Tải bản đầy đủ

BIẾN CHỨNG của BỆNH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH sâu CHI dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

MAI ĐỨC THẢO

BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

MAI ĐỨC THẢO


BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn
Cho đề tài:
Nghiên cứu nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và hiệu
quả dự phòng bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp ở bệnh
nhân hồi sức cấp cứu

Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu chống độc
Mã số
: 62720122

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2017


CHỮ VIẾT TẮT

ACCP

: Hiệp hội lồng ngực Mỹ (american chest college physicians)

ALNP

: Áp lực nhĩ phải

ALTTTP

: Áp lực tâm thu thất phải

BN

: Bệnh nhân

BNP

: B-type Natriuretic Peptide



BPA

: Nong ĐMP bằng bóng (Balloon pulmonary angioplasty)

COPD

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CTEPH

: Tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối mạn tính
(Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension)

ĐMP

: Động mạch phổi

HA

: Huyết áp

HK

: Huyết khối

HKTMCD

: Khối tĩnh mạch chi dưới

HKTMS

: Huyết khối tĩnh mạch sâu

HSTC

: Hồi sức tích cực

PA

: Tăng áp lực động mạch phổi

PAH

: Tăng áp động mạch phổi

PCWP

: Áp lực mao mạch phổi bít

PE

: Nhồi máu phổi (pulmonary embolism)

PEA

: Tái tạo động mach phổi (pulmonary endarterectomy)

PESI

: Pulmonary embolism severity index

PH

: Tăng áp phổi

PTS

: Hội chứng sau huyết khối

PVR

: Sức cản mạch phổi

sPESI

: Simplified pulmonary embolism severity index


THA

: Tăng huyết áp

TMSCD

: Tĩnh mạch sâu chi dưới

TTĐMP

: Thuyên tắc động mạch phổi

TTP

: Thuyên tắc phổi

VKA

: Kháng vitamin K

VTE

: Huyết khối tĩnh mạch

XQ

: X quang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
I. THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI..............................................................1
1.1. Dịch tễ và yếu tố nguy cơ.......................................................................1
1.2. Sinh lý bệnh học......................................................................................4
1.2.1. Kháng lực mạch máu phổi tăng do bởi..........................................5
1.2.2. Sự trao đổi khí giảm do...................................................................5
1.3. CHẨN ĐOÁN.........................................................................................5
1.3.1. Chẩn đoán xác định.........................................................................5
1.3.2. Chẩn đoán phân biệt........................................................................9
1.3.3. Chẩn đoán mức độ nặng..................................................................9
1.3.4. Quy trình chẩn đoán xác định TTP..............................................11
1.4. ĐIỀU TRỊ...............................................................................................12
1.4.1. Phân tầng nguy cơ.........................................................................13
1.4.2. Điều trị TTP nguy cơ cao.............................................................14
1.4.3. Điều trị TTP nguy cơ trung bình/ thấp.........................................20
1.5. Điều trị dự phòng..................................................................................22
II. TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI.....................................................25
2.1. Đại cương...............................................................................................26
2.2. Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh..........................................................27
2.3. Chẩn đoán..............................................................................................29
2.3.1. Lâm sàng........................................................................................29
2.3.2. Tiêu chuẩn cận lâm sàng...............................................................30
2.4. Điều trị...................................................................................................32
2.4.1. Điều trị đông máu..........................................................................32
2.4.2. Liệu pháp hỗ trợ.............................................................................33
2.4.3. Van lọc TM chủ dưới.....................................................................33
2.4.5. Phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐMP...................................................33
2.4.6. Điều trị thuốc..................................................................................33
2.4.7. Nong ĐMP bằng bóng...................................................................34


2.4.8. Ghép phổi.......................................................................................34
III. HỘI CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI.........................................................37
3.1. Định nghĩa..............................................................................................37
3.2. Cơ chế bệnh sinh...................................................................................37
3.3. Triệu chứng............................................................................................38
3.4. Yếu tố nguy cơ.......................................................................................38
3.5. Chẩn đoán..............................................................................................39
3.6. Điều trị.....................................................................................................41
3.6.1. Nội khoa ........................................................................................41
3.6.2. Can thiệp nội mạch, phẫu thuật....................................................43
3.7. Dự phòng hội chứng hậu huyết khối...................................................43
KẾT LUẬN.....................................................................................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.
Bảng 2.
Bảng 3.
Bảng 4.
Bảng 5.
Bảng 6.
Bảng 7.
Bảng 8.
Bảng 9.
Bảng 10.

