Tải bản đầy đủ

tóm tắt luận án tiên sĩ nghiên cứu ứng dụng hệ thống định vị trong vi phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



NGUYỄN KIM CHUNG



NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ
TRONG VI PHẪU THUẬT
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO


Chuyên ngành: Ngoại thần kinh – sọ não
Mã số: 62.72.07.20






TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC




Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2012


Công trình được hoàn thành tại:
Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. VÕ TẤN SƠN
2. PGS.TS. VŨ ANH NHỊ



Phản biện 1: GS. Dương Chạm Uyên,
Trường Đại Học Y Hà nội

Phản biện 2: PGS. TS. Dương Minh Mẫn,
Đại Học Y Dược, TP. Hồ Chí Minh

Phản biện 3: TS. Trần Hành
Bệnh viện 175

Luận án đã được bảo vệ tại Hội dồng chấm luận án cấp Trường
Họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Vào hồi 9 giờ 00 ngày 20 tháng 9 năm 2012



Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt nam
- Thư viện khoa học Tổng hợp TP. HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP HCM
Giới thiệu luận án
1. Đặt vấn đề
Ngày nay, trên thế giới với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, khuynh


hướng chung của các phẫu thuật hiện nay là xâm lấn tối thiểu, đặc biệt đối
với Phẫu thuật thần kinh. Xuất phát từ những vấn đề trên, yêu cầu đặt ra
cho chuyên ngành phẫu thuật thần kinh và cũng là mục đích chúng tôi thực
hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng hệ thống định vị trong vi phẫu thuật
dị dạng động tĩnh mạch não” (DDĐTMN) với các mục tiêu:
- Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học bệnh lý DDĐTM
não trên những bệnh nhân bị DDĐTMN được phẫu thuật có sử dụng hệ
thống định vị phẫu thuật không khung.
- Đánh giá kết quả vi phẫu thuật có sử dụng hệ thống định vị phẫu
thuật không khung trong phẫu thuật DDĐTM.
2. Tính cấp thiết của đề tài:
Phẫu thuật DDĐTMN luôn là một thách thức với phẫu thuật viên ngoại
thần kinh. Với sự ra đời của nhiều hệ thống định vị phẫu thuật hiện và đã
được ứng dụng ở nhiều trung tâm ngoại thần kinh trên thế giới, nhưng cho
tới nay, ở nước ta vẫn chưa có chưa có công trình nào công bố chính thức
về ứng dụng phẫu thuật định vị không khung trong điều trị phẫu thuật dị
dạng động tĩnh mạch não. Đây là yêu cầu bức thiết đặt ra cho nghiên cứu
đề tài này với mong muốn góp phần giải quyết thành công tổn thương dị
dạng động tĩnh mạch máu não và áp dụng rộng rãi ứng dụng này trong cả
nước.
3. Những đóng góp mới của luận án:
Sự ứng dụng hệ thống định vị phẫu thuật trong phẫu thuật DDĐTMN cho
phép phẫu thuật viên (PTV) đánh giá toàn bộ vị trí giải phẫu, mối liên quan của
DDĐTMN với nhu mô não xung quanh, đặc biệt các vùng sâu và chức năng
của não trên hình ảnh tái tạo ba chiều, giảm thời gian phẫu thuật, giảm lượng
máu truyền. Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật DDĐTMN với sự ứng
dụng hệ thống định vị mang lại kết quả triệt để và hiệu quả cao.
Phẫu thuật làm giảm hoặc hết nhanh tỷ lệ bệnh nhân động kinh, giúp
bệnh nhân tái hòa nhập xã hội sớm. Bệnh nhân không bị tái xuất huyết não
khi đã lấy hết DDĐTMN.
Mối tương quan giữa động kinh, XHN, kích thước DDĐTM, động mạch
nuôi dị dạng, tĩnh mạch dẫn lưu, túi phình động mạch kèm theo
Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật bao gồm: tình trạng bệnh
nhân nặng trước mổ (GCS thấp), DDĐTMN nằm ở vùng chức năng, dính
với thành não thất, tĩnh mạch dẫn luu nằm sâu. Với các DDĐTMN có phân
độ Spetzler-Martin IV, V, không nên điều trị phẫu thuật.
4. Bố cục luận án:
Luận án bao gồm 138 trang, có 31 bảng, 22 biểu đồ, 48 hình ảnh minh
họa, 132 tài liệu tham khảo. Phân bố tương đối hợp lý với phần tổng quan
55 trang, đối tượng, phương pháp nghiên cứu và kết quả 35 trang, bàn luận
và kết luận 48 trang.

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sự hình thành của hệ thống mạch não thời kỳ phôi thai và sơ lược
giải phẫu hệ thống mạch máu não
1.1.1. Sự hình thành của hệ thống mạch não thời kỳ phôi thai
Sự hình thành hệ thống mạch máu não từ lâu đã được các giải phẫu thần
kinh nghiên cứu. Từ các công trình đầu tiên của Kaplan và Ford (1966) cho
tới nay tuy có một số điểm khác nhau nhưng các tác giả đều thống nhất ở
các điểm chính sau: Hệ thống mạch máu được hoàn thiện tứ tuần thứ 4 đến
tuần thứ 9 của thai nhi
1.1.2. Giải phẫu hệ thống mạch máu não:
1.1.2.1. Động mạch não:
Toàn bộ não được nuôi dưỡng bởi hai động mạch cảnh trong và hai
động mạch đốt sống. Hệ động mạch cảnh trong cấp máu cho khoảng 2/3
trước của bán cầu đại não. Hệ động mạch sống nền (chủ yếu động mạch
não sau) cấp máu cho 1/3 sau của bán cầu đại não và tiểu não.
Động mạch (ĐM) cảnh trong cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não,
chia 5 nhánh trong não: ĐM mắt, ĐM thông sau, ĐM mạch mạch trước,
ĐM não trước và ĐM não giữa.
ĐM đốt sống: ĐM đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn cùng bên,
đi lên trong các lỗ của mỏm ngang của các đốt sống cổ từ đốt cổ 6 (C6) lên
đến đốt đội (C1). Khi lên trên, động mạch uốn quanh sau khối bên của đốt
đội để qua lỗ chẩm vào hộp sọ, đến phía trên của hành não động mạch đốt
cho nhánh ĐM tiểu não sau dưới trước khi hai ĐM đốt sống nhập lại thành
động mạch thân nền.
ĐM thân nền: được hình thành bởi sự kết hợp của hai động mạch đốt
sống, đi lên vào trong đường rạch của bề mặt trước của hành cầu, trên
đường đi nó cho các nhánh: ĐM tiểu não trước trên, ĐM tiểu não trên, và
tại phía trên của hành cầu, nó phân chia thành hai ĐM não sau.
1.1.2.2. Hệ thống tĩnh mạch não và các xoang tĩnh mạch
Hệ tĩnh mạch (TM) trong sọ bao gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng
và các tĩnh mạch nông và sâu.
Giống như động mạch, ta có thể chia các tĩnh mạch não thành hai nhóm:
các tĩnh mạch vỏ (hay tĩnh mạch nông) và các tĩnh mạch trung ương (hay
tĩnh mạch sâu) đổ vào các xoang TM
Xoang tĩnh mạch sọ hay là xoang của màng não cứng, các xoang tĩnh
mạch có đặc điểm: thành xoang là xương sọ và màng não cứng, ở trong
xoang được lót bởi lớp nội mô. Có xoang nằm ở giữa chỗ bám của hai
mảnh màng não cứng vào xương, có xoang được tạo nên ở giữa các trẽ của
màng cứng. Các xoang tĩnh mạch sọ đổ về xoang hang và hợp lưu
Herophile.
1.2. Đại cương về dị dạng mạch máu não
19 ựa trên những đặc điểm mô bệnh
học như: (1) Giãn mao mạch (capillary telangiectasia), (2) Dị dạng tĩnh
mạch (venous malformation), (3) Dị dạng tĩnh mạch dạng hang (cavernous
malformation), (4) Dị dạng động tĩnh mạch (true arteriovenous
malformations- DDĐTMN)
Dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN)
Dịch tễ học: Dị dạng động tĩnh mạch não (Arteriovenous
Malformations-DDĐTMN), là những bất thường của các mạch máu trong
sọ khi chúng thiết lập kết nối giữa những hệ thống động và tĩnh mạch mà
thiếu sự tham gia của sàn mao mạch.
ệnh học: DDĐTMN là thương tổn bẩm sinh
phát triển giai đoạn cuối khúc thân của phôi (somite) giữa tuần thứ 4 và thứ
8 của thai. Dị dạng mạch máu có 3 thành phần chính: các động mạch nuôi,
nhân dị dạng và những tĩnh mạch dẫn lưu.
Triệu chứng lâm sàng và bệnh sử
Tỉ lệ hàng năm của xuất huyết DDĐTMN
là 2 – 4%
Hình ảnh học
độ

