Tải bản đầy đủ

tóm tắt luận án tiên sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị ung thư âm đạo

1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư âm đạo là loại bệnh lý rất hiếm gặp trong các ung
thư phụ khoa nói riêng và trong bệnh cảnh ung thư nói chung.
Tác giả Nguyễn Chấn Hùng, cho thấy bệnh thường gặp ở
phụ nữ trên 50 tuổi và xuất độ không tới 1 trường hợp trong số
100000 phụ nữ hằng năm. Tác giả Novak cho rằng: tần suất của
ung thư âm đạo là 0,6 trong số 100.000 phụ nữ hàng năm, và tuổi
trung bình của bệnh nhân carcinôm tế bào gai ở âm đạo là 60 tuổi.
Tại Bệnh Viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh là nới
điều trò chuyên khoa về bệnh Ung Bướu, có điều kiện ghi nhận số
lượng lớn bệnh ung thư các loại, trong đó có bệnh ung thư âm đạo;
vì thế chúng tôi thực hiện công trình nghiên cứu này với mong
muốn khảo sát các đặc điểm của nhóm bệnh nghiên cứu, phân tích
các yếu tố chẩn đoán, và xây dựng phác đồ điều trò có hiệu quả loại
bệnh lý ác tính này.
2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1) Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng ung thư âm đạo.
2) Nghiên cứu hiệu quả của các phác đồ điều trò ung thư âm
đạo.

3) Đánh giá kết quả điều trò sớm. Xác đònh tỉ lệ tái phát, di
căn xa, và sống còn sau điều trò.
3. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Chưa có công trình nào nghiên cứu về bệnh này từ trước tới
nay trong cả nước. Từ đó, có thể gây lúng túng hoặc khó khăn cho
việc chẩn đoán, điều trò và theo dõi khi đứng trước loại bệnh này.
Mặt khác, nếu không kòp thời nghiên cứu vì số lượng bệnh quá ít so
2
với các loại bệnh lý khác, thì chúng ta sẽ khó mà nắm bắt được một
loại bệnh ung thư phụ khoa thực tế đang có trong phụ nữ Việt Nam.
Trong khi đó theo y văn, vì đây là căn bệnh hiếm gặp nên
các tác giả có nhiều phương pháp điều trò khác nhau, dẫn đến nhiều
kết quả khác nhau được ghi nhận tùy theo điều kiện từng Trung
Tâm, Bệnh Viện. .
4. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Luận án đã nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng ung thư âm
đạo, phân tích hiệu quả của các phác đồ điều trò ung thư âm đạo,
đồng thời xác đònh tỉ lệ tái phát, di căn xa, và sống còn sau điều trò.
Do đó, kết quả luận án giúp cho các thầy thuốc ung thư cũng
như thầy thuốc sản phụ khoa có được các thông tin về chẩn đoán
cũng như điều trò bệnh nhân ung thư âm đạo chính xác hơn.
5. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án dài 120 trang, gồm 4 chương: Tổng quan tài liệu (32
trang), Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (12 trang), Kết quả
nghiên cứu (34 trang), Bàn luận (38 trang); và 4 phần: Đặt vấn đề
và mục tiêu nghiên cứu (2 trang), Kết luận (2 trang). Trong luận án
có: 25 hình, 33 bảng, 17 biểu đồ, 105 tài liệu tham khảo (6 tiếng
Việt, 98 tiếng Anh và 1 tiếng Pháp).
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Ung thư âm đạo rất hiếm, chỉ chiếm khoảng 2% - 3% của các
ung thư phụ khoa. Theo FIGO, các trường hợp được xếp là ung thư
âm đạo chỉ khi vò trí nguyên phát của ung thư ở ngay trong âm đạo.
Khi ung thư giới hạn tới niệu đạo thì được xếp là ung thư niệu đạo
nguyên phát , khi ung thư từ âm hộ lan vào âm đạo thì xếp là ung
thư âm hộ, và ung thư lan tới cổ tử cung thì được xếp là ung thư cổ
tử cung.
3
1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ:
Phụ nữ đã điều trò một ung thư sinh dục ngoài trước đó, đặc
biệt là ung thư cổ tử cung, có nguy cơ cao phát triển ung thư âm


