Tải bản đầy đủ

ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT tạo HÌNH CHE PHỦ KHUYẾT PHẦN mềm VÙNG đầu, mặt, cổ BẰNG vạt tự DO đùi TRƯỚC NGOÀI

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Những khuyết hổng lớn, phức tạp vùng đầu mặt cổ do các nguyên nhân
khác nhau (chấn thương, bỏng, khối u)…rất thường gặp. Trong khi đó việc
phục hồi hình thể và chức năng do tổn khuyết gây ra, trả lại cuộc sống bình
thường cho bệnh nhân vẫn đang là thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên.
Khó khăn lớn nhất là việc tìm được nguồn chất liệu tạo hình hợp lý cho mỗi
loại tổn thương. Chính vì vậy, lịch sử phát triển của chuyên ngành Phẫu Thuật
Tạo Hình luôn gắn liền với việc tìm ra các chất liệu tạo hình mới và phương
pháp sử dụng những chất liệu ấy.
Qua một thời kỳ dài, để tái tạo những khuyết hổng lớn vùng mặt, phẫu
thuật viên tạo hình phải sử dụng vạt trụ, vạt có trục mạch…với nhiều nhược
điểm của nó. Trong vài thập kỷ qua, cùng với sự phát triển của kỹ thuật vi
phẫu, người ta đã tìm ra một loạt những vạt động mạch xuyên, mở ra nguồn
chất liệu vô cùng phong phú trong lĩnh vực này.
Một trong những vạt ĐM xuyên được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi
hiện nay là vạt đùi trước ngoài (Anterolateral Thigh Flap: ALT). Năm 1983,
Beak[22] phát hiện và sử dụng vạt vùng đùi trước ngoài nhưng là vạt dựa trên
nhánh xuyên qua cơ may. Cùng thời điểm đó, Song R. và cộng sự cũng độc
lập nghiên cứu và báo cáo mô tả vạt lần đầu tiên vào năm 1984 như một vạt

dựa trên nhánh xuyên cân da xuất phát từ nhánh xuống của động mạch mũ đùi
ngoài để điều trị sẹo bỏng vùng đầu mặt cổ. Trong những năm đầu tiên, vạt
chưa được đón nhận và sử dụng rộng rãi do tỷ lệ nhánh xuyên cân da không
hằng định trong khi nhánh xuyên cơ da ít được các phẫu thuật viên quan tâm.
Sau này, một loạt các nghiên cứu về giải phẫu đã làm sáng tỏ thêm đặc
điểm giải phẫu và những biến đổi của nó. Các nhánh cân da chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ,
chủ yếu là các nhánh xuyên cơ da. Quan niệm về vạt đã thay đổi. Vạt không


2

những được cấp máu bởi nhánh xuyên cân da mà còn cả nhánh xuyên cơ da. Vì
thế, vạt trở nên an toàn hơn và ngày càng được sử dụng rộng rãi hơn.
Hiện nay, vạt ALT đang được nghiên cứu và ứng dụng trong tạo hình
vùng đầu mặt cổ tại nhiều trung tâm tạo hình trên thế giới, đặc biệt ở các nước
Châu Á như Nhật Bản, Trung Quốc, Thái Lan, Hàn Quốc…
Ở trong nước, sau những trường hợp áp dụng vạt ALT của các chuyên
gia Hoa Kì và cộng sự năm 2001, các phẫu thuật viên khoa PTTH - Hàm mặt
Bệnh Viện Quân y 108 đã tự thực hiện ca phẫu thuật sử dụng vạt ALT đầu
tiên năm 2005[2][3][5]. Hiện nay, có một số cơ sở cũng đã bước đầu sử dụng
vạt ALT như: khoa PTTH Bệnh Viện Việt Đức, khoa PTTH Bệnh Viện Saint
Paul... Tuy vậy, chưa có nghiên cứu nào có hệ thống về vạt trên lâm sàng
cũng như ứng dụng của nó trong tạo hình vùng đầu mặt cổ. Để góp phần làm
rõ về sự biến đổi đa dạng của cuống mạch, về tính linh hoạt và hiệu quả của
vạt trong tạo hình vùng đầu mặt cổ trên người Việt Nam, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình che phủ khuyết
phần mềm vùng đầu, mặt cổ bằng vạt tự do đùi trước ngoài” với mục tiêu
sau:
1. Tìm hiểu một số đặc điểm giải phẫu của vạt đùi trước ngoài và ứng
dụng trên lâm sàng
2. Đánh giá kết quả ứng dụng của vạt đùi trước ngoài trong tạo hình
vùng đầu, mặt, cổ


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng đùi trước ngoài [4]
Từ nông vào sâu, vùng đùi trước ngoài gồm:
* Da và tổ chức dưới da: thường mềm và tương đối mỏng.