Xuất huyết của bất kỳ dạng nào thường được nhận diện trên CCLVT và với
việc tăng độ tương phản các hình ảnh cho phép nhận định giới hạn về giải phẫu
học của dị dạng mạch máu. P
DDĐTMN được sử dụng rộng rãi nhất là hệ thống được xây dựng bởi
Spetzler-Martin có 3 biến số: kích thước, vùng não chức năng, và sự xuất
hiện của dẫn lưu tĩnh mạch sâu.
Điều trị: Mục đích chung cho tất cả các phương pháp này là điều trị cho
bệnh nhân với mục tiêu loại trừ hoàn toàn DDĐTMN. Vi phẫu thuật lấy dị
dạng, khi có thể tiến hành điều trị an toàn DDĐTMN não, và những
phương pháp điều trị khác như can thiệp nội mach và xạ trị phải được cân
nhắc sử dụng. Phẫu thuật DDĐTMN là phương pháp điều trị DDĐTMN
triệt để nhất.
Ứng dụng hệ thống PTLT không khung trong phẫu thuật DDĐTMN: 1996,
Nakajima và cộng sự sử dụng phần mềm tái tạo hình ảnh 3 chiều của cộng
hưởng từ đề cập kế hoạch phẫu thuật 16 trường hợp bệnh lí mạch máu khác
nhau. 2002, Stephen và cộng sự so sánh 44 trường hợp điều trị phẫu thuật
DDĐTMN, Ông đưa ra kết luận hệ thống định vị giúp giảm bớt thời gian
phẫu thuật và lượng máu mất.2004: Geirmund và cộng sự nhận xét thấy kỹ
thuật định vị dễ dàng hiểu biết cấu trúc mạch máu (navigation systems là
kỹ thuật được đề nghị để giúp nhận biết và kẹp thành công những mạch
máu nuôi DDĐTMN) trong lúc phẫu thuật, có khả năng nhận biết và kẹp
các động mạch nuôi ở cả sâu và nông.
1.2.5. Điều trị dị dạng mạch máu não tại Việt Nam
Tại Việt Nam, hiện có các trung tâm ngoại thần kinh lớn tại TP. Hồ Chí
Minh, Hà Nội, Đà Nẵng đã tiến hành điều trị các bệnh lý mạch máu não
bằng các phương pháp phẫu thuật, tắc mạch và xạ phẫu Gamma knife.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã tiến hành điều trị phẫu thuật và xạ
trị cho những bệnh nhân dị dang mạch máu não mang lại kết quả rất khả
quan. Đặc biệt với sự ứng dụng hệ thống định vị phẫu thuật ba chiều không
khung (PTĐVBCKK) trong vi phẫu thuật DDĐTMN từ năm 2005.
1.3. Lịch sử phẫu thuật định vị ba chiều thế giới:
Từ “stereotactic” đã được chấp nhận bởi Hội nghiên cứu quốc tế trong
phẫu thuật não ba chiều - International Society for Research in
Stereoenchephalotomy ở Tokyo năm 1973. Stereotactic surgery, được dịch
là phẫu thuật định vị ba chiều (PTĐVBC) . Phẫu thuật định vị ba chiều có
2 dạng: phẫu thuật định vị ba chiều có khung (frame stereotactic surgery)
và phẫu thuật định vị ba chiều không khung (frameless stereotactic
surgery).
1.3.1. Lịch sử phẫu thuật định vị ba chiều:
Năm 1873, tại viện sinh lý học Leizig, Dittmar đã giới thiệu thiết bị
nhằm định vị cấu trúc trong sọ để đưa các điện cực vào hành tủy thỏ.
Những điểm mốc trong sọ được thiết lập: lỗ Monro, tuyến tùng hóa vôi,
não thất đồ, mép trắng trước tới mép trắng sau được làm điểm mốc trong
não. Năm 1952, Speigel và Wycis nghiên cứu 30 bộ não, xây dựng bản đồ
não định vị ba chiều. Một số khung phẫu thuật định vị ba chiều được phổ
biến là của J. Talarach (1949, Pháp), L. Leksell (1949, Thụy Điển)… Hiện
nay, PTĐVBC có khung vẫn là phương pháp chính dùng để xác định tọa độ
sinh thiết chẩn đoán và xạ trị cho những loại u ở sâu mà cuộc mổ hở không
đến được hoặc đến được nhưng gây nhiều tổn thương trong não. Nhưng, để
biết chính xác vị trí của người phẫu thuật viên đang thao tác trong mổ hở
thì khung PTĐVBC không làm được, cần có những kỹ thuật mới trong
phẫu thuật định vị ba chiều, được gọi là phẫu thuật định vị ba chiều không
khung (frameless stereotaxy)
Những hệ thống mới của PTĐVBC vị bao gồm 4 dụng cụ cơ bản: 1,
Thiết bị đăng nhập (Registration) hình ảnh chẩn đoán vào hệ thống định vị.
2, Thiết bị định vị trong lúc mổ. 3, Máy tính video thể hiện hình ảnh chẩn
đoán y khoa. 4, Thiết bị cho phép phản hồi hình ảnh thực lúc đang phẫu
thuật
Đăng nhập hình ảnh chẩn đoán vào hệ thống (Registration): Khi
việc đăng nhập được hoàn thành, hình ảnh thể hiện trên màn hình máy tính
giống như hình ảnh bề mặt thực tế. Có các phương pháp chính: Phương
pháp điểm và Phương pháp sử dụng đường cong của bề mặt sọ.
1.3.2. Lịch sử phẫu thuật định vị ba chiều tại Việt Nam:
- 1/1996, Trương Văn Việt và Dương Minh Mẫn thông báo việc sử dụng
khung phẫu thuật định vị ba chiều Leksell để sinh thiết u não đầu tiên tại
Việt nam. 2007, Nguyễn Kim Chung thông báo việc sử dụng hệ thống định
vị phẫu thuật ba chiều không khung trong điều trị phẫu thuật túi phình động
mạch và dị dạng mạch máu não.
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là dị dạng động tĩnh mạch não,
trên và dưới lều, bằng chụp động mạch não xóa nền (CMMNXN) được tác
giả phẫu thuật có ứng dụng phẫu thuật định vị không khung, hệ thống
Stealth Station tại Khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng
1/2007 đến tháng 12/2010 và sau mổ có giải phẫu bệnh là dị dạng động tĩnh
mạch, được kiểm tra bằng chụp mạch máu não xóa nền hoặc chụp cắt lớp
kỹ thuật số đa lớp cắt (CT-Scan multislice) tái tạo hình ảnh 3D mạch máu.
Không phân biệt tuổi, giới, điều kiện xã hội, và đồng ý sử dụng hệ thống
định vị không khung trong phẫu thuật.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân nặng, GCS≤ 5 điểm, DDĐTMN ở vùng thân não, cầu não, độ
V theo Spetzler-Martin, có bệnh mạn tính nặng kèm theo như tim mạch,
cao huyết áp, tiểu đường
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả lâm sàng, cắt ngang, tiến
cứu, không đối chứng.
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy.
2.2.3. Thời gian nghiên cứu: Từ 1/2007 đến 10/2010.
2.2.3.Thời gian nghiên cứu: Từ 1/2007 đến 10/2010
2.2.4. Cách chọn mẫu: theo công thức tính cỡ mẫu, tối thiểu 25 bệnh nhân.
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu: Tất cả các bậnh nhân được thu thập
các dữu liệu lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị theo một biểu mẫu
thống nhất. Thời gian theo dõi từ khi bắt đầu thu thập số liệu (1/2007) đến
sau khi kết thúc thu thập số liệu (12/2010) 10 tháng. Bệnh nhân được theo
dõi lâm sàng sau xuất viện bằng cách hẹn tái khám hoặc phỏng vấn qua
điện thoại.
2.2.6. Phương pháp khảo sát triệu chứng:
2.2.6.1. Khảo sát biến số dịch tễ học: tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, số nhập
viện, ngày nhập viện, ngày xuất viện. Tiểu sử bản thân có hay không XHN.
Thời gian khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện 2.2.6.2. Khảo sát biến
số lý do nhập viện: Lý do nhập viện: đau đầu, động kinh (cục bộ) hoặc
toàn thể, đột quỵ (giảm tri giác đột ngột), yếu liệt chi, bán mạch, tăng áp
lực nội sọ (đau đầu, nôn,…).
2.2.6.3. Khảo sát yếu tố lâm sang trước phẫu thuật: Đánh giá tri giác
trước phẫu thuật theo thang điểm Glasgow của Jennett, Dấu yếu liệt nửa
người: Động kinh: Cơn động kinh cục bộ, Cơn động kinh toàn thể, Cơn
động kinh cục bộ toản thể hóa thứ phát
2.2.7. Khảo sát hình ảnh học
2.2.7.1. Biến số CCLVT sọ não
- CCLVT sọ não thường quy: Xác định vị trí xuất huyết
- Hình ảnh CCLVT đa lớp cắt: Với những lát cắt ngang 1-3mm cho
phép tái tạo hình ảnh mạch máu 3D trên hệ thống định vị phẫu thuật.
2.2.7.2. Hình ảnh CHT: CHT góp phần cùng CMMNXN, xác định vị trí liên
quan của DDĐTMN đến các vùng chức năng và với những lớp cắt ngang 1 –
3mm là dữ liệu tái tạo hình ảnh tổn thương DDĐTMN 3D trên màn hình.
- Kích thước DDĐTMN được tính bằng mm.
- Phân nhóm (độ) Fisher Grad: xuất huyết dưới nhện
2.2.7.3. Biến số CMMNXN mạch máu:
- Chúng tôi xử dụng hệ thống phân độ DDĐTMN của Spetzler-Martin,
dựa vào: Kích thước, vị trí DDĐTMN và tĩnh mạch dẫm lưu.
- Túi phình động mạch phối hợp.
- Mối liên quan XHN, động kinh và DDĐTMN
2.2.8. Biến số liên quan đến phẫu thuật:
2.2.8.1. Chỉ định phẫu thuật:
- DDĐTMN chưa vỡ: Tất cả các DDĐTMN từ Spetzler-Martin 1 – 3
nằm trên bề mặt vỏ não, không thuộc vùng chức năng có các triệu chứng
động kinh tiến triển hoặc đau đầu dữ dội tiến triển.
- DDĐTMN vỡ: cần lấy máu tụ trong não nếu đe dọa tính mạng bệnh nhân
trước, sau đó lựa chọn thêm các phương thức điều trị tiếp như phẫu thuật, can
thiệp nội mạch, xạ trị.
2.2.8.2. Biến số điều trị phẫu thuật: Phẫu thuật ngày thứ mấy sau
DDĐTMN vỡ. Thời gian phẫu thuật (bằng phút). Thời gian cài đặt hệ thống
phẫu thuật định vị. Độ chính xác Tracer (mm) : vị trí trên thực tế bệnh nhân
lúc mổ và màn hình. Diện tích mở hộp sọ : cm
2
. Lượng máu mất: được tính
dựa trên lượng máu truyền trong lúc phẫu thuật (ml).
2.2.9. Đánh giá kết quả phẫu thuật: 2 thời điểm
- Đánh giá kết quả điều trị khi xuất viện theo thang điểm GOS (Glasgow
Outcome Scale)
- Hậu phẫu ngày thứ nhất: bệnh nhân được đánh giá tri giác bằng thang
điểm GCS và đánh giá sơ bộ cuộc mổ bằng CCLVT không cản quang.
Đánh giá: máu tụ trong não (có, không), nhũn não (có, không).Tiêu chuẩn
đánh giá chụp CMMNXN sau mổ 3 – 7 ngày: Hết toàn bộ dị dạng, hết túi
phình. Có làm tổn thương động mạch nuôi không.
2.2.10. Đánh giá biến chứng:
Biến chứng do nguyên nhân phẫu thuật: Tử vong, xuất huyết não (mổ
lại, không mổ), viêm màng não, nhiễm trùng tại chỗ: nhiễm trùng vết mổ,
nhũn não (ischemie) sau mổ, động kinh, thị trường : trước và sau mỗ, yếu
liệt nửa người sau mổ
2.2.11. Theo dõi và tái khám:
Từ tháng thứ 3 sau mổ bệnh nhân được đánh giá theo thang điểm
Karnofski. Từ tháng thứ 6, bệnh nhân được hẹn tái khám hoặc hỏi bệnh qua
điện thoại. Thời gian được tính từ lúc bệnh nhân xuất viện đến lúc kết thúc
nghiên cứu này.
2.2.12. Cách thức tiến hành
Điều trị thuốc: tất cả các bệnh nhân được điều trị trước với propanolol
20 mg (uống) 4 lần/ngày, 3 ngày phẫu thuật. Phẫu thuật chương trình. Bệnh
nhân gây mê toàn thể. Tư thế: luôn luôn đặt tư thế sao cho phẫu trường là
vùng cao nhất và dễ thấy nhất. Cố định đầu bằng khung Sugita. Thiết lập hệ
thống định vị phẫu thuật: Nhập dữ liệu hình ảnh CCLVT và CHT vào hệ
thống. Cố định khung tham chiếu vào khung Sugita.
Dùng thanh dẫn (tracer) bề mặt để thiết lập một liên kết hình ảnh thực tế
của đầu bệnh nhân vào hình ảnh 3D trên màn hình của hệ thống định vị.
Xác định vị trí chính xác của DDĐTMN qua da đầu. Đánh dấu vị trí mở da
và xương sọ trên da. Mở da và sọ theo vị trí đã đánh dấu. Xác định nguồn
nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu. Bóc tách cắt toàn bộ các nguồn nuôi từ nông
đến sâu, từ dễ đến khó, luôn bảo vệ tĩnh mạch dẫn lưu chính (nếu nhiều
tĩnh mạch dẫn lưu) cho đến khi bộc lộ và cắt hết nguồn nuôi, trong lúc làm
luôn kiểm tra vị trí phẫu thuật, nguồn nuôi dưới vỏ não bằng hệ thống định
vị Navigation. Nếu DDĐTMN có túi phình động mạch nuôi DDĐTMN,
cần xác định vị trí túi phình, lúc này hệ thống định vị phẫu thuật hết sức
hiệu quả cho phép ta xác định túi phình ngay vị trí phía ngoài vỏ não. Bộc
lộ theo rãnh vỏ não và cắt bỏ túi phình. Cắt tĩnh mạch nuôi DDĐTMN.
2.3. Xử lý số liệu
Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm Epi Info, kết quả được tính
theo tỉ lệ %, trị số trung bình, độ lệch chuẩn. Lập bảng thống kê tỉ lệ, các sự
liên quan giữa biến số nghiên cứu bằng phép kiểm
2
(có hiệu chỉnh Yates
khi cần), so sánh trung bình với các giá trị nghiên cứu khác bằng phép kiểm
T, với độ tin cậy 95%.