Yếu tố nguy cơ của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.......................3
Thang điểm Wells .............................................................................6
Thang điểm Geneva .........................................................................7
Thang điểm tiên lượng nguy cơ tử vong PESI và sPESI................10
Phân loại theo mức độ tổn thương và hướng điều trị......................13
Tóm tắt kỹ thuật và dụng cụ điều trị TTP trực tiếp qua catheter....18
Heparin không phân đoạn - biểu đồ Raschke .................................19
Yếu tố nguy cơ tái phát HKTMS....................................................22
Thời gian điều trị kháng đông dự phòng tái phát............................23
Phân loại tăng áp phổi ....................................................................25


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.
Hình 2.
Hình 3.
Hình 4:
Hình 5:
Hình 6:
Hình 7.

Tóm tắt điểm chính sinh lý bệnh TTP...............................................4
Phân loại theo độ nặng (nguy cơ) của TTP.....................................14
Tóm tắt các bước chẩn đoán và xử trí TTP.....................................24
Chụp perfusion CT scanning một phụ nữ CTEPH..........................31
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (MDCT) của các động mạch phổi ở
trung tâm , nam 46 bị CTEPH.........................................................32
Phẫu thuật nong mạch phổi thùy dưới bên phải.............................34
Biểu hiện lâm sàng và phổ của hội chứng hậu huyết khối..............41


DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1: Tiếp cận chẩn đoán TTP với huyết động ổn định..............................11
Sơ đồ 2: Tiếp cận chẩn đoán TTP với huyết động không ổn định.................12
Sơ đồ 3: Điều trị tăng áp ĐM phổi tắc nghẽn mãn tính (CTEPH) BPA, nong
mạch phổi........................................................................................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là một bệnh thường gặp và
nguy hiểm vì triệu chứng lâm sàng không điển hình, chẩn đoán khó khăn,
điều trị phức tạp, có thể gặp ở tất cả các chuyên khoa và đặc biệt là biến
chứng của chúng nguy hiểm, có thể gây tử vong nếu không được chẩn đoán
và điều trị. Biến chứng cấp tính nguy hiểm nhất của huyết khối tĩnh mạch chi
dưới (HKTMCD) là thuyên tắc động mạch phổi (ĐMP), nếu huyết khối lớn
làm tắc các nhánh động mạch phổi lớn gây thuyên tắc trên diện rộng, nguy cơ
tử vong rất cao. Khoảng 90% huyết khối gây tắc động mạch phổi có nguồn
gốc từ huyết khối tĩnh mạch chi dưới. Đối với những trường hợp tắc các
nhánh nhỏ thường ít có triệu chứng lâm sàng nhưng hậu quả lâu dài gây xẹp
phổi, tăng áp động mạch phổi. 50% bệnh nhân HKTMSCD có thuyên tắc
ĐMP mà không có triệu chứng, 70% bệnh nhân thuyên tắc ĐMP có
HKTMSCD. Tắc nghẽn tĩnh mạch chi dưới kéo dài do huyết khối dẫn đến suy
van tĩnh mạch và làm tăng áp lực tĩnh mạch mạn tính, gây nên hội chứng hậu
huyết khối và cũng là nguyên nhân của huyết khối tái phát, có đến 28% BN
HKTMS sẽ dẫn đến hội chứng hậu huyết khối trong 5 năm [1].
I. THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
1.1. Dịch tễ và yếu tố nguy cơ
Thuyên tắc phổi và HKTMS là 2 dạng biểu hiện lâm sàng của bệnh lý
thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, cả 2 đều có chung yếu tố nguy cơ, phần lớn
các trường hợp thuyên tắc phổi là hậu quả của HKTMS. Khoảng 50-60% số
trường hợp HKTMS dẫn tới thuyên tắc phổi, nguy cơ tử vong ở nhóm bệnh
nhân thuyên tắc phổi lớn hơn nhiều so với nhóm huyết khối tĩnh mạch sâu.