* Lớp mỡ: Bề dày khá thay đổi, đặc biệt là ở nữ, làm cho vòng đùi của nữ
thường lớn hơn của nam giới.
* Cơ:
- Cơ tứ đầu đùi: Hợp bởi 4 đầu: Thẳng đùi, rộng ngoài, rộng giữa và
rộng trong, tạo thành khối cơ chính của mặt trước đùi, xuống dưới chập lại
thành gân bám vào bờ trên và 2 bên xương bánh chè rồi tiếp tục đi từ xương
bánh chè tới lồi củ chày tạo thành dây chằng bánh chè. Cơ làm nhiệm vụ nâng
đùi và duỗi cẳng chân.
- Ngoài ra vùng này còn có cơ thắt lưng chậu, cơ căng mạc đùi và cơ may
* Thần kinh:
- TK vận động cho các cơ trên đều do nhánh của TK đùi chi phối.
- TK cảm giác: TK đùi bì ngoài xuyên qua cân vào lớp mỡ dưới da ở
dưới gai chậu trước trên rồi chia làm 2 đến 3 nhánh chi phối cảm giác cho
vùng đùi trước ngoài. Ngoài ra còn nhánh đùi bì trước của TK đùi chi phối
cho da vùng trước và trước trong đùi xuống tới tận gối.
* Động mạch:
- ĐM mũ chậu nông: Tách dưới nếp lằn bẹn 1-2 cm, đi về phía mào
chậu, cấp máu cho da vùng mào chậu và tiếp nối với ĐM mũ chậu sâu.
- ĐM mũ đùi ngoài: Là nhánh đầu tiên của ĐM đùi sâu- một nhánh
chính của ĐM đùi. Từ nguyên uỷ, ĐM đi giữa cơ thẳng đùi và cơ thắt lưng
chậu rồi chia làm 3 nhánh:


4

Nhánh lên: Đi lên ở sau cơ thẳng đùi và cơ cơ căng mạc đùi, tới bờ
trước các cơ mông nối tiếp với động mạch mông trên và phân nhánh cho mặt
trước đầu trên xương đùi, góp phần cấp máu cho mào chậu. Trên đường đi,
động mạch tách ra các nhánh cho đầu trên cơ căng mạc đùi và nhánh xuyên
qua phần trên của cơ may để ra da.
Nhánh ngang: Chui qua cơ rộng ngoài, vòng quanh cổ phẫu thuật
xương đùi ra sau nối với ĐM mũ đùi trong, ĐM mông dưới và ĐM xiên 1 của
ĐM đùi sâu. Nhánh ngang tách ra các nhánh cho cơ căng mạc đùi và cơ rộng
ngoài.
Nhánh xuống: Đi xuống trước cơ rộng ngoài, giữa cơ này và cơ thẳng
đùi rồi chia nhiều nhánh nhỏ tiếp nối với mạng mạch quanh bánh chè. Trên
đường đi, ĐM phân nhánh cho cơ thẳng đùi, cơ rộng ngoài, cơ rộng giữa, cơ
may và hầu như toàn bộ da mặt trước ngoài đùi.
* Tĩnh mạch: Thường có 2 tĩnh mạch đi kèm động mạch.
1.2. Giải phẫu vạt ALT
1.2.1. Đặc điểm cuống vạt
Vạt Đùi Trước Ngoài (hình 1.1) bản chất là vạt ĐM xuyên vùng trước
ngoài của đùi. Nó có thể là vạt da mỡ, da cân hay da cơ..., dựa trên sự cấp
máu của các nhánh xuyên cân da hoặc cơ da xuất phát từ nhánh xuống của
động mạch mũ đùi ngoài. Hiện nay vẫn đang có sự tranh cãi về danh pháp của
các vạt động mạch xuyên. Nếu dựa theo nguồn cấp máu, vạt được gọi là vạt
nhánh xuyên của động mạch mũ đùi ngoài hay LCFA (Lateral Circumflex
Artery Flap). Tuy vậy, các phẫu thuật viên tạo hình vẫn quen gọi theo vị trí
giải phẫu là vạt Đùi Trước Ngoài hay ALT (Anterolateral thight flap)[1][3]
[27][30][31].
Sau khi tách khỏi ĐM mũ đùi ngoài, nhánh xuống chạy theo đường
chuẩn đích là đường nối gai chậu trước trên với điểm giữa bờ ngoài xương


5

bánh chè, trong vách giữa cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài. Tới gần khớp gối,
ĐM tận hết bằng nhiều nhánh nhỏ nối tiếp với mạng mạch quanh gối. Trên
đường đi, ĐM tách ra các nhánh xuyên cân da, cơ da và các nhánh cơ nuôi
dưỡng da mặt ngoài đùi,cơ thẳng đùi, cơ rộng ngoài. Trong một số hiếm
trường hợp ở người da trắng, không có vách ngăn giữa cơ rộng ngoài và cơ
thẳng đùi (chúng tạo thành cơ kết hợp), cuống mạch đi giữa cơ này rồi xuyên
qua vách giữa cơ với cơ may.

Thần kinh

Nhánh xuống

ĐM đùi

Vách gian cơ
Nhánh lên

Thần kinh

ĐM đùi
sâu

Cơ thẳng đùi
Cơ rộng trong

ĐM

đùi
ngoài

Nhánh xuyên
Cơ rộng ngoài

Hình 1.1: Sơ đồ đứng dọc và thiết đồ ngang qua giữa đùi [37]
Chiều dài cuống mạch khoảng 8-15 cm, một số trường hợp lấy nhánh
xuyên ở xa, cuống mạch có thể dài tới 20 cm [35][39].
Đường kính ngoài ĐM trung bình 2 mm- 3 mm. [29][35][36]
Luôn có 2 TM đi kèm ĐM (đường kính từ 1,8 đến 3 mm) . Tuy nhiên
hồi lưu không giống nhau. Đôi khi chỉ có 1 TM đi vào vạt. Vì vậy, phẫu thuật


