Tải bản đầy đủ

đánh giá chức năng nghe của bệnh nhân được phẫu thuật thay thế xương búa đe bằng trụ dẫn gsh sau 2 năm

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa mạn (VTGM) là tình trạng viêm nhiễm tái diễn, kéo dài
trong tai giữa, từng đợt chảy mủ ra ngoài từ hòm nhĩ qua lỗ thủng màng nhĩ,
xen kẽ với những đợt viêm nhiễm và trong giai đoạn ổn định [57].
Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới, hiện nay có khoảng 2-5% dân
số thế giới mắc VTGM. Việt Nam là nước thuộc nhóm mắc bệnh chiếm tỉ lệ
cao 2 - 4%. Theo Trần Duy Ninh [12], tỉ lệ VTGM ở vùng núi phía bắc là 5%
dân số.
VTGM có thể ảnh hưởng nặng nề đến thính lực của người bệnh, mức
suy giảm thính lực luôn có khuynh hướng gia tăng theo thời gian, sau những
đợt viêm tai tái diễn. Tính mạng người bệnh đôi khi bị ảnh hưởng bởi các
biến chứng nặng nề của bệnh như: viêm màng não, apxe não, viêm tắc tĩnh
mạch bên… [19].
VTGM mà chỉ có thủng màng nhĩ đơn thuần, làm giảm sức nghe < 30
dB, ít ảnh hưởng đến giao tiếp hàng ngày của bệnh nhân. Nhưng trong thủng
màng nhĩ phối hợp với có tổn thương xương con thường làm giảm sức nghe
đáng kể làm giảm > 30 dB, đặc biệt VTGM tổn thương xương búa đe chiếm
tỷ lệ tương đối cao trong VTGM tổn thương con, thường có diễn biến của
bệnh kéo dài ảnh hưởng trực tiếp đến sự phát triển trí tuệ và giao tiếp, học tập
và lao động của bệnh nhân [57].
Ngày nay với những tiến bộ của trang thiết bị y tế trong phẫu thuật

như: máy nội soi, kính hiểm vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu,… nên trong phẫu
thuật VTGM không chỉ đơn thuần là lấy bỏ bệnh tích viêm, mà rất chú trọng
tới việc bảo tồn và phục hồi chức năng nghe. Điều này được chứng minh qua
các công trình nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới và trong nước nhằm
1
tái tạo chuỗi xương con bị tổn thương bằng ghép xương tự thân, ghép xương
đồng chủng, gốm sinh học (GSH), titanium, hydroxyapatit.
Đặc biệt những năm gần đây, phẫu thuật thay thế hệ thống xương con
(HTXC) bằng trụ GSH đã khẳng định hiệu quả phục hồi chức năng nghe, giúp
cải thiện và nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh. Tuy nhiên, việc
ứng dụng chất liệu GSH tạo hình trong phẫu thuật thay thế HTXC ở Việt Nam
mới chỉ đánh giá kết quả phẫu thuật sau 6 đến 12 tháng. Do đó, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VTGM tính có
tổn thương xương búa đe.
2. Đánh giá chức năng nghe của bệnh nhân được phẫu thuật thay
thế xương búa đe bằng trụ dẫn GSH sau 2 năm.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. VÀI NÉT LỊCH SỬ VỀ TẠO HÌNH XƯƠNG CON
1.1.1. Thế giới
- Năm 1952: Wüllstein là người đầu tiên thực hiện thay thế xương bàn
đạp bằng Vinyl- Acryl [60].
- Năm 1960: Farrior dùng mảnh xương chũm tự thân để tạo hình xương
con (THXC).
- Năm 1969: Palva dùng thép không gỉ để THXC.
- Năm 1976: Shea sử dụng vật liệu tạo hình dị chất (Alloplastic
Material) tạo lên trụ dẫn thay thế xương con.
- Năm 1979: Plester và Jahn, dùng gốm Ceramic.
- Năm 1986: Merwin sử dụng thủy tinh sinh học (Bioglass) để THXC [35][54].
- Năm 1988: Podoshin sử dụng chất liệu Carbon để THXC [60].
- Năm 1990: Mc Gee sử dụng xương Đồng chủng (xương đùi) [48].
- Năm 1993: Dalchow sử dụng Titanium [60].
- Năm 2005: Vincent và cộng sự sử dung các trụ dẫn bằng chất liệu
Silastic do hãng Xomed chế tạo để thay thế xương con [56].
1.1.2. Trong nước
- Năm 1980: Lương Sỹ Cần, Lê Sỹ Nhơn, Nguyễn Tấn Phong đã sử
dụng xương đồng chủng để THXC[1].
- Năm 2001: Nguyễn Tấn Phong sử dụng xương đồng chủng để thay


thế xương bàn đạp trong bệnh xốp xơ tai[14].
- Năm 2003: Nguyễn Tấn Phong sử dụng chất kiệu GSH được sản xuất
trong nước thay thế xương bàn đạp trong bệnh xốp xơ tai[15].
3
- Năm 2005:
+ Lương Hồng Châu, Cao Minh Thành sử dụng GSH tạo hình trụ dẫn
thay thế xương con bị gián đoạn trong phẫu thuật THXC thì 1 đối với bệnh lý
VTGM có Cholesteatome[4].
+ Nguyễn thị Hằng thay thế xương bàn đạp trong bệnh dị dạng xương
bàn đạp[7].
- Năm 2008:
+ Cao Minh Thành sử dụng trụ GSH, và xương tự thân thay thế HTXC[20].
+ Lê Hồng Nắng sử dụng chất liệu tự thân để thay thế HTXC[11].