2
Bên cạnh đó khả năng tái phát trong nhóm thuyên tắc phổi gấp 3 lần so với
nhóm HKTMS [2],[3].
Khoảng 10 - 15% tử vong trong bệnh viện là do thuyên tắc phổi. Ở Mỹ tỉ
lệ bị thuyên tắc phổi (TTP) ở bệnh nhân nằm viện (dữ liêu từ năm 1979 đến
1999) là 0.4% [4]. Mặc dù chỉ có 40-53/100000 người được chẩn đoán mỗi
năm, số trường hợp bị thuyên tắc phổi thật sự ước tính lên đến 600.000 ca [5].
Tại Thụy Điển theo một phân tích tử thiết trên 230.000 người, tỉ lệ thuyên tắc
HKTM là 25% và TTP là 18.3%, ước tính tỉ lệ TTP trong dân số khoảng
42.5/10000 một năm [6]. Ở Anh và Pháp, nghiên cứu trên 342.000 dân, tỉ lệ bị
thuyên tắc HKTM và TTP lần lượt là 18.3 và 6/10.000/năm [7]. Tại Việt Nam,
theo Hoàng Bùi Hải (2013) nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ tắc động
mạch phổi là 40,4% trong các bệnh nhân nghi ngờ [8].
Yếu tố nguy cơ của thuyên tắc HKTM và TTP tương tự nhau. Năm 1856,
Rudolf Virchow đưa ra 3 yếu tố nguy cơ dẫn đến thuyên tắc huyết khối trong
lòng mạch: tổn thương thành mạch máu, trạng thái tăng đông và ứ trệ tuần
hoàn. Các yếu tố nguy cơ được chia làm 2 loại: liên quan đến bệnh nhân
(không thể thay đổi được) và liên quan đến hoàn cảnh (thay đổi được) [9]. Tỉ
lệ mắc bệnh thuyên tắc HKTM ngang nhau ở 2 giới nhưng tăng dần theo
tuổi. Tuổi trung bình bị TTP là 62, và khoảng 65% bệnh nhân thuộc nhóm
trên 60 tuổi. Nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi tỉ lệ bị TTP cao gấp 8 lần so với
nhóm dưới 50 [10]. Khoảng một nửa trường hợp thuyên tắc HKTM không tìm
được nguyên nhân và xảy ra kể cả khi không có chấn thương, phẫu thuật, bất
động kéo dài hay bị ung thư trước đó. TTP xảy ra trên những bệnh nhân thuộc
loại này được gọi TTP không có khởi phát (unprovoked PE) chiếm tỉ lệ
khoảng 20% [11].


3
Bảng 1. Yếu tố nguy cơ của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Nguy cơ cao (odd ratio >10)
√ Gãy xương (hông hoặc chân)
√ Thay khớp háng hay khớp gối
√ Phẫu thuật tổng quát lớn
√ Chấn thương lớn
√ Chấn thương tủy sống
Nguy cơ trung bình (odd ratio 2-9)
√ Phẫu thuật nội soi khới gối
√ Đường truyền tĩnh mạch trung tâm
√ Hóa trị
√ Hậu sản
• Suy hô hấp hay suy tim mạn
• Điều trị hormone thay thế
• Bệnh ác tính
• Dùng thuốc tránh thai đường uống
• Đột quỵ
• Từng bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• Bệnh ưa huyết khối
Nguy cơ thấp (odd ratio <2)
√ Nằm tại giường >3 ngày
√ Ngồi bất động (lái xe, máy bay đường dài)
√ Phẫu thuật nội soi
• Tuổi cao
• Béo phì
• Tiền sản
• Búi tĩnh mạch nông
√ là yếu tố nguy cơ liên quan đến hoàn cảnh
• là yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân


4
Bệnh nhân hồi sức tích cực (HSTC) là những bệnh nhân nặng, đe dọa tĩnh
mạch. Bệnh tim mạch, bệnh hô hấp, tuổi cao kèm theo dấu hiệu lâm sàng rối
loạn chức năng tâm thất phải (nhịp tim nhanh và hạ huyết áp) và thiếu máu là
những yếu tố chính quyết định tiên lượng bệnh nhân TTP.
1.2. Sinh lý bệnh học
TTP cấp gây trở ngại cho việc lưu thông tuần hoàn tưới máu và trao đổi
khí ở phổi. Suy thất phải do tình trạng quá tải áp lực được coi là nguyên nhân
chính gây tử vong ở nhồi máu phổi (PE). Áp lực động mạch phổi tăng khi
động mạch phổi bị tắc nghẽn > 30-50% tổng diện tích mặt cắt ngang của động
mạch phổi. Khi có PE → tăng tiết các chất trung gian hoa học, giải phóng
tromboxan A2 và serotonin → co mạch → tăng sức cản mạch phổi sau PE, 67
→ suy tim phải.

Hình 1. Tóm tắt điểm chính sinh lý bệnh TTP
TTP có thể gây ra những tác động sinh bệnh học như sau:


5
1.2.1. Kháng lực mạch máu phổi tăng do bởi:
- Tắc mạch máu phổi.
- Yếu tố thần kinh thể dịch.
- Áp cảm thụ quan tại động mạch phổi
1.2.2. Sự trao đổi khí giảm do:
- Khoảng chết phế nang tăng vì tắc mạch và giảm oxy máu do giảm
thông khí phế nang.
- Số đơn vị thông khí - tưới máu giảm.
- Shunt P => T cũng như giảm trao đổi khí CO do giảm diện tích trao đổi khí.
• Tăng thông khí phế nang do sự kích thích các thụ cảm thể tăng thông khí.
• Kháng lực đường thở tăng do co thắt phế quản.
• Sự đàn hồi của phổi giảm do phù phổi, xuất huyết và mất chất
surfactant.
Hậu quả TTP → Suy hô hấp cấp, suy tim P cấp - Tâm phế cấp, ho ra máu
(hiếm khi lượng nhiều) và hội chứng nhồi máu phổi (đau ngực kiểu màng
phổi, thường không đáp ứng với thuốc giảm đau, sốt nhẹ, tiếng cọ màng phổi,
ho máu, tăng bạch máu máu, choáng và có thể gây tử vong). Lâu dài về sau
TTP → tăng áp phổi, suy hô hấp mãn, tâm phế mãn.
1.3. CHẨN ĐOÁN
1.3.1. Chẩn đoán xác định
1.3.1.1. Triệu chứng lâm sàng [12]
Các triệu chứng đa dạng và không đặc hiệu. Cần tìm ngay lập tức các
dấu hiệu chứng tỏ mức độ nặng của BN trên lâm sàng, gồm: sốc, tụt huyết áp
kéo dài (huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc tụt huyết áp ≥ 40 mmHg, trong ít
nhất 15 phút, mà không có rối loạn nhịp mới xuất hiện, thiếu dịch hoặc nhiễm
trùng). Các dấu hiệu khác gồm:


6
- Triệu chứng cơ năng: Khó thở khi nghỉ ngơi hay khi gắng sức, đau
ngực kiểu màng phổi, khò khè, ho máu.
- Khám lâm sàng: thở nhanh; nhịp tim nhanh, T2 phổi mạnh; ran phổi;
rung thanh giảm; tĩnh mạch cổ nổi; sưng, đau, nóng đỏ chi dưới nếu có kèm
theo HKTMS.
Đánh giá nguy cơ thuyên tắc ĐMP trên lâm sàng: sử dụng thang điểm
Wells hoặc Geneva cải tiến đã được đơn giản hóa.
Các thang điểm đánh giá nguy cơ thuyên tắc ĐMP trên lâm sàng:
Bảng 2. Thang điểm Wells [13]
Thang điểm Wells