6

viên nên thận trọng khi lựa chọn bằng cách kẹp luân phiên các TM để khảo
sát dòng hồi lưu của từng TM.
TK đùi bì ngoài từ lớp cân sâu dưới gai chậu trước trên chia làm 2 hoặc
3 nhánh: Nhánh lớn nhất (KT 1-2mm) chạy xuống dọc đường nối gai chậu
trước trên với bờ ngoài xương bánh chè, chi phối cảm giác cho 1/3 dưới đùi.
Nhánh nhỏ hơn (KT 0,5-1 mm) chi phối cảm giác vùng giữa đùi. Khi
cần vạt có cảm giác nên chú ý lấy nhánh nhỏ.
Trong vạt ALT, chủ yếu là các nhánh xuyên cơ da. Nhánh xuyên cân da
chiếm khoảng từ 18 đến 48% tuỳ theo từng nghiên cứu [24][28][35][39].
Các nhánh này xuyên ra da chủ yếu trong vòng tròn bán kính 3 cm với
tâm là trung điểm của đường nối gai chậu trước trên với điểm giữa bờ ngoài
xương bánh chè (“vòng tròn trung tâm”). Kimata và Sung Weon Choi chia
chiều dài đùi (từ gai chậu trước trên tới điểm giữa bờ ngoài xương bánh chè)
ra làm nhiều đơn vị, đánh số từ 0 đến 1, các nhánh xuyên tập trung ở vị trí
0.33 đến 0.8, đặc biệt ở vị trí 0.5 và 0.6 [36][39].
Một số tác giả thấy rằng có rất nhiều nhánh xuyên ra da vùng đùi trước
ngoài và lần theo đó luôn tìm được cuống mạch thuộc hệ động mạch mũ đùi
ngoài. Điều này phù hợp với quan niệm mới hiện nay: Ở đâu có nhánh xuyên,
ở đó có cuống mạch và do đó có thể thiết kế vạt vi phẫu.
Mặc dù vạt có rất nhiều ưu điểm nhưng trước đây nó không được sử
dụng rộng rãi vì sự đa dạng về hình thái giải phẫu cuống vạt và nhánh xuyên.
Đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu sâu về sự biến đổi này.
* Shyh Juo Shieh [79] dựa trên nguồn gốc và loại nhánh xuyên, chia
vạt thành 4 loại:
Loại 1: vạt nhánh xuyên cơ ngang, xuất phát từ nhánh xuống
Loại 2: vạt nhánh xuyên cơ dọc, xuất phát từ nhánh ngang
Loại 3: vạt nhánh xuyên cân ngang, xuất phát từ nhánh xuống
Loại 4: vạt nhánh xuyên cân dọc, xuất phát từ nhánh ngang


7

Loại 1: 56.8 %

Loại 2: 27.0 %

Loại 3: 10.8 %

Loại 4: 5.4 %

Hình 1.2 : Phân loại theo Shyh Juo Shieh [35]
Theo quan điểm của Shyh Juo Shieh, các nhánh xuyên ngang xuất phát
từ nhánh xuống, các nhánh xuyên dọc xuất phát từ nhánh ngang. Cách phân
loại này dễ áp dụng trên lâm sàng.
* Sung-weon Choi [36] dựa trên sự biến đổi về nguyên uỷ nhánh xuống
chia vạt làm 4 loại:
Loại 1: Là loại điển hình: Nhánh xuống tách ra từ ĐM mũ đùi ngoàinhánh của ĐM đùi sâu chiếm đa số.
Loại 2: Nhánh xuống tách ra từ động mạch đùi sâu
Loại 3: Nhánh xuống tách từ ĐM đùi trên nguyên uỷ của ĐM đùi sâu
Loại 4: Nhánh xuống tách từ ĐM mũ đùi ngoài và động mạch mũ đùi
ngoài tách trực tiếp từ ĐM đùi chung


8

Hình 1.3: Phân loại theo Sung-weon Choi [36]
( FA: ĐM đùi; LCFA: ĐM mũ đùi ngoài; A: nhánh lên;
T: nhánh ngang; D: nhánh xuống; DFA: ĐM đùi sâu)
Kimata và cộng sự [88], đã phân chia sâu hơn dựa trên cơ sở kết hợp
giữa sự biến đổi nguồn gốc nhánh xuống và nhánh xuyên thành 8 loại:

Hình 1.4 : Phân loại theo Kimata [39]
(P: ĐM đùi sâu; D: nhánh xuống; L: nhánh ngang; *: nhánh xuyên)
Trong đó loại 1là loại cuống vạt điển hình (nhánh xuyên tách ra từ
nhánh xuống, nhánh này lại là 1 trong các nhánh tận của ĐM mũ đùi ngoài)
chiếm đa số.