đạo.
Có 3 cơ chế có thể giải thích bệnh ung thư âm đạo theo sau
tân sinh trong biểu mô cổ tử cung(CIN):
Bệnh còn tồn tại tiềm ẩn.
Bệnh nguyên phát mới, khởi phát ở nơi “có nguy cơ” của
đường sinh dục dưới.
Sự sinh ung của phóng xạ.
Tân sinh trong biểu mô âm đạo (VAIN ) thường đi cùng với
CIN và được cho là có cùng nguyên nhân. Các tổn thương VAIN thì
thường gặp ở 1/3 trên âm đạo và có thể hoặc lan ra từ tổn thương
CIN gần kề hoặc là các tổn thương riêng lẻ.
Vì âm đạo không có vùng chuyển tiếp của tế bào biểu mô
non dễ nhiễm HPV như cổ tử cung, người ta cho rằng nhiễm HPV
âm đạo xuất phát từ những khu vực chuyển sản gai trong quá trình
lành sẹo từ những vết trầy niêm mạc do giao hợp, băng vệ sinh,
hoặc do chấn thương.
1.2. CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán Carcinôm âm đạo thường không được nhận ra ở
lần khám đầu, đặc biệt nếu tổn thương nhỏ và nằm ở một phần ba
dưới của âm đạo, nơi mà có thể bò che bởi cạnh của mỏ vòt lúc thăm
khám. Chẩn đoán xác đònh được thực hiện nhờ sinh thiết tổn
thương.
1.2.1. Bệnh sử tự nhiên :
4
Gần 50% trường hợp ung thư âm đạo xuất phát từ 1/3 trên
của âm đạo . Nơi thường thấy nhất là vách sau âm đạo . Dạng đại
thể thường gặp là loét , chồi sùi hoặc thâm nhiễm.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ hạch chậu di căn ở
những bệnh nhân giai đoạn II là 25%-30%, điều này nói lên tầm
quan trọng của việc phải điều trò tại vùng. Di căn hạch bẹn chỉ xảy
ở những tổn thương 1/3 dưới của âm đạo.
Di căn xa thường gặp nhất là phổi, di căn gan, xương, và các
vò trí khác hiếm gặp hơn.
1.2.2. Các triệu chứng và dấu hiệu:
Hầu hết các bệnh nhân ung thư âm đạo có xuất huyết âm đạo
bất thường và khí hư (huyết trắng). Xuất huyết thường sau mãn
kinh nhưng cũng có thể sau giao hợp.
1.2.3. Bệnh học:
80 – 90% ung thư nguyên phát của âm đạo là carcinôm tế
bào gai. Có thể là dạng sùi, loét, hoặc thâm nhiễm cứng. Gần 1/3
có dạng sừng hóa và 1/2 là dạng không sừng hóa, với độ biệt hóa
trung bình.
Khoảng 5 – 10% là carcinôm tuyến.
Carcinôm tế bào nhỏ ở âm đạo thì rất hiếm.
Mêlanôm ác của âm đạo chiếm khoảng 3% ung thư âm đạo.
Gần 3% trường hợp là sarcôm, trong đó 2/3 là sarcôm cơ trơn.
Sarcôm dạng chùm nho có độ ác tính rất cao, thường xảy ra ở trẻ
em dưới 6 tuổi
1.2.4. Xếp giai đoạn:
Xếp giai đoạn theo lâm sàng, soi bàng quang, soi trực tràng,
X-quang tim phổi, và có thể xạ hình xương nếu có đau xương.
5
Tuy nhiên, theo FIGO, việc xếp giai đoạn lâm sàng không
bao gồm các kết quả CT scan, MRI, Lymphangiography, hay đánh
giá sau phẫu thuật, mặc dù các kết quả này giúp đánh giá độ lan
rộng của bệnh.
1.2.5. Các kiểu lan tràn:
Ung thư âm đạo lan theo các đường sau:
Lan trực tiếp vào mô mềm của vùng chậu, các xương
chậu, và các cơ quan lân cận (bàng quang và trực tràng).
Theo đường bạch huyết vào vùng chậu và sau đó các
hạch bạch huyết cạnh động mạch.
Sự gieo rắc theo đường máu đến các cơ quan xa, bao
gồm phổi, gan, và xương.
1.2.6. Tiên lượng:
Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ, di căn xa, và kết quả sống còn trong
ung thư âm đạo đều có liên quan chăt chẽ với giai đoạn của
bệnh. Kích thước của bướu cũng là yếu tố tiên lượng quan
trọng.
1.3. ĐIỀU TRỊ:
Phẫu trò
Phẫu trò có vai trò hạn chế trong xử trí bệnh nhân ung thư âm
đạo bởi vì đòi hỏi cơ bản để đạt được bờ phẫu thuật an toàn, nhưng
trong những ca đặc biệt, những kết quả tốt có thể đạt được.
Xạ trò
Xạ trò là lựa chọn điều trò cho tất cả bệnh nhân ngoại trừ
những trường hợp vừa nêu, bao gồm kết hợp giữa xạ trò ngoài và xạ
trò trong hốc/trong mô.
Các biến chứng của điều trò
6
Viêm bàng quang do xạ trò, viêm trực tràng do xạ trò,
các đường dò trực tràng âm đạo hay bàng quang âm đạo, và
hẹp hay loét trực tràng có thể xảy ra. Hoại tử âm đạo do xạ
trò đôi khi xảy ra, cũng như xơ hóa do xạ trò và hẹp âm đạo.
Tiên lượng
Kết quả điều trò ung thư phụ khoa tại Mỹ, sống còn 5 năm cho
224 bệnh nhân ung thư âm đạo như sau: giai đoạn I, 77.6%; giai
đoạn II, 52.2%; giai đoạn III, 42.5%; giai đoạn IVA, 20.5%; giai
đoạn IVB, 12.9%. Hiện nay, nhờ các tiến bộ trong lónh vực xạ trò,
kết quả điều trò đã cải thiện rõ rệt.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU
Tất cả bệnh nhân ung thư âm đạo đến khám và điều trị tại
Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ
tháng 01/01/2007 đến 31/05/2011.
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Can thiệp lâm sàng không có đối chứng.
2.3 CỢ MẪU – XÁC ĐỊNH CỢ MẪU.
Công thức:


p= 0,08%
d: sai số ước lượng, giả sử ở khoảng tin cậy 95% thì d =
5%
Chúng tôi tính được cỡ mẫu tối thiểu là 113 trường hợp.
Trên thực tế cỡ mẫu thu nhận được trong thời gian từ
01/01/2007 đến31/ 05/2011 là 116 trường hợp.
7
2.4 DỤNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU
Bảng thu thập số liệu ghi nhận từ hồ sơ bệnh án qua thăm
khám và phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân.
2.5 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
Được chia làm 3 nhóm chính:
2.5.1 Các biến số đặc điểm nhóm nghiên cứu:
Số trường hợp ung thư âm đạo ghi nhận được.Lý do nhập
viện. Đặc điểm về tuổi. Trình độ văn hoá. Nơi cư trú. Kinh nguyệt.
Tiền căn cá nhân.
2.5.2 Các biến số yếu tố chẩn đoán:
Triệu chứng đầu tiên. Thời gian phát hiện. Kích thước tổn
thương. Vò trí tổn thương.Đại thể. Vi thể. Giai đoạn lâm sàng. Di
căn hạch.
Sử dụng phương pháp phân tích hồi qui đa biến để xem có
tương quan hay không giữa mỗi yếu tố chẩn đoán với kết quả điều
trò, tái phát, di căn, sống còn.
2.5.2 Các biến số điều trò:
Kết quả điều trò. Tái phát tại chỗ tại vùng. Di căn xa. Kết
quả sống còn.
2.6 CÁCH THU THẬP SỐ LIỆU
Thiết kế phiếu thu thập số liệu :
Phiếu thu thập số liệu được thiết kế nhằm thu thập thông tin
phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu.
2.7 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Các số liệu từ “phiếu thu thập số liệu” được nhập vào
máy vi tính dưới dạng tập tin cơ sở dữ liệu.
So sánh các số liệu bằng phép kiểm chi bình phương, và
phép kiểm Fisher’s.
8
Dữ liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm
SPSS18.0, phân tích thời gian sống còn bằng phương pháp
Kaplan-Meier.
Phân tích tương quan giữa bệnh và các yếu tố nguy cơ
bằng kiểm đònh Log-rank với p=0,05.
Kết quả được trình bày dưới dạng bảng, biểu bằng phần
mềm MS Word.
So sánh kết quả với các tác giả khác.
2.8 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ: theo
 Tiêu chuẩn chẩn đoán tái phát
 Tiêu chuẩn chẩn đoán tử vong
 Thời gian sống còn toàn bộ
 Thời gian sống còn không bệnh
 Thời gian sống còn không tái phát
2.9 QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ÂM ĐẠO
2.9.1 Phẫu thuật:
Cắt tử cung + 2 phần phụ + 1 phần âm đạo ± nạo
vét hạch chậu 2 bên:
Chỉ đònh cho bệnh nhân ung thư âm đạo giai đoạn I hoặc
IIA, tổn thương khu trú ở 2/3 trên vách âm đạo, kích thước
tổn thương ≤ 2cm.
Cắt bướu ± nạo vét hạch bẹn 2 bên:
Chỉ đònh cho bệnh nhân ung thư âm đạo có tổn thương ở
1/3 dưới vách âm đạo, kích thước tổn thương ≤ 2cm.
Điều trò bổ túc
Nếu kết quả giải phẫu bệnh cho thấy các
bờ phẫu thuật không còn tế bào ung thư,
9
hạch vùng không bò di căn: theo dõi đònh
kỳ.
Nếu còn tế bào ung thư tại bờ phẫu thuật
hoặc di căn hạch vùng: xạ trò bổ túc.
2.9.2 Xạ tri:
Xạ trò ngoài
Chỉ đònh:
Tất cả bệnh nhân ung thư âm đạo không có chỉ đònh phẫu
thuật như: tổn thương ≥ 2cm, bệnh lý nội khoa, không đồng ý
phẫu thuật.
Giai đoạn lâm sàng từ IIB-IVA.
Xạ trò bổ túc sau mổ.
Kỹ thuật:
Sử dụng máy Gia tốc hoặc máy Cobalt 60.
Mô phỏng: máy mô phỏng qui ước hoặc CT mô phỏng.
Lập kế hoạch điều trò bằng phần mềm Eclipse hoặc
Theraplan.
Thể tích điều trò:
 Tổn thương 2/3 trên âm đạo: Toàn phần vùng chậu
CTV: Thể tích bướu trên đại thể. Tử cung. Chu cung. Hạch
chậu. Toàn bộ âm đạo
PTV: CTV + 1-1,5 cm
Trường chiếu: 2 trường chiếu song song, đối xứng trước-sau và
sau-trước; hay kỹ thuật 4 trường chiếu trước-sau, sau-trước và
bên-bên, toàn phần vùng chậu.
Các giới hạn trường chiếu bao gồm:
Trên: giữa L4-L5 hay L5-S1. Dưới: Phủ hết âm đạo. Hai
bên: nửa xương cánh chậu.
10
Trường chiếu bên:
- Bờ trước: dưới xương mu.
- Bờ sau: Qua khe khớp S2-S3.
Liều xạ
Tổng liều: 50 Gy, che chì đường giữa sau 40 Gy
Phân liều: 2Gy/ngày × 5 phân liều/tuần
 Tổn thương 1/3 dưới âm đạo: Tử cung – âm đạo và hạch
bẹn 2 bên
CTV: Thể tích bướu trên đại thể. Tử cung. Hạch bẹn 2 bên.
Toàn bộ âm đạo
PTV: CTV + 1-1,5 cm
Trường chiếu: : 2 trường chiếu song song, đối xứng trước-sau và
sau-trước, vào tử cung – âm đạo; và 2 trường chiếu trước-sau
vào hạch bẹn 2 bên.
Liều xạ
Tổng liều: 60 Gy vào tử cung – âm đạo, và hạch bẹn 2 bên
Phân liều: 2Gy/ngày × 5 phân liều/tuần
Xạ trò trong
Chỉ đònh:
Kết hợp với xạ trò ngoài theo khuyến cáo của ICRU 38
Kỹ thuật:
Sử dụng máy MicroSelectron với kỹ thuật Nạp Nguồn
Sau suất liều cao
Mô phỏng: máy X quang qui ước kỹ thuật 2D
Lập kế hoạch điều trò bằng phần mềm PLATO, liều
chuẩn vào điểm A mỗi bên 7 Gy, có thể tối ưu hóa liều cá nhân
bằng thay đổi vò trí và thời gian dừng của các điểm nguồn.
Liều xạ: 7 Gy/lần/tuần × 3 tuần
11

QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ÂM ĐẠO
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN KHẢO SÁT
Đặc điểm lý do nhập viện:
Xuất huyết âm đạo bất thường: 94 trường hợp, tỷ lệ 81%.
Khí hư âm đạo 12 trường hợp, tỷ lệ 10,3%.
Cảm giác bướu trong âm đạo: 10 trường hợp, tỷ lệ 8,6%.
Đặc điểm về tuổi:
Tuổi nhỏ nhất là 25 tuổi. Tuổi lớn nhất là 87 tuổi. Tuổi trung
bình là 57 tuổi. Đỉnh cao tuổi thường gặp là 50-59 tuổi. Không
gặp dưới 20 tuổi.
Đặc điểm tiền căn cá nhân:
22,4% bệnh nhân có tiền căn cắt tử cung trước đó do bệnh lý
lành tính như: bướu sợi tử cung, thời gian gần nhất là 5 năm và xa
nhất là 16 năm.
3.2. CHẨN ĐOÁN:
3.2.1. TRIỆU CHỨNG ĐẦU TIÊN:
 Xuất huyết âm đạo (XHÂĐ) bất thường sau mãn kinh, sau
giao hợp, chiếm tỷ lệ 76,7%.
12
 Khí hư âm đạo kéo dài, có màu, có mùi… chiếm tỷ lệ
10,3%.
3.2.2. THỜI GIAN PHÁT HIỆN:
Sớm nhất là 1 tháng và lâu nhất là 10 tháng. thường gặp
là 3 tháng, chiếm tỷ lệ 27,5%.Thời gian trung bình phát
hiện bệnh là 3,7 tháng.
3.2.3. KÍCH THƯỚC TỔN THƯƠNG:
Nhỏ nhất là 1 cm, lớn nhất là 8 cm. Kích thước thường gặp
nhất là 3 cm. Kích thước trung bình là 3,6 cm.
3.2.4. VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG:
Thường gặp nhất là 1/3 trên vách sau âm đạo, tỷ lệ 27,5%.
Có 20,6% tổn thương ung thư tại diện cắt âm đạo do mổ cắt
tử cung vì một bệnh lành tính trước đó.
3.2.5. ĐẠI THỂ:
 Dạng tổn thương thường gặp nhất là khối chồi sùi trong âm
đạo, rất dễ chảy máu khi đụng vào, chiếm tỷ lệ 68,1%.
 Dạng thâm nhiễm cứng là dạng thường gặp thứ hai sau
dạng chồi sùi. chiếm tỷ lệ 15%.
 Dạng hỗn hợp là tổn thương vừa sùi vừa loét, hoặc vừa loét
vừa thâm nhiễm cứng.
3.2.6. VI THỂ:
 Giải phẫu bệnh của ung thư âm đạo trong loạt nghiên cứu
này chiếm đa số là carcinôm tế bào gai, chiếm tỷ lệ
74,13%, với grad 2 mô học chiếm tỷ lệ cao hơn.
 Carcinôm tuyến chiếm tỷ lệ 22,41%.
3.2.7. GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG:
Trong loạt nghiên cứu này, giai đoạn lâm sàng gặp được từ
giai đoạn IIA đến giai đoạn IVB.
13
Giai đoạn lâm sàng thường gặp nhất là giai đoạn IIB,
chiếm tỷ lệ 46,5%.
Giai đoạn III chiếm tỷ lệ khá cao 30,1%.
3.2.8. DI CĂN HẠCH:
 Di căn hạch chậu được khảo sát chủ yếu bằng siêu âm, và
sau đó là CT scan, chiếm tỷ lệ 9,4%. Số trường hợp di căn
hạch chậu đều có sang thương ở 2/3 trên của vách âm đạo.
 Di căn hạch bẹn là 5,1%, với tổn thương ở vò trí 1/3 dưới
của âm đạo.
Tỷ lệ chung của di căn hạch vùng của ung thư âm đạo trong
nghiên cứu này là 14,6%.
3.3. ĐIỀU TRỊ:
Phẫu thuật đơn thuần có 6 ca chiếm tỷ lệ 5,1%. Phẫu thuật kết
hợp xạ trò có 5ca, tỷ lệ 4,3%. Xạ trò đơn thuần có 102 ca, tỷ lệ
87,9%.
3.3.1 Kết quả điều trò sớm:
Kết quả điều trò sớm theo giai đoạn lâm sàng là:
6 tháng 12 tháng
 IIA : 100% 100%
 IIB: 96,2% 94,4%
 III: 94,2% 88,5%
 IVA: 60% 40%
 IVB: 33,3% 0%
3.3.2 Đặc điểm tái phát tại chỗ tại vùng
Số bệnh nhân theo dõi được đến khi chấm dứt nghiên cứu là
111/116 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 95,68%. Thời gian theo dõi
trung bình là 37 tháng.
14
Có 11 ca tái phát tại chỗ, tại vùng, chiếm tỷ lệ 9,4%. Tái phát
tại chỗ, tại vùng xảy ra ở bệnh nhân có bướu ở giai đoạn IIB-IV.
Kích thước bướu ≥ 4cm
3.3.3. Các đặc điểm di căn xa
Có 8 ca cho di căn xa, chiếm tỷ lệ 6,8%.
Trong 8 ca có di căn xa, 7/8 bệnh nhân trên 50 tuổi; giai đoạn
từ IIB đến IVB. Vò trí di căn xa thường gặp là hạch trên đòn
trái 5/8 ca, và được điều trò xạ trò tạm bợ. Tất cả 8 ca di căn xa
đều có kích thước bướu ≥ 4cm.
SỐNG CÒN TOÀN BỘ 5 NĂM
Sống còn toàn bộ 5 năm trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ
71,5%.