Điểm

Điểm

Các biến số

đầy đủ

đơn giản hóa

Tiền sử HKTMSCD hay thuyên tắc ĐMP

1,5

1

Nhịp tim ≥ 100ck/ph

1,5

1

Phẫu thuật hay bất động trong 4 tuần

1,5

1

Ung thư tiến triển

1

1

Ho ra máu

1

1

Triệu chứng lâm sàng của HKTMSCD

3

1

Ít khả năng bị bệnh lý khác

3

1

Xác suất lâm sàng
3 mức độ

2 mức độ

Thấp

0-1

Trung bình

2-6

Cao

≥7

Ít có nguy cơ TTĐMP

0-4

0-1

Có nguy có TTĐMP

≥5

≥2

Bảng 3. Thang điểm Geneva [14]

Không áp dụng


7
Thang điểm Genevar
Các biến số

Điểm

Điểm

đầy đủ
3

đơn giản hóa
1

Nhịp tim: 75-94ck/ph

3

1

≥ 95ck/ph

5

2

Phẫu thuật hay gãy xương trong 4 tuần

2

1

Ung thư tiến triển

2

1

Ho ra máu

2

1

Đau chi dưới 1 bên

3

1

Đau khi sờ TMSCD và phù 1 bên

4

1

Tuổi > 65
Xác suất lâm sàng

1

1

Thấp
Trung bình
Cao

0-3
2-6
≥7

0-1

Ít có nguy cơ TTĐMP
Có nguy có TTĐMP

0-5
≥6

Tiền sử HKTMSCD hay thuyên tắc ĐMP

3 mức độ
2 mức độ

2-4
≥5
0-2
≥3

1.3.1.2. Cận lâm sàng:
Các xét nghiệm thường quy: giúp đánh giá toàn diện bệnh nhân.
 BNP, Troponin để tiên lượng bệnh.
 Khí máu động mạch: giảm oxy máu và/hoặc tăng (A-a) DO2.
 X quang phổi:
- Bóng mờ tựa đáy vào màng phổi.
- Xẹp dạng đĩa.
- Vòm hoành lên cao.
- Tràn dịch màng phổi.
- Giảm giường mạch phổi.
- Cắt cụt động mạch phổi.


8
 Điện tâm đồ:
- Nhịp nhanh xoang.
- S1Q3: S ở DI và aVL > 1,5 mm. Qs ở DIII và aVF, nhưng không có ở DII.
- Block nhánh P hoàn toàn hay không hoàn toàn.
- Vùng chuyển tiếp lệch về V5.
- Trục QRS > 900 hay không xác định.
- Điện thế thấp ở các chuyển đạo chi.
- Sóng T đảo ở DIII và aVF hoặc ở V1-V4.
D-dimer là một sản phẩm thoái giáng fibrine. D-dimer càng cao càng
đặc hiệu cho chẩn đoán thuyên tắc phổi. D-dimer (-) giúp loại trừ TTP ở bệnh
nhân có nguy cơ lâm sàng thấp (điểm Wells < 4 điểm). Tỷ số D/F (D
dimer/fibrinogen) > 1000 có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán TTP. Vì
fibrininogen tăng trong hầu hết các nguyên nhân gây nhầm lẫn với TTP;
ngược lại, trong TTP, fibrinogen lại giảm [13].
Siêu âm tim:
- Thất P to.
- Giảm động thất P, dấu McConnell: Giảm động thành tự do thất P trừ
vùng mỏm
- Thất T dạng chữ D ở mặt cắt cạnh ức trục ngang.
- Hở 3 lá.
- Tăng áp phổi kèm vận tốc dòng hở 3 lá >2,6 mm.
- Mất dao động thay đổi theo hô hấp của dòng tĩnh mạch chủ dưới.
- Dãn tĩnh mạch chủ dưới và không thay đổi theo hô hấp.
- Huyết khối buồng tim, động mạch phổi.
Siêu âm doppler tĩnh mạch chi dưới có ép: 50% thuyên tắc phổi có
huyết khối tĩnh mạch chi dưới qua siêu âm. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu
âm doppler tĩnh mạch có đè ép.


