Tải bản đầy đủ

Bien chung than kinh do dai thao duongdieu tri theo co che benh sinh co gi moi fulltext1526091543

Biến chứng thần kinh ngoại vi đái tháo đường:
Có gì mới trong điều trị theo 
cơ chế bệnh sinh?

PGS.TS. Vũ Bích Nga
  Viện ĐTĐ & các bệnh RLCH
Đại học Y Hà Nội


Nội dung
I.

Cơ chế bệnh sinh của biến chứng thần kinh
đái tháo đường

II. Cập nhật các nghiên cứu lâm sàng của alpha-lipoic
acid trong điều trị giảm đau thần kinh do đái tháo
đường


Điều gì xảy ra với các glucose ở điều kiện bình thường?


Glycolysis

Electron Transport Chain

Krebs Cycle

 Trong điều kiện bình thường: Sản sinh năng lượng (ATP)


Ở điều kiện tăng đường huyết: “quá tải” hệ thống
Glycolysis
c

 Sản sinh quá mức các gốc oxy hóa
 = “Stress oxy hóa”
c

c

Electron Transport Chain

Brownlee. Diabetes. 2005;54(6):1615-25 & Nature. 2001;414:813-820.


Kích hoạt các con đường thay thế
Glycolysis

Brownlee. Diabetes. 2005;54(6):1615-25 & Nature. 2001;414:813-820.


Kích hoạt các con đường thay thế gây bệnh lý

Stress Oxy hóa làm giảm NADPH ảnh 
hưởng gián tiếp đến sự sản sinh 
gluthatione

Đề kháng insulin
Rối loạn chức năng nội mạc và
tăng sinh viêm


Tổn thương mạch máu gây ra bởi sự 
biến đổi protein nội và ngoại bào

Page et al. Int J Clin Pract (2011);65(6):684-690.


Stress Oxyd hóa gây ra bởi sự gia tăng superoxide anion (O2- ) là một cơ chế 
khởi đầu quan trọng dẫn đến cơ chế bệnh sinh của bệnh thần kinh ĐTĐ

Hyperglycemia

Glucose

STOP
Antioxidants:
-Lipoic Acid

defense
5/12/2018

Ziegler & Bierhaus, DMW 2007; 132: 1043-7

 ory gene

Cellular dysfunction

Peripheral nerves,
ganglia

Endothelium

7


Tăng sản xuất superoxyde có liên quan với độ trầm trọng 
của bệnh đa dây TK ĐTĐ

CAN: Cardiovascular autonomic neuropathy
PNP: Peripheral neuropathy


Superoxyde tiên đoán thay đổi mức trung vị vận tốc 
dẫn truyền thần kinh trong 6 năm ở bệnh nhân ĐTĐ

Anion superoxyde (mV)
Tuổi (năm)
Phái
BMI
Thời gian bị ĐTĐ (năm)
Thay đổi HbA1c (%)
Thay đổi albumin niệu (μg/phút)
Tăng huyết áp

R2 0,272; p=0,068 for model

β

p

-0,997
0,018
-0,899
0,533
0,197
-0,692
-0.009
3,290

0,036
0,864
0,716
0,075
0,194
0,420
0,184
0,252

Ziegler et al ADA 2010


BỆNH ĐA DÂY THẦN KINH NGOẠI BIÊN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Distal symmetrical polyneuropathy (DSPN):
• 75% bệnh thần kinh ĐTĐ là bệnh đa dây thần kinh ngoại 
biên do đái tháo đường (DSPN).
• Các sợi thần kinh ở đoạn xa bị ảnh hưởng trước tiên (kiểu 
hình “mang vớ-găng tay”)
• Tổn thương cảm giác chiếm ưu thế trong hầu hết các trường 
hợp, tuy nhiên suy giảm vận động cũng có thể xảy ra
• Thường có tổn thương thần kinh tự chủ và đau thần kinh có 
thể diễn tiến theo thời gian.
• Triệu chứng “dương tính”: phản ứng đau quá mức và rối 
loạn cảm giác
• Triệu chứng “âm tính”: suy giảm cảm giác


Triệu chứng


Ø
Ø
Ø
Ø

Triệu chứng “âm tính”

Giảm cảm giác đau (giảm nhạy cảm với các tác nhân gây đau)
Mất cảm giác đau 
 cảm giác đau, nóng, xúc giác
 cảm giác và phản xạ nhiệt, rung, áp lực

 Suy giảm chức năng sinh lý, hệ thống cảm giác để tự bảo vệ


Triệu chứng

 Triệu chứng “dương tính”
Ø Dị cảm (cảm giác bất thường như tê bì, châm chích, bỏng rát mà 
không do tác động bên ngoài), có thể gây đau.
Ø Đau gây ra bởi các tác nhân bên ngoài:
• Phản ứng đau quá mức với các tác nhân gây đau (hyperalgesia)
• Phản ứng đau từ các tác nhân bình thường không gây đau như: 
các đụng chạm bởi vớ, giày và khăn trải giường (allodynia)
Triệu chứng có thể xảy ra bất cứ lúc nào và thường
diễn ra vào ban đêm.
Đi lại giúp bệnh nhân giảm cảm giác đau.