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm lâm sàng
3.1.1. Tuổi:
Bệnh nhân thấp nhất là 4 tuổi, cao nhất là 57 tuổi. Tuổi trung bình là
29,77 ± 10,71, độ tuổi 16 – 45 chiếm tỉ lệ nhiều nhất 87,1% (54/62 trường
hợp), độ tuổi ≤ 15 tuổi chiếm tỉ lệ thấp 4,8% (3/62 trường hợp).
3.1.2. Giới
Nam giới chiếm tỉ lệ cao 85,5% (53/62 trường hợp). Nữ chiếm tỉ lệ
14,5% (9/62 trường hợp).
3.1.3. Thang điểm Glasgow (GCS)
Bệnh nhân nhập viện với thang điểm GCS thấp nhất là 5, cao nhất là 15,
GCS 13-15 điểm chiếm đa số 87,1% (54/62 trường hợp), GCS 9-12 điểm
chiếm tỉ lệ 9,7% (6/62 trường hợp). GCS 3-8 điểm chiếm tỉ lệ rất thấp 3,2%
(2/62 trường hợp).
3.1.4. Triệu chứng dẫn đến nhập viện:
Lý do nhập viện do đau đầu 32,3% (20/62 trường hợp), động kinh 29%
(18/62 trường hợp) và đột quỵ 22,6% (14/62 trường hợp) chiếm tỉ lệ cao.
3.1.5. Tiền sử số lần xuất huyết não
Tiền sử XHN 2 lần chiếm tỉ lệ 6,45% (4/62 trường hợp). Tiền sử XHN 1
lần chiếm tỉ lệ 58,06% (36/62 trường hợp). Không có tiền sử XHN chiếm tỉ
lệ 35,5% (22 /62 trường hợp). Đa số bệnh nhân nhập viện đã có XHN hoặc
có tiền căn XHN
3.1.6. Tương quan triệu chứng động kinh và tiền sử XH não
Sự khác biệt triệu chứng động kinh và tiền sử XH não có ý nghĩa thống
kê (Yates)
2
= 14,41, p < 0,05.
3.2. Biến số hình ảnh học
3.2.1. Hình ảnh vị trí XH não
Tỉ lệ có xuất huyết não là 64,52% (40/62 trường hợp). Trong đó xuất
huyết trong nhu mô não là 30,6% (19/62 trường hợp). Xuất huyết nhu mô
não và não thất là 29,0% (18/62 trường hợp), xuất huyết não thất là 4,8%
(3/62 trường hợp).
3.2.2. Phân độ Fisher:
Nhận thấy trong nhóm nghiên cứu này, Fisher nhóm 3-4 chiếm tỉ lệ cao
62,9% (39/62 trường hợp). Fisher nhóm 1 chiếm tỉ lệ 35,5% (22/62 trường
hợp).
3.2.3. Dị dạng động tĩnh mạch kết hợp túi phình động mạch
DDĐTM kết hợp túi phình chiếm tỉ lệ 16,1% (10/62 trường hợp). Trong
nghiên cứu của chúng tôi, túi phình chỉ tập trung nằm trên đoạn gốc của
động mạch chính cho nhánh nuôi dị dạng.
3.2.4. Kích thước DDĐTMN
Kích thước DDĐTMN trung bình 32,2 ± 11,69 mm. Kích thước nhỏ
nhất là 10 mm, kích thước lớn nhất là 65 mm. Nhóm kích thước < 30 mm
chiếm tỉ lệ 35,5% (22/62 trường hợp). Kích thước từ 30 – 60 mm chiếm tỉ
lệ 62,9% (39/62 trường hợp). Kích thước > 60 mm chiếm tỉ lệ 1,6% (1/62
trường hợp).
3.2.5. Tương quan nhóm tuổi và kích thước DDĐTMN
Kích thước dị dạng gặp nhiều ở độ tuổi 16 – 60, ≤ 15 tuổi ít gặp. Sự
khác biệt nhóm tuổi và kích thước DDĐTMN không có ý nghĩa thống kê
(Yates)
2
= 2,99, p > 0,05.
3.2.6. Tương quan kích thước DDĐTMN và động kinh
Triệu chứng động kinh xảy ra 61,5% (24/39 trường hợp có kích thước 3
– 6 cm). Tuy nhiên sự khác biệt triệu chứng lâm sàng động kinh và kích
thước DDĐTMN không có ý nghĩa thống kê
2
= 2,66, p > 0,05 (Yates).
3.2.7. Tương quan kích thước DDĐTMN và XH não trước mổ
Kích thước DDĐTM não < 3 cm có 21/22 trường hợp XH não trước khi
phẫu thuật. Sự khác biệt kích thước DDĐTMN và XH não trước mổ có ý
nghĩa thống kê (Yates).
2
= 5,95, p < 0,05. Điều này cho thấy rằng
DDĐTM nhỏ thì tỉ lệ xuất huyết cao.

