Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH cắt lớp VI TÍNH và ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của nút MẠCH TIỀN PHẪU u xơ MẠCH vòm mũi HỌNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U xơ mạch vòm mũi họng (juvenile nasopharyngeal angiofibroma) là
loại u hiếm gặp, lành tính, tăng sinh mạch, chiếm gần 0,5 % trong tất cả các
loại u vùng đầu mặt cổ. UXMVMH gặp hầu hết ở trẻ trai tuổi trung bình từ 14
đến 18 tuổi nên còn được gọi là u xơ mạch vòm mũi họng ở trẻ thiếu niên
[35].
Vị trí xuất phát của UXMVMH vẫn chưa rõ ràng. Một số tác giả cho
rằng nó có nguồn gốc từ thành trên của lỗ bướm khẩu cái, chỗ nối giữa mỏm
chân bướm và mỏm sàng xương khẩu cái. Khối phát triển vào vùng hầu họng
và khoang mũi và sau đó phát triển vào khoang mỏm chân bướm-xương hàm
trên. Tổn thương phá huỷ xương, xâm lấn hố thái dương, hốc mắt và hố não
giữa. Khối được cung cấp máu chủ yếu từ các nhánh của động mạch cảnh
ngoài như: động mạch hàm trong và động mạch hầu lên [35].
Về mô học, UXMVMH có nguồn gốc từ nguyên bào xơ cơ mạch máu
nên gọi là u xơ mạch mạch máu, bao gồm nhiều mô xơ của tế bào nội mô đơn
nằm giữa các khoảng mạch hay kênh mạch, các kênh này được bao quanh bởi
mạng mô sợi tạo keo, thiếu hoàn toàn lớp cơ mạch nên UXMVMH là một
trong những nguyên nhân gây chảy máu mũi khó cầm.
Khối u phát triển từ từ và có thể gây biến đổi cấu trúc và chức năng mũi

họng. U xơ mạch vòm mũi họng có hình thái lành tính nhưng lại có tính chất
xâm lấn và phá huỷ xương, giàu mạch nuôi. Vị trí khối u thường ở sâu, phát
triển âm thầm đến khi kích thước đáng kể mới có biểu hiện lâm sàng, có khi u
xâm lấn vào xương nền sọ mà chưa xuất hiện triệu chứng nên u thường bị
chẩn đoán muộn.
Có nhiều phương pháp điều trị UXMVMH như tia xạ, liệu pháp
hormon…, nhưng phẫu thuật cắt bỏ u là phương pháp điều trị tốt nhất [35],


2

tuy nhiên phẫu thuật đơn thuần rất khó khăn do nguy cơ chảy máu nhiều và
do sự xâm lấn của khối u.
Phương pháp chụp mạch được thực hiện nhằm mục đích xác định các
nguồn mạch nuôi, nguồn gây chảy máu và sau đó tiến hành can thiệp nội
mạch gây tắc các mạch máu nuôi u, cuối cùng tiến hành phẫu thuật cắt bỏ
khối u, thủ thuật này làm hạn chế mất máu trong mổ, giảm thiểu biến chứng
trong phẫu thuật. Trường phẫu thuật ít chảy máu cho phép cắt bỏ hoàn toàn
khối u và hạn chế khả năng tái phát.
Tại Việt Nam, hiện nay phương pháp nút động mạch khối UXMVMH
tiền phẫu chỉ được áp dụng bước đầu tại một số trung tâm lớn, chưa được áp
dụng rộng rãi, cũng như chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của
phương pháp. Chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
cắt lớp vi tính và đánh giá hiệu quả của nút mạch tiền phẫu u xơ mạch
vòm mũi họng” với hai mục tiêu:
1.

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh u xơ mạch vòm mũi họng trên

chụp cắt lớp vi tính và chụp mạch số hóa xóa nền.
2.

Bước đầu đánh giá hiệu quả của phương pháp nút mạch tiền

phẫu trong điều trị phẫu thuật u xơ mạch vòm mũi họng.


3

Chương 1



TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1. Trên thế giới
- Thế kỷ V trước công nguyên, Hyppocrate lần đầu tiên mô tả bệnh
UXMVMH [10].
- Năm 1923, Sebileau lần đầu tiên mô tả u xơ mạch vòm mũi họng ở
nam thanh niên [13].
- Năm 1938, Ringert đưa ra giả thuyết màng xương nhày của xoang
bướm có thể là nơi xuất hiện khối u [13].
- Năm 1940, Friedberg tác giả người Đức đã chính thức dùng thuật ngữ
“Angiofibroma” để diễn tả thành phần của khối u cũng để giải thích tình trạng
chảy máu trên lâm sàng [10].
- Năm 1942, Brunner cho rằng màng xương của xương bướm là nơi
xuất phát của u xơ mạch mạch [20].
- Năm 1963, Karatay đưa ra giả thuyết sinh lý bệnh của u xơ mạch
mạch có liên quan đến hormon.
- Năm 1968, Appaix và Pech mô tả đầy đủ đặc điểm của u xơ mạch mạch
- Từ những năm 70 đến nay, cùng với sự phát triển vượt bậc của khoa
học kỹ thuật thì việc chẩn đoán, giải thích cơ chế bệnh sinh, chia giai đoạn,
can thiệp điều trị UXMVMH ngày càng được nghiên cứu thêm: chia giai đoạn
của Radkowski [60], Sessions [64], Bremer [19], Fisch [34]…, phương pháp
phẫu thuật của Neel [19], Jafek [45], Standefer [67], Bremer [19], Fisch [34],
…, điều trị bằng hormon, tia xạ, hoá chất, gây tắc mạch máu nuôi khối
UXMVMH.