Tỷ lệ sống còn không bệnh 5 năm trong nghiên cứu này tính chung
là 59,2%.
15
3.4.KẾT QUẢ SAU ĐIỀU TRỊ:
3.4.1. Sống còn toàn bộ 5 năm
Giai đoạn IIA 92,1%
Giai đoạn IIB 86,2%
Giai đoạn III 72,5%
Giai đoạn IVA 32,5%
3.4.2. Biến chứng:
Viêm trực tràng xuất huyết sau xạ trò, chiếm tỉ lệ 7,42%,
viêm bàng quang xuất huyết 4,2%. Các biến chứng dò bàng quang
– âm đạo 2%, dò trực tràng – âm đạo cũng xảy ra với tỉ lệ3 %.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
Trong 5 năm từ 1/1/2007 – 31/5/2011, Bệnh viện Ung Bướu
Thành phố Hồ Chí Minh đã có 116 trường hợp được chẩn đoán là
ung thư âm đạo nguyên phát, tỷ lệ ung thư âm đạo so với các ung
thư phụ khoa khác như sau:
116/6500 (ung thư cổ tử cung) tỷ lệ 1,7%.
116/570 (ung thư âm hộ) tỷ lệ 20,3%.
116/385 (ung thư nội mạc tử cung) tỷ lệ 30,1%.
Đặc điểm lý do nhập viện:
Xuất huyết âm đạo bất thường: 94 trường hợp, tỷ lệ 81%.
Khí hư âm đạo 12 trường hợp, tỷ lệ 10,3%.
Cảm giác bướu trong âm đạo: 10 trường hợp, tỷ lệ 8,6%.
Đặc điểm về tuổi:
Tác giả Devita VT cho thấy: ung thư nguyên phát của âm
đạo thường xuất hiện ở phụ nữ lớn tuổi, 70 – 80% trường hợp trên
60 tuổi. Ngoại trừ loại carcinôm tuyến tế bào sáng thường gặp ở
khoảng tuổi từ 15 -22 tuổi. Ung thư âm đạo hiếm gặp ở phụ nữ dưới
40 tuổi.
16
Như vậy, so với các tác giả khác, số liệu nghiên cứu của
chúng tôi không có gì khác biệt lớn, ngoại trừ nghiên cứu của
chúng tôi không có trường hợp nào dưới 20 tuổi.
Đặc điểm tiền căn cá nhân:
22,4% bệnh nhân có tiền căn cắt tử cung do bệnh lý lành tính
như bướu sợi tử cung, thời gian gần nhất là 5 năm và xa nhất là 16
năm.
Tác giả Muderspach báo cáo có khoảng 35 – 59% bệnh nhân
bò ung thư biểu mô tế bào gai âm đạo là có tiền sử cắt tử cung trước
đó, thường là do một bệnh lành tính nào đó.
4.2. CHẨN ĐOÁN:
4.2.1. Triệu chứng đầu tiên:
Xuất huyết âm đạo bất thường sau mãn kinh, sau giao hợp,
chiếm 76,7%%.
Tác giả Nguyễn Chấn Hùng nhận đònh: triệu chứng thường
gặp là huyết trắng hoặc chảy máu âm đạo.
Tác giả Carlos A. Perez và cộng sự cho thấy: khoảng 50 –
60% bệnh nhân ung thư âm đạo xâm lấn có biểu hiện xuất huyết
âm đạo bất thường, thường là sau giao hợp hoặc thụt rữa âm đạo.
4.2.2. Thời gian phát hiện:
Thời gian phát hiện bệnh khiến bệnh nhân đi khám sớm nhất
là một tháng và lâu nhất là mười tháng. Thời gian phát hiện thường
gặp là 3 tháng, chiếm tỉ lệ 27,5%. Thời gian trung bình phát hiện
bệnh là 3,7 tháng.
4.2.3. Kích thước tổn thương:
Với kích thước tổn thương ghi nhận được cho thấy bệnh nhân
thường đến bệnh viện khá trễ sau khi triệu chứng đầu tiên xuất
hiện.
17
Theo y văn, các công trình nghiên cứu cho thấy kích thước
của bướu là yếu tố tiên lượng quan trọng.
4.2.4. Vò trí tổn thương:
Tổn thương ở 2/3 trên âm đạo thường cho di căn hạch chậu,
trong khi tổn thương ở 1/3 dưới thường cho di căn hạch bẹn.
Kaiser và cộng sự đã đi đến một kết luận như sau: “Hiếm khi
thấy bướu ở vách sau 1/3 dưới và hiếm khi thấy bướu ở vách trước
1/3 trên âm đạo”.
4.2.5. Đại thể:
Dạng lâm sàng tổn thương thường gặp là chồi sùi, đây là
dạng tổn thương cho triệu chứng ồ ạt nhất với xuất huyết âm đạo
bất thường, khiến bệnh nhân lo âu và đến khám bệnh tại các cơ sở
y tế.
Bướu có dạng chồi sùi có tiên lượng tốt hơn dạng loét và ăn
cứng.
4.2.6. Vi thể
Theo y văn 80 – 90% ung thư nguyên phát của âm đạo là
carcinôm tế bào gai. Có thể là dạng sùi, loét hoặc thâm nhiễm
cứng.
4.2.7. Giai đoạn lâm sàng:
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi được phân bố như sau: giai
đoạn lâm sàng gặp được từ giai đoạn IIA đến giai đoạn IVB. Giai
đoạn lâm sàng thường gặp nhất là giai đoạn IIB chiếm 46,5%. Giai
đoạn III chiếm tỷ lệ khá cao 30,1%. Chúng tôi không ghi nhận
được giai đoạn I trong nghiên cứu này.
So sánh với các công trình nghiên cứu khác, chúng tôi có
bảng ghi nhận sau:
So sánh giai đoạn lâm sàng với các công trình khác
18