3.2.8. Mối liên quan túi phình động mạch và phân độ Fisher
Chúng tôi thấy không có sự khác biệt giữa DDĐTMN có và không có
túi phình động mạch biểu hiện bằng phân độ Fisher trên CCLVT sọ não
không có ý nghĩa thống kê,
2
= 0,27, p > 0,05.
3.2.9. Phân độ Spetzler-Martin
Chúng tôi phân chia DDĐTMN theo phân độ Spetzler-Martin. Chủ yếu
độ 2 chiếm tỉ lệ 40,3% (25/62 trường hợp) và độ 3 chiêm tỉ lệ 37,1% (23/62
trường hợp).
3.2.10. Sự liên quan phân độ Spetzler-Martin và xuất huyết não
Sự tương quan giữa phân độ Spetzler-Martin và XH não có ý nghĩa
thống kê
2
= 6,25, p < 0,05. (Yates).
3.2.11. Vị trí DDĐTM
Vị trí DDĐTM rải khắp bán cầu nhưng chiếm số lượng nhiều vẫn là các
vị trí chẩm 27,4% (17/62 trường hợp), trán 16,1% (10/62 trường hợp), đính
17,7% (11/62 trường hợp). DDĐTM lớn ở cả trán đính và thái dương có 2
trường hợp chiếm 3,2%.
3.2.12. Vùng chức năng:
DDĐTM tại vùng chức năng vận động chiếm 30,6% (19/62 trường hợp),
thị giác 16,1% (10/62 trường hợp), ngôn ngữ 6,5% (4/62 trường hợp).
Không nằm trong vùng chức năng chiếm 33,9%.
3.2.13. Động mạch nuôi DDĐTMN
DDĐTM được nuôi bởi động mạch não trước và não giữa chiếm 21%
(13/62 trường hợp), não sau chiếm 22,6% (14/62 trường hợp), não trước
17,7% (11/62 trường hợp).
3.2.14. Tương quan các nguồn nuôi DDĐTMN và XH trước mổ
Sự khác biệt các nguồn nuôi DDĐTMN và XH não trước mổ có ý nghĩa
thống kê
2
= 14, p < 0,05. Những DDĐTMN có một nguồn nuôi khả năng
xuất huyết cao hơn những DDĐTMN có từ hai nguồn nuôi trở lên.
3.2.15. Tĩnh mạch dẫn lưu:
Tĩnh mạch dẫn lưu nông chiếm tỉ lệ 79% (49/62 trường hợp), nông và
sâu 8,1% (5/62 trường hợp), tĩnh mạch dẫn lưu sâu chiếm tỉ lệ 12,9% (8/62
trường hợp) trường hợp.
3.3. Kết quả phẫu thuật
3.3.1. Phẫu thuật lấy máu tụ trước mổ DDĐTMN:
Chỉ có 1 trường hợp lấy máu tụ trong não trước làm CMMNXN. Sau đó
được mổ lấy DDĐTMN.
3.3.2. Biến số liên quan đến hệ thống Navigation trong phẫu thuật
DDĐTM
3.3.3. Lượng máu truyền
Lượng máu truyền thấp nhất 0 ml chiếm tỉ lệ 77,4% (48/62 trường hợp).
Lượng máu truyền nhiều nhất 1500 ml chiếm tỉ lệ 1,6% (1/62 trường hợp).
Trung bình lượng máu truyền 145,16 ± 331,25 ml.
3.3.4. Sự liên quan phân độ Spetzler-Martin và thời gian phẫu thuật:
Sự khác biệt phân độ Spetzler-Martin và thời gian phẫu thuật có ý nghĩa
thống kê
2
= 11.16, p < 0,05.
3.3.5. Sự liên quan phân độ Spetzler-Martin và truyền máu trong
lúc phẫu thuật: Sự khác biệt giữa các DDĐTMN theo phân độ Spetzler-
Martin và lượng máu truyền trong mổ có ý nghĩa thống kê
2
=11,49;
p<0,05.
3.3.6. Sự liên quan vị trí tĩnh mạch dẫn lưu và biến chứng sau phẫu
thuật: Không có biến chứng xảy ra ở 57/62 trường hợp, trong đó DDĐTM có
TM dẫn lưu nông chiếm tỉ lệ 82,5% (47/57 trường hợp). Sự khác biệt vị trí TM
dẫn lưu nông, sâu và biến chứng phẫu thuật có ý nghĩa thống kê
2
= 17.27, p <
0,05.
3.4. Kết quả sau mổ
3.4.1. GCS sau phẫu thuật: Kết quả sau phẫu thuật có 57/62 trường hợp
bệnh nhân thang điểm GCS 13-15 điểm chiếm tỉ lệ 91,9%. Có 1 bệnh nhân
GCS 3 điểm, tử vong do xuất huyết trong não thứ phát.
3.4.2. Sự liên quan giữa phân độ Spetzler-Martin và GOS sau phẫu
thuật: Kết quả GOS 4-5 gặp nhiều ở Spetzler – Martin 2 và 3 với 45/48
trường hợp. Sự khác biệt phân độ Spetzler-Martin và GOS có ý nghĩa thống

