Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả phẫu thuật cấp cứu phồng động mạch chủ bụng dưới thận tại bệnh viện việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gọi là phồng động mạch chủ bụng (PĐMCB) khi đường kính của đoạn
động mạch chủ lớn hơn 1,5 lần đường kính đoạn động mạch lành ngay phía
trên nó. Kích thước trung bình của ĐMCB đoạn dưới thận ở người Việt Nam
là 16 – 18mm ( người châu Âu là 20mm) [3]. Như vậy nếu kích ĐMCB >
28mm thì gọi là PĐMCB ( anévrysme), còn từ 19-27mm gọi là giãn ĐMCB
(éctasie) [9].
Phồng động mạch chủ bụng là bệnh mạch máu rất thường gặp ở các nước
phát triển cũng như ở Việt Nam: tại Pháp và đặc biệt ở Mayo Clinic (Mỹ) có
những báo cáo lên tới 5000 trường hợp phẫu thuật PĐMCB từ 1990-1999,
bệnh viện Chợ Rẫy có 207 trường hợp trong thời gian từ năm 1993-2000,
bệnh viện Việt Đức mổ trung bình 50 trường hợp PĐMCB/ năm, số lượng
bệnh nhân năm sau cao hơn năm trước [9].
Biến chứng nguy hiểm nhất, gây tử vong cao của PĐMCB là vỡ túi phồng.
Trong những năm gần đây mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, gây mê
hồi sức , phẫu thuật và săn sóc sau mổ, nhưng tỉ lệ tử vong sau nhập viện của
các bệnh nhân PĐMCB vỡ còn cao từ 30% đến 70% [1], [2], [77]. Vì vậy, có
thể nói một cách lý tưởng là mọi trường hợp PĐMCBDT đều cần phải mổ
trước khi diễn biến tới vỡ túi phồng. Vấn đề cơ bản là phải kiểm soát bệnh,

theo dõi chặt chẽ tiến triển của khối phồng và chỉ định mổ cấp cứu, mổ phiên
một cách hợp lý
Mổ cấp cứu do vỡ PĐMCB giảm dần từ 60% ở thập kỉ 80 chỉ còn 30%
vào những năm của thập kỉ 90 [93]. Tùy theo giai đoạn và vị trí chỗ chảy máu
mà có thể chia PĐMCB vỡ làm 4 loại: vỡ mở “open rupture”, vỡ kín “ closed
rupture”, vỡ vào các tạng kế cận, vỡ mạn tính “ chronic rupture” [34]. Chỉ
định mổ cấp cứu PĐMCB dựa vào nhiều yếu tố: lâm sàng, cận lâm sàng thể


2

v ca PMCB. Nhng nhiu tỏc gi trờn th gii v Vit Nam cú chung mt
quan im l m cp cu PMCB khi: khi phng v, da v, cú bin chng
gõy tc mch, chốn ộp cỏc tng xung quanh, v vo ng tiờu húa [9], [78],
[93].
Vit Nam, bnh lý mch mỏu xut hin ngy cng nhiu liờn quan t l
thun vi tui th v cỏc yu t nguy c (ỏi thỏo ng, thuc lỏ, bộo
phỡ), phng ng mch ch bng v bin chng v PMCB cng khụng
nm ngoi xu th ú. Ti bnh vin Vit c t nm 1989-1998 cú 28%
trng hp m v PMCB thỡ n nm 2002 s bnh nhõn PMCBDT c
m cp cu l 33,3% [7], [8]. Ti bnh vin Bỡnh Dõn v Nhõn Dõn Gia nh
t 1991-2004 t l m cp cu l 32% [15]. Riờng trong hai nm t 19982000 cú 70 bnh nhõn PMCBDT c m trong ú cú 20 bnh nhõn m cp
cu (19%) [1].
T nhng lý do trờn m mc dự PMCBDT ó c nghiờn cu v
iu tr thnh cụng nhng vn luụn l mt ti hp dn cn c nghiờn cu
sõu trờn nhiu khớa cnh v hon cnh khỏc nhau.
Xut phỏt t nhng ũi hi ca thc tin chỳng tụi tin hnh ti:
ánh giá kết quả phẫu thuật

cấp cứu phồng động

mạch chủ bụng dới thận tại bệnh viện Việt Đức nhằm hai
mục tiêu sau :
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
PĐMCBDT đợc mổ cấp cứu tại bệnh viện Việt
Đức.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cp cu PĐMCBDT.