4

Đối với điện quang can thiệp:
- Năm 1953, Seldinger lần đầu tiên tiến hành kỹ thuật chụp mạch qua
da mang tên ông [66], kỹ thuật này cho phép tiến hành chụp chọn lọc tất cả
các mạch máu trung tâm và ngoại vi của cơ thể, được áp dụng rộng rãi trong
nhiều chuyên khoa: tim mạch, hô hấp, thần kinh, tiêu hoá, tai mũi họng…
- Năm 1974, Sokoloff đã mô tả hai trường hợp điều trị chảy máu mũi
bằng phương pháp nút mạch qua da.
- Năm 1983, Gordon R đánh giá biến chứng của nút mạch tiền phẫu
khối UXMVMH qua 15 trường hợp [38].
- Năm 2006, Y M Gor và Y H Goh đã tiến hành phương pháp can thiệp
nội mạch trên 30 trường hợp, trong đó có 7 trường hợp được nút mạch tiền
phẫu khối u giàu mạch vùng đầu mặt cổ, 9 trường hợp chảy máu mũi khó cầm
nguyên nhân không do ung thư và 14 trường hợp chảy máu mũi do ung thư
vùng đầu mặt cổ. Nhận thấy, phương pháp can thiệp nội mạch gây tắc mạch
rất hữu ích và an toàn [71].
1.1.2. Tại Việt Nam
- Năm 1990, Trần Hữu Tuân tổng kết 37 trường hợp u xơ mạch mũi
họng gặp ở Viện Tai mũi họng trung ương từ 1974-1988 [12], [12].
- Năm 1992, Nhan Trừng Sơn tổng kết 16 ca u xơ mạch vòm mũi họng
tại khoa Tai mũi họng bệnh viện Nhi đồng I [9]
- Năm 2002, Nguyễn Quang Trung mô tả các hình thái lâm sàng, cận
lâm sàng và kết quả điều trị qua nghiên cứu 46 trường hợp U xơ mạch vòm
mũi họng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương [13].
- Ngày 6/7/2000, Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai phối
hợp với Viện Tai Mũi Họng Trung ương tiến hành lần đầu tiên tại Việt Nam
can thiệp nút động mạch bướm khẩu cái hai bên cho một bệnh nhân bị chảy


5

máu mũi khó cầm [13], sau đó kỹ thuật gây tắc mạch theo đường nội mạch
trước mổ khối UXMVMH ngày càng được áp dụng nhiều.
- Năm 2005, Nguyễn Lê Vĩnh Đức đã nghiên cứu điều trị chảy máu
mũi khó cầm bằng phương pháp điện quang can thiệp nội mạch cho 22 bệnh
nhân tại Bệnh viện Bạch Mai [1].
1.2. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÙNG MŨI HỌNG.

Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc qua xương bướm [6]
1.2.1. Họng mũi (pars nasalis pharyngis) hay tỵ hầu [23], [7].
Phần mũi của họng hay họng mũi là phần cao nhất của ống họng, ở
phía trên của khẩu cái mềm, là một bộ phận chức năng của hệ hô hấp, được
mô tả là một khoang phần lớn lót bởi niêm mạc trụ có lông chuyển với diện


6

tích bề mặt ở người trưởng thành khoảng 50 cm2. Khoang này được chia
thành 6 thành: 1 thành trước, 1 thành trên hay trần, 1 thành sau, 2 thành bên
và một thành dưới hay sàn:
- Phía trước thông với hốc mũi qua lỗ mũi sau (choanae), thành bên cửa
mũi sau thường là nơi chân bám u xơ mạch vòm mũi họng.
- Phía dưới liên tiếp với phần khẩu hầu, tạo bởi màn hầu khi màn hầu
co lên và khoảng cách từ bờ tự do tới thành sau họng là eo họng. Vòm họng
thông với họng miệng ngăn cách nhau bằng một mặt phẳng ngang tưởng
tượng đi qua vòm khẩu cái.
- Thành trên là vòm hầu (fornix pharyngis), tạo nên bởi mặt dưới thân
xương bướm và phần nền xương chẩm. Niêm mạc ở đây có nhiều mô bạch
huyết kéo dài xuống thành sau, tạo nên hạnh nhân hầu (tonsilla pharyngealis);
ở trẻ nhỏ, khi bị viêm nhiễm có thể sùi to và làm cản trở đường thở. Hạnh
nhân hầu phát triển ở trẻ nhỏ và teo đi sau tuổi dạy thì.
- Thành sau liên tiếp với vòm hầu từ phần nền xương chẩm đến cung
trước đốt đội.
- Thành bên có lỗ vào hầu của vòi tai (ostium pharyngeum tubae
auditivae) được gọi là loa vòi, lỗ ở vị trí cách đều thành trên, thành sau và lỗ
mũi sau một khoảng từ 1-1,5 cm. Vì vậy, có thể thông lỗ hầu của vòi tai qua
lỗ mũi trước.
Lỗ có hình tam giác được giới hạn ở trên và sau bởi một gờ lồi, gọi là
gờ vòi (torus tubarius), do sụn vòi tai đẩy lồi niêm mạc lên. Nếp niêm mạc từ
phần dưới gờ vòi chạy xuống tới thành của hầu, gọi là nếp vòi hầu (plica
salpingopharyngea), trong đó có cơ vòi hầu (m. salpingopharyngeus). Bờ dưới
của lỗ cũng lồi, do cơ nâng màn khẩu cái đội niêm mạc lên, tạo thành gờ cơ
nâng (torus levatorius). Bờ trước lỗ hầu có nếp vòi khẩu cái (plica