2
= 4.77, p < 0,05.(Yates)
3.4.3. Biến chứng sau phẫu thuật: Biến chứng sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ
8,06% (5/62 trường hợp), trong đó máu tụ trong não 4,83% (3/62 trường
hợp), viêm màng não 3,23% (2/62 trường hợp).
3.4.4. Chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật: Bệnh nhân được chụp
CMMNXN sau mổ 85,5% (53/62 trường hợp). 8,1% (7/62 trường hợp)
bằng CT Multislice. Có 2/62 trường hợp (3,2%) chụp CMMNXN và CT
Multislice.
3.4.5. Kết quả phẫu thuật: DDĐTMN đã lấy hết 96,8%. Còn lại 2 trường
hợp, dị dạng động tĩnh mạch ở sâu và lan rộng nên bóc không hết. Đây cũng là
nguyên nhân gây chảy máu sau mổ.
3.4.6. Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện ngắn nhất 8 ngày, lâu nhất
62 ngày, trung bình 26,47 ± 12,59. Có 2 trường hợp nằm viện lâu nhất 62
ngày nguyên nhân do viêm màng não.
3.4.4. GOS khi xuất viện: GOS 5 (tốt) khi xuất viện chiếm tỉ lệ 80,6%
(50/62 trường hợp), GOS 3-4 chiếm tỉ lệ 16,8% (11/62 trường hợp), GOS 1
có 1 trường hợp.
3.4.5. Thời gian theo dõi bệnh nhân: Thời gian theo dõi thấp nhất là 10
tháng, lâu nhất là 49 tháng, trung bình 26,20 ± 7,57 tháng. Thời gian theo
dõi trên 15 tháng sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ cao 90,3%.
3.4.6. Thang điểm Karnofski khi tái khám: Bệnh nhân có thang điểm
Karnofski 80 – 100 (tốt) chiếm tỉ lệ 90,3% (56/62 trường hợp), thang điểm
Karnofski 50 – 70 (vừa) chiếm tỉ lệ 8% (5/62 trường hợp).