Biến chứng thần kinh ĐTĐ: khuyến cáo của ADA 2017
Chẩn đoán và điều trị sớm là rất quan trọng, bởi vì:
1. Hiện tại đã có các giải pháp điều trị
2.  50% bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng
3.  Phát hiện và điều trị kịp thời giúp cải thiện triệu chứng, hạn chế 
biến chứng và nâng cao chất lượng sống

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. 
Microvascular complications and foot care. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S88-S98


Tầm soát:
• Tầm soát biến chứng thần kinh ĐTĐ ngay tại thời điểm 
chẩn đoán ĐTĐ đối với ĐTĐ type 2, và sau thời điểm 
chẩn đoán 5 năm đối với ĐTĐ type 1 B
• Tầm soát bao gồm hỏi bệnh sử & dùng dụng cụ 
monofilament 10g, kiểm tra cảm nhận rung (chức năng 
của sợi TK lớn), và cảm nhận nhiệt hoặc đau (chức 
năng của sợi TK nhỏ) B
• Kiểm tra triệu chứng của bệnh TK tự động với các bệnh 
nhân có biến chứng thần kinh hay biến chứng mạch máu 
nhỏ khác E

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. 
Microvascular complications and foot care. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S88-S98


Khám tại giường

Sợi lớn

Chức năng sợi nhỏ


CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BỆNH THẦN KINH ĐTĐ

I

II

III

Tối ưu hóa kiểm
soát đường
huyết

Điều trị theo cơ
chế bệnh sinh

Điều trị triệu
chứng

Giáo dục bệnh nhân


CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH THẦN KINH ĐTĐ

Điều trị căn
nguyên

Điều trị theo cơ chế
bệnh sinh

Điều trị triệu
chứng

Tối ưu hóa mức đường
huyết:

Có bằng chứng nghiên cứu
lâm sàng:

• Thuốc giảm đau
(z. B. NSAR, Opioides)

• Thuốc viên




• Thuốc chống động kinh
(z. B. Carbamazepine,
Gabapentine, Pregabaline)

alpha-lipoic acid
Benfotiamine

• Insulins
Chống lại nguyên nhân dẫn đến
bệnh đa dây thần kinh ngoại biên
do ĐTĐ
Đang nghiên cứu phát triển:

• Aldose-ReductaseInhibitors
• PKC-Inhibitors
Thuốc khác:
• ACE-Blockers
• Nitrates
• C-Peptides
• Acetyl-L-Carnitine
* Modified acoording to Reiners (1) and Stracke (2)
(1) Neurologische Klinik, Universität Würzburg
(2) Medizinische Klinik und Poliklinik III, Universität Gießen und Marburg

•Chống trầm cảm 3 vòng
•Thuốc ức chế kép
Serotonin/Nor-Adrenalin
(SNRI): (z. B. Citaloprame,
Duloxetine)
• Kem bôi tại chỗ: Capsaicine


Ảnh hưởng của kiểm soát đường huyết tích cực 
lên việc tiến triển của bệnh thần kinh ĐTĐ
n
Trial

Duration
(years)

HbA1c(%)
ST vs IT

Neuropathy Outcome
Clinical

NCV

VPT

HRV

Type 1 Diabetes
 DCCT

1441

up to 9

9.1 vs 7.2

+

+

+

+

 Stockholm Study

91

10

8.3 vs 7.2

 Oslo Study

45

8

n.a.

3867

up to 15

7.9 vs 7.0

 Kumamoto Study

110

6

9.4 vs 7.1

 VADT

153

2

9.5 vs 7.4



 ADVANCE Study

11140

5

7.3 vs 6.5



 ACCORD Study

10251

3.7 / 5.0

+

+

Type 2 Diabetes
 UKPDS

7.6 vs
6.3#/7.2

 HOME Study

390

4.3

7.9 vs 7.5

 Steno Type 2 Study

160

7.8

9.0 vs 7.7


+
(§)

/+

/+ (*)
















+ (§§)

 + = benefit;  = no effect; (*) = only n=217 patients available after 15 years out of n=3.836 at baseline; (§)= only NCV in 
the upper but not lower limbs available; (§§)= effects of ACE inhibitors, antioxidants, and statins not discernible from those 
of glycemic control; #increased mortality on intensive treatment.
ST = standard treatment; IT = intensive treatment; NCV = nerve conduction velocity; 
VPT = vibration perception threshold; HRV = heart rate variability


Thuốc điều trị triệu chứng
Khuyến cáo trong điều trị giảm đau thần kinh do ĐTĐ

19

Finnerup et al. Lancet Neurol 2015; 14: 162-73


Điều trị căn nguyên và theo cơ chế bệnh sinh
Khuyến cáo về thực hành lâm sàng trong Chăm sóc bàn chân của IDF 2017