3



Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ PĐMCB
1.1.1. Trên thế giới.
PĐMCB được mô tả đầu tiên bởi nhà giải phẫu Versalius từ thế kỉ
16.Năm 1728 Lancisi xuất bản cuốn ‘‘ De Motu Cordis et Sangguis in
Animal’’ trong đó đã nói tất cả bệnh nguyên, bệnh sinh và thông báo một số
trường hợp PĐMC [72].
Những cố gắng điều trị phẫu thuật đầu tiên trên người được John
Hunter

( 1728-1793) và Cooper (1768-1841) tiến hành chỉ với mục đích

thắt ở phía trên túi phồng [33]. Năm 1831 Alfred Velpeau đưa 3 đôi kim vào
một phồng động mạch nhằm tăng khả năng huyết khối . Tiếp theo là các
phương pháp gây nghẽn mạch như kỹ thuật đặt sợi nhân tạo chằng chịt vào
trong lòng mạch. Tới năm 1948, Rea đã sử dụng chất Cellophane bao bọc túi
phồng ở phần cổ, phía trước và cả hai bên với ý định tạo nên một lớp xơ hoá
nhằm hạn chế sự giãn nở của khối PĐMCB [54], [72].
Trường hợp mổ ghép PĐMCB đầu tiên được Charles Dubost và các
cộng sự thực hiện ngày 26-3-1951 tại bệnh viện Broussais-Paris. Tác giả cắt
bỏ túi phồng ĐMCB và ngã ba ĐM chủ-chậu như một khối u, rồi thay thế
bằng đoạn ĐMC ngực đồng loại lấy từ tử thi. Công bố này đựoc coi như một
bước phát triển quan trọng của phẫu thuật ghép nối ĐMCB. Sau đó De Bakey
là người xây dựng và tiêu chuẩn hóa phẫu thuật ĐMC. Năm 1964, ông đã
công bố một thống kê gồm 1719 PĐMC được cắt đoạn và ghép [89].
Năm 1952 đã xuất hiện ống ghép mạch nhân tạo bằng Vinyon-N do
Arthur B. Voorhees chế tạo [60]. Năm 1953, Seldinger tìm ra phương pháp
chụp ĐM xuyên qua da, giúp đánh giá thương tổn mạch máu chính xác hơn.


4

Năm 1954, Charles Rob thực hiện ghép ĐM bằng vật liệu tổng hợp tại
London. Tới năm 1956, Creech đã tiến hành mở túi PĐMCB rồi đặt vào bên
trong lòng túi phồng một đoạn ống nhân tạo để ghép. Kể từ đó, cùng với các
tiến bộ về phẫu thuật và hồi sức đã dần dần đưa phương pháp thay thế đoạn
ĐMC tổn thương thành phẫu thuật an toàn và thực hiện thường xuyên trong
điều trị PĐMCB [54], [56].
Đa số nghiên cứu hiện nay đều cho thấy tỷ lệ tử vong sớm sau mổ
phiên PĐMCBDT là dưới 5%, trong khi mổ cấp cứu vì vỡ PĐMCBDT thì tỷ
lệ này chiếm từ 40-60% [40].
Theo nghiên cứu của Rohrer bằng bảng tự đánh giá chất lượng sống
trên 165 bệnh nhân thấy không có sự khác biệt về cách sống, mức độ độc lập
và khả năng lao động ở hai nhóm sau mổ phiên và mổ cấp cứu vì vỡ phồng
80% bệnh nhân được ghi nhận là có chất lượng cuộc sống tốt, độc lập làm
việc, hoặc nhờ sự giúp đỡ tối thiểu của người xung quanh (điểm chất lượng
sống ≥ 32) [63].
1.1.2. Tại Việt Nam
Trường hợp PĐMCBDT đầu tiên được phát hiện và mổ thành công vào
năm 1971 tại bệnh viện Việt Đức. Từ đó tới nay phẫu thuật điều trị PĐMCB
đã phát triển rõ rệt và nhiều công trình nghiên cứu đã được công bố [4], [5],
[6], [7], [8], [9], [10]. Theo tác giả Lê Ngọc Thành, Đoàn Quốc Hưng (Bệnh
viện Việt Đức) thì tỷ lệ tử vong sớm sau mổ cấp cứu vì vỡ khối phồng là
9%(1/11), không có tử vong sớm sau mổ phiên [8]. Theo Đinh Xuân Huy
nghiên cứu 85 bệnh nhân PĐMCBDT được phẫu thuật trong 7 năm (19952001) tỷ lệ tử vong là 10.6% (9 trường hợp), trong đó tỷ lệ tử vong trong mổ
phiên chiếm 1.6% còn trong mổ cấp cứu vì vỡ PĐMCBDT là 33% (8/24
trường hợp) [7].


5

Theo báo cáo của Cao Văn Thịnh và Văn Tần ( Bệnh viện Bình DânHồ Chí Minh) thì tỷ lệ tử vong sớm sau mổ cấp cứu vì vỡ phồng ĐMCBDT là
25%(2/8) ca và tỷ lệ tử vong sau mổ phiên là 2,4% (1/42 ca) [2]. Theo Văn
Tần trong nghiên cứu 1007 bệnh nhân phồng ĐM chủ - chậu được điều trị tại
Bệnh Viện Bình Dân từ năm 1991 đến năm 2005, thì số bệnh nhân PĐMCB
tăng dần hằng năm. Số bệnh nhân điều trị nội là 353(35%) , phẫu thuật cho
654(65%) bệnh nhân, phẫu thuật cấp cứu là 36% [93]. Theo Lê Nữ Thị Hòa
Hiệp tại BV Bình Dân và BV Nhân Dân Gia Định TP HCM từ 1-1991 đến 72004 có 557 trường hợp PĐMCBDT được mổ, mổ cấp cứu là 32% trong đó
biến chứng mổ cấp cứu là 23,8%,tử vong là 12,2% [15].
1.1.

GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG

1.1.1. Giới hạn và đường đi

ĐMCB là đoạn cuối của ĐMC, chui vào ổ bụng qua lỗ cơ hoành, hơi
lệch sang trái đường giữa, tương ứng với phần dưới thân đốt sống thắt lưng 12
và chiếu ra trước ngay trên mũi ức. Hướng đi xuống dưới hơi chếch vào trong
và ra trước, rồi tận cùng ở giữa, ngang phần dưới đốt sống thắt lưng 4, chia ra
hai nhánh tận là 2 động mạch chậu gốc, tạo với nhau một góc 60°, tương ứng
với một điểm chiếu lên thành bụng cách trên rốn 1-2cm.
Theo Lê Văn Cường, bộ môn giải phẫu học trường đại học Y Dược
thành phố Hồ Chí Minh, qua phẫu tích xác ướp ở người lớn Việt Nam, đoạn
ĐMCB 1/3 trên là 13.45mm, đoạn 1/3 dưới là 10.87mm [13].
Theo Cao Văn Thịnh bằng cách khảo sát đường kính ngang đoạn
ĐMCBDT tại thành phố Hồ Chí Minh bằng siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, đo
trực tiếp khi phẫu thuật ổ bụng. Kết quả ghi nhận: ở người Việt nam, nam giới
trung bình 54 tuổi có đường kính ngang ĐMCBDT là 1.9cm và nữ giới trung
bình 58 tuổi là 1.7cm [3]. Trong nghiên cứu của Ouriel và cộng sự [58],
đường kính trung bình của ĐMC trên chụp CLVT là: 21±0,5mm; đường kính


6

ĐMC thay đổi tùy theo giới: nam là 23mm±1mm; nữ là 19mm±1mm. Nói
chung so với người phương tây thì đường kính ĐMCBDT của người Việt
Nam nhỏ hơn.
1.2.2. Các nhánh
- Hai động mạch dưới hoành
- Động mạch thân tạng
- Động mạch mạch treo tràng trên
- Các động mạch thận, hai động mạch sinh dục.
- Động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch cùng giữa, các đôi
động mạch đốt sống thắt lưng: đi ra từng đôi một ở hai bên mặt
sau của ĐMCB, có khoảng 4-6 đôi.
- Các nhánh động mạch tiểu khung và đôi khi cả các nhánh động
mạch thận phụ.


7

Hình 1.1: Các nhánh của ĐMCB
( Theo Netter F- Atlas of human anatomy-216B [57])
Ngang mức đốt sống TL4, ĐMCB chia ra hai nhánh là ĐM chậu gốc phải và
trái. Cả hai nhánh này đều đi chếch xuống dưới, ra ngoài tới gần khớp cùng
chậu, mỗi ĐM này lại chia làm hai nhánh là ĐM chậu trong, ĐM chậu ngoài.
1.2.3. Liên quan sau phúc mạc
- Đám rối thần kinh giao cảm quanh ĐMCB


8

- Tĩnh mạch chủ dưới: mới đầu đi sau chạc 3 ĐMC rồi chạy song song
áp sát phía phải, lên tới lỗ cơ hoành thì tách nhau bởi cột trụ phải cơ hoành.


9


10

Hình 1.2: Liên quan PĐMCBDT với thận hình móng ngựa
( Theo Kieffer. E [89])
A. Động mạch thận ở vị trí bình thường
B. Động mạch thận ở vị trí bình thường, ngoài ra còn có các nhánh xuất phát
từ phía dưới của PĐMCB.
- Bên trái ĐMCB liên quan tới tuyến thượng thận, bờ trong cuống thận
trái. Có thể gặp thận hình móng ngựa kết hợp với PĐMCBDT, lưu ý rằng chỉ
có 20% là ĐM của thận hình móng ngựa xuất phát ở vị trí bình thường [89].
- Liên quan của niệu quản, các động mạch tử cung-buồng trứng(nữ) bắt
chéo ở mặt trước các động mạch chậu.
Bất thường bẩm sinh của tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch
thận trái rất hiếm gặp chiếm 2%. Những bất thường này ảnh
hưởng đến việc phẫu thuật phồng ĐMCB đặc biệt là trong cấp
cứu vì lúc đó phẫu trường rất hẹp, máu tụ sau phúc mạc lớn,
tình trạng bệnh nhân nặng, vì vậy cần phải nắm chắc giải
phẫu và những biến đổi này.


11


12

Hình 1.3: Bất thường tĩnh mạch chủ và tĩnh mạch thận trái
( Theo Kieffer. E [89])
A: Tĩnh mạch thận trái sau ĐMC ( 1,8%)
B: Tĩnh mạch thận trái chạy trước và sau ĐMC (1,82,4%)
C: Tĩnh mạch chủ dưới nằm bên phải (0,2%)
D: Hai tĩnh mạch chủ dưới
1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
- Động mạch chủ bụng dưới thận là đoạn hay bị tổn thương phồng nhất
trên toàn bộ chiều dài của động mạch chủ ( 75 – 80%), còn lại 15-20% gặp
ở ĐMC lên, quai ĐMC và ĐMC ngực. Có 3 lý do để giải thích hiện tượng
này:
+ Lý do giải phẫu: lớp áo giữa của đoạn ĐMCB dưới thận mỏng hơn
nhiều so với lớp áo giữa ở các đoạn khác của ĐMC.