TG
I
IIA
IIB
III
IVA
IVB
TC
PEREZ
59
64
34
20
15

192
MARCUS
6
10

3
3

22
DANCUART
71
42

42
11

166
BVUB
0
19
54
35
5
3
116
4.2.8. Di căn hạch:
Tỷ lệ di căn hạch chậu vào thời điểm chẩn đoán thay đổi
theo giai đoạn và vò trí của bướu nguyên phát.
So sánh với các công trình nghiên cứu khác, chúng tôi có
bảng ghi nhận về tình trạng di căn hạch như sau:
Bảng 4.7: Di căn hạch
TÁC GIẢ
SỐ BỆNH NHÂN
DI CĂN HẠCH
TỈ LỆ %
PLENTL
679
141
20,8
WHELTON
117
8
6,8
BROWN
76
5
6,6
CHYLE
301
14 (chậu)
10 (bẹn)
5
3
PEREZ
113
6
5,3
BVUB
116
11 (chậu)
6 (bẹn)
9,4
5,2
4.3. ĐIỀU TRỊ:
Theo y văn, phương pháp điều trò chủ yếu hiện nay cho
carcinôm âm đạo giai đoạn I và II chủ yếu là phẫu thuật hoặc xạ
trò, hoặc kết hợp cả hai.
Điều trò phẫu thuật:
 Tổn thương 2/3 trên âm đạo, phẫu thuật cắt tử cung và 1
phần âm đạo±2 phần phụ ± Nạo vét hạch chậu 2 bên.
 Tổn thương 1/3 dưới âm đạo, phẫu thuật cắt bướu được
lựa chọn tùy trường hợp ± Nạo vét hạch bẹn 2 bên.
Nếu phẫu thuật đủ rộng, hạch vùng âm tính, không cần xạ trò
bổ túc. Ngược lại, cần phải xạ trò bổ túc sau mổ.
4.3.1. Phẫu trò:
19
Phẫu trò có vai trò hạn chế trong xử trí bệnh nhân ung thư âm
đạo bởi vì đòi hỏi cơ bản để đạt được bờ phẫu thuật an toàn,
4.3.2. Xạ trò:
Xạ trò ngoài: Xạ trò ngoài được chỉ đònh cho bệnh nhân giai
đoạn I có tổn thương lan rộng bề mặt hoặc có độ biệt hoá kém và
tất cả bệnh nhân từ giai đoạn II đến giai đoạn IVA.
Với bệnh nhân có tổn thương ở 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới âm đạo
và không sờ được hạch bẹn, nên xạ trò vào hạch bẹn 2 bên từ 45
đến 50Gy. Với những bệnh nhân có hạch bẹn sờ được trên lâm
sàng, nên thu nhỏ trường chiếu lại sau 50Gy và nâng liều lên 60-
65Gy.