9

1.2.2. Kích thước vạt
Cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách hệ thống
vùng cấp máu tối đa của vạt. Tuy vậy, trên lâm sàng có tác giả báo cáo lấy vạt
tới 25x35 cm mà không có hoại tử mép vạt.
1.2.3. Chiều dày vạt: (Ở điểm giữa đùi)
Theo Kimata (Trên người châu Á) [39]
Ở nam: 4-11mm. Trung bình 7.5 +_2 mm
Ở nữ: 4-20mm. Trung bình 10,8+_3.3 mm
Theo A.J.Lion (Trên người châu Âu) [30]
Ở nam:

Trung bình 13 mm

Ở nữ:

Trung bình 20 mm

Chiều dày vạt rất thay đổi, phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi, giới, thể
tạng bệnh nhân...Thậm chí trên cùng 1 bệnh nhân, vạt có xu hướng mỏng dần
về phía gối.
1.2.4. Các vạt kết hợp trên cùng cuống mạch
* Vạt cơ rộng ngoài
Có rất nhiều nhánh xuyên xuất phát từ nhánh xuống của ĐM mũ đùi
ngoài vào cơ rộng ngoài. Có thể lấy vạt với khối lượng lớn cơ để trám bịt các
khoảng chết. Có thể tách rời da và cơ nếu có nhánh xuyên cân da. Tuy vậy,
khó có thể xẻ cơ theo chiều dài vì các sợi cơ nằm chéo. Cơ rộng ngoài đóng
vai trò chính trong vận động của đùi, vì vậy, nếu lấy một lượng lớn cơ sẽ ảnh
hưởng tới chức năng nơi cho vạt [39].


10

* Vạt cơ thẳng đùi

Hình 1.5: Vạt cơ thẳng đùi [39]
(L: nhánh ngang; D: nhánh xuống; P: nhánh xuyên)
Mạch nuôi đa số xuất phát từ nhánh xuống (80%) hoặc từ thân ĐM mũ
đùi ngoài (20%). Chiều dài cuống từ 4-6,5 cm. Nếu cơ này sử dụng kèm với
vạt ALT thì cuống sẽ rất ngắn.
* Vạt da cơ căng mạc đùi
Cân cơ căng mạc đùi được nuôi bởi nhánh ngang của ĐM mũ đùi ngoài.
Giới hạn trên của vạt ALT là giới hạn dưới của cơ căng mạc đùi. Giới hạn
duới của vạt ALT là trên gối 7 cm. Bởi vậy, nếu giải phẫu mạch thuộc loại 1
(theo Kimata), có thể lấy một dải tổ chức rất lớn bao gồm cả vạt ALT và da
cân cơ căng mạc đùi trên cùng một cuống mạch. Tuy nhiên, trong hầu hết các
trường hợp, thân chính của TK vận động cơ tứ đầu đùi nằm xen giữa nhánh
ngang và nhánh xuống của ĐM. Để bảo tồn TK vận động phải cắt nhánh
ngang và nối lại ngay sau đó bằng kỹ thuật vi phẫu [39].


11

Hình 1.6: Vạt da cơ căng mạc đùi [39]
(P: ĐM đùi sâu; L: nhánh ngang; N: thần kinh)
* Vạt da cơ may
Là vạt đầu gần của cơ may cùng với phần da phía trên của đùi trước
ngoài. Vạt được cấp máu bởi các nhánh xuyên cơ da xuất phát từ thân chính
hoặc nhánh lên của ĐM mũ đùi ngoài. Các nhánh này xuyên qua cơ may để
tới cấp máu cho vạt da phía đầu trên cơ. Trong y văn có nói tới giải phẫu vạt
nhưng mới thấy một báo cáo sử dụng kết hợp vạt này với vạt ALT để tái tạo
dương vật.
1.3. Sử dụng vạt trên lâm sàng
1.3.1. Các phương pháp cận lâm sàng chuẩn bị trước phẫu thuật
1.3.1.1. Khảo sát nhánh xuyên bằng siêu âm Doppler
Để chủ động hơn trong việc lập kế hoạch phẫu thuật, có thể sử dụng
siêu âm Doppler xác định nhánh xuyên trước mổ. Người đầu tiên sử dụng kỹ
thuật này trên vạt động mạch xuyên là Hallock. Ông dùng siêu âm để xác định
điểm ra da của mạch trên vạt DIEP, vạt TRAM và vạt cơ mông lớn.


12

Với máy đo dòng chảy bằng siêu âm màu, theo nghiên cứu của H.I.ida
(trên 100 bệnh nhân) tỷ lệ dương tính thật là 92% và giá trị của chẩn đoán
dương tính là 95,8%; theo Tsukano [9] (trên 10 bệnh nhân) tỷ lệ dương tính là
100%.
Theo các tác giả [9], siêu âm màu xác định được vị trí cơ thẳng đùi, cơ
rộng ngoài, vách gian cơ, lớp mỡ dưới da…và các ĐM đùi sâu, nhánh ngang,
nhánh xuống, và các nhánh xuyên.
Quét đầu dò dọc theo trục vạt, nhánh xuyên biểu hiện bằng vệt sáng
hẹp nhấp nháy “blinking” chạy dọc trong vách gian cơ hoặc qua cơ rộng
ngoài xuyên ra lớp mỡ dưới da.
Ngoài ra, còn ghi được sóng ĐM và đo được tốc độ đỉnh của dòng chảy
với những nhánh mạch có đường kính >0,5 đặc biệt khi đường kính >1mm.
Trên thực tế lâm sàng nhưng nhánh này sê nhìn thấy đập mạnh mẽ bằng mắt thường.
Siêu âm có thể nhầm nhánh mạch xuyên với nhánh của đám rối trên
cân hoặc xuống nằm sát bề mặt cơ rộng ngoài. Trong những trường hợp tổ
chức mỡ dưới da mỏng, dễ nhầm với nhánh nuôi cơ đi sát da, hoặc dễ bỏ sót
những nhánh xuyên nhỏ nếu đặt đầu dò quá mạnh gây chặn dòng chảy.
Lợi ích của siêu âm trước phẫu thuật là:
- Tránh thay đổi kế hoạch do không tìm được nhánh xuyên phù hợp.
- Lập kế hoạch chi tiết (chia vạt làm 2 hay nhiều đảo da, lựa chọn vị trí
vạt cao hay thấp…) dựa trên vị trí và số lượng nhánh xuyên.
- Kiểm tra tốc độ dòng chảy, đặc biệt trong những trường hợp tổn
thương mạch.
- Tiên lượng những khó khăn về mặt giải phẫu của vạt.
Tuy vậy, sử dụng siêu âm Doppler màu rất đắt, máy móc cồng kềnh lại
đòi hỏi cả kỹ năng siêu âm và nắm vững về quy trình phẫu thuật.