13

+ Lý do huyết động: đặc biệt vị trí chạc ba chủ - chậu là nơi chịu ảnh
hưởng về áp lực nhiều nhất của dòng máu trước khi phân luồng. Tác động
này càng rõ nét ở người bệnh có tăng huyết áp.
+ Lý do bệnh lý: các mảng vữa xơ thường bắt đầu và ưu thế hình thành
ở mặt sau bên của ĐMCB, là nơi xuất phát của các động mạch thắt lưng và
các mạch nuôi thành mạch (vaso vasorum), gây tắc các mạch này làm cho
thành ĐMC tại đoạn này kém nuôi dưỡng, yếu đi, là điểm yếu khởi phát
cho quá trình hình thành PĐMCB.
- Vữa xơ động mạch là nguyên nhân của 90% các trường hợp PĐMCB.
Ngoài ra còn các nguyên nhân khác như thoái hoá lớp áo giữa động
mạch: bẩm sinh (loạn sản xơ cơ thành mạch, Marfan), nhiễm trùng (lao,
giang mai, nhiễm trùng máu), viêm không đặc hiệu(Horton,
Takayasu…), sau chụp hay can thiệp động mạch, chấn thương - vết
thương hoặc sau phẫu thuật ổ bụng hay cột sống.
- Khi khối PĐMCB đã bắt đầu hình thành sẽ dẫn tới hậu quả bệnh lý như
sau:
+ Kích thước khối phồng sẽ ngày một tăng, tuân theo định luật La
Place: T = P x r², trong đó T là sức căng bề mặt sẽ tỷ lệ thuận với P (áp
lực động mạch) và bình phương của bán kính ngang chỗ phồng (r). Khi
huyết áp động mạch càng cao, kích thước túi phồng càng lớn thì T tăng,
tức là nguy cơ vỡ túi phồng càng lớn và diễn tiến này là tất yếu không
thể đảo ngược được, chỉ có nhanh hay chậm mà thôi.
+ Tại chỗ phồng sẽ hình thành huyết khối ( huyết khối bám thành:
thrombus mural, cần phân biệt với hình ảnh bóc tách thành ĐMC) do
dòng máu chảy qua chỗ phồng tạo thành các dòng xoáy. Huyết khối
này cùng với mảng vữa xơ sẽ gây hẹp dần lòng mạch, hoặc bong ra trôi
đi gây tắc mạch ngoại vi.


14

Hình 1.4 : Sinh lý bệnh sự phát triển của phồng động mạch chủ bụng
( Theo Zankl A.R [80])
+ Khối phồng lớn gây chèn ép các tạng lân cận, hoặc vỡ, thủng hay ăn mòn
vào các tạng này( tá tràng, tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản…).
Có hai dạng PĐMCB là phồng hình thoi ( khi túi phồng phát triển
tương đối đều về cả hai phía đối diện của thành ĐMC) và phồng dạng túi ( khi
túi phồng phát triển lệch về một phía thành mạch, thường gặp trong bệnh lý
nhiễm trùng, lao, giang mai). Kích thước túi phồng có thể chỉ 3-4cm nhưng
cũng có thể tới 10-12cm. Trong lòng túi phồng gồm máu cục bám thành,
mảng vữa xơ, có thể có vi khuẩn. Thành túi phồng có đủ cả ba lớp áo của
động mạch, nhưng tùy nguyên nhân bệnh lý mà các lớp này sẽ bị biến dạng
đi, đặc biệt trong vữa xơ động mạch sẽ thấy lớp áo giữa bị thoái hoá, dẹt
mỏng, lớp cơ đứt đoạn, ngấm đầy cholesterol, tế bào khổng lồ, mảng vôi hóa.
Có khi thành mạch bị lóc tách (phồng tách ĐMC) hay bị đứt đoạn (vỡ phồng)
làm máu chảy ra ngoài lòng mạc.
1.4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PĐMCB
1.4.1. Vỡ phồng ĐMC
Là biến chứng đáng ngại nhất của bệnh lý này.
Quan niệm về PĐMCB vỡ: Tùy theo các giai đoạn và vị trí chỗ chảy máu có
thể chia PĐMCBV làm 4 loại [10], [34].


15

+ Vỡ mở “ Open rupture” vào ổ phúc mạc tự do
+ Vỡ kín “ Closed rupture” với sự hình thành khối máu tụ sau phúc
mạc
+ Vỡ vào tạng kế cận: Tĩnh mạch chủ, tá tràng,…
+ Vỡ mạn tính “ Chronic rupture” hay dò PĐMCB (leaking AAA) với
lỗ vỡ nhỏ to hàn lại bởi tổ chức xung quanh ĐMCB và khối máu tụ sau phúc
mạc. Khái niệm này được Szilagy đưa ra lần đầu tiên năm 1961. Davidovic
gặp 5 trường hợp vỡ mạn tính trong 137 PĐMCBV chiếm 3%. Vỡ mạn tính
ăn mòn vào cột sống là một hình thái hiếm gặp, đã có thông báo hai trường
hợp vỡ mạn tính ăn mòn cột sống được điều trị thành công tại BV Việt Đức
[34].