- Năm 2009: Lê Công Định sử dụng trụ dẫn gốm y sinh thay thế xương
bàn đạp trong bệnh xốp xơ tai[5].
1.2. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỦA TAI GIỮA
Tai giữa bao gồm: hòm nhĩ, vòi nhĩ và xương chũm.
Hình 1.1. Giải phẫu tai giữa[17]
4
1.2.1. Giải phẫu hòm nhĩ
Hòm nhĩ là một hốc xương nhỏ, nằm trong xương đá của xương thái
dương, hòm nhĩ giống như một thấu kính lõm 2 mặt, nằm theo mặt phẳng
đứng dọc chếch từ trước ra sau và nằm trong xương đá của xương thái dương,
phía trước thông với vòm mũi họng bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hang
chũm bởi sào đạo. Hòm nhĩ chạy chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài vào
trong. Hòm nhĩ là một phần quan trọng của tai giữa, trong chứa HTXC và các
dây chằng.
Hòm nhĩ gồm có 6 thành:
 Thành trong: gồm các thành phần sau
- Ụ nhô: nằm chính giữa thành trong hòm tai, do vòng thứ nhất của ốc tai
tạo nên, trên bề mặt ụ nhô có các nhánh của dây thần kinh Jacobson và đám
rối nhĩ.
- Cửa sổ tròn: hình tròn, nằm phía sau dưới ụ nhô, được đậy bởi màng nhĩ
phụ.
- Cửa sổ bầu dục: nằm ở phía sau trên ụ nhô, có đế xương bàn đạp đậy
vào, ở phía sau trên của của sổ bầu dục có một chỗ hõm gọi là ngách mặt.
- Giữa cửa sổ trọn và cửa sổ bầu dục có một hố lõm, gọi là ngách nhĩ.
- Ở phía trước trên ụ nhô có một lồi xương gọi là mỏm thìa có gân cơ căng
màng nhĩ chui ra.
- Lồi ống thần kinh mặt: nằm trên cửa sổ bầu dục, do đoạn II của ống thần
kinh mặt lồi vào hòm nhĩ tạo nên, ở đây lớp xương bọc thần kinh mặt rất
mỏng nên khi viêm tai giữa thần kinh mặt có thể bị tổn thương.
- Lồi ống bán khuyên ngoài: nằm phía trên lồi ống thần kinh mặt, được tạo
bởi ống bán khuyên ngoài.
5
 Thành trên: là mảnh xương mỏng thuộc phần đá của xương thái
dương, nó ngăn cách thượng nhĩ của hòm nhĩ với hố sọ giữa. Nhiễm trùng
hòm nhĩ có thể lan truyền qua trần hòm nhĩ tới màng não.
 Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh:
- Là một mảnh xương mỏng, mặt dưới là tĩnh mạch cảnh trong.
- Thành dưới như một cái rãnh sâu 2mm, thấp hơn thành ống tai ngoài
khoảng 1mm. Vì vậy trong VTGM mủ thường ứ đọng ở đây.
 Thành trước hay thành động mạch cảnh:
- Là một mảnh xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với động mạch cảnh. Do
vậy khi viêm tai giữa có thể bị đau tai theo nhịp đập của động mạch.
- Phía trên có ống cơ căng màng nhĩ.
- Phía dưới có lỗ hòm nhĩ của vòi tai.
 Thành sau hay hang chũm:
- Ở trên có sào đạo thông với sào bào.
- Phía dưới ngách thượng nhĩ là mỏm tháp có gân cơ bàn đạp chui ra tới
bám vào cổ xương bàn đạp.
- Phía sau hòm nhĩ của phần xương chũm có đoạn 2 và đoạn 3 của dây
thần kinh mặt nằm trong ống Fallope. Giữa đoạn 2 và 3 có khuỷu dây VII
hình vòng cung, đoạn 3 của dây thần kinh VII đi xuống dưới và chếch ra
ngoài[18].
 Thành ngoài: gồm màng nhĩ và tường thượng nhĩ.
- Phần trên là tường thượng nhĩ: tạo bởi xương, cao 5-6 mm và mỏng
dần từ trên xuống dưới, phía dưới mỏng nhưng cứng và đặc, phía trên dày
nhưng xốp, là đường vào của phẫu thuật mở thượng nhĩ.
- Phần dưới là màng nhĩ:
+ Là một màng mỏng hình bầu dục, nhưng dai và chắc, ngăn cách giữa
ống tai ngoài và tai giữa. Có màu xám bóng, hơi trong.
6
+ Lõm, chỗ lõm nhất ở trung tâm do cán búa kéo vào trong, gọi là rốn
màng nhĩ, một hình nón sáng bóng đỉnh ở rốn nhĩ và đáy tỏa xuống dưới và ra
trước đây là nón sáng Politzer.
+ Một chỗ lồi tròn, màu trắng, nổi rõ đó là mấu ngắn xương búa, có hai
dây chằng nhĩ búa bám vào.
+ Có bề dầy khoảng 0,1 mm, đường kính trên - dưới: 8,65 ± 0,85 mm,
theo tác giả khác là 8,5 – 10 mm[10],[20]. Đường kính trước - sau: là 7,72 ±
0.52 mm, các tác giả khác là: 8,5 – 9 mm [20],[33]. Màng nhĩ nằm nghiêng
hợp với thành trên hòm nhĩ một góc 140º ở người lớn và trên 45º ở trẻ em.