13

Perong Ju [66], khi khảo sát nhánh xuyên trong “vòng tròn trung tâm”
trên 100 vạt ALT bằng siêu âm Doppler cầm tay, thấy độ nhạy của chẩn đoán
là 100%, giá trị của chẩn đoán dương tính là 89%. Vì vậy, trong điều kiện
không có máy siêu âm màu, có thể dùng máy siêu âm Doppler cầm tay mặc
dù nó không phân biệt được nhánh xuyên cân da hay cơ da cũng như không
đo được tốc độ dòng chảy.
1.3.1.2. Kiểm tra mạch nơi nhận vạt
Siêu âm Doppler mạch cũng thường được dùng như một xét nghiệm
thường quy để đánh giá tình trạng mạch nơi nhận vạt trong tạo hình khuyết
phần mềm ở chi thể. Đặc biệt quan trọng trong những trường hợp bệnh lý về
mạch hoặc bỏng, chấn thương trên đường đi của mạch.
Ngoài ra, trong một số trường hợp, có thể chụp mạch để khảo sát cụ thể hơn.
1.3.2. Chỉ định cho vùng đầu mặt cổ
Vạt ALT đang được sử dụng rất rộng rãi trong tạo hình đầu mặt cổ vì có
chất lượng da mỏng phù hợp với tạo hình đầu mặt cổ, lại có thể sử dụng dưới
dạng vạt da cơ trong những trường hợp tổn thương sâu. Nó kết hợp được cả
ưu điểm của vạt Trung Quốc, vạt da cơ thẳng bụng, vạt da cơ lưng to và tránh
được biến chứng tại nơi cho khi lấy những vạt này. Vì những ưu điểm đó, vạt
được sử dụng đầu tay trong hầu hết các trường hợp tổn khuyết rộng của đầu
mặt cổ trên tất cả các lĩnh vực: bỏng, chấn thương, ung thư, dị tật sọ mặt…[2]
[5][6][7][16] [30][35].
Trong những trường hợp khuyết toàn bộ chiều dày má, vạt được lấy đủ
dài, gập đôi lại để thay thế da và niêm mạc, tạo hình lại góc mép. Phần vạt lót
trong miệng có thể lạng bỏ thượng bì để niêm mạc hóa.
Một số tác giả sử dụng vạt dưới dạng trung bì mỡ để độn vào ổ teo lép
mặt [12][23][38]


14

Với những tổn thương trong miệng như ung thư lợi, sàn miệng, ung thư
lưỡi… vạt ALT được lấy cùng nhánh TK đùi bì ngoài để khôi phục cảm giác
ngoại trừ cảm giác vị giác do không có lớp tế bào nhận cảm vị giác. Trong
nhiều trường hợp yêu cầu kết hợp ghép silicon, xương, dura…vạt da cơ ALT
với nguồn cấp máu rất tốt sẽ tránh được nguy cơ nhiễm trùng đòi hỏi loại bỏ
chất liệu ghép [18][24].
Những tổn thương khuyết da lớn vùng mặt hay sẹo co kéo cổ cằm yêu
cầu đơn giản là che phủ, vạt ALT tỏ ra là chất liệu phù hợp và tạo được đường
viền khá tốt[11][26].
Gần đây, Perong Yu còn sử dụng vạt ALT cuộn ngược lại tạo hình thanh
khí quản với kết quả về chức năng rất đáng khích lệ .
Tuy vậy, khi sử dụng trên mặt, vạt có nhược điểm là nhiều lông ở nam
giới, đặc biệt là ở các nước phương Tây. Hơn nữa, trên những bệnh nhân béo
phì, chiều dày vạt trở nên không phù hợp. Có lẽ đây cũng là lý do vạt ít được
sử dụng trong tạo hình vùng mặt ở Châu Âu.