Xạ trò trong hốc suất liều cao:
Xạ trò trong hốc suất liều cao (HDR-ICB) sử dụng nguồn
Iridium 192 (Ir192) 10Ci (Micro-Selectron HDR, Nucletron

Sự phân bố liều xạ trò trong
trong điều trò UTÂĐ 2/3 trên(nguồn Radiation oncology.
20
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 102 ca ung thư âm đạo
được xạ trò đơn thuần, chia ra như sau:
82 ca tổn thương 2/3 trên các vách âm đạo( có 5 ca toàn
bộ âm đạo): xạ trò ngoài vùng chậu ∑ 50Gy ( che chì đường
giữa sau 40 Gy)+ xạ trò trong tử cung âm đạo 7Gy điểm
A/lần/tuần×3 tuần.
20 ca tổn thương 1/3 dưới vách âm đạo: xạ trò ngoài vào tử
cung –âm đạo và hạch bẹn 2 bên ∑ 60Gy cho mỗi vò trí.
Lòch kết hợp xạ trò ngoài và xạ trò trong trong UTÂĐ 2/3 trên
vách âm đạo
Tuần
1
2
3
4
5
6
7
8
Xạ trò ngoài
ª
ª
ª
ª
ª



Xạ trò trong xuất liều cao




°
°
°

4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ:
4.4.1. Tái phát tại chỗ tại vùng:
 Có 11 ca tái phát tại chỗ, tại vùng, chiếm tỷ lệ 9,4%.
 Tái phát tại chỗ, tại vùng xảy ra ở bệnh nhân có bướu ở
giai đoạn IIB – IV. Không có giai đoạn IIA.
 Kích thước bướu đều ≥ 4cm, có liên quan chặc chẽ đến tái
phát tại chỗ tại vùng, với p = 0,003.
 Yếu tố di căn hạch bẹn và hạch chậu cũng liên quan có ý
nghóa với tái phát tại chỗ tại vùng của bệnh với p = 0,002.
 Các yếu tố khác như: giai đoạn lâm sàng, tuổi bệnh nhân,
vò trí tổn thương, thời gian phát hiện, phương pháp điều trò,
dạng đại thể, vi thể, độ mô học không liên quan có ý nghóa
thống kê đến tái phát tại chỗ tại vùng.
21
 So sánh với số liệu của các tác giả khác, tỷ lệ tái phát tại
chỗ tại vùng của chúng tôi có thấp hơn.

Tỷ lệ tái phát tại chỗ tại vùng và di căn xa
Tác giả
Số BN
Tỷ lệ
TPTCTV
Di căn xa
TP+DC
Chyle và cs
310
35%
21%
11%
3%
Davis và cs
89
23%
18%
5%

Kirkbride và cs
153
42%
32%
7%
3%
Kucera và
Vavra
110
24,5%
21%
3%
0,5%
Perez và cs
212
21%
8%
8%
5%
Tabata và cs
51
36%
36%
0%

Urbanski và cs
125
49%
41%
8%

BVUB
116
16,2%
9,4%
6,8%

4.4.2. Di căn xa:
 Trong nghiên cứu này, có 8 ca cho di căn xa, tỷ lệ 6,8%.
Thời điểm cho di căn xa sớm nhất là 12 tháng và lâu nhất là
20 tháng sau điều trò. Vò trí di căn xa thường gặp nhất là hạch
trên đòn trái 5/8 ca, kế đến là phổi và gan.
 Các yếu tố như: giai đoạn lâm sàng, tuổi, vò trí tổn thương,
thời gian phát hiện, phương pháp điều trò, dạng đại thể, vi
thể, độ mô học của tổn thương không thấy có liên quan có ý
nghóa thống kê với di căn xa.
4.4.3. Sống còn toàn bộ 5 năm:
 Sống còn toàn bộ 5 năm trong nghiên cứu này chiếm tỷ lệ
71,5% và có liên quan chặt chẽ đến các yếu tố như: kích
thước bướu(p=0,003), giai đoạn lâm sàng(p=0,003), tái phát
22
tại chỗ tại vùng(p=0,002), di căn xa(p=0,001)và tình trạng di
căn hạch vùng(p=0,002).
 So với các tác giả khác, tỷ lệ sống còn toàn bộ 5 năm của
bệnh nhân chúng tôi có tỷ lệ gần tương đương.
4.4.4. Biến chứng:
Biến chứng thường gặp là viêm trực tràng xuất huyết sau xạ
trò, chiếm tỉ lệ 7,42%, viêm bàng quang xuất huyết 4,2%
Các biến chứng dò bàng quang – âm đạo 2%, dò trực tràng –
âm đạo cũng xảy ra với tỷ lệ3 %.
Perez và cộng sự cho thấy tỷ lệ biến chứng như sau:
- Giai đoạn 0 và giai đoạn I: 5%.
- Giai đoạn II: 15%.
- Các giai đoạn III và IV không có báo cáo biến chứng, có
lẽ bệnh nhân tử vong môt thời gian ngắn sau điều trò.
- Các biến chứng thường gặp là: viêm trực tràng do xạ trò,
dò âm đạo – bàng quang – trực tràng, dò bàng quang – âm
đạo. Ngoài ra còn có xơ hóa âm đạo hoặc hoại tử âm đạo.