+ Màng nhĩ: gồm hai phần:
* Phần trên (màng chùng) là màng mỏng Schrapnell có hình tam giác,
ngăn cách với màng căng bởi dây chằng nhĩ búa trước và nhĩ búa sau, nằm ở
phía trên màng căng, qua rãnh Rivinus gắn vào phần xương của thành trên
ống tai, dầy 0,4 – 0,8 mm, có hai lớp: lớp ngoài có 5 – 6 lớp tế bào biểu mô
liên tiếp với lớp tế bào biểu mô vẩy ống tai ngoài, lớp trong là lớp tế bào trụ
lông chuyển [16][20][47].
* Phần dưới (màng căng) có 3 lớp, dầy 131 µm:
• Lớp ngoài liên tiếp với lớp biểu mô ống tai ngoài, dầy 30 µm.
• Lớp giữa là lớp tổ chức sợi dầy 100 µm, có 4 loại sợi: sợi tia, sợi
vòng, sợi bán nguyệt và sợi Parapol:
. Sợi Parabol: nằm ở phía trong sợi bán nguyệt.
. Sợi vòng : nằm ở trong lớp sợi Parabol và nằm dưới lớp sợi tia, gắn
vào màng nhĩ và cán búa.
. Sợi bán nguyệt: ngắn nằm ở vùng rìa màng nhĩ.
. Sợi tia: một đầu gắn vào vòng sụn sợi màng nhĩ, đầu kia gắn vào cán búa.
Chính lớp sợi gắn màng nhĩ vào cán búa. Lớp sợi này dày ở vùng ngoại vi
gọi là vòng sụn sợi.
7
• Lớp trong: là lớp tế bào niêm mạc chế nhầy liên tiếp với niêm
mạc của hòm nhĩ, dầy 1 µm [16],[20],[39].
Hình 1.2: Cấu trúc màng nhĩ[1]
1.2.2. Hệ thống xương con và hệ thống cơ dây chằng xương con
1.2.2.1. Hệ thống xương con
Hình 1.3: Hệ thống xương con[18]
Chuỗi xương con nằm trong hòm nhĩ gồm: xương búa, xương đe,
xương bàn đạp. Cán xương búa gắn vào màng nhĩ, đế xương bàn đạp gắn vào
8
cửa sổ bầu dục. Các xương con được nối với nhau bằng các khớp và dính vào
hòm nhĩ bằng các dây chằng và có các cơ chi phối hợp hoạt động của chúng.
- Xương búa: cấu tạo của xương búa bao gồm:
Hình 1.4: Xương búa[17]
+ Chỏm: là đầu trên xương búa, có hình cầu, nằm ở thượng nhĩ, phía
sau có một diện khớp để tiếp khớp với xương đe.
+ Cổ: là phần nối giữa đầu xương búa và cán xương búa, ở đây có 2
mỏm xương ngắn đó là mỏm trước và mỏm bên.
+ Cán: chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau tới rốn nhĩ. Cán
búa gắn vào lớp sợi màng nhĩ tạo nên một hình nón ở rốn nhĩ, hình nón này
không thay đổi hình dạng kể cả khi màng nhĩ rung động. Chính tính chất này
của hình nón làm cho âm thanh không bị biến dạng khi truyền vào tai trong.
+ Giữa cổ và cán búa có lồi lên 2 mỏm xương:
. Mỏm ngắn: có dây chằng nhĩ búa sau bám vào.
. Mỏm dài: có dây chằng nhĩ búa trước và gân cơ búa bám vào.
Kích thước xương búa ở người Việt Nam: Chiều dài xương búa: 7,76 ±
0,35 mm. Chiều dài cán búa: 4,62 ± 0,26 mm. Cán xương búa: đường kính
9
trước-sau: 0,65 ± 0,06 mm, đường kính trong-ngoài: 1,07 ± 0,13 mm. Đường
kính trước-sau cổ xương búa: 1,3 – 2,45 mm [10][16][20].
- Xương đe:
+ Hình dáng: giống
như một răng hàm có 2 chân,
có thân, ngành ngang, ngành
xuống.
+ Thân: nằm ở thượng
nhĩ, là nơi nối giữa 2 ngành
xương đe, phía trước có một
diện khớp lõm tiếp nối với
chỏm xương búa để tạo nên khớp búa đe.
+ Ngành xuống: nằm ở phía dưới thân, phần sát thân thì to, phần dưới
thì thon nhỏ lại. Ở tận cùng của ngành xuống có một mỏm xương ngắn lồi ra
và gắn vuông góc với ngành xuống gọi là mỏm đậu. Mỏm đậu nối với chỏm
xương bàn đạp tạo thành khớp đe đạp.
+ Ngành ngang: nằm trong hố đe của thượng nhĩ, ở phía sau thân
xương đe. Đây là mốc quan trọng để bộc lộ dây VII.
Kích thước xương đe ở người Việt Nam trưởng thành: Chiều dài là
6,21 ± 0,41 mm, rộng là 4,94 ± 0,35 mm. Mỏm đậu dài là 0,6 – 0,7 mm,
đường kính là 0,6 – 0,7 mm [10][16][20].
- Xương bàn đạp: bao gồm chỏm, gọng, đế xương bàn đạp.
Hình 1.5: Xương đe[18]
10
Hình 1.6: Xương bàn đạp[18]
(1. Chỏm; 2. Cung trên; 3. Cung dưới;
4. Gọng trước; 5. Gọng sau; 6. Đế)
+ Gọng: Là phần nối giữa chỏm xương bàn đạp và đế đạp. Có 2 gọng,
gọng trước thẳng và nhỏ hơn gọng sau, gọng sau thường cong và to hơn gọng
trước, giữa 2 gọng nối với nhau ở phía trên, ngay dưới cổ xương bàn đạp tạo
nên 2 cung là cung trên và cung dưới.