15

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
* Tiến hành nghiên cứu lâm sàng : trên các bệnh nhân có khuyết phần
mềm lớn vùng đầu mặt cổ được tạo hình bằng vạt đùi trước ngoài. Tất cả các
trường hợp này được phẫu thuật và điều trị tại khoa Phẫu thuật tạo hình bệnh
viện Xanh Pôn và có ít nhất 1 trong những chỉ định sử dụng vạt dưới đây :
- Khuyết da che phủ trên diện rộng do chấn thương hoặc sau cắt bỏ
khối u, tổ chức loét hoại tử sau xạ trị…
- Khuyết lớn, phức tạp các cơ quan, bộ phận nổi của cơ thể đòi hỏi
dựng hình không gian 3 chiều.
- Teo lõm tổ chức cần chất liệu độn tự thân là trung bì, mỡ, cơ với khối
lượng lớn.
- Các ổ nhiễm trùng, lộ gân xương, loét lâu liền…cần được trám bịt
bằng tổ chức có nguồn nuôi dưỡng tốt.
Nhóm nghiên cứu không bao gồm các bệnh nhân:
- Bị các bệnh cấp hoặc mãn tính, không có khả năng trải qua cuộc phẫu thuật.
- Béo phì hoặc bị tiểu đường và các bệnh về thành mạch..
- Có tổn thương vùng đùi trước ngoài 2 bên.
* Khảo sát về đặc điểm giải phẫu vạt trên 6 xác (12 vạt) bảo quản
Fooc-môn.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu
+) Khảo sát có chủ định trên lâm sàng (có kiểm tra Doppler trước mổ)
khi bóc vạt để xác định:
Cuống vạt: Chiều dài, đường kính ngoài ĐM


16

Các nhánh xuyên: Số lượng, hình thức phân nhánh, vị trí tương đối của
nhánh xuyên
Chiều dày vạt…
(Cách đo và thu thập số liệu được trình bày trong các bước phẫu thuật)
+) Khảo sát trên xác về
Nguyên uỷ cuống mạch
Vị trí và số lượng nhánh xuyên xuất phát từ hệ thống ĐM mũ đùi ngoài
trên toàn bộ chiều dài đùi.
Ghi nhận những trường hợp đặc biệt về giải phẫu
2.2.2. Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng
Nghiên cứu lâm sàng theo hình thức tiến cứu mô tả cắt ngang bằng
quan sát, thống kê, tổng hợp sau đó rút ra những nhận xét chung và kết luận.
Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.2.2.1. Khám lâm sàng
- Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới…
- Tại chỗ tổn thương: xác định nguyên nhân, vị trí, kích thước, phân
tích kỹ tính chất tổn thương, xác định rõ yêu cầu về chất liệu và mục đích tạo
hình: độn, phủ, dựng hình hay trám bịt những ổ nhiễm trùng....
- Vùng đùi 2 bên: tình trạng da, màu sắc, vòng đùi, đánh giá sơ bộ
chiều dày vạt…
- Khám toàn thân và làm các xét nghiệm thường quy để đảm bảo bệnh
nhân đủ tiêu chuẩn phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu.
2.2.2.2. Lập kế hoạch phẫu thuật
- Xác định phương pháp sử dụng vạt
- Xác định nguồn mạch sẽ sử dụng nơi nhận vạt
- Cách đóng nơi cho vạt…
- Lên kế hoạch các bước phẫu thuật, đặc biệt trong những phẫu thuật
yêu cầu nhiều thì mổ.


17

2.2.2.3. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
* Tại nơi nhận vạt:
- Chăm sóc vết thương nhiễm trùng:
Thay băng hàng ngày, hút chân không với hệ thống máy hút liên tục
trong khoảng 5-7 ngày.
Kháng sinh toàn thân
- Chụp XQ, CT, hoặc MRI nếu cần để xác định rõ tổn thương xương và
phần mềm.
- Sử dụng siêu âm Doppler hoặc chụp AG xác định tình trạng mạch:
kích thước lòng mạch, sự lưu thông, tình trạng vòng nối và những bệnh lý tại
mạch nhận khi nghi ngờ có tổn thương.
- Vẽ đường đi của mạch tại nơi nhận vạt và đường mở để bộc lộ mạch.
* Tại nơi cho vạt:
- Xác định nhánh xuyên:
Siêu âm bằng máy siêu âm Doppler cầm tay xác định số lượng và vị trí
nhánh xuyên.
Vẽ trục vạt là đường nối gai chậu trước trên với điểm giữa bờ ngoài
xương bánh chè. Siêu âm rà soát kỹ ở trong “vòng tròn trung tâm” (vòng tròn
bán kính 3cm với tâm là trung điểm đoạn thẳng nối gai chậu trước trên với bờ
ngoài xương bánh chè) và vùng lân cận. Điểm xuyên ra da của nhánh xuyên
phát hiện trên siêu âm được đánh dấu và nhận xét trong mối tương quan với
vòng tròn.
Thiết kế vạt dựa trên đặc điểm tổn thương, nhu cầu phẫu thuật và đặc
điểm nhánh xuyên:


18

A

B
C
Ảnh 2.1: Thiết kế vạt dựa theo tổn thương và đặc điểm nhánh xuyên
(BN Nguyễn Văn B. , BA mã TH 098)

A: Tổn thương phức hợp mũi, môi, má phải
B: Siêu âm phát hiện 3 nhánh xuyên
C: Thiết kế vạt tách làm các phần phần dựa trên 3 nhánh xuyên: phần 1 tạo
hình tháp mũi, phần 2 tạo hình má, phần 3,4 tạo môi trên và môi dưới.
Những tổn khuyết không quá lớn, chỉ có nhu cầu tạo hình đơn giản là
che phủ, vạt được thiết kế dưới dạng hình bầu dục (chiều dài nằm trên trục
vạt, chiều rộng là kích thước chỗ rộng nhất của tổn thương) để có thể đóng
trực tiếp nơi cho vạt.
Những tổn thương quá lớn và cần dựng hình phức tạp, vạt được thiết kế
theo hình dạng tổn thương hoặc mô hình mô phỏng cơ quan cần dựng hình.
Sau khi bóc, vạt thường bị co lại nên vạt được lấy rộng hơn 20% so với
tổn khuyết thật.
2.2.2.4. Quy trình phẫu thuật
Phẫu thuật được tiến hành dưới gây mê nội khí quản, tê ngoài màng
cứng hoặc gây tê tuỷ sống kết hợp với gây tê đám rối thần kinh cánh tay có
lưu kim tuỳ theo vị trí tổn thương: vùng mặt và thân mình, vùng dưới rốn
hoặc chi trên.