Hình 1.5: Khối phồng đã vỡ ở mặt sau, và ăn mòn thân đốt sống L3
( BN : Lý Kế C – Nam – 49 tuổi)
Đường kính PĐMCB là yếu tố số một của nguy cơ vỡ PĐMCB. Tất cả
PĐMCB đều có thể bị vỡ , nhưng nếu đường kính từ 55mm là dấu hiệu cực
kì quan trọng để chỉ định mổ [59]. Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá nguy cơ


16

vỡ PĐMCB với đường kính của khối phồng. Theo khuyến cáo của Hiệp Hội
phẫu thuật mạch máu Bắc Mỹ [27], [84] thì tỉ lệ vỡ PĐMCB hằng năm là:
Bảng 1.1: Tỉ lệ vỡ hàng năm[84]
Đường kính PĐMCB

Tỉ lệ vỡ hàng năm

< 40mm

< 0,5%

40 – 49 mm

0,5 – 5%

50 – 59 mm

3 – 15%

60 – 69 mm

10 – 20%

70 – 79 mm

20 – 40%

≥ 80 mm

30 – 50%

Tỷ lệ mổ cấp cứu do vỡ phồng thay đổi từ 10-36% số PĐMCB được phát hiện
[89]. Nếu không điều trị kịp thời, tử vong do vỡ PĐMCB là 100%, còn nếu
được mổ thì ngay tại các trung tâm y tế lớn trên thế giới ( Mayo Clinic- Mỹ
hay Pitié Salpétrière- Pháp) tỷ lệ tử vong sau mổ cũng rất cao (40%-60%)
[8], [21].
Những yếu tố ảnh hưởng đến vỡ phồng động mạch chủ bụng [24], [26], [62].
1. Kích thước khối phồng, tốc độ phát triển của kích thước khối phồng
2. Yếu tố tim mạch
- Thuốc lá
- Tăng huyết áp
- Yếu tố gia đình
- Bệnh lý mạch ngoại vi, hội chứng Marfan
- Tăng mỡ máu
3. Huyết khối trong khối phồng
4. Các yếu tố khác


17

- Sự xuất hiện đau cột sống thắt lưng
- Giới nữ
- Viêm khối phồng
- Sự tăng cao trong máu những chất chỉ điểm (markers): MMP-9, α1antitrypsin (α1-AT)

MMP-9 là một enzime trong máu, Longo GM và cộng sự nhận thấy rằng khi
khối phồng từ 50-69mm thì lượng MMP-9 trong máu sẽ cao khi gấp 4 lần so
với khối phồng 30-49mm [52].
Yếu tố ảnh hướng lớn nhất đến phồng động mạch chủ bụng là hút thuốc lá:
90% bệnh nhân phồng động mạch chủ bụng có hút thuốc lá [50], [32].
Bên cạnh thuốc lá thì tăng huyết áp, yếu tố gia đình( vai trò của gen), bệnh
phổi mạn tính… đều ảnh hưởng đến sự phát triển của phồng ĐMCB [76].
1.4.2. Chèn ép tạng lân cận.
Thường gặp niệu quản , tá tràng, tĩnh mạch thận hay tĩnh mạch chậu…
Thường gặp với túi phồng kích thước lớn, hoặc có phản ứng viêm dính xung
quanh. Khối phồng có thể chèn ép vào D3 tá tràng gây triệu chứng của hẹp
môn vi, chèn ép vào niệu quản trái (nguồn gốc của cơn đau quặn thận, thận ứ
nước và nguy cơ vô niệu). Chú ý đây là điểm gây khó khăn cho phẫu thuật, có
nguy cơ làm rách-thủng các tạng này khi phẫu tích trong quá trình mổ. Trong
vỡ mạn tính lỗ thủng được tìm thấy ở mặt sau hoặc ở sau bên thành động
mạch chủ ngay sát với cột sống, cấu trúc xương vững chắc có đủ khả năng
ngăn chặn sự phát triển và lan rộng của khối máu tụ [4 7]. Người ta đã đưa ra
giả thuyết có thể thân đốt sống gây ra sự chèn ép (tamponade) khi khối phồng
vỡ và tiếp tục dòng máu sẽ gây xói mòn thân đốt sống. Điều đó cũng lý giải
sự bào mòn thân đốt sống do khối phồng thường mềm mại, trơn nhẵn khác
hẳn với các bệnh lý viêm mủ, ung thư thường tổn thương nham nhở, có ranh
giới và thường ở 2 mép thân đốt sống [37].