7

salpingopalatina), đi từ bờ trước lỗ hầu tới khẩu cái mềm. Phía sau gờ vòi,
niêm mạc tạo nên một khe dọc, gọi là ngách hầu (recessus pharyngeus).
- Vòm mũi họng là một khoang rộng hình hộp chữ nhật nằm ở phần
trên của họng. Có 5 mặt:
+ Thành trên và sau: tiếp giáp với nền sọ (thân xương bướm)
+ Thành bên: Tạo bởi cấu trúc phần mềm, tiếp giáp với các mạch máu
thần kinh lớn ở bên cổ.
+ Thành trước: là cửa mũi sau
+ Thành dưới : là mặt phẳng ảo nằm ngang qua mặt lưng màn hầu.
- Hố chân bướm hàm : Là khe hình tháp nằm giữa lồi củ xương hàm và
chân bướm. Hố chân bướm hàm có cấu trúc giải phẫu vững chắc bởi các
xương cơ liên kết với nhau, vùng chân bướm hàm có nhiều lỗ thông với các
khu khác và có liên quan với vùng nền sọ.
1.2.2. Liên quan phần mũi của hầu với các cơ quan lân cận [7], [75].
- Phía trước, liên quan với:
+ Hốc mũi, vách ngăn mũi
+ Vách mũi xoang, xoang hàm
+ Hốc mắt
- Phía dưới, liên quan với: Màn hầu, khẩu cái cứng.
- Phía bên, qua lỗ bướm khẩu cái liên quan với:
+ Hố chân bướm hàm
+ Hố dưới thái dương
- Phía trên, liên quan với :
+ Xoang bướm, xoang sàng
+ Nền sọ. nội sọ.
1.2.3. Mạch máu của hốc mũi [21], [23], [7], [4], [75].


8

Hốc mũi có một hệ thống mạch máu rất phong phú được cung cấp bởi
các nguồn:
1.2.3.1. Hệ động mạch cảnh ngoài.
Là động mạch cấp máu chính cho hàm mặt. Từ nguyên uỷ (phình cảnh
ngang mức bờ trên sụn giáp) đến sau cổ hàm và tận hết ở đó bằng cách chia
làm 2 ngành cùng là động mạch hàm và động mạch thái dương nông.
Các nhánh bên của động mạch cảnh ngoài: động mạch cảnh ngoài có 6
nhánh bên: động mạch giáp trên, động mạch dưới lưỡi, động mạch mặt, động
mạch hầu lên, động mạch chẩm và động mạch tai sau (hình 1.5.1).
Trong đó nhánh cung cấp máu cho khối UXMVMH thường gặp nhất là
động mạch hàm trong và động mạch hầu lên [72]:
 Động mạch hàm trong

Xuất phát ở phía sau cổ hàm, động mạch hàm đi về phía trước tiếp xúc với
mặt trong cổ hàm. Tiếp theo động mạch đi theo một đường đi khúc khuỷu
ngang qua mặt ngoài của cơ chân bướm ngoài rồi đi vào hố chân bướm khẩu
cái. Về giải phẫu, dựa vào cơ chân bướm ngoài, ta chia động mạch hàm trong
làm ba đoạn: đoạn thứ nhất trước khi bắt ngang, đoạn thứ hai là đoạn bắt
ngang, đoạn thứ ba sau khi bắt ngang.
Các nhánh bên của động mạch hàm:
- Đoạn thứ nhất cho các nhánh: động mạch tai sâu, động mạch nhĩ
trước, động mạch huyệt răng dưới, động mạch màng não giữa và nhánh não
phụ.
- Đoạn thứ hai cho các nhánh: động mạch cơ cắn, các động mạch thái
dương sâu, các nhánh chân bướm, động mạch má.
- Đoạn thứ ba cho các nhánh: động mạch huyệt răng trên sau, động
mạch huyệt răng trên trước, động mạch dưới ổ mắt, động mạch ống chân
bướm, động mạch khẩu cái xuống, động mạch bướm khẩu cái.


9

Trong đó, động mạch bướm-khẩu cái cung cấp máu cho hầu hết hốc
mũi. Động mạch bướm khẩu cái là nhánh tận của động mạch hàm trong. Đây
là động mạch quan trọng nhất, sau khi thoát ra khỏi lỗ bướm khẩu cái ở phía
sau của ngách mũi trên thì chia làm hai nhánh:
+ Động mạch bướm khẩu cái ngoài (nhánh ngoài) cho các nhánh: động
mạch mũi dưới nuôi dưỡng đuôi cuốn dưới và lỗ mũi sau, động mạch cuốn
giữa nuôi cuốn giữa.
+ Động mạch bướm khẩu cái trong (nhánh trong hay nhánh vách mũi)
cho các nhánh: động mạch mũi trên nuôi dưỡng cho cuốn trên và nhánh rẽ về
phía trong dọc theo mặt trước của thân xương bướm, quặt xuống dưới đi theo
mặt ngoài của vách ngăn.
+ Động mạch khẩu cái trên: cũng là một nhánh của động mạch cảnh
ngoài. Nó chạy trong ống khẩu cái trong và cho các nhánh nhỏ ở phần sau của
nhánh giữa. Sau khi đi dưới niêm mạc hàm ếch, động mạch lại chui vào lỗ khẩu
cái trước và đổi tên thành động mạch mũi khẩu cái đến sàn mũi cho những
nhánh nhỏ nuôi dưỡng vùng trước dưới của vách ngăn. Động mạch này dễ bị vỡ
gây ra chảy máu. Vì vậy người ta gọi nó là động mạch chảy máu mũi.
 Động mạch hầu lên
Xuất phát từ chỗ phân đôi của động mạch cảnh chung, đi lên nền sọ, ở
phía trong động mạch cảnh trong. Động mạch cho các nhánh: động mạch
màng não sau, các nhánh hầu và động mạch nhĩ dưới.
 Động mạch giáp trên
Xuất phát từ mặt trước động mạch cảnh ngoài, đi đến cực trên tuyến giáp.
Động mạch cho các nhánh dưới móng, nhánh ức đòn chũm, động mạch thanh
quản trên, nhánh nhẫn giáp và hai nhánh tận đến cực trên tuyến giáp là nhánh
trước và sau.