19

Vị trí nhận vạt ở xa nơi cho vạt, tiến hành song song 2 kíp phẫu thuật:
Kíp 1: Bóc vạt:
* Tư thế: Đặt bệnh nhân nằm thẳng. Phẫu thuật viên đứng bên đùi định
bóc vạt.
* Các bước bóc vạt
Bước 1:
Rạch da bờ trước vạt, tới trên lớp cân đùi.
Đo chiều dày vạt da mỡ bằng thước thẳng, đặt vuông góc với mép vết
mổ và vuông góc với bề mặt cân tại bờ trước vạt, ngang mức giữa trục vạt.
Bóc tách vạt da mỡ trên cân tới cách đường giữa khoảng 1 cm. Có thể thấy
nhánh của TK đùi bì ngoài từ gai chậu trước trên xuống, nằm trong lớp mỡ dưới da,
ngay trên cân. Bóc để lại TK hoặc lấy theo vạt nếu cần vạt cảm giác.

Hình 2.7 : Các bước bóc vạt (bước 1) [37]
Bước 2:
Rạch qua lớp cân, bộc lộ rãnh giữa cơ rộng ngoài và cơ thẳng đùi.

Hình 2.8: Các bước bóc vạt (bước 2) [37]


20

Bước 3:
Tìm cuống mạch đi trong vách gian cơ. Phẫu tích, tách cuống mạch
khỏi nhánh TK vận động đi kèm. Đốt các nhánh không vào vạt bằng
bipolaire. Bảo tồn tối đa các nhánh xuyên nếu có thể, đặc biệt trong những
trường hợp vạt có kích thước lớn. Các nhánh xuyên thường tách ra từ mặt sau
hoặc 2 bên mạch. Vì vậy, khi bóc cuống mạch, đi theo mặt trước mạch.

Hình 2.9: Các bước bóc vạt (bước 3) [37]
Bước 4:
Tìm nhánh xuyên và thắt đầu xa cuống vạt
Trong trường hợp không có nhánh xuyên cân da, tiếp tục bóc vạt ra
phía sau tìm các nhánh xuyên cơ da. Thận trọng khi bóc mặt trước cơ rộng
ngoài để tránh gây tổn thương các nhánh xuyên đi qua cơ này để ra da.
Thắt đầu xa cuống vạt dưới vị trí nhánh xuyên cuối cùng 1cm
So sánh vị trí, số lượng nhánh xuyên tìm được trên thực tế và trên siêu
âm Doppler.

Hình 2.10: Các bước bóc vạt (bước 4) [37]


21

Bước 5:
Rạch da bờ sau vạt tới trên lớp cân, bóc tách giải phóng vạt da. Thông
thường, chỉ lấy đảo cân bán kính 2 cm quanh nhánh xuyên.

Hình 2.11: Các bước bóc vạt (bước 5) [37]
Bước 6 (Nếu lấy vạt cơ da):
Khâu cố định vạt da vào cơ rộng ngoài- nơi định lấy kèm theo vạt. Bóc
tách đảo cơ quanh nhánh xuyên cơ da. Dùng bipolaire cắt cơ để tránh chảy
máu diện cắt.

Hình 2.12: Các bước bóc vạt (bước 5) [37]
Bước 7:
Phẫu tích, giải phóng nhánh xuyên. Trong trường hợp nhánh xuyên cơ
da, có thể phẫu tích từ điểm xuyên qua cân về cuống mạch (kỹ thuật “đào
kênh” hay “tunneling technique”) hoặc ngược lại (KT “mở” hay “open cast
technique”). KT “đào kênh” tránh được nguy cơ làm tổn thương thêm cho cơ


22

vì nhiều khi các nhánh vào cơ mà không xuyên ra da. Một dải cơ đường kính 1
cm quanh nhánh xuyên được lấy kèm để tránh tổn thương và co thắt mạch xuyên.

Hình 2.13: Các bước bóc vạt (bước 7) [37]
Bước 8:
- Lần theo cuống mạch về phía nguyên uỷ, nếu cần, rạch da mở rộng
đường mổ lên trên, mở rộng phẫu trường để có thể dễ dàng giải phóng tối đa
chiều dài cuống vạt.
- Đo chiều dài cuống mạch từ dưới chỗ chia nhánh cho cơ thẳng đùi
đến chỗ xuyên qua da của nhánh xuyên ngắn nhất.

Hình 2.14: Các bước bóc vạt (bước 8) [37]
* Cắt cuống vạt ở dưới chỗ phân nhánh cho cơ thẳng đùi, chuyển vạt
đến nơi nhận (chỉ cắt cuống vạt sau khi đã chuẩn bị tốt đầu mạch nơi nhận).
* Đặt dẫn lưu dưới da và trong vách gian cơ.


