữa 2 nhóm (tỷ lệ sống còn ở nhóm điều trị nội
khoa đơn thuần là 89% so với nhóm đặt StentGraft là 96%) tuy nhiên nhóm
được can thiệp động mạch chủ tỷ lệ tái cấu trúc động mạch chủ cao hơn so
với nhóm điều trị nội khoa (91,3% so với 19,4%). Tiếp tục theo dõi sau 5 năm
trong nghiên cứu (INSTEAD - XL) nhóm được can thiệp đặt StentGraft có tỷ
lệ tử vong liên quan đến ĐMC thấp hơn so với nhóm điều trị nội khoa đơn
thuần. so sánh về mức độ tái cấu trúc động mạch chủ thì cho thấy nhóm điều
trị nội khoa chỉ có 22% bệnh nhân được huyết khối lòng giả hoàn toàn so với
nhóm can thiệp đạt 90,6% bệnh nhân được huyết khối hoàn toàn lòng giả.
Nghiên cứu ADSORD (The Acute Dissection: Stent-graft OR Best
medical therapy) là thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở châu âu những
bệnh nhân tách thành ĐMC type B cấp không có biến chứng với tiêu chí đánh
giá lòng giả không được huyết khối hoàn toàn hoặc không có huyết khối lòng
giả sau 1 năm theo dõi, giãn động mạch chủ > 5mm, hoặc đường kính chỗ
giãn nhất ĐMC đoạn xuống > 55 mm, vỡ động mạch chủ, biến cố tụ máu
ngoài lớp áo ngoài ĐMC trên chẩn đoán hình ảnh. nghiên cứu gồm 60 bệnh
nhân chia mỗi nhóm 30 bệnh nhân. Kết quả sau 1 năm:
Bảng 3. Phần trăm huyết khối lòng giả
Có biến cố
Không huyết khối lòng giả
Giãn động mạch chủ
Vỡ động mạch chủ

TEVR + BMT
15/30(50.0%)

BMT
31/31(100.0%

P
<0.001

13/30(43%)
11/30(37%)
0/30 (0%)

)
30/31(97%)
14/31(45%)
0/31(0%)

<0.001
0.5


19

Khi đưa vào nghiên cứu giữa 2 nhóm không có sự khác biệt về đường
kính lòng giả lớn nhất trung bình tương tự nhau (Nhóm có can thiệp 23,9mm so
với nhóm điều trị nội khoa 22,1 mm, p =0.791) và đường kính lòng thật lớn
nhất không khác nhau (nhóm can thiệp 22,5 so với nhóm điều trị nội khoa 23,6
mm, p=0,83) tuy nhiên sau 1 năm theo dõi đường kính lòng giả lớn nhất trung
bình của nhóm can thiệp nhỏ hơn nhím điều trị nội khoa (18,5 mm so với 25,1
mm, p < 0.001) và đường kính lòng thật lớn nhất của nhóm can thiệp lớn hơn
nhóm điều trị nội khoa đơn thuần (32,2mm so với 25.5 mm với p < 0.001).
Đường kính lòng giả lớn nhất ở nhóm can thiệp giảm theo thời gian
(giảm 7.0 mm) trong khi nhóm điều trị nội khoa thì đường kính này tăng lên
(tăng 4,3mm). Đường kính lòng thật lớn nhất ở nhóm can thiệp tăng 8,4 mm
so với nhóm điều trị nội khoa 1,9mm với p = 0,022.
Trong số những bệnh nhân tách thành ĐMC cấp không có biến chứng
câu hỏi đặt ra là làm thế nào nhận ra nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao sẽ tiến
triển thành các biến chứng trong tương lai để lựa chọn can thiệp đặt Stentgraft
sớm giúp dự phòng biến chứng và nhóm bệnh nhân chắc chắn sẽ huyết khối
hoàn toàn lòng giả chỉ cần điều trị nội khoa đơn thuần.
Nhiều nghiên cứu đặc biệt là các nghiên cứu thuần tập đã chỉ ra rằng
nhiều bệnh nhân có lợi ích khi can thiệp nội mạch sớm.
Trong nghiên cứu hồi cứu 228 bệnh nhân có tách thành ĐMC cấp không
biến chứng, Ueki và cộng sự cho thấy đường kính động mạch chủ xuống và vị
trí vết rách nguyên ủy là các yếu tố dự báo tiên lượng các biến cố động mạch
chủ (tử vong liên quan đến tách thành ĐMC, can thiệp hoặc phẫu thuật, phình
giãn động mạch, tách ngược) Ở bệnh nhân được điều trị nội khoa đơn thuần.
những bệnh nhân có đường kính ĐMC xuống nhỏ hơn 40 mm và vết rách
nguyên ủy ở vị trí xa động mạch dưới đòn trái trên 50 mm thì có tới 82,5%
không có biến cố liên quan đến ĐMC.


20

Ngược lại, những người có đường kính động mạch chủ lớn hơn 40 mm
và ở đầu gần ĐMC xuống (dưới 50 mm so với động mạch dưới đòn trái) chỉ
có 53,5% không có biến cố ĐMC sau 5 năm.
Marui và cộng sự thực hiện nghiên cứu hồi cứu bệnh nhân tách thành
ĐMC cấp không biến chứng xác định đường kính động mạch chủ lớn hơn 40
mm, huyết khối bán phần lòng giả liên quan đến các biến cố ĐMC muộn.
Trong một đánh giá hồi cứu 110 bệnh nhân có tách thành ĐMC type B cấp
không biến chứng, Akutsu và cộng sự đã xác định được đường kính động
mạch chủ trên 45 mm và huyết khối bán phần lòng giả là các yếu tố nguy cơ
độc lập đối với tử vong liên quan tách thành ĐMC trong tương lai., Song và
cộng sự xác định đường kính lòng giả từ 22 mm trở lên như là một yếu tố dự
báo độc lập sự tiến triển phình động mạch và tử vong liên quan với phình
động mạch chủ.
Nhiều kỹ thuật can thiệp nội mạch được xử dụng điều trị tách thành
ĐMC type B cấp như can thiệp đặt StentGraft phủ qua vết rách tiên phát,
StentGraft có lỗ bên hoặc có nhánh bên
+ StentGraft che phủ vết rách nguyên ủy ở đầu gần động mạch chủ
xuống ngăn chặn dòng máu vào lòng giả làm tăng dòng chảy lòng thật.
StentGraft phải kết nối ít nhất 1 đến 2 cm với phần động mạch chủ lành
không bị tách để cố định Stentgraft.
+ Can thiệp đặt Stent nhánh bên của động mạch chủ nếu nhánh bị tách
gây thiếu máu tạng hoặc nhánh bên bị hẹp nhiều.
+ Tạo lỗ thông trên lớp nội mạc mạch bị tách bằng bóng làm tăng tưới
máu cho tổ chức
Patel và cộng sự thực hiện nghiên cứu 69 bệnh nhân tách thành ĐMC
cấp tính biến chứng thiếu máu nội tạng. Lựa chọn điều trị bao gồm đặt Stent
tạo lỗ thông trên vách nội mạc, stent nhánh bên, tạo lỗ thông lòng giả lòng


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×