+ Chỏm: Lồi, có hình bầu dục hoặc hình tròn, nối giữa chỏm và gọng là cổ
xương bàn đạp. Ở người Việt Nam trưởng thành: Chỏm có đường kính dọc là
1,02 ± 0,12 mm, đường kính ngang là 0,76 ± 0,07 mm, chiều cao là 0,82 ±
0,16 mm [10],[20].
+ Đế: là nơi 2 gọng gắn vào, có hình bầu dục nhưng có hai chiều cong,
chiều cong lồi và chiều cong lõm trông giống như khay quả đậu. Đế gắn vào
cửa sổ bầu dục tạo nên khớp bàn đạp tiền đình. Chiều dài là 2,95 ± 0,29 mm,
chiều ngang là 1,46 ± 0,11 mm, độ dầy đế: ở giữa là 0,26 ± 0,04 mm, ở phần
trước của đế là 0,41 ± 0,07 mm, ở phần sau của đế là 0,52 ± 0,05 mm [33],
[10][16],[20].
1.2.2.2. Hệ thống cơ và dây chằng xương con
- Dây chằng xương búa:
+ Dây chằng ngoài: đi từ chỏm tới tường thượng nhĩ.
11
+ Dây chằng trên: đi từ chỏm xương búa tới trần thượng nhĩ.
+ Dây chằng trước: đi từ cổ xương búa tới gai bướm ở dưới nền sọ.
+ Dây chằng nhĩ búa trước: một đầu bám vào gai nhĩ ở đầu trước của
rãnh Rivinus, đầu kia bám vào mỏm dài xương búa.
+ Dây chằng nhĩ búa sau: đi từ gai nhĩ ở đầu sau rãnh Rivinus tới bám
vào mỏm ngắn xương búa.
- Dây chằng xương đe: dây chằng này cố định xương đe vào hố đe.
+ Dây chằng sau: đi từ mỏm của ngành ngang xương đe vào mỏm sau
hố đe.
+ Dây chằng bên: gắn xương đe vào chỏm xương búa.
+ Dây chằng trên: đi từ thân xương đe tới trần thượng nhĩ.
- Cơ búa:
+ Là một cơ hình thoi nằm trong một ống xương gọi là ống cơ búa,
song song với vòi nhĩ.
+ Nguyên ủy và bám tận: bám vào gai bướm, vòi nhĩ và ống cơ búa rồi
chui qua mỏ thìa bởi một gân con. Ở chỏm của mỏ thìa gân này bẻ gập và
quặt ngược lại để bám vào mỏm dài xương búa.[16]
+ Chức năng cửa cơ búa:
Khi cơ co thì làm cho chỏm xương búa quay ra ngoài, cán búa bị kéo
vào trong nên làm căng màng nhĩ. Khi cán búa bị kéo vào trong, chỏm búa
quay ra ngoài lôi cả thân xương đe ra ngoài, ngành xuống xương đe ấn vào
trong và ấn vào xương bàn đạp, đế đạp ấn vào cửa sổ bầu dục làm tăng nội
dịch tai trong.
- Cơ bàn đạp:
+ Là một cơ hình thoi nhỏ, nằm trong một ống xương xẻ trong thành
hòm nhĩ và nằm trước đoạn 3 cống Fallop.
12
+ Nguyên ủy và bám tận: cơ bám ở trong ống xương, chui ra ở mỏm tháp
bởi 1 gân. Gân này bẻ gập và quặt ngược lại để bám vào chỏm xương bàn đạp.
Kích thước của gân cơ bàn đạp: dài 2mm, đường kính 0,43× 0,46 mm.
+ Tác dụng của cơ:
* Kéo chỏm bàn đạp về phía sau và vào trong, do đó đẩy ngành xuống
xương đe ra ngoài, thân xương đe quay vào trong kéo theo chỏm xương búa
vào trong, cán búa bị đẩy ra ngoài làm chùng màng nhĩ.
* Khi cơ bàn đạp co làm xương bàn đạp nghiêng, lấn nhiều hơn ở phần
đế phía sau vào tai trong, phần đế trước bị kéo ra ngoài, do đó áp lực nội dịch
tai trong giảm [42],[43].
Vậy cơ bàn đạp có hai chức năng: cơ có tác dụng nghe và bảo vệ tai
trong khi những âm thanh lớn hơn 80dB thì cơ bàn đạp sẽ co cứng lại, như
vậy sẽ làm cho đế đạp không ấn vào tiền đình [30],[43].
1.2.2.3. Hệ thống mạch máu xương con
1.2.2.3.1. Động mạch hòm nhĩ trước
Nguyên ủy: là một nhánh của ĐM hàm dưới của ĐM hàm trong thuộc ĐM
cảnh ngoài. Đi vào rãnh nhĩ đá và chia ra 3 nhánh tận:
Hình 1.7: Động mạch hòm nhĩ trước [39]
13
- Nhánh trên: đi vào hòm nhĩ cấp máu cho niêm mạc và xương thành
trước, thành bên và phần trước của trần thượng nhĩ.
- Nhánh sau: đi qua phần nhĩ của rãnh nhĩ – đá để vào hòm nhĩ. Cấp máu
cho xương, niêm mạc thành bên và phần sau trần thượng nhĩ, ngành xuống
xương đe, mỏm đậu, khớp đe đạp, chỏm xương bàn đạp, màng nhĩ.