23

* Sau khi cắt cuống vạt, bóc tách rộng 2 mép vết mổ ở bình diện trên
lớp cân. Khâu đóng cân bằng chỉ Vycrin 1.0. Da được đóng trực tiếp một lớp
bằng chỉ Ethilon 3.0 và Ethilon 2.0.
Trong trường hợp quá căng, sẽ hỗ trợ bằng ghép da mỏng lấy từ đùi bên
đối diện.
Kíp 2: Chuẩn bị nơi nhận vạt
* Chuẩn bị nền nhận:
+ Cắt bỏ, làm sạch tổn thương
Với các vết thương mới do bỏng, chấn thương, cắt lọc triệt để, cắt bỏ tổ
chức dập nát, hoại tử
Với những ổ loét lâu liền, có rối loạn dinh dưỡng hoặc nghi ngờ u ác tính,
cắt bỏ cách mép tổn thương ít nhất 1-2 cm, cắt bỏ các mô xơ tới tổ chức lành.
Với những tổn thương vùng mặt, cắt bỏ tổn thương theo nguyên tắc tiết
kiệm và tôn trọng đơn vị giải phẫu.
+ Chuẩn bị khoang nhận vạt trong tạo hình độn.
+ Cố định khuôn hình cứng bằng xương, sụn, silicon…trong dựng hình
không gian 3 chiều.
* Bộc lộ đầu động mạch và tĩnh mạch nơi nhận vạt: Lựa chọn mạch gần
nhất với tổn thương mà ít phải hi sinh ở nơi nhận vạt.
* Chuẩn bị đầu mạch nhận: bóc lớp áo ngoài mạch, bơm rửa lòng mạch
dưới kính hiển vi phẫu thuật trước khi cắt cuống vạt.
* Chuyển vạt đến nơi nhận
Cố định tạm thời vạt vào tổ chức phần mềm nơi nhận vạt với chiều
thích hợp trong trường hợp tạo hình phủ
Dựng hình không gian 3 chiều của vạt trong các trường dựng hình cơ quan.
Đặt, cố định vạt vào khoang nhận trong các trường hợp tạo hình độn


24

* Tiến hành nối ĐM, TM, TK của vạt với nơi nhận dưới kính hiển vi
phẫu thuật bằng chỉ Prolen 9.0 hoặc 10.0.

Ảnh 2.2. Nối mạch dưới kính hiển vi phẫu thuật
(BN: Nguyễn Văn C., BA mã Xg 2915)
* Đo nửa chu vi mạch (C) của cuống vạt trong tình trạng xẹp máu, sau
khi đã bóc bỏ lớp áo ngoài nhờ vạch chia kích thước trên clip vi phẫu. Đường
kính ngoài của ĐM được tính bằng công thức: d= 2xC:3.14
* Đặt dẫn lưu dưới vạt.
* Cuối cùng, đóng da thưa 1 lớp. Nếu vạt quá căng, nguy cơ cản trở
tuần hoàn cuống mạch, phải cắt bớt chỉ, giải phóng lực ép, chỗ da để hở sẽ
được đóng thì 2 sau 5- 7 ng ày.
2.2.2.5. Chăm sóc, theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ
* Điều trị sau mổ:
Nội khoa:
- Kháng sinh: Kháng sinh phổ rộng và dùng theo kháng sinh đồ trong
những trường hợp nhiễm trùng nặng.
- Chống đông máu: Heparin truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện

với

liều 100UI/kg cân nặng/ngày trong 3 ngày đầu, Aspergic 300mg/ngày uống
trong 3 tuần tiếp theo.
- Giảm phù nề
- Giảm đau


25

Ngoại khoa:
- Rút dẫn lưu 2 ngày sau mổ.
- Đóng vết mổ thì 2 (nếu cần) sau 5 đến 7 ngày.
- Làm mỏng vạt và hoàn thiện phẫu thuật (với những phẫu thuật kế
hoạch làm trong 2 thì) sau 3 đến 4 tuần.
* Theo dõi sau mổ:
- Toàn trạng.
- Quan sát tình trạng của vạt qua mỗi ngày : màu sắc vạt, sức căng của
vạt, hồi lưu mao mạch.
- Các biến chứng tại nơi cho và nhận vạt trong tuần đầu sau mổ: hội
chứng khoang, tình trạng chảy máu, nhiễm trùng, bong mảnh da ghép…
* Đánh giá kết quả sau mổ
Nhận xét kết quả gần về:
+) Tình trạng nơi nhận vạt: Sức sống của vạt và tình trạng liền vết thương.
+) Tình trạng nơi cho vạt: Đánh giá tình trạng liền vết thương, biến
chứng sau mổ và những ảnh hưởng chức năng nơi cho vạt.
Nhận xét kết quả xa (sau 3 tháng)
+) Tại nơi cho vạt :
Tốt :

Sẹo mềm mại, đẹp, phẳng, chỉ hơi giãn nhẹ

Khá :

Sẹo hơi gồ, giãn, nhưng đường sẹo mờ

Trung bình: Sẹo quá phát, đỏ, gồ hẳn lên mặt da, hoặc mảng da ghép lớn,
sẫm màu và co kéo nhưng bệnh nhân đi lại bình thường
Kém :

Vết mổ viêm loét, chảy dịch, không liền
Bệnh nhân đi lại khó khăn do đau hoặc yếu vận động đùi.
+) Tại nơi nhận vạt, đánh giá theo từng vùng tổn thương dựa trên các tiêu

chí và cho điểm (lựa chọn tiêu chí đánh giá tuỳ theo từng vùng tổn thương).


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×