10

 Động mạch lưỡi
Xuất phát từ mặt trước động mạch cảnh ngoài, lộ trình uốn hình sin hướng
lên trên và ra trước, đi vào tam giác cổ, vào tam giác dưới hàm. Động mạch
cho các nhánh: nhánh trên móng, động mạch dưới lưỡi, các nhánh lưng lưỡi
và động mạch lưỡi sâu.
 Động mạch mặt
Xuất phát từ mặt trước động mạch cảnh ngoài. Động mạch chạy hướng ra
ngoài rồi uốn theo bờ dưới xương hàm dưới để lên mặt tạo thành đường đi
giống như chữ S nằm ngang. Động mạch mặt có thể xuất phát từ thân chung
với động mạch lưỡi tạo thành thân lưỡi mặt (26,6% ở người Việt Nam). Động
mạch mặt cho các nhánh: nhánh khẩu cái lên, nhánh hạch nhân, động mạch
dưới cằm, các nhánh tuyến, động mạch môi dưới, động mạch môi trên và tận
hết bởi động mạch góc ở đầu trong mắt.
 Các nhánh động mạch ít tham gia cấp múa cho khối UXMVMH thuộc

động mạch cảnh ngoài như động mạch chẩm, động mạch tai sau, động
mạch thái dương nông


11

Hình 1.2: Hình ảnh giải phẫu động mạch cảnh ngoài [6]

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

ĐM giáp trên
ĐM lưỡi
ĐM mặt
ĐM chẩm
ĐM tai sau
ĐM thái dương nông
ĐM hàm

Hình 1.3: Hình ảnh chụp mạch của ĐM cảnh ngoài [76]


12

1.2.3.2. Hệ động mạch cảnh trong [4], [7].
Đối với sự tưới máu ở hốc mũi, hệ động mạch cảnh trong đóng vai trò
ít quan trọng hơn hệ động mạch cảnh ngoài. Động mạch cảnh trong tách ra
động mạch mắt, động mạch có hai nhánh vào mũi là động mạch sàng trước và
động mạch sàng sau:
- Động mạch sàng trước: tách khỏi động mạch mắt ngang mức cơ chéo
lớn, đi về phía trong qua cốt mạc hố mắt vào ống sàng đến hốc mũi cho hai
loại nhánh:
+ Những nhánh cho phần trên trước của vách ngăn.
+ Những nhánh cho phần trước của cuốn mũi.
Động mạch sàng trước nối với động mạch mũi giữa và mũi dưới ở
ngách giữa của động mạch cảnh ngoài.
- Động mạch sàng sau: nhỏ hơn động mạch sàng trước, chui qua ống
sàng sau vào mũi, ống này cách ống sàng trước khoảng 12 mm về phía sau.
Động mạch sàng sau nuôi dưỡng vách ngăn và thành ngoài hố mũi nhưng ở
phía sau.
1.2.3.3. Hệ thống tĩnh mạch [7], [4].
Vùng hốc mũi có hai hệ thống tĩnh mạch:
- Hệ nông: đi cùng với động mạch, rải rác trên khắp niêm mạc.
- Hệ sâu: tạo thành các tổ chức hang ở cuốn mũi gồm những ống tĩnh
mạch mà thành có cơ xếp thẳng góc với cốt mạc. Tổ chức này có khả năng
tích máu lại và làm cho niêm mạc cương lên. Tổ chức hang chỉ khu trú ở cuốn
dưới, bờ tự do và đuôi cuốn giữa.
Hệ thống tĩnh mạch chỉ đóng góp một vai trò phụ trong chảy máu mũi.
Chảy máu mũi do hệ tĩnh mạch có thể gặp trong phẫu thuật cuốn mũi.