- Nhánh xương con đi vào hòm nhĩ cùng với dây thừng nhĩ trong một ống
xương chia 2 nhánh tận:
+ Nhánh xương búa: đi vào niêm mạc của dây chằng bên xương búa tới hố
mạch xương búa, tại đây cho các nhánh; cấp máu cho phần trước và bên cổ
xương búa, cấp máu cho mỏm bên xương búa; cho các nhánh nhỏ nối với
động mạch xương đe tạo nên đám rối mạch xương đe.
+ Nhánh xương đe: thường xuyên đi qua thành bên của thượng nhĩ để vào
lớp niêm mạc xương đe. Tại đây cho các nhánh đi vào mặt bên thân xương
đe, ngành xuống xương đe, cho các nhánh nối với các nhánh mạch xương búa
tạo thành đám rối mạch xương đe [42][33] [20].
1.2.2.3.2. Động mạch hòm nhĩ trên
- Nguyên ủy – đường đi: tách ra từ ĐM màng não giữa ở ngay trên hố gai,
chạy ở phía sau bên rồi vào hòm nhĩ cùng với dây thần kinh đá nông bé qua
phần trên của rãnh nhĩ.
- Cấp máu cho: cơ căng màng nhĩ, phần giữa của trần thượng nhĩ, phần sau
của xương bàn đạp, ụ nhô, phần trước của xương bàn đạp.
1.2.3. Vòi nhĩ
1.2.3.1. Cấu tạo
Là một ống nhỏ nối thông từ hòm nhĩ tới thành bên họng, dài 35-
40mm, đi chếch xuống dưới vào trong và ra trước, gồm hai phần: vòi xương
và vòi sụn, vòi sụn chiếm 2/3 chiều dài. Ở trẻ nhỏ thì nó nằm ngang hơn
người lớn.
14
Lỗ vòi nhĩ: ở thành bên vòm mũi họng, có nẹp trước và nẹp sau tạo
thành hố hình tam giác là hố Rosenmüller.
Cơ vòi nhĩ: có hai cơ vòi nhĩ là cơ bao màn hầu trong và cơ bao màn
hầu ngoài, khi nuốt vòi nhĩ mở ra để đưa không khí từ vòm vào hòm nhĩ, làm
cân bằng áp lực trong và ngoài hòm nhĩ, đảm bảo cho màng nhĩ rung động
bình thường.
Niêm mạc vòi nhĩ: là niêm mạc đường hô hấp trên, phía dưới liên tiếp
với niêm mạc vòm mũi họng, phía trên liên tiếp với niêm mạc hòm tai, là cơ
sở đưa viêm nhiễm từ mũi họng lên tai giữa [8],[18].
1.2.3.2. Chức năng vòi nhĩ
- Chức năng thông khí: vòi nhĩ có khả năng cân băng và điều hòa áp lực
của hòm nhĩ với môi trương ngoài.
- Dẫn lưu làm sạch: hòm nhĩ và vòi nhĩ có hệ thống niêm dịch nông
chuyển, mà dịch tiết trong tai giữa được dẫn lưu thường xuyên xuống vòm họng.
- Chức năng bảo vệ: phản xạ đóng loa vòi ngăn không cho áp lực âm
thanh và dịch từ vòm mũi họng xâm nhập vào tai giữa.[16]
1.2.4. Xương chũm
Bao gồm các tế bào khí được ngăn cách với nhau bởi các vách xương
mỏng, trong đó sào bào là tế bào lớn nhất. Các thông bào xương chũm có khả
năng là khoảng không khí đệm của tai giữa góp phần đảm bảo cân bằng áp
lực trong hòm tai [18].
1.3. SINH LÝ TRUYỀN ÂM TAI GIỮA
Hòm nhĩ đóng vai trò quan trọng trong hoạt động dẫn truyền âm thanh
của tai giữa. Nó bao gồm màng nhĩ chuỗi xương con và hệ thống dây chằng,
cơ và các thành của hòm nhĩ. Khoảng cách giữa thành trong của hòm nhĩ và
màng nhĩ chỗ hẹp nhất là 1,5- 2 mm, chỗ rộng nhất là 5 mm. Hòm nhĩ chứa
15
khí tạo thành lớp đệm không khí, nó duy trì áp xuất trong hòm nhĩ bằng với
áp xuất bên ngoài đảm bảo cho hệ thống màng nhĩ – xương con hoạt động
hiệu quả nhất, áp xuất trong hòm nhĩ còn có tác dụng không cho dịch ở vòm
mũi họng trào ngược lên.
Màng nhĩ – xương con hoạt động như một máy biến đổi năng lượng âm
thanh từ dạng sóng Viba ở môi trường khí, thành chuyển động cơ học dẫn
truyền vào tai trong. Hệ thống màng nhĩ – xương con hoạt động theo kiểu
rung động tắt dần, kéo dài bước sóng đối với các dải âm có tần số cao, nhưng
lại tăng biên độ dao động của tần số [39],[28],[43].
1.3.1. Vai trò của màng nhĩ trong hệ thống truyền âm
1.3.1.1 Chức năng
- Biến đổi âm thanh từ dạng sóng Viba thành chuyển động cơ học,
truyền tới cửa sổ bầu dục và khuếch đại âm thanh: tỷ lệ 17/1 lần.
- Đảm bảo sự hoạt động lệch Phase giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục.
- Chức năng truyền âm của màng nhĩ có hiệu quả khi HTXC phải toàn
vẹn, hoạt động tốt để nối liền rung động của màng nhĩ với dịch tai trong.