18

1.4.3. Tắc mạch ngoại vi
Do huyết khối bám thành hay mảng vữa xơ tại khối phồng bong ra trôi
theo chiều dòng máu. Sự hiện diện của huyết khối trong lòng túi phồng là một
trong những yếu tố để chỉ định mổ sớm PĐMCB đề phòng biến chứng tắc
mạch. Các dấu hiệu tắc mạch ngoại vi do huyết khối từ khối phồng trôi theo
dòng máu: có thể gây tình trạng thiếu máu mạn tính( đau cách hồi, chi lạnh,
giảm vận động, cảm giác, khám mạch ngoại vi yếu hoặc mất) hoặc có thể biểu
hiện bằng dấu hiệu tắc mạch chi cấp tính: đau đột ngột dữ dội đồng thời một
hay cả hai bên chi dưới, khám thấy chi lạnh, nhợt giảm vận động cảm giác.
Doppler và chụp mạch co ý nghĩa quan trọng, không phải chỉ đánh giá để
khẳng định chẩn đoán mà quan trọng hơn đánh giá tình trạng mạch bên dưới
để quyết định thái độ điều trị xử lý đồng thời với khối phồng ĐMCB [9].
1.4.4. Tổn thương tạng phối hợp
Khối phồng có thể chèn ép vào mạch thận, mạch mạc treo ruột…Làm
phức tạp thêm quá trình điều trị ( lựa chọn đường mổ, kỹ thuật mổ, gây mê
hồi sức), nguy cơ biến chứng cao hơn. Có thể vỡ vào tá tràng gây nôn máy ỉa
phân đen. Theo Đinh Xuân Huy [7], trong nghiên cứu 24 trường hợp vỡ
PĐMCB có 1 trường hợp vỡ PĐMCB vào tá tràng (4,2%).

1.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG PĐMCB
1.5.1.PĐMCB chưa vỡ
Có từ 40% tới 75% PĐMCB hoàn toàn không có dấu hiệu cơ năng,
được phát hiện một cách tình cờ ( do bệnh nhân tự sờ hay thầy thuốc thăm
khám hệ thống), khối u ở bụng với các đặc điểm sau: khối u nằm trên đường
đi ĐMCB, đập theo nhịp tim, giãn nở, nghe tại chỗ có tiếng thổi tâm thu.


19

Hình 1.7 : Khối PĐMCB
( BN Nguyễn Văn H – Nam – 60 tuồi)
Lúc này vấn đề chẩn đoán PĐMCB không còn khó nữa, mà quan trọng hơn là
phát hiện các thương tổn phối hợp để có hướng xử trí hợp lí nhất (dấu hiệu De
Bakey xác định vị trí tương đối của cực trên khối phồng so với động mạch
thận; bắt mạch cảnh; mạch ngoại vi; phát hiện các biểu hiện của mạch vành;
đái đường…). Trong một số trường hợp khi không có đầy đủ các dấu hiệu như
trên cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh u ở bụng như u đại tràng ngang,
u dạ dày, u tuỵ, u phân (fécalome). Ngoài các dấu hiệu lâm sàng gợi ý ( rối
loạn tiêu hoá, vàng da, táo bón…) chẩn đoán xác định vẫn phải dựa vào các
thăm dò đặc hiệu như soi dạ dày, soi đại tràng, chụp cắt lớp vi tính. Đôi khi
người bệnh quá gầy cũng có thể sờ thấy dễ dàng ĐMCB bình thường đập
ngay dưới rốn [9].
1.5.2. PĐMCB vỡ
Vỡ phồng động mạch chủ bụng với các dấu hiệu điển hình (tam chứng) chỉ
gặp trong 1/3 trường hợp [ 48], [80]:
- Đau bụng dữ dội
- Shock, huyết áp tụt và u bụng giãn nở theo nhịp tim.


20

Đau bụng quanh rốn đột ngột dữ dội, toát mồ hôi thậm chí choáng, tụt huyết
áp là dấu hiệu điển hình của vỡ PĐMCB vào ổ phúc mạc. Triệu chứng đau
cũng có thể từ từ tăng dần, theo kiểu đau mỏi lưng ( rất thường gặp do khối
phồng vỡ ra sau phúc mạc, vỡ vào bờ trái cột sống). Nếu bệnh nhân có các
dấu hiệu lâm sàng như trên mà trước đó đã biết có PĐMCB, hoặc khi vào
viện thăm khám sờ thấy khối phồng của ĐMC thì chẩn đoán vỡ phồng là chắc
chắn. Tuy nhiên với các trường hợp bệnh nhân vào viện muộn, bụng chướng,
hoặc thể trạng béo, không phải dễ dàng sờ thấy khối phồng được. Lúc này
phải dựa vào sự hỗ trợ của các chẩn đoán cận lâm sàng ( siêu âm, CLVT),
nhưng cũng chỉ được thực hiện khi tình trạng huyết động bệnh nhân ổn định.
- Đau do chèn ép và tạng lân cận: niệu quản (ứ nước thận), ruột non, tá
tràng… Bệnh nhân có các dấu hiệu tương ứng như đau thắt lưng, khám thấy
thận to, hay có các dấu hiệu tắc ruột cao: nôn nhiều, bí trung đại tiện…
- Các dấu hiệu tắc mạch ngoại vi do huyết khối từ khối phồng trôi theo
dòng máu: có thể gây tình trạng thiếu máu mạn tính (đau cách hồi, chi lạnh,
giảm vận động, cảm giác, khám mạch ngoại vi yếu hoặc mất) hoặc có thể biểu
hiện bằng dấu hiệu tắc mạch chi cấp tính.
- Nôn máu, đi ngoài phân đen trong trường hợp khối phồng rò vào
đường tiêu hoá, điển hình là ở đoạn III tá tràng: biểu hiện bằng tình trạng nôn
máu tươi, đi ngoài phân đen [9].
- Theo Wahlberg E [78] không phải nào PĐMCB vỡ nào cũng có triệu
chứng điển hình, nhiều khi rất khó chẩn đoán vì bệnh nhân vào viện không có
sốc và có nhiều triệu chứng của bệnh lý khác gây nhầm lẫn. Cần phải chẩn
đoán phân biệt với các bệnh lý ngoại khoa khác: viêm ruột thừa, tắc ruột, nhồi
máu mạc treo ruột, nhồi máu cơ tim, đặc biệt là lóc ĐMC.
1.6. CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG
1.6.1. Chụp ngực-bụng không chuẩn bị