13

Tóm lại: hệ thống mạch máu của mũi vô cùng phong phú do bởi có hai vòng
nối:
Vòng nối ở vách mũi: điểm mạch Kiesselbach
Vòng nối ở các cuốn mũi, vòng nối này rất quan trọng bởi các cuốn
mũi rất dễ bị ảnh hưởng bởi sự tăng đột ngột của huyết áp và khả năng co hồi
kém trong quá trình chảy máu dẫn tới chảy máu nhiều và kéo dài.
Một yếu tố đặc biệt quan trọng là các động mạch trước khi phân nhánh
vào mũi đều chạy trong các ống (ống sàng), các lỗ, các hố (hố chân bướm
hàm …) là những nơi có áp lực lớn nên khi vào tới niêm mạc mũi có tổ chức
lỏng lẻo hơn, lại hay bị thay đổi áp lực đột ngột như hắt hơi, huyết áp
cao….nên rất dễ bị vỡ và gây nên chảy máu mũi.
Người ta cũng nhận thấy các chảy máu mũi thông thường hay do tổn
thương điểm mạch hoặc các mạch máu nhỏ. Những trường hợp vỡ động mạch
bướm khẩu cái ở cao hoặc các động mạch ở sâu như động mạch sàng, động
mạch mũi trên…thì rất khó can thiệp vào nơi tổn thương gây chảy máu mũi
kéo dài và khó cầm.
Động mạch: cấp máu cho hầu là các nhánh của động mạch hầu lên
(a.pharyngea ascendens), các nhánh khẩu cái lên (a. palatina ascendens),
nhánh hạnh nhân (ramus tonsillaris ) của động mạch mặt; các nhánh khẩu cái
lớn, nhánh hầu của động mạch hàm trên và nhánh lưng lưỡi của động mạch
lưỡi.
Thông thường UXMVMH được cấp máu từ các nhánh của động mạch
hàm trong và động mạch hầu lên.
Tĩnh mạch: từ đám rối tĩnh mạch hầu, các tĩnh mạch dẫn máu về tĩnh mạch cảnh
trong và tĩnh mạch mặt. Bạch huyết của hầu chạy tới các hạch cổ sâu.


14

Hình 1.4. Thiết đồ cắt đứng ngang qua mũi họng [6]

1.3. BỆNH SINH

Bệnh sinh của u xơ mạch vòm mũi họng hiện còn nhiều bàn cãi, người
ta đưa ra 3 giả thuyết [21].
1.3.1. Thuyết bẩm sinh [70]: cho rằng nguồn gốc của khối u từ:
- Lớp xơ sụn bọc nền xương bướm và nền chẩm hoặc từ màng sụn phủ
cửa mũi sau, đặc biệt là chân bướm trong.
- Màng xương: giả thuyết này được xác nhận vì người ta tìm thấy các
nhân của tạo cốt bào ở trong u xơ mạch vòm mũi họng.


15

- Xuất phát từ cân sọ hầu: khối u phát triển từ cân bọc khoảng giữa cơ
khít họng trên và nền sọ.
- Phần dưới khe sọ hầu
- Các tế bào không ưa nhiễm sắc xuất hiện ngang mức đầu tận của động
mạch hàm trong. Theo thuyết này, tế bào trên cũng xuất hiện ở những khối u
cận hạch và khối u cuộn cảnh.
- Những cụm tế bào phụ thuộc hormon lạc chỗ.
1.3.2. Thuyết viêm nhiễm [21, 70]
Khối u xơ mạch phát triển vì viêm nhiễm mạn tính như viêm xoang hay
VA (vegetations adenoides) kích thích cốt mạc. Người ta đưa ra giả thuyết này
vì gặp nhiều u xơ mạch mũi họng ở những vùng hẻo lánh hay những vùng
không có nạo VA. Tuy nhiên, trong thực tế, khối u vẫn phát triển cả ở những
người đã nạo VA và người không nạo VA.
1.3.3. Thuyết hormon [21], [29], [52], [47], [65], [24].
Khối u xơ mạch vòm mũi họng thường gặp ở nam thanh niên nên nhiều
tác giả đưa ra giả thuyết hormon nhưng những giả thuyết này cũng không
được rõ ràng. Người ta cho rằng:
- Thiếu androgen: sự chậm phát triển giới tính thứ phát là thường gặp,
theo Martin bệnh nhân u xơ mạch thường thiếu hormon androgen. Tác giả
đưa ra giả thuyết này vì ở những bệnh nhân u xơ mạch vòm mũi họng có giảm
chất chuyển hoá của các hormon qua nước tiểu, tuy vậy, lượng hormon
thường là bình thường và điều trị bằng testosteron chưa đạt được hiệu quả
thực sự.
- Do bất thường receptor hormon: giả thuyết được nêu ra dựa vào đặc
điểm phụ thuộc hormon của khối u xơ mạch vòm mũi họng nhưng chưa được
chứng minh.


16

- Còn có nhiều bàn cãi khi giải thích mối quan hệ giữa hormon giới tính
và u xơ mạch vòm mũi họng.
+ Người ta quan sát thấy giảm kích thước khối u khi điều trị bằng
oestrogen.
+ Người ta ghi nhận thấy tăng kích thước khối u khi điều trị bằng
testosteron.
+ Nghiên cứu cho thấy phức hệ tuyến yên- dưới đồi ở nhân u xơ mạch
vòm mũi họng là bình thường.
+ Không có receptor estrogen trong u xơ mạch vòm mũi họng.
+ Những bệnh nhân u xơ mạch vòm mũi họng là do thiếu hormon sinh
dục nam, trong giai đoạn dạy thì trục tuyến yên - dưới đồi trưởng thành và
hoạt động làm tăng phát triển của u xơ mạch vòm mũi họng. Người ta giải
thích giả thuyết này là hoạt động của estrogen làm kìm hãm vùng dưới đồi và
giảm tỷ lệ hormon sinh dục nam trong huyết thanh. Tuy nhiên, giả thuyết này
không đúng với những trường hợp hiếm u xơ mạch vòm mũi họng ở nữ.
Hiện nay, giả thuyết được nhiều người công nhận là phối hợp thuyết
bẩm sinh và hormon.
1.4. MÔ BỆNH HỌC.