9
CT scanner đa lát cắt:
- Huyết khối: kích cỡ, vị trí, số lượng, mật độ (cấp, bán cấp, mãn).
- Bệnh lý kèm theo.
- Dãn động mạch phổi.
- Thất phải to.
- Hình dạng vách liên thất.
Chụp xạ hình thông khí tưới máu: phát hiện bất tương hợp thông khí
tưới máu. Xạ hình bình thường giúp loại trừ chẩn đoán.
Chụp cản quang hệ mạch máu phổi: hình khuyết thuốc của cục máu
đông. Là xét nghiệm xâm lấn, và là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TTP.
1.3.2. Chẩn đoán phân biệt:
Với các nguyên nhân khác gây sốc, tụt huyết áp, hoặc đau ngực, khó thở:
- Nhồi máu cơ tim cấp, đặc biệt là - Viêm màng ngoài tim, ép tim
nhồi máu cơ tim thất phải

cấp

- Viêm phổi thuỳ

- Tràn khí màng phổi

- Suy tim trái cấp

- Gãy xương sườn

- Tăng áp ĐMP tiên phát

- Viêm khớp sụn sườn

- Cơn hen phế quản
1.3.3. Chẩn đoán mức độ nặng

-Đau cơ, đau thần kinh liên sườn

Chẩn đoán mức độ nặng của thuyên tắc ĐMP dựa vào tình trạng huyết
động, các thông số lâm sàng qua thang điểm PESI (pulmonary embolism
severity index) hay sPESI (simplified pulmonary embolism severity index),
chức năng thất phải (siêu âm tim, chụp cắt lớp), các dấu ấn sinh học (men tim,
D-dimer, proBNP) [14].
Bảng 4. Thang điểm tiên lượng nguy cơ tử vong PESI và sPESI
Dấu hiệu
Tuổi
Nam

PESI
Số điểm = số tuổi (năm)
+ 10

sPESI
1 (nếu >80)


10

Ung thư
Suy tim mạn
Bệnh phổi mạn
Mạch ≥ 110 l/ph
HA Tthu < 100 mmHg
Nhịp thở ≥ 30 l/ph
Nhiệt độ < 36oC
RL ý thức
Bão hòa oxy < 90%
Phân loại nguy cơ tử vong

Theo 5 mức

Theo 2 mức

+ 30
+10
+ 10
+ 20
+ 30
+ 20
+ 20
+ 60
+ 20

1

Độ 1: ≤ 65 điểm
Độ II: 66-85 điểm
Độ III: 86-105 điểm
Độ IV: 106-125 điểm
Độ V: > 125 điểm
Nguy cơ tử vong thấp ≤ 85 điểm
Nguy cơ tử vong cao ≥ 86 điểm

* Nguy cơ tử
vong thấp:

1
1
1

1

0 điểm
* Nguy cơ tử
vong cao:
≥ 1 điểm

Lâm sàng và cận lâm sàng
Sốc
PESI III-IV
RL chức năng
Men tim
tử vong sớm
thất phải
hoặc tụt HA hoặc sPESI ≥ 1
Cao
+
+
+
+
Trung TB cao
+
Cả 2 (+)
+
Cả 2 (-) hoặc chỉ 1 (+)
bình TB thấp
Thấp
Cả 2 (-)
Nguy cơ

1.3.4. Quy trình chẩn đoán xác định TTP:
Thực hiện theo sơ đồ chẩn đoán 1 và 2:


11

Sơ đồ 1: Tiếp cận chẩn đoán TTP với huyết động ổn định


12

Sơ đồ 2: Tiếp cận chẩn đoán TTP với huyết động không ổn định
1.4. ĐIỀU TRỊ
Bệnh nhân thuyên tắc phổi biểu hiện mức độ bệnh từ nhẹ đến nặng.Việc
điều trị thuyên tắc phổi phụ thuộc phụ thuộc vào mức độ phân tầng nguy cơ
của bệnh. Có 3 vấn đề trong phân tầng mức độ nguy cơ bệnh.
- Lâm sàng: huyết áp tâm thu < hoặc bằng 90mmHg hoặc giảm tưới máu
mô hoặc suy đa cơ quan.
- Chất đánh dấu của tim: troponin, pro-BNP và BNP tăng
- Chức năng và kích thước thất phải: rối loạn hoặc giãn thất phải