Clinical Practice Recommendation on the Diabetic Foot 2017


α-Lipoic Acid 
trong bệnh thần kinh đái tháo đường: 
Thử nghiệm ngẫu nhiên, so với nhóm chứng  











ALADIN*
ALADIN 2*
ALADIN 3*
ORPIL*
DEKAN*
SYDNEY*
SYDNEY 2*
NATHAN 1*
NATHAN 2

* đã công bố

 Truyền

 uống

R(+)

S(-)


Tiêu chí đánh giá về tổng điểm triệu chứng (TSS) trong các 
nghiên cứu

Những triệu chứng trong tổng điểm triệu chứng: 
1.) Đau nhói như dao đâm
2.) Đau rát bỏng
3.) Dị cảm
4.) Tê
 

Cường độ triệu chứng (mức độ)
Không

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Đôi khi

0

1,00

2,00

3,00

Thường gặp

0

1,33

2,33

3,33

Liên tục

0

1,66

2,66

3,66

Mức độ thường xuyên

* TSS : Total Symptoms Score 


Các nghiên cứu lâm sàng của alpha lipoic acid
Thử nghiệm
ALADIN 
(1995)
ALADIN II 
(1999)
ALADIN III 
(1999)
ORPIL
(1999)
SYDNEY 
(2003)
SYDNEY 2
(2006)

NATHAN I
(2007)

Mô tả

Liều dùng (mg)
và thời gian
Đa trung tâm, ngẫu IV 100/600/1200
trong 3 tuần
nhiên, mù đôi, so

với placebo
Đa trung tâm, ngẫu
nhiên, mù đôi, so
với placebo
Đa trung tâm, ngẫu
nhiên, mù đôi, so
với placebo
Đa trung tâm, ngẫu
nhiên, mù đôi, so
với placebo
Đa trung tâm, ngẫu
nhiên, mù đôi, so
với placebo
Đa trung tâm, ngẫu
nhiên, mù đôi, so
với placebo

Số BN
(placebo)
328 (66)



Kết cục

Kết quả

TSS* , NDS ,
HPAL

cải thiện TSS , 
HPAL , mức độ đáp 
ứng

IV 600/1200
trong 2 năm

65 (20)

NDS*, MSNC

Cải thiện MSNC

IV 600 – 3 tuần , sau 
đó uống 600mg tid, 
trong 6 tháng
Uống 600mg tid ,
trong 3 tuần

508 (168)

TSS* , NIS

Cải thiện NIS

  24 (12)

TSS* , NDS ,
HPAL

Cải thiện TSS, NDS 

IV 600, trong 3 tuần

120 (60)

Cải thiện TSS , 
NIS ; đau, tê, cảm 
giác kiến bò

Uống 600, 1200,
1800mg/ ngày ,
trong 5 tuần

181 (43)

TSS*, NSC, NIS ,
MSNC, QST, nhịp
tim khi thở sâu
TSS* , NSC, NIS

Đa trung tâm, ngẫu Uống 600/ ngày ,
qua 4 năm
nhiên, mù đôi, so
với placebo

460 (227)

NIS(LL)+7*, TSS,
NSC, NIS(LL),
MSNC, QST

Cải thiện TSS, NSC,
đau nhói, đau rát
bỏng
Cải thiện NIS, điểm 
số yếu cơ của 
NIS(LL) và NSC

Tid (three times a day) : 3 lần/ ngày ;  HPLA = Hamburg Pain Adjective List ; MSNC (motor  and sensory nerver conduction ) = dẫn truyền thần 
kinh vận động và cảm giác; NDS = Neuropathy Disability Score; NIS= Neuropathy Impairment ; NIS(LL)+7 = NIS of the  lower limbs and 7 nerve 
function tests; QST = quality sensory testing; TSS = Total Symptom Score; NSC = Neuropathy  Symptom and  Change.


Nghiên cứu SYDNEY 2 
Hiệu quả điều trị α-lipoic acid đường uống qua 5 tuần
Tổng điểm triệu chứng (điểm)

11
10
9

Placebo
ALA 600
ALA 1200
ALA 1800

8
+

7
6

*

5

*

4

*

*

Week 4

Week 5

+p<0.05 for ALA 1800 vs Placebo
*p<0.05 for ALA 600-1800 vs Placebo

3
Screening Week 0
Baseline
Run-in

Week 1

Week 2

Week 3

Treatment

Mean± SEM

Ziegler et al., Diabetes Care, 2006


Nghiên cứu SYDNEY 2 : Tỉ lệ đáp ứng
≥50% Giảm tổng điểm triệu chứng (TSS) sau 5 tuần

NNT: 2.7
NNT: 3.3
NNT: 4.2

%

26%

62%

50% 56%

Ziegler et al., Diabetes Care, 2006


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×