Chương 4. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm về lâm sàng
4.1.2.2. Triệu chứng lâm sàng dẫn đến nhập viện
ện chính trong
nghiên cứu này của chúng tôi là đau đầu chiếm 32,3% (20/62 trường hợp),
động kinh 29% (18/62 trường hợp) và đột quỵ 22,6% (14/62 trường hợp),
đặc biệt động kinh và đột quỵ chiếm tỉ lệ cao, chỉ 1 trường hợp là phát hiện
tình cờ.
Mặc dù triệu chứng động kinh trong nghiên cứu chúng tôi chiếm tỉ lệ
32,3% lý do nhập viện, nhưng bệnh nhân có tiền sử động kinh trước đó
hoặc xuất hiện các cơn động kinh trong thời gian nằm viện 54,8% (34/62
trường hợp). Cơn động kinh thường là cơn lớn, toàn thể. Có sự liên quan
giữa động kinh và những bệnh nhân có tiền sử xuất huyết não có ý nghĩa
thống kê
2
= 14,41; p < 0,05.
4.1.2.3. Thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS) trước mổ:
Bệnh nhân nhập viện với thang điểm GCS 13-15 điểm chiếm đa số
87,1% (54/62 trường hợp). Trong nhóm nghiên cứu này với
2
= 4,59, p <
0,05 (Yates), chúng tôi nhận thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa tình
trạng tri giác lúc nhập viện và tình trạng bệnh nhân xuất viện được tính
bằng thang điểm Glasgow Out Come Scale (GOS)
4.2. Đặc điểm về hình ảnh học
4.2.1. Xuất huyết trong não
Theo biểu đồ 3.4, bệnh nhân có tiền sử xuất huyết não 2 lần chiếm tỉ lệ
6,45% (4/62 trường hợp), tiền sử xuất huyết não 1 lần chiếm tỉ lệ 58,07%
(36/62 trường hợp), không có xuất huyết chiếm tỉ lệ 32,2% (20/62 trường
hợp). Những yếu tố có ảnh hưởng dẫn đến XHN bao gồm: dẫn lưu tĩnh
mạch sâu, áp lực lớn ở động mạch nuôi, túi phình ở tĩnh mạch hoặc tổn
thươn
nuôi dưỡng từ các mạch máu xuyên.
4.2.2. Kích thước DDĐTMN
. Kích
thước DDĐTMN trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 32,2 ± 11,69
mm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự xuất huyết não giữa
kích thước DDĐTMN (< 3cm; 3-6cm; > 3cm) có ý nghĩa thống kê.
4.2.3. Vị trí DDĐTM
Vị trí DDĐTM rải khắp bán cầu nhưng chiếm số lượng nhiều vẫn là các
vị trí chẩm 27,4% (17/62 trường hợp), trán 16,1% (10/62 trường hợp), đính
17,7% (11/62 trường hợp). DDĐTMN lớn ở cả trán đính và thái dương có 2
trường hợp chiếm 3,2%.
4.2.4. Động mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu DDĐTMN
DDĐTM được nuôi bởi động mạch não trước và não giữa chiếm 21%
(13/62 trường hợp), não sau chiếm 22,6% (14/62 trường hợp), não trước
17,7% (11/62 trường hợp). Sự khác biệt các nguồn nuôi DDĐTMN và
XHN trước mổ có ý nghĩa thống kê
2
= 14, p < 0,05. Những DDĐTMN có
một nguồn nuôi khả năng xuất huyết cao hơn những DDĐTMN có từ hai
nguồn nuôi trở lên.
Tĩnh mạch dẫn lưu nông chiếm tỉ lệ 79% (49/62 trường hợp), nông và
sâu 8,1% (5/62 trường hợp), tĩnh mạch dẫn lưu sâu chiếm tỉ lệ 12,9% (8/62
trường hợp) trường hợp. Trong nghiên cứu này, chúng tôi không thấy có sự
khác biệt về xuất huyết não giữa các nhóm này.
4.2.5. Phân độ Spetzler-Martin
Một trong những yếu tố quan trọng nhất cần cân nhắc trong điều trị
DDĐTMN chính là bản thân DDĐTMN. Chúng tôi phân chia DDĐTMN
theo phân độ Spetzler-Martin. Chủ yếu là độ 2: 40,3% (25/62 trường hợp)
và độ 3: 37,1% (23/62 trường hợp), độ 4: 9,7% (6 bệnh nhân). Chúng tôi
thường lựa chọn những bệnh nhân có phân độ Spetzler-Martin từ I-III để
phẫu thuật, các DDĐTMN có phân độ IV chúng tôi có 6 trường hợp, 1
trường hơp tử vong, 1 sống thực vật và 1 bệnh nhân chúng tôi chỉ kẹp môt
số nhánh nuôi lớn vì không thể lấy được dị dạng. Trong nghiên cứu của
chúng tôi, thang điểm Spetzler – Martin có tương quan với xuất huyết trong
não có ý nghĩa thống kê với
2
= 6,25; p < 0,05.
Chúng tôi vẫn cho rằng có nhiều yếu tố quan trọng vẫn chưa được đưa
vào phân loại này. Những yếu tố như là thành phần của động mạch nuôi (bề
mặt khác với động mạch xuyên sâu), những bất thường của tĩnh mạch dẫn
lưu (động mạch hóa tĩnh mạch dẫn lưu, ví dụ, gây khó khăn và nguy hiểm
khi lấy DDĐTMN), hình dạng của nhân (đặc đối với dạng lan tỏa), sự hiện
diện của túi phình ở nhánh nuôi, và rất quan trọng, kinh nghiệm của phẫu
thuật viên, người sẽ tiến hành phẫu thuật.
4.2.6. DDĐTMN kết hợp với Túi phình động mạch
Tỉ lệ DDĐTMN kết hợp với túi phình động mạch chiếm 16,1% (10/62
bệnh nhân) phù hợp với kết quả của Miyasaka (p<0,05). Trong nghiên cứu
của chúng tôi, chỉ có 1/10 (10%) trường hợp túi phình nằm ở nhánh động
mạch chính đến nuôi dị dạng, còn 9/10 (90%) nằm ngay trên dị dạng. Trong
nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ XHN của những bệnh nhân có
DDĐTMN liến kết với túi phình động mạch không có sự khác biệt với
DDĐTMN không có túi phình,
4.3. Điều trị phẫu thuật DDĐTMN
4.3.1. Thời điểm phẫu thuật DDĐTMN vỡ
Phẫu thuật DDĐTMN nên là phẫu thuật chương trình.
4.3.2. Chỉ định phẫu thuật
Chỉ định đối với điều trị phẫu thuật DDĐTMN có thể được phân loại
dựa theo những triệu chứng biểu hiện: động kinh, nhức đầu, dấu thần kinh
khư trú hoặc xuất huyết. Nhiều tác giả cho rằng phẫu thuật là phương pháp
để điều trị DDĐTMN. Tại khoa ngoại thần kinh chúng tôi chỉ định mổ các
trường hợp DDĐTMN có phân độ Spetzler-Martin I-III, và dựa vào các
chính triệu chứng động kinh kháng trị, nhức đầu tăng, dấu thần kinh khư trú
hoặc tiền sử xuất huyết nhưng không nằm ở các vùng quan trong như đồi
thị, cuống não và thân não.
4.3.3. Bàn luận phẫu thuật
Tất cả 62 trường hợp phẫu thuật đều sử dụng hệ thống định vị phẫu thuật
StealthStation Treon Plus, (hãng Metronic, Mỹ) và do tác giả phẫu thuật.
4.3.3.1. Kỹ thuật cài đặt hệ thống định vị