1.4.1. Đại thể [10], [13].
U xơ mạch mũi họng là một khối có mật độ chắc dai, màu hồng nhạt,
bề mặt nhẵn, không có bao rõ ràng, thường có nhiều thuỳ, có cuống ngắn
hoặc không có cuống. U không có loét sâu, không di căn nhưng chảy máu
luôn, thường có vết máu khô và dịch nhày trên bề mặt khối u [21]
U xơ mạch thường bám vào vùng bướm sàng hoặc chu vi cửa mũi sau,
hoặc cánh trong thân xương bướm.


17

1.4.2. Vi thể [21], [10], [13].
- Có hai thành phần nổi bật của UXMVMH về vi thể là tổ chức đệm xơ
và nhiều hồ máu rải rác trong tổ chức xơ.
- Dưới kính hiển vi biểu hiện UXMVMH là một u lành, khối u gồm có
những nguyên bào sợi hình thoi hoặc hình sao tạo nên bó sợi chắc nịch. Trong
khối u có nhiều mạch máu đi từ cuống đến những hồ máu xung quanh hồ máu
là tổ chức xơ, các mạch máu có thể nhỏ như kích thước mao mạch hay lớn
như kích thước tĩnh mạch, thành mạch là những tế bào nội mô nối với nhau và
nằm ngay sát những tế bào mô đệm, không có tế bào cơ (sợi đàn hồi) xen giữa
hai loại tế bào này nên không có quá trình co mạch vì vậy sẽ chảy máu rất
nhiều khi sinh thiết hay phẫu thuật.
- Dưới kính hiển vi điện tử: thấy dày đặc các mô hạt tròn mang điện
tích âm nằm trong tế bào sợi của khối u. Những hạt này liên quan chặt chẽ với
phức hợp RNA là đặc trưng của UXMVMH.
1.5. LÂM SÀNG

1.5.1. Dịch tễ học lâm sàng
- UXMVMH là loại u hiếm gặp, tần số gặp rất khác nhau, gặp nhiều ở
Ấn Độ và Ai Cập. Hay gặp UXVMH ở nông thôn hơn thành thị [12].
­ Tuổi : Gặp nhiều từ  7­29 tuổi, tuổi trung bình là 16, Theo Trần Hữu
Huân hay gặp nhất ở độ tuổi từ 13­23, hiếm gặp UXVMH ở độ tuổi trên 35 [12].
- Giới : Hầu hết chỉ gặp UXMVMH ở nam giới, rất hiếm gặp ở nữ giới
[12], [9], [19].
1.5.2. Triệu chứng lâm sàng [52], [8], [13], [11], [12].
1.5.2.1. Giai đoạn đầu


18

Bệnh bắt đầu một cách lặng lẽ, bệnh nhân thấy ngạt một bên mũi, ngạt
mũi ngày càng tăng, có chảy nước mũi hoặc nước nhày, thỉnh thoảng có chảy
máu cam.
Những triệu chứng ngày càng nặng thêm, nhất là chảy máu mũi, lúc đầu
còn thưa, về sau hay bị chảy hơn và kéo dài hơn, cũng có khi chảy máu ồ ạt.
1.5.2.2. Giai đoạn toàn phát.
- Về sau, khối u to ra và làm tăng thêm các triệu chứng cũ và sinh ra
một số triệu chứng mới.
- Bệnh nhân thở đường mũi khó khăn, một bên thì hoàn toàn tắc hẳn
còn một bên thì thở được chút ít, hai lỗ mũi ướt và đầy tiết nhầy mủ. Nói
giọng mũi kín, chảy máu mũi trở nên thường xuyên và khó cầm.
- Tai bị ù, nghe kém do bị tắc vòi Eustache. Thỉnh thoảng, bệnh nhân
kêu nhức đầu. Toàn trạng suy kém, bệnh nhân không sốt nhưng gày xanh,
người mệt mỏi, không làm việc được do thiếu máu.
- Soi mũi trước [32], [26]
+ Soi mũi trước thấy điểm mạch Kisselbach ở vách ngăn bình thường.
Sau khi làm co niêm mạc bằng Naphtazolin, chúng ta thấy ở trong sâu có một
khối u màu hồng bịt cửa mũi sau. Trong trường hợp khối u phát triển về phía
trước, hố mũi sẽ bị lấp đầy và chúng ta không còn nhìn thấy các cuốn, các
ngách, vách ngăn bị đẩy dồn sang bên đối diện.
+ Ngoài u xơ mạch ra, đôi khi trong mũi còn có những polype thông thường do
viêm mũi mạn tính gây ra.


19

Hình 1.5 : Khối UXMVMH qua

Hình 1.6: Khối UXMVMH

nội soi lỗ mũi sau [37]

nhìn qua lỗ mũi trước [37]

- Soi mũi sau [22], [26]
+ Khi bệnh nhân há miệng to, có thể thấy màn hầu phồng lên hoặc bị
đẩy dồn về phía trước và phía dưới tuỳ độ lớn bé của khối u, màn hầu không
bị thâm nhiễm, thấy được vòm và cửa mũi sau bị che lấp bởi một khối u màu
hồng, nhẵn, có nhiều mạch máu bề mặt, nhưng khó có thể thấy được châm
bám của khối u.
+ Có trường hợp khối u quá to, phát triển xuống họng miệng, ngay sau
màn hầu, không cần soi mũi sau cũng thấy được.
- Nội soi mũi họng: quan sát được màu sắc của khối u, đánh giá được
tính chất và một phần độ lan rộng của khối u. U xơ mạch vòm mũi họng có
thể là một khối hoặc có múi, thuỳ, vị trí chân bám của khối u thường ở phần
sau trên cửa mũi sau, tuy nhiên, khi khối u to choán hết vùng mũi họng thì
khó đánh giá được vị trí chân bám [17], [22].
- Sờ vòm: Cần nhẹ nhàng khi sờ vòm vì u xơ mạch dễ chảy máu, không
nên bóc tách khối u để tìm chân bám. Sờ vòm sẽ cho ta biết được khối u cứng
chắc, kích thước khối u, có di động hay cố định.
- Khi khối u lớn sẽ gây ra phồng mũi má, lồi nhãn cầu [16].
1.5.3. Cận lâm sàng [8], [11], [12].
1.5.3.1.Công thức máu