Biến chứng sau điều trò
Tác giả
Số BN
Tỷ lệ %
Chyle và cs
Kirkbride và cs
Kucera và Vavra
Perez và cs
Peters và cs
Rubin và cs
Stock và cs
Urbanski và cs
BVUB
310
153
110
212
86
75
100
125
116
19
10
5,5
13
8
23
16
13
16,6

23
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 116 trường hợp ung thư âm đạo nguyên phát nhập
viện và điều trò tại Bệnh Viện Ung Bướu Thành Phố Hồ Chí Minh
trong 5 năm, từ năm 2007 đến năm 2011, chúng tôi có những kết
luận như sau:
1. Đặc điểm nhóm bệnh nghiên cứu:
Ung thư âm đạo là một bệnh hiếm gặp, xuất độ 0,2 trường
hợp/ 100000 phụ nữ. Bệnh thường gặp ở bệnh nhân trên 50 tuổi tỷ
lệ 74,13%. Lý do nhập viện thường là xuất huyết âm đạo bất
thường 81%. Đa số đều ở tại các tỉnh thành ngoài thành phố Hồ Chí
Minh 77%. Có 22,4% bệnh nhân có tiền căn mổ cắt tử cung trước
đó vì một bệnh lành tính. Thời gian phát hiện trung bình khoảng 3
tháng(27,5%).
Tổn thương tại âm đạo kích thước thường gặp là 3 cm, 25,8%.
Vò trí 2/3 trên vách sau âm đạo, 40,4%, chủ yếu là dạng chồi sùi
dễ chảy máu khi đụng vào, 68,1%;
Kết quả vi thể thường gặp là carcinôm tế bào gai, 74,13%.
Siêu âm, CT scan cho biết tình trạng di căn hạch vùng, tỷ lệ 14,6%,
trong đó di căn hạch chậu là 9,4% và di căn hạch bẹn là 5,1%.
Giai đoạn IIB, 46,5% và III là 30,1% chiếm đa số.
2. Hiệu quả điều trò:
Chúng tôi sử dụng các phương thức điều trò đa mô thức cho
từng trường hợp bệnh cụ thể, như sau:
 Phẫu thuật:
Mổ cắt tử cung + 2 phần phụ + Nạo vét hạch chậu 2 bên : 6
ca, 5,17%.
Phẫu thuật cắt rộng bướu +Nạo vét hạch bẹn 2 bên + xạ trò
bổ túc sau mổ: 5 ca, 4,3%.
 Xạ trò:
Kết hợp xạ trò ngoài và xạ trò trong: 102 ca, 87,9%.
 Hoá trò triệu chứng cho những bệnh đã tiến xa, 3
ca, 2,5%.
 Kết quả điều trò sớm cho thấy:
24
• Số bệnh nhân sống không tái phát, di căn là: sau 1 tháng
111 ca, tỷ lệ 95,6%; sau 6 tháng là 108 ca, tỷ lệ 93,1%; và sau 12
tháng là 103 ca, tỷ lệ 88,7%.
3. Tái phát, di căn xa, sống còn:
 Tái phát tại chỗ tại vùng chiếm tỷ lệ 9,4%, và có
liên quan chặt chẽ đến các yếu tố như: kích thước
bướu(p=0,003); di căn hạch vùng(p=0,002).
 Di căn xa trong nghiên cứu này là 6,8%, thường
gặp là hạch trên đòn trái.
 Sống còn toàn bộ 5 năm là 71,5%, và sống còn
không bệnh 5 năm là 59,2%.
 Biến chứng thường gặp là viêm trực tràng xuất
huyết sau xạ trò, chiếm tỷ lệ 7,42%, viêm bàng
quang xuất huyết 4,2%.Các biến chứng dò bàng
quang – âm đạo 2%, dò trực tràng – âm đạo 3 %.
KIẾN NGHỊ:
1) Nên khám phụ khoa đònh kỳ cho bệnh nhân đã có tiền sử
mổ cắt tử cung trước đó vì một bệnh lành tính để phát hiện
sớm ung thư âm đạo.
2) Việc điều trò ung thư âm đạo nên áp dụng phương pháp kết
hợp đa mô thức: phẫu thuật + xạ trò. Hoặc xạ trò đơn thuần (
gồm xạ trò ngoài và xạ trò trong ).
3) Theo dõi tái khám đònh kỳ thường xuyên cho bệnh nhân
sau điều trò theo lòch hẹn.





Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×