13
Ngoài ra còn dựa vào mức độ lan rộng cục huyết khối trong thuyên tắc
phổi. Những bệnh nhân không có những vấn đề trên thuộc nhóm nguy cơ thấp
vàchỉ cần điều trị kháng đông. Những bệnh nhân có những vấn đề trên thuộc
nhóm nguy cơ cao và cân được dùng tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật lấy huyết
khối kem với dung kháng đông.
1.4.1. Phân tầng nguy cơ
Có hai cách phân loại thể lâm sàng: theo mức độ tổn thương (bảng 5) và
mức độ rối loạn huyết động (nguy cơ, hình 2).
- Theo mức độ tổn thương
Bảng 5. Phân loại theo mức độ tổn thương và hướng điều trị
Mức độ TTP

Lâm sàng

Điều trị

HA tâm thu < 90 mmHg hoặc Tiêu sợi huyết hoặc phẫu
giảm tưới máu mô hoặc suy đathuật lấy huyết khối hoặc
Rất lớn (massive PE) cơ quan kèm huyết khối độngđặt lưới lọc TM chủ dưới
mạch phổi chính trái hay phảicộng với thuốc kháng
hoặc mức độ nghẽn nặng.

Lớn

(Submassive

PE)

Huyết động ổn định nhưng thất
phải dãn hay suy chức năng từ
trung bình đến nặng.

Nhỏ đến vừa (small
to moderate PE)

đông.
Bổ sung tiêu sợi huyết,
phẫu thuật lấy huyết
khối, hay đặt lưới lọc
(còn chưa thống nhất).

Huyết động ổn định, thất phải
kích thước và chức năng bìnhThuốc kháng đông
thường.

- Theo mức độ rối loạn huyết động:
TTP nguy cơ cao: là tình trạng thuyên tắc phổi có kèm sốc hoặc tụt HA.
(Sốc hoặc tụt HA được định nghĩa là khi HA tâm thu < 90 mmHg, hoặc khi độ


14
giảm HA tâm thu ≥ 40 mmHg kéo dài > 15 phút mà không phải gây ra bởi các
nguyên nhân loạn nhịp mới khởi phát, giảm thể tích hay sốc nhiễm trùng)
(hình 2).
TTP nguy cơ không cao: không có các dấu hiệu trên.

Hình 2. Phân loại theo độ nặng (nguy cơ) của TTP
1.4.2 Điều trị TTP nguy cơ cao
1.4.2.1. Hồi sức hô hấp:
Thở oxy qua kính hoặc mặt nạ: Được khuyến cáo đảm bảo SpO2 > 90%.
Thông khí nhân tạo: Chỉ định đặt nội khí quản, thở máy cho bệnh nhân
thuyên tắc ĐMP cấp có sốc, suy hô hấp. Nên thở máy mode VCV với thể tích
lưu thông thấp (Vt: 6 ml/kg) để đảm bảo áp lực cao nguyên < 30 cmH2O.
Thở máy nên chỉ định thận trọng vì nó ảnh hưởng lên huyết động. Đặc
biệt thở máy áp lực dương có thể làm giảm lượng máu trở về thất phải và làm
suy tim phải nặng hơn ở BN thuyên tắc phổi rất lớn. Vì vậy thở áp lực dương
cuối thì thở ra nên thận trọng. Thể tích khí lưu thông thấp (khoảng 6 ml/kg)
nên được chỉ định để giữ cho áp lực bình nguyên cuối thì hít vào < 30