21

Có tính chất gợi ý thấy quai động mạch chủ giãn to, hay hình vôi hoá
của thành ĐMCB
1.6.2. Siêu âm Doppler
Là thăm dò không chấn thương, độ tin cậy cao, có thể làm tại giường,
rẻ tiền. Phương pháp này có độ nhậy ≈ 100%, có khả năng đo kích thước khối
phồng đạt độ chính xác ± 0.3cm [14], [ 35 ], [36]. Cho phép xác định vị trí
cực trên-dưới khối phồng so với động mạch thận, tình trạng các mạch tiêu
hoá, động mạch chậu và chi dưới. Hạn chế trong các trường hợp bệnh nhân
béo, bụng chướng, khối phồng lan lên cao trên cơ hoành, khó đánh giá liên
quan khối phồng với tạng lân cận. Ngoài ra siêu âm Doppler còn có tác dụng
rất lớn trong việc kiểm tra kết quả sau mổ cũng như theo dõi định kỳ bệnh
nhân PĐMCB chưa mổ.

Hình 1.8: Siêu âm đường kính khối phồng 5.5cm
(Bệnh nhân Nguyễn Văn H – Nam – 60 tuồi)
1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang, tái lập hình ảnh ba
chiều. Là thăm dò không chảy máu, cho phép chẩn đoán xác định bệnh và
biến chứng ( vỡ phồng, chèn ép ,rò vào tạng lân cận…), khả năng phẫu thuật
( giới hạn trên dưới khối phồng), đặc biệt khi khối phồng lan lên ngực.


22

Phương pháp này có độ nhậy 77% và độ đặc hiệu 100%, trên phim
chụp các lớp cắt ngang 10mm hoặc 5mm có thể đánh giá được đường kính
lòng mạch, cục máu đông, thành mạch, tình trạng ĐM thận, ĐM mạc treo
tràng trên, ĐM chậu hai bên, các tĩnh mạch quanh ĐMC như tĩnh mạch chủ
dưới, tĩnh mạch thận trái. Chụp cắt lớp xoắn ốc ba bình diện có tiêm thuốc
cản quang có thể trình bày được toàn bộ khối PĐMCB cùng các nhánh của nó
[ 72], [88].
Tại bệnh viện Việt Đức từ năm 1999 chụp cắt lớp vi tính đã được xử
dụng trong chẩn đoán PĐMCB từ năm 1999 [20]. Theo Blum A [30] chẩn
đoán khối phồng dọa vỡ là: trên các lớp cắt không tiêm thuốc cản quang có sự
xâm lấn sau phúc mạc khối tăng tỉ trọng ( 70 HU) sát ngay với ĐMC, bao
quanh ĐMC có thể lan tỏa dọc cơ thắt lưng chậu và đẩy thận ra trước. Sự xâm
lấn này dẫn đến sự tồn tại của một khối máu tụ sau phúc mạc. Tồn tại sự tăng
tỉ trọng vùng trung tâm của thành ĐMC đặc biệt trên các lớp cắt không tiêm
thuốc cản quang đó là dấu hiệu sớm và tương đối đặc hiệu của nứt khối
phồng. Những yếu tố gợi ý dọa vỡ khối phồng: khối phồng to trên 5cm, đặc
biệt là mới xuất hiện trong hoàn cảnh bệnh nhân đau bụng mà trên CLVT
không có bất thường khác. Theo Izzillo.R [86] có 4 dấu hiệu dọa vỡ trên chụp
CLVT: chỗ lồi ra bất thường của khối PĐMCB, sự mất liên tục của vôi hóa
thành ĐMC, thành ĐMC mỏng, hình tăng tỉ trọng bất thường ở thành ĐMC
xen vào huyết khối bám thành. Dấu hiệu vỡ là trên hình ảnh CLVT có khối tỷ
trọng tổ chức liên tiếp từ thành ĐMC đến khối máu tụ sau phúc mạc, quanh
thận trái.