1.3.1.2. Rung động của màng nhĩ
* Rung động của màng nhĩ với âm thanh có tần số thấp: Ở tần số thấp
hơn 3 kHz thì toàn bộ màng nhĩ và cán búa rung động như một bộ phận thống
nhất. Tuy nhiên có 2 đỉnh rung động ở màng nhĩ là phía trước và phía sau cán
búa, biên độ rung động ở phía sau cán búa lớn gấp 3 lần biên độ rung động ở
trước cán búa[39].
- Theo Blueston thấy màng nhĩ có 3 vung rung động:
+ Vùng trung tâm: rung động quanh rốn nhĩ có bán kính 1,2- 1,5mmm.
+ Vùng cận trung tâm: nằm ngoài vung trung tâm, có độ rộng là 0,7- 2mm.
+ Vùng rìa: là vùng sát khung nhĩ có độ rộng là 2- 3mm.
16
Khi rung động: vùng trung tâm rung động trước – sau như kiểu chuyển
động của Piston, trong khí đó thì hình nón của sóng rung động vẫn không
thay đổi. Vùng rìa rung động như kiểu bản lề, vùng cận trung tâm rung động
với biên độ lớn hơn 2 vùng kia, nó rung động tương ứng với kiểu rung động
tự do của vùng rìa [16], [20].
Hình 1.9: Rung động của màng nhĩ[16].
* Rung động màng nhĩ với âm thanh có tần số cao: Ở tần số trên 3 kHz
rung động của màng nhĩ trở nên phức tạp và chia làm nhiều vùng rung động
khác nhau. Đặc biệt là cán búa và vùng màng nhĩ ở sát vòng khung nhĩ góc
sau trên rung động nhiều hơn các vùng màng nhĩ khác. Chính cấu trúc phức
tạp của lớp sợi đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng vi cơ học của màng
nhĩ[39].
1.3.1.3. Chức năng bảo vệ
- Màng nhĩ không cho viêm nhiễm từ tai ngoài vào hòm nhĩ, duy trì một
lớp đệm khí trong hòm nhĩ để tránh trào ngược dịch từ vòm mũi họng lên.
- Màng nhĩ không cho sóng âm tác động trực tiếp vào cửa sổ tròn, do vậy
luôn đảm bảo sự hoạt động lệch pha giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục [16][18].
17
1.3.2. Vai trò của HTXC trong sinh lý truyền âm
- HTXC gồm xương búa, xương đe và xương bàn đạp. Nó được nối với
nhau bởi 2 khớp nguyên (khớp búa-đe và đe-đạp) và một khớp nửa (khớp bàn
đạp-tiền đình), các bao khớp được cấu tạo bởi các sợi xơ và sợi chun (cấu trúc
vi cơ học).
- Chức năng của HTXC: là dẫn truyền âm thanh từ màng nhĩ vào tai
trong, nhưng không làm mất năng lượng và méo âm thanh khi đi vào môi
trường khác. Khi cường độ âm thanh nhỏ các sợi chun của bao khớp co lại
kéo bề mặt sụn khớp của 2 xương sát nhau, giúp dẫn truyền âm thanh tốt hơn.
Khi cường độ âm thanh lớn, đặc biệt cường độ lớn hơn 120 dB, sợi chun của
bao khớp giãn ra làm diện khớp của các xương tách rời khỏi nhau. Khi đó
rung động âm thanh bị gián đoạn.
Hình 1.10: Chuyển động của hệ thống truyền âm[39].
- Chuyển động của xương búa và khớp búa- đe: các nghiên cứu có sử
dụng kỹ thuật laser 3 chiều khẳng định rung động của xương búa rất phức tạp,
sự rung động này theo các hướng do sự kết hợp giữa trục quay và sự chuyển
dịch của cán búa. Vị trí trục quay của xương búa phụ thuộc vào tần số âm
thanh. Với các tần số khác nhau thì màng nhĩ cũng đáp ứng bằng các đỉnh
rung động tương ứng phù hợp với trục quay riêng biệt của xương búa, và hiệu
18
quả trục quay của cán búa đã tạo nên các kiểu rung động đồng nhất đáp ứng
với mọi tần số. Mức độ hiệu quả của hệ thống màng nhĩ – xương con trong
quá trình biến đổi và dẫn truyền âm thanh ở các tần số khác nhau biểu hiện
bằng áp lực âm đo được trong ốc tai [39].
- Chuyển động của xương bàn đạp và khớp bàn đạp- tiền đình:
+ Với âm thanh có cường độ vừa và nhỏ thì xương bàn đạp di động
ngang theo kiểu cánh cửa mà bản lề ở bờ sau cửa sổ bầu dục, cánh cửa này hé
mở về phía trước theo trục đứng.
+ Với âm thanh có cường độ lớn xương bàn đạp di động theo kiểu
nghiêng lên trên và xuống dưới theo trục nằm ngang đi từ trước ra sau [28].
1.4. BỆNH SINH TỔN THƯƠNG VÀ GIÁN ĐOẠN XƯƠNG CON
1.4.1. Do viêm nhiễm
Các vi khuẩn trong viêm tai có rất nhiều chủng loại khác nhau. Các vi
khuẩn thường gặp là: Pseudomonas Aeruginosa, S.Aureus, H.Influenza, … và
một số loại vi khuẩn kị khí. Trong đó vi khuẩn Pseudomonas Aeruginosa tiết
ra 2 loại enzym có tính chất kiềm là Protease và Elastase. Chính 2 loại
enzyme này gây phá hủy cấu trúc của cả xương con và xương trong tai giữa
rất nghiêm trọng [52],[55],[61].