Tất cả các bệnh nhân đều được chụp CCLVT đa lớp cắt hoặc Cộng
hưởng từ đầu với khoảng cách mỗi lớp cắt là < 3 mm, hình ảnh thu được
nhập vào hệ thống định vị qua đĩa CD. Thời gian xác lập hệ thống từ 7 – 15
phút, trung bình là 11,37 ± 2,01 phút. Độ chính xác từ 1,2 - 3,5 mm, trung
bình 2,11 ± 0,54.
Thời gian cuộc mổ của chúng tôi trung bình là 224,03 ± 197,5 phút tính
thời gian bắt đầu cài đặt hệ thống định vị cho đến khi đóng xong da
đầu).Lượng máu truyền trung là 145,16 ± 331,25 ml.
4.3.3.3. Mối tương quan giữa phân độ Spetzler-Martin với một số yếu
tố liên quan đến phẫu thuật.
Thời gian phẫu thuật: khi chúng tôi phân nhóm thời gian phẫu thuật
theo thấp nhất là 2 giờ, cao nhất là trên 6 giờ. Mặc dù có ứng dụng hệ thống
định vị, nhưng thời gian phẫu thuật vẫn rất khác biệt với ý nghĩa thống kê ,
2
= 11,16; p < 0,05.
Lượng máu cần truyền trong phẫu thuật: Lượng máu truyền ≤ 250 ml
khi phẫu thuật dị dạng < 3 cm chiếm tỉ lệ 40,4%, 3-6 cm chiếm tỉ lệ 59,6%.
Sự khác biệt giữa DDĐTMN theo phân độ Spetzler-Martin và lượng máu
truyền trong mổ có ý nghĩa thống kê
2
= 11.49, p < 0,05.
Chỉ số GOS khi xuất viện: Phân độ DDĐTMN Spetzler- Martin còn ảnh
hưởng lên tỉ lệ biến chứng, tử vong hay tàn phế của phẫu thuật DDĐTMN.
Mối tương quan giữa biến số GOS và Spetzler-Martin grade có ,
2
= 4.77,
p < 0,05 (Bảng 3.14).
Với những kết quả trên chúng tôi thấy phân độ Spetzler-Martin rất có
giá trị khi cần đánh giá việc điều trị DDĐTM não.
4.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật
4.4.1. Kết quả phẫu thuật của chúng tôi khi bệnh nhân xuất viện:
GOS 5: 50 bệnh nhân (80,6%); GOS 4: 7 bệnh nhân (11,3%); GOS 3: 4
bệnh nhân (6,5%); GOS 1: 1 bệnh nhân (1,6%). Cũng giống như Lawton và
Russell, kết quả tốt của chúng tôi cao ở hầu hết các bệnh nhân có phân độ
Spetzler-Martin từ I-III. Chúng tôi có 6 bệnh nhân phân độ Spetzler-Martin
IV, chỉ có 4/6 bệnh nhân có kết quả tốt chiếm 66,7%, 2/6 bệnh nhân
(33,3%) có biến chứng, trong đó có 1 bệnh nhân tử vong và một bệnh nhân
không lấy hết được DDĐTM. Kết quả GOS 4-5 gặp nhiều ở Spetzler –
Martin 2 và 3 với 45/48 trường hợp. Sự khác biệt phân độ Spetzler-Martin
và GOS có ý nghĩa thống kê.
Hậu phẫu ngày thứ 5 chúng tôi cho bệnh nhân làm CMMNXN để đánh
giá mức độ lấy DDĐTM có triệt để không. 55/62 (88,7%) chụp
CMMNXN, 7/62 (11,3%) bệnh nhân chup CCLVT đa lớp cắt tái tạo mạch
máu não để đánh giá. Lấy hết hoàn toàn 60/62 (96,8%) bệnh nhân, 2 (3,2%)
bệnh nhân không lấy hết, 1 (1,6%) bệnh nhân tử vong vì xuất huyết não lại.
4.4.2. Động kinh
Tỉ lệ bệnh nhân có động kinh khi vào viện là 34/62 (58,4%), sau xuất
viện bệnh nhân được theo dõi trung bình là 12 tháng theo thang độ theo dõi
điều trị động kinh Engel Seizue Outcome Scale
4.4.3. Nhận xét kết quả phẫu thuật DDĐTMN vùng chức năng
Trong 62 DDĐTMN, chúng tôi ghi nhận 19 (30,6%) bệnh nhân tổn
thương ở vùng vận động. Những trường hợp này có kết quả phẫu thuật có
di chứng nhiều hơn cả, 1/19 bệnh nhân tử vong, 2/19 di chứng nặng, 5/19
di chứng nhẹ, có 11/19 bệnh nhân không có di chứng. Sự khác biệt
(
2
=3.79; p<0,05) này cho thấy khi quyết định phẫu thuật DDĐTMN ở các
vùng chức năng, đặc biệt tại các vùng vận động, phẫu thuật viên cân nhắc
trong khi giải thích cho người bệnh cũng như khi phẫu thuật cần hết sức
cẩn thận, tránh di chứng nặng cho bệnh nhân, để bệnh nhân có thể hòa nhập
với xã hội sau khi phẫu thuật.
4.4.4. Biến chứng xuất huyết hậu phẫu
Biến chứng nghiêm trọng nhất sau khi phẫu thuật DDĐTMN là xuất
huyết do các mảnh chưa lấy hết của dị dạng hoặc do cầm máu không an
toàn. Xuất huyết thường là do một mảnh nhỏ của dị dạng còn sót lại vì việc
cần thiết phải cắt bỏ dị dạng trên bề mặt rất gần với biên độ của nó dẫn đến
việc để sót lại một vài mảnh nhỏ của dị dạng làm tăng đáng kể rủi ro xảy ra
xuất huyết vì chúng vẫn được nuôi bởi động mạch và thường xuyên mất kết
nối từ tĩnh mạch dẫn lưu.
Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi có 3 trường hợp máu tụ lại sau mổ,
chiếm 4,8%. Có 2 trường hợp máu tụ trong não do gặp khó khăn khi cầm
máu tĩnh mạch ở sâu, đáy của DDĐTMN, gần thành não thất. Nhiều tác giả
trên thế giới cũng đã khuyến cáo vấn đề này. Dr. Thoralf Sundt đã sáng chế
ra kẹp (Sundt clip) để kẹp những tĩnh mạch sâu loại này, rất tiếc hiện nay
chúng tôi chưa có loại clip này để sử dụng. Trường hợp máu tụ còn lại do
DDĐTMN dạng lan tỏa, chúng tôi lấy không hết. 2/3 trường hợp này mổ
lại và cầm máu kip thời, bệnh nhân sống nhưng di chứng nặng nề. Trường
hợp còn lại tử vong ngay thứ 3 sau mổ. Tỉ lệ tử vong của lô nghiên cứu này
là 1,6% (1 bệnh nhân).
4.5. Theo dõi bệnh nhân lâu dài:
Thời gian theo dõi bệnh nhân của chúng tôi từ 10 tháng cho đến 49
tháng, trung bình là 26 tháng. Chúng tôi đánh giá bệnh nhân dựa vào thang
điểm Karnofski. Đối với những bệnh nhân động kinh chúng tôi sử dụng
Engel Seizue Outcome Scale để đánh giá.
Phương thức theo dõi: bệnh nhân tái khám trong 6 tháng sau mổ. Sau 12
tháng, kiểm tra bệnh nhân cả tái khám và qua điện thoại.
Trong mẫu này chúng tôi chưa ghi nhận bệnh nhân nào bị tái phát hay
xuất huyết lại trong thời gian theo dõi ngoại trú. 1 bệnh nhân không lấy
được dị dạng và cũng không tia xạ được do DDĐTMN quá lớn hiện vẫn
đang sử dụng thuốc chống động kinh mỗi ngày. Tỷ lệ bệnh nhân có
Karnofski 80-100 là 91,3%. 2 bệnh nhân còn động kinh nay đã giảm liều
thuốc Dihydan 2 viên/ngày (sáng + chiều). Những bệnh nhân còn lại đều có
khả năng tái nhập cộng đồng.