20

Số lượng hồng cầu thường giảm, hemoglobin và hematocrit giảm.
1.5.3.2. X quang thường quy [3], [10].
Thường chụp trên các tư thế : Blondeau, Hirtz, sọ nghiêng
Đánh giá: ít giá trị, phân tích trên phim x quang thường quy thường không dễ
dàng, thường chỉ thấy mờ các xoang bị tổn thường, phân tích rất kỹ càng có
thể thấy được hình ảnh tiêu xương.
1.5.3.3. Chụp CLVT [18], [21], [30], [44], [51], [55], [15], [61], [73].
- Là phương pháp X quang quan trọng nhất giúp chẩn đoán và đánh giá
được sự lan tràn của u xơ mạch vòm mũi họng.
- Hiện nay, với thế hệ máy chụp CLVT xoắn ốc cho phép tiến hành
chụp rất nhanh và khắc phục được các hạn chế của thế hệ máy cũ. Như vây,
việc nghiên cứu mạch máu u chính xác hơn nhiều và việc chẩn đoán các loại
u giàu mạch cũng dễ dàng hơn nhiều (UXMVMH, các loại u cận hạch), cho
phép đánh giá các cấu trúc mạch máu một cách dễ dàng. Máy chụp CLVT
xoắn ốc có thể tái tạo hình ảnh trên nhiều bình diện với chất lượng rất cao.
Khi cần bộc lộ các tổn thương sâu ở mặt bằng chụp CLVT, chúng ta sử
dụng máy CLVT xoắn ốc trong khoảng 30-40 giây với độ dày lát cắt 3 mm,
bước nhảy bàn 3 mm, cho phép phân tích một khối có kích thước nhỏ.
Khi u xâm lấn vào nền sọ, cần cắt các lớp mỏng với độ phân giải cao để
phân tích sự xâm lấn vào lỗ cảnh, hòm tai, tai giữa…
- Kỹ thuật:
+ Bệnh nhân nhịn ăn trước 6 giờ do tiêm thuốc cản quang.
+ Bệnh nhân nằm ngửa ưỡn cổ tối đa khi cắt các lớp cắt ngang, hay
nằm sấp ngửa cổ tối đa với các lớp cắt đứng ngang (với máy chụp đa dãy đầu


21

dò thì không cần thực hiện các lớp cắt đứng ngang -coronal mà sử dụng ảnh
tái tạo là đủ ).
+ Thực hiện các lớp cắt trước và sau không tiêm thuốc cản quang.
- Chụp CLVT đánh giá:
+ Đặc điểm của UXMVMH trên phim chụp CLVT là chân khối u ở hố
chân bướm khẩu cái, ngang mức phần sau trên và cạnh cửa mũi sau. Hướng
xâm lấn của khối u tuỳ từng trường hợp cụ thể, khối u thường nằm ở dưới
thân xương bướm, phía sau hốc mũi, hoặc một phần trong hốc mũi, ở phía
trong hố chân bướm hàm.
+ Tỷ trọng u xơ mạch vòm mũi họng khác với tỷ trọng cơ vùng lân cận
và ngấm thuốc cản quang mạnh. Có thể có tỷ trọng đồng nhất, nhưng thường
UXMVMH có tỷ trọng không đồng nhất ở ngoại vi u, trung tâm u ngấm thuốc
kém hơn, có thể tạo nên hình giả nang.
+ Ranh giới: có thể xác định được giới hạn của khối u dựa vào đặc
điểm ngấm thuốc cản quang của khối u, ngoài ra chụp CLVT còn cho phép
đánh giá sự tắc nghẽn, quan sát tình trạng các xoang, hòm tai, khả năng tắc
nghẽn của vòi tai.
U xơ mạch vòm mũi họng là khối u tăng sinh mạch máu, ngấm thuốc
cản quang rất mạnh sau tiêm và thải thuốc nhanh do nuôi u là hệ động mạch,
u phát triển xung quanh hố chân bướm hàm và có khi ra cả hố thái dương.
- Xâm lấn:


22

Hình 1.7: Tính chất xâm lấn của khối UXMVMH [37]
Chụp CLVT có khả năng đánh giá được sự xâm lấn của u xơ mạch vòm
mũi họng để chẩn đoán và chọn cách phẫu thuật.
Khối u thường xâm lấn hố dưới thái dương, xoang bướm, xoang hàm,
xoang sàng và hố não giữa.
Trên mặt phẳng ngang: đánh giá xâm lấn u ra xung quanh theo mặt
phẳng ngang, trên mặt phẳng đứng ngang đánh giá xâm lấn lên trên xuống
dưới và sang hai bên.
+ Xâm lấn ra trước: thường khối u nằm ở cửa mũi sau, đẩy lồi vách
ngăn mũi sang bên đối diện, vách ngăn mũi xoang cùng bên, tắc lỗ thông mũi
xoang nên có hình ảnh viêm xoang (niêm mạc dày đều hoặc không đều, có
mức dịch khí trong xoang), thường khối u xâm lấn vào xoang sàng, xoang
bướm có thể lên xoang trán.
+ Xâm lấn sang bên: Gặp trong hầu hết các trường hợp khối u lan rộng,
đôi khi khối u chỉ ở khe chân bướm khẩu cái. Khối u có thể lấp đầy khe chân