1.4.2. Do thiểu dưỡng
Ngành xuống xương đe là nơi được cấp máu ít nhất, do đó khi VTGM
có thủng màng nhĩ làm cho quá trình viêm nhiễm tái diễn, dẫn đến niêm mạc
bị dầy dần lên, tăng sinh tổ chức xơ và tế bào viêm nhiễm tăng dần, làm chít
hẹp mạch máu nuôi dưỡng ngành xuống xương đe, làm cho lớp ngoài cùng bị
tiêu hủy, không hình thành tạo cốt bào do đó xương bị teo dần và cuối cùng
làm gián đoạn xương con [36],[38],[40].
19
1.4.3. Do chấn thương
Gián đoạn xương con trong viêm tai giữa mạn sau chấn thương tai:
Chấn thương tai gây thủng màng nhĩ, nếu không được điều trị và xử trí
đúng màng nhĩ sẽ không liền được, gây ra VTGM sau chấn thương tai. Xương
con bị gián đoạn do: trật khớp xương con, thường gặp là trật khớp xương búa
đe và đe đạp. Hoặc gãy xương con.
Gián đoạn xương con do phẫu thuật:
Trong phẫu thuật tai nếu phẫu thuật viên không có kinh nghiệm, hoặc
các động tác thô bạo trong phẫu thuật có thể làm trật khớp xương con, hay
gặp nhất là khớp búa đe và khớp đe đạp, biểu hiện là sau phẫu thuật bệnh
nhân thấy nghe kém hơn.
1.4.4. Do cấu trúc phôi thai học
Xương đe, xương búa được tạo thành từ 2 cung mang, trong đó đầu
xương búa và thân và ngành ngang xương đe được tạo thành từ cung mang 1,
cán xương búa và ngành xuống xương đe từ cung mang 2. Đây cũng là một
giả thuyết được đưa ra. Sự gián đoạn HTXC biểu hiện theo giả thuyết này
thường gặp là tổn thương ở ngành xuống của xương đe và cán búa có thể do
cấu trúc của cung mang 2 không bền vững[28],[42],[43],[38].
1.4.5. Cholesteatome
Gây phá hủy xương con rất mạnh. Các thuyết về cơ chế bệnh sinh của
Cholesteatoma.
- Thuyết nguyên phát: cho rằng Cholesteatoma sinh ra từ mảnh ngoại bì
của bào thai còn lại và thường khu trú trong xương đá mà không có tổn
thương xương chũm, loại này ít gặp.
- Thuyết thứ phát:
20
+ Thuyết di cư: do các tế bào biểu bì của ống tai và màng nhĩ qua lỗ
thủng màng nhĩ đi vào hòm nhĩ, dần đần sừng hóa thành Cholesteatoma.
+ Thuyết xâm lấn: do các bệnh lý của vòi tai gây áp lực âm trong hòm
tai, hình thành túi co kéo dẫn đến các tế bào biểu bì của màng nhĩ bị áp lực
âm trong hòm nhĩ hút vào phía trong, dần dần sừng hóa thành Cholesteatoma.
+ Thuyết dị sản: do qyas trình viêm nhiễm mạn tính trong hòm tai làm
cho các tế bào biểu mô biến đổ thành tế bào vẩy dạng biểu bì
1.5 CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG XƯƠNG BÚA - XƯƠNG ĐE
1.5.1. Tổn thương xương búa
- Mất cán: là hay gặp nhất. Mất một phần hoặc toàn bộ cán búa [42].
- Mất đầu xương búa: gặp trong viêm thượng nhĩ.
- Mất toàn bộ xương búa: hiếm gặp trong tổn thương đơn độc.
1.5.2. Tổn thương xương đe
- Mất mỏm đậu: là thường gặp nhất. Khi tổn thương ngành xuống
xương đe thì điểm tổn thương đầu tiên là mỏm đậu [33],[43],[58],[59].
- Mất ngành ngang, mất toàn bộ xương đe: ít gặp hơn là mất ngành xuống.
1.5.3. Tổn thương cả xương búa và xương đe
- Mất ngành xuống xương đe và mất cán búa.
- Mất đầu xương búa và thân xương đe.
- Mất ngành xuống xương đe và mất toàn bộ xương búa.
- Mất xương đe và mất cán búa. Mất xương đe và mất xương búa [24].
1.6. THÍNH LỰC VÀ NHĨ LƯỢNG
1.6.1. Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng
- Là kỹ thuật cơ bản nhất trong đo sức nghe bằng máy, cho phép xác
định chính xác mức độ và loại nghe kém.
21
- Ở 0 dB là ngưỡng nghe bình thường. Máy đo sự giảm sút sức nghe so
với bình thường ở mức 5 dB của mỗi tần số. Giảm sức nghe càng nhiều số dB
càng lớn [8],[27],[41].
- Đo đường khí bằng chụp tai, phản ánh sức nghe thực tế. Đo đường
xương bằng khối rung, phản ánh dự trữ ốc tai. Nối các ngưỡng nghe ở các tần
số lại với nhau ta sẽ có hình dạng của thính lực đồ. Bình thường đồ thị đường
khí và đường xương đều dao động quanh trục 0 dB, thực tế giới hạn đường
khí và đường xương ở người có sức nghe bình thường là ≤ 15 dB [8],[23],
[57]. Khoảng cách giữa đường khs và đường xương ở cùng mộ tần số, trong
cùng một lần đo là khoảng ABG (Air Bone Gap).
- Nghe kém dẫn truyền: đường xương trong giới hạn bình thường,
đường khí xuống dưới ngưỡng 15 dB nhưng không lớn quá 60 dB.
- Nghe kém hỗn hợp: đường xương và đường khí giảm xuống dưới
ngưỡng bình thường. Khoảng cách đường khí và đường xương ≥ 15 dB.