KẾT LUẬN

Qua phân tích 62 trường hợp ứng dụng hệ thống định vị ba chiều không
khung trong phẫu thuật DDĐTM não tại khoa Phẫu thuật thần kinh – Bệnh
viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2010, chúng tôi có những kết
luậnv sau:
1. Lâm sàng và hình ảnh học
Tuổi trung bình là 29,77 ± 10,71, gặp nhiều ở độ tuổi 16 – 60. Nam giới
chiếm tỉ lệ cao hơn nữ. Lý do nhập viện chính do đau đầu, động kinh và đột
quỵ chiếm tỉ lệ cao. Bệnh nhân nhập viện với thang điểm GCS 5-15, GCS
13-15 điểm 87,1%, GCS nhập viện có mối tương quan với GOS xuất viện.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán xác định
vị trí, khối lượng XHN và dự đoán vị trí DDĐTMN. Chụp cắt lớp điện toán
64 lớp cắt và CHT có khả năng tái tạo hình ảnh mạch máu, xác định kích
thước, vị trí và liên quan của DDĐTMN với nhu mô não xung quanh và tái
tạo hình ảnh 3 chiều trên hệ thống định vị phẫu thuật để lên kế hoạch
Chụp CLVT là xét nghiêm cận lâm sàng đầu tiên và rất quan trọng để
xác định xuất huyết não (XHN) với tỷ lệ 93,6%. Mối liên quan giữa
DDĐTMN có XHN và động kinh có ý nghĩa thống kê. Do vậy, đối với
những bệnh nhân động kinh, có XHN tự phát, cần cho làm CMMNXN để
chẩn đoán xác định.
Chụp mạch máu não xóa nền có giá trị chẩn đoán xác định động mạch
nuôi, nhân dị dạng, tĩnh mạch dẫn lưu, túi phình động mạch đi kèm và lên
kế hoạch điều trị. CMMNXN là phương pháp chẩn đoán xác định
DDĐTMN. DDĐTMN có kích thước trung bình 32,2 ± 11,69 mm. Kích
thước DDĐTM não dưới 3 cm có 29/62 (46,77 %). Sự khác biệt kích thước
DDĐTMN và XH não trước mổ có ý nghĩa thống kê, DDĐTM nhỏ thì tỉ lệ
XHN cao và có mối tương quan giữa động kinh và XHN.
DDĐTMN chia theo hệ thống phân độ Spetzler-Martin có mối tương
quan với thời gian phẫu thuật, lượng máu mất và kết quả phẫu thuật.
DDĐTMN nằm trong vùng chức năng chiếm 66,1%. DDĐTMN nằm ở
vùng vận động ảnh hưởng nhiều đến di chứng sau phẫu thuật.
Sự liên quan giữa nguồn nuôi DDĐTMN và XHN trước mổ có ý nghĩa
thống kê, những DDĐTMN có 1 nguồn nuôi có tỷ lệ XHN cao hơn.Tĩnh
mạch dẫn lưu nông chiếm tỉ lệ 79%, nông và sâu 8,1%, tĩnh mạch dẫn lưu
sâu chiếm tỉ lệ 12,9%.Tĩnh mạch dẫn lưu là một trong yếu tố ảnh hưởng lên
kết quả phẫu thuật.
2. Kết quả vi phẫu thuật DDĐTMN ứng dụng hệ thống phẫu thuật
Kết quả khi xuất viện: GOS 5: 50 bệnh nhân (80,6%); GOS 4: 7
(11,3%); GOS 3: 4 (6,5%); GOS 1: 1 (1,6%). Tỉ lệ bệnh nhân kết quả tốt
(GOS 4 và GOS 5) là 91,9%, chúng tôi có 1 bệnh nhân bị tử vong do xuất
huyết nặng sau mổ, tỉ lệ tàn phế chiếm 6,5%. Xuất huyết sau mổ 3 trường
hợp, có 2 bệnh nhân mổ giải ép lấy máu tụ. Trong số 34 bệnh nhân động
kinh, có 31 (91,2%) bệnh nhân hết động kinh. Với tỉ lệ thành công của
phẫu thuật cao, biến chứng ít, triệu chứng lâm sàng giảm hoặc hết rõ rệt
như động kinh, chúng tôi thấy rằng áp dụng phẫu thuật điều trị DDĐTMN
vẫn là phương pháp điều trị triệt để và an toàn.
Sự ứng dụng hệ thống định vị phẫu thuật trong phẫu thuật DDĐTMN
cho phép phẫu thuật viên (PTV) đánh giá toàn bộ vị trí giải phẫu, mối liên
quan của DDĐTMN với nhu mô não xung quanh, đặc biệt các vùng sâu và
chức năng của não trên hình ảnh tái tạo ba chiều. Đây là một lợi thế rất lớn
cho phẫu thuật viên.
Việc cài đặt sử dụng hệ thống này trên thực tế đơn giản, dễ sử dụng, mất
ít thời gian thực hiện (trung bình 11 phút cho mỗi bệnh nhân) nhưng mang
lại độ chính xác cao, sai lệch giữa máy và thực tế trung bình là 2,11mm.

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×