23

bướm khẩu cái cùng với đẩy lồi thành sau xoang hàm về phía trước và đẩy
thành sau hầu về phía sau, phá huỷ xương chủ yếu là phía trước.
+ Khe bướm khẩu cái là vùng ngã ba liên quan khoang sâu của mặt,
hốc mắt và vùng quanh hố yên. Khe nằm trên đường u lan sang thành bên
vào khoang quanh họng và vùng sau gò má - hàm trên. Khồi u to lấn qua hố
chân bướm hàm vào hố thái dương, đẩy phồng má.
+ Xâm lấn vào nền sọ: Khối u lấn theo đường vòm hay hố thái dương
Lấn theo đường vòm: thường xâm lấn vào thân xương bướm và xoang
bướm. Khi xâm lấn về phía trước qua xương bướm là xoang hang, giao thao
thị giác, hố thái dương.
+ Xâm lấn theo hố thái dương: xâm lấm theo khe bướm - khẩu cái, lỗ
tròn to, trong xoang hang. Khối u xâm lấn sang phía bên qua lỗ bầu dục, xâm
lấn vào cánh lớn xương bướm, đôi khi khối u khá lớn ở trong hố thái dương,
tuy vậy u thường ở ngoài màng cứng. Khối u xâm lấn vào xoang hang qua lỗ
rách trước là khá hiếm.
+ Xâm lấn vào hốc mắt: Khối u có thể lấn qua khối bên của xương sàng
rồi vào hốc mắt, phá huỷ xương giấy, lấn vào đỉnh ổ mắt qua xương bướm là
thường gặp.
Xâm lấn vào ổ mắt qua khe dưới ổ mắt, lấn vào vùng phía trước khe
bướm khẩu cái.
Xâm lấn vào hốc mắt qua khe trên ổ mắt, lấn qua lỗ tròn to, lấn vào xoang hang.


24

Hình 1.8: Hình CLVT khối UXMVMH

Hình 1.9: Hình CLVT khối

trên mặt phẳng đứng ngang không tiêm

UXMVMH trên mặt phẳng ngang có

thuốc cản quang [37]

tiêm thuốc cản quang [37]

1.5.3.4. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân [28], [31], [50], [63], [68].
- Chụp cộng hường từ hạt nhân là phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất tốt để
chẩn đoán u xơ mạch vòm mũi họng vì có thể chẩn đoán tốt bản chất khối u,
đánh giá sự xâm lấn, giúp ích cho can thiệp điều trị khối.
Chụp cộng hưởng từ cho hình ảnh tương phản tốt hơn nhiều so với
chụp CLVT, tín hiệu khối u, tín hiệu cơ vùng hố dưới thái dương, chân bướm
hàm, tín hiệu mỡ vùng tổn thương. Nó cho phép chụp trực tiếp trên nhiều bình
diện mà không cần thay đổi tư thế bệnh nhân, cho phép đưa ra cách nhìn toàn
diện về khối u, đánh giá rất tốt giới hạn và sự xâm lấn của khối u, đặc biệt
cộng hưởng từ rất hữu ích đánh giá dấu hiệu xâm lấn nội sọ.
Đặc điểm hình ảnh:
Trên chuỗi xung T1W: đánh giá giải phẫu cơ quan, giới hạn và nền
mỡ của vùng cần nghiên cứu. Khi cần tiêm thuốc đối quang từ thì phải làm
trên chuỗi xung T1 có xoá mỡ (T1 FAT SAT) để đánh giá sự ngấm thuốc của
khối u. Khối đồng tín hiệu trên chuỗi xung T1W, hoặc khi khối lớn có tín hiệu


25

không đồng nhất dạng « muối tiêu » do có mạch trống tín hiệu trong khối và
ngấm thuốc rất mạnh sau tiêm thuốc đối quang từ [46].
Trên chuỗi xung T2W: đánh giá bệnh lý tổ chức, thường thấy được
giới hạn của tổn thương và đôi khi cho phép tiếp cận bản chất của tổn thương,
biết rõ thành phần dạng dịch, dạng đặc. U xơ mạch vòm mũi họng thường có
tín hiệu trung gian hoặc tăng tín hiệu nhẹ trên chuỗi xung T2, đôi khi tăng tín
hiệu mạnh không đồng nhất do hoại tử hoặc chảy máu, bờ khối không đều,
xâm lấn phần mềm xung quanh, xâm lấn hệ thống xoang hàm mặt…
Chụp cộng hưởng từ với xung động mạch (TOF - Time Of Flight) trên
cho phép đưa ra bản đồ mạch tổng thể của vùng này, tuy nhiên vẫn không thể thay thế
được phương pháp chụp mạch vì chụp MRI không đánh giá được các cuống mạch nuôi
nhỏ, những mạch đó chỉ được thấy rõ trên chụp mạch chọn lọc.

Hình 1.10: Hình MRI trên T1W mặt

Hình 1.11: Hình MRI trên T1W mặt

phẳng ngang không tiêm thuốc đối

phẳng đứng ngang có tiêm thuốc đối

quang từ [37]

quang từ [37]

1.5.3.5. Chụp động mạch [27], [36], [39], [41], [43], [54], [58], [62], [66].


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×