+ Nếu đồ thị đường khí thấp, cách xa đường xương ở bên trái rồi dí
chếch lên và gần với đồ thị đường xương ở bên phải, ta có điếc hỗn hợp thiên
về dẫn truyền.
+ Nếu đồ thị đường khí và đường xương đều đi chếch xuống ở phía
phải ta có điếc hỗn hợp thiên về tiếp nhận.
- Nghe kém tiếp nhận: đường khí và đường xương đều giảm xuống
dưới ngưỡng bình thường. Khoảng cách đường khí và đường xương ≤ 10 dB.
1.6.2. Đo nhĩ lượng
Đo nhĩ lượng là một phương pháp rất có giá trị nhằm đánh giá những
tổn thương tai giữa màng nhĩ đóng kín.
22
Hình 1.11: Nhĩ đồ bình thường.
- Nguyên lý: Tạo ra trong ống tai đã được nút kín bằng một nút chuyên
dụng, với một áp lực thay đổi từ -400 đến +200 daPa, áp lực này sẽ tạo ra sự
phản hồi khác nhau của màng nhĩ với một âm cố định 226 Hz. Sự phản hồi
này sẽ được ghi lại bằng một đồ thị và cho ta hình ảnh nhĩ đồ[3][8][29].
- Về cấu trúc: máy có một nút bịt kín ống tai ngoài, và có 3 ống thông:
+ Ống thứ nhất nối với máy phát âm ở tần số 226 Hz để truyền âm phát
ra tới màng nhĩ.
+ Ống thứ hai nối với bộ phận đo âm phản hồi qua một hệ phát hiện và
biến đỏi âm lượng biểu hiện trên Volt kế cho biết âm phản hồi này. Nếu tai
nghe kém, trở kháng âm lớn thì mức âm phản hồi sẽ lớn.
+ Ống thữ ba được nối với bơm làm tăng hay giảm áp lực khí ở ống tai
ngoài, thể hiên qua áp lực kế đo bằng đơn vị mm H2O [3][8].
- Ý nghĩa: phương pháp này phản ánh độ thông thuận hay độ rung động
của màng nhĩ, xương con và tình trạng vòi nhĩ[13].
+ Độ cao của nhĩ đồ cho biết độ thông thuận của tai giữa, đơn vị được
tính là ml hoặc cc, đây không phải là đơn vị thực sự vật lý của độ thông thuận
(mmho) mà là giá trị tương đương.
23
+ Theo Hội thính học ngôn ngữ và lời nói Mỹ ASHA cho biết là độ
thông thuận thay đổi theo độ tuổi.
+ Bình thường: người lớn có động thông thuận từ 0,3 – 1,6 ml, và áp
lực đỉnh từ -50 đến +50 daPa[29], trẻ em thay đổi nhiều theo từng lứa tuổi.
- Phân loại theo Nguyễn Tấn Phong [13][16].
Dựa trên hình thái của nhĩ đồ để phân ra 2 nhóm:
∙ Hoành đồ nhĩ lượng: là các dạng biến đổi nhĩ lượng theo trục hoành,
phản ánh tình trạng tắc vòi và sự có mặt của dịch keo trong hòm nhĩ.
Hình 1.13:
Hoành đồ nhĩ lượng
∙ Tung đồ nhĩ lượng: là các dạng biến đổi nhĩ lượng theo chiều cao của
nhĩ lượng, phản ánh độ rung động của màng nhĩ – chuỗi xương con.
Đỉnh nhĩ đồ cao hơn 1,6 ml, là dấu hiệu của những bệnh lý về tai giữa
là giảm độ cứng của màng nhĩ và chuỗi xương con: gián đoạn xương con,
lỏng khớp xương con…[13][29].
Đỉnh nhĩ đồ hạ thấp dưới giới hạn bình thường (< 0,3 ml) là dấu hiệu
của bệnh làm tăng độ cứng của màng nhĩ và chuỗi xương con như: cứng
chuỗi xương con[13][29].
Hình 1.14:
Tung đồ nhĩ lượng
24
1.7. CHẤT LIỆU TẠO TRỤ DẪN BÚA ĐE
Hình 1.14: Trụ dẫn búa đe
Gốm sinh học đã được nghiên cứu sản xuất tại Việt Nam, bởi các nhà
khoa học của Trường đại học Bách khoa Hà Nội. Theo Nguyễn Anh Dũng
cho biết gốm sinh học được sản xuất từ những vật liệu sẵn có ở trong nước,
với thành phần hóa học gồm SiO2 - Al2O3 - MgO - CaO - P2O5 - Na2O - F
[7][20].
Gốm sinh học có cấu trúc được kết hợp giữa thủy tinh và vi tinh vật
thể, các vi tinh thể phân bố đều trong thủy tinh. Đặc biệt là các vi tinh thể
trong vật liệu là Aptit(hydroxyapatit, fluorapatit), rất gống cấu trúc hóa học
của xương người [5][6], qua thực nghiệm nghiên cứu thấy gốm sinh học có
tính tương hợp và có khả năng liên kết sinh học tốt với tế bào cơ thể sống.
1.8. CHẨN ĐOÁN VTGM CÓ TỔN THƯƠNG XƯƠNG CON
1.8.1. Viêm tai giữa mạn không nguy hiểm có tổn thương xương con
1.8.1.1. Triệu chứng lâm sàng
* Cơ năng:
- Tiền sử chảy mủ tai
+ Chảy mủ từng đợt, có thể vài tháng hoặc vài chục năm.
+ Mủ tai: thường nhày, loãng, màu vàng kem hoặc xanh bẩn.
25

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×