15
cmH2O. Biện pháp hỗ trợ tim phổi ngoài có thể là hiệu quả ở BN thuyến tắc
phổi rất lớn.
1.4.2.2. Hồi sức huyết động:
Suy tim phải cấp dẫn tới tưới máu toàn thân thấp là nguyên nhân tử vong
hàng đầu ở BN TTP nguy cơ cao. Vì thế điều trị hỗ trợ là bắt buộc. Tuy nhiên,
truyền dịch quá mức cũng không có lợi và có thể làm xấu thêm tình trạng suy
tim phải (làm căng thành thất phải quá mức và các cơ chế phản xạ ức chế co
bóp, di chuyển quá mức vách liên thất sang trái).
Khuyến cáo đặt đường truyền ngoại vi và truyền không quá 500 ml dịch
muối đẳng trương cho bệnh nhân thuyên tắc ĐMP cấp.
Thuốc vận mạch: được chỉ định với bệnh nhân tụt huyết áp. Có thể sử
dụng Dobutamine, phối hợp với Noradrenaline (do ít nguy cơ gây tăng nhịp
tim hơn, so với Dopamine, hay Adrenaline).
Thuốc dãn mạch phổi: làm giảm áp lực động mạch phổi và kháng lực
mạch máu phổi. nhưng khó khăn là không có thuốc đặc hiệu nào sử dụng
bằng đường truyền tĩnh mạch. Một số nghiên cứu lâm sàng nhỏ cho thấy rằng
nitric oxide dạng hít cải thiện tình trạng huyết động và sự trao đổi khí ở BN
thuyên tắc phổi. Có tài liệu cho rằng levosimendan có tác dụng dãn mạch phổi
và tăng co bóp thất phải.
1.4.2.3. Điều trị tái tưới máu
Năm 2014 hội tim mạch Châu Âu đã đưa ra phương pháp điều trị tái tưới
máu được đồng thuận cao. Việc điều trị tái tưới máu làm tan huyết khối ĐMP
cấp sẽ nhanh hơn so với thuốc chống đông máu heparin không phân đoạn đơn
thuần. Sự phân giải sớm của tắc nghẽn phổi dẫn đến giảm ngay áp lực động
mạch phổi và sức đề kháng mạch phổi, với sự cải thiện đồng thời trong chức
năng thất phải [15].
* Điều trị thuốc tiêu sợi huyết (IB)


16
a. Chỉ định: Thuốc tiêu sợi huyết được khuyến cáo điều trị cho BN
thuyên tắc ĐMP cấp có sốc, tụt huyết áp; được cân nhắc điều trị cho BN
thuyên tắc ĐMP cấp nguy cơ tử vong sớm ở mức trung bình cao và có rối
loạn huyết động. Ngoài ra, có thể cân nhắc chỉ định cho từng trường hợp chọn
lọc như:
- Phải hồi sinh tim phổi, mà nghi ngờ nguyên nhân ngừng tim là do
thuyên tắc ĐMP
- Có bằng chứng của HK lan rộng (trên phim cắt lớp vi tính, hoặc có
vùng giảm tưới máu rộng trên xạ hình/thông khí tưới máu phổi)
- Có HK di động trong buồng tim phải
- Có giảm oxy máu nặng
- Có thuyên tắc ĐMP phổi kèm theo tồn tại lỗ bầu dục
b. Chống chỉ định tiêu sợi huyết:
* Chống chỉ định tuyệt đối
- XHN hay đột quỵ không rõ nguyên nhân
- NMN trong vòng 6 tháng
- Tổn thương hay u hệ thần kinh trung ương
- Chấn thương đầu hay có phẫu thuật, chấn thương nặng trong 3 tuần
- Xuất huyết tiêu hoá nặng trong 1 tháng
- Đang chảy máu
- Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ ngực
* Chống chỉ địn tương đối
- THA kiểm soát kém (huyết áp tâm thu trên 180 mmHg)
- Cơn thiếu máu não thoáng qua trong 6 tháng
- Hồi sinh tim phổi kéo dài (>10 phút) hay chấn thương sau thủ thuật hồi
sinh tim phổi, hay phẫu thuật lớn trong 3 tuần
- Vị trí chọc động mạch không thể đè ép


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×