23

Hình 1.9: Khối PĐMCB thành mỏng, kích thước 7mm x 10mm
(Bệnh nhân Đỗ Văn H, nam 75 tuổi)
1.6.4. Chụp cộng hưởng từ (IRM): Ngày càng được ứng dụng nhiều trong
lĩnh vực mạch máu với các ưu điểm nổi trội so với CT scanner: không dùng
thuốc cản quang, hình ảnh rõ nét hơn nhất là với Angio IRM. Tuy nhiên thực
tế hiện nay ở nước ta vẫn chưa phổ biến thăm dò này, ngoài lý do trang bị
máy móc, giá thành chụp còn cao, phần rất quan trọng là phải có các chuyên
gia đọc phim IRM phân tích và đánh giá thương tổn.
1.6.5. Chụp động mạch chủ
Nguyên tắc là đưa thuốc cản quang vào trong lòng ĐMC để hiện lên
toàn bộ cây động mạch ( chỉ thấy được tình trạng lòng mạch). Trước đây có
phương pháp chụp mạch của Dos Santos( chọc trực tiếp kim vào ĐMCB qua
đường lưng thực hiện lần đầu tiên từ những năm 1930), ngày nay được thay
thế bằng phương pháp Seldinger. Là thăm dò có chảy máu nên có các biến
chứng: tụ máu, giả phồng, nhiễm trùng…[19]. Không thấy được tình trạng
thành mạch và các tạng lân cận. Hiện nay trong chẩn đoán PĐMCB ít dùng,


24

chỉ thực hiện nếu trên siêu âm hay CT Scanner nghi ngờ có thương tổn hẹp
hay phồng phối hợp của các động mạch tiêu hoá.
1.6.6. Các thăm dò bổ xung
Xét nghiệm sinh hoá máu, nước tiểu, ECG, siêu âm tim, doppler mạch
cảnh…nhằm phát hiện các bệnh phối hợp: tăng huyết áp, tiểu đường, thiếu
máu cơ tim, bệnh mạch chi dưới, bệnh mạch cảnh…
Nội soi dạ dày-tá tràng khi nghi ngờ vỡ PĐMCB vào đường tiêu hóa
1.7. CHỈ ĐỊNH MỔ TRONG PĐMCB
Trước hết cần khẳng định PĐMCB là bệnh chỉ có thể điều trị triệt để
bằng can thiệp phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch nhằm dự phòng và điều trị
các biến chứng của nó, nguy hiểm nhất là biến chứng vỡ túi phồng. Việc chỉ
định mổ dựa trên kích thước khối phồng, hình thái khối phồng, những biến
chứng của khối phồng [93].
1.7.1.Mổ cấp cứu các trường hợp có biến chứng
- PĐMCB vỡ
- PĐMCB đau nhiều ( có thể do doạ vỡ hay chèn ép tạng lân cận)
- PĐMCB chèn ép tạng lân cận
- PĐMCB kèm tắc mạch ngoại vi
1.7.2.Mổ cấp cứu có trì hoãn
Trong các trường hợp PĐMCB có đường kính ngang lớn hơn 4cm (tiêu
chuẩn của các nước Âu-Mỹ là 5cm) và hoặc trong túi phồng có huyết khối
bám thành. Bóc tách thành động mạch kèm theo PĐMC thứ phát ( thường gặp
hơn là bóc tách thành ĐMC xuất hiện sau khi có phồng) cũng là một trong
những chỉ định mổ sớm. Túi phồng dạng túi cần được mổ sớm hơn.
1.7.3. Khi khối phồng nhỏ hơn 4cm
Cần điều trị nội khoa và theo dõi định kì 6 tháng bằng siêu âm. Nếu
đường kính khối phồng tiến triển trên 10mm hoặc phát triển quá 5mm trong


25

vòng 6 tháng hoặc trong quá trình theo dõi có một trong các dấu hiệu của các
biến chứng thì cần can thiệp ngay [9], [87], [88].
Theo Wahlberg thì để chỉ định mổ cấp cứu phồng ĐMC cần phải dựa
vào 3 dấu hiệu lâm sàng đó là: Đau bụng, rối loạn huyết động, sờ thấy khối
phồng. Việc kết hợp giữa các triệu chứng lâm sàng, tiền sử có PĐMCB và kết
hợp với chẩn đoán hình ảnh sẽ giúp cho việc đưa ra chiến lược điều trị phù
hợp.
Bảng 1.2: Những dấu hiệu và thái độ xử trí vỡ và dọa vỡ PĐMCB
(Theo Wahlberg [78])
Đau bụng

Rối loạn
huyết động

Sờ thấy khối phồng

Chẩn đoán lâm sàng

Thái độ xử trí







Vỡ khối phồng

Mổ cấp cứu

(không sờ thấy khối
phồng có thể do bệnh
nhân béo hoặc do
huyết áp thấp)

Có tiền sử PĐMCB
hoặc dấu hiệu
viêmphúc mạc-> Vỡ
PĐMC

Mổ cấp cứu

Chụp CT xác
định khối
phồng -> mổ
cấp cứu
Chụp CT- >
mổ cấp cứu
trì hoãn

Không






Không



Khối phồng vỡ kín
(closed ruptuere)
hoặc dọa vỡ



Không

Không

Khối phồng dọa vỡ

Theo Zankl A [80] có thể dựa vào việc xác định đường kính khối phồng
trên CT scanner để đưa ra thái độ điểu trị
Bảng 1.3: Điều trị PĐMCB dựa trên đường kính khối phồng
(Theo Zankl A